UFRJ
DOR NO IDOSO
Vera Mannarino
CDCP-HUCFF-UFRJ
Janeiro-2010
Dor no idoso
ENVELHECIMENTO
O termo envelhecimento é frequentemente
empregado para descrever as mudanças
morfofuncionais ao longo da vida, que ocorrem
após a maturação sexual e que,
progressivamente comprometem a capacidade
de resposta dos indivíduos ao estresse
ambiental e à manutenção da homeostase
O envelhecimento é complexo e multifatorial
Dor no idoso
1980: população brasileira dividia-se, igualmente, entre os que tinham acima
ou abaixo de 20,2 anos
2050 essa idade mediana será de exatos 40 anos
2000: 30% dos brasileiros tinha de zero a 14 anos, e os maiores de 65
representavam 5% da população
2050: esses dois grupos etários se igualarão: cada um deles representará 18%
da população brasileira
www.ibge.gov.br/
Dor no idoso
IDADE CRONOLÓGICA
Idoso conforme o país:
-desenvolvido: 65 anos
-em desenvolvimento: 60 anos
Dor no idoso
Particularidades do envelhecimento
Perdas
Dor no idoso
Paradoxos
do envelhecimento
Envelhecimento bem sucedido
Dor no idoso
Paradoxos do envelhecimento
Idoso frágil
Dor no idoso
Particularidades do envelhecimento
-Independência
-Autonomia
Dor no idoso
Abordagem da dor no idoso
-O envelhecimento cronológico difere do biológico
-O envelhecimento acarreta modificações:
sociais, psíquicas, comportamentais e funcionais
-A interação de fatores genéticos e ambientais é
determinante no envelhecimento
-Mudanças nos órgãos, na digestão, no apetite, na
absorção e metabolismo
-Uso prolongado de medicações
Dor no idoso
Dor
-Cirurgias
-Condições médicas
-Trauma físico
Dor no idoso
Prevalência da dor persistente
-Asilados: 45-80%
-Comunidade: 25-50%
subavaliada e subtratada
Questão ética
Dor no idoso
Dificuldades
-Relutância
-“A dor é normal no idoso e no câncer”
-Medo das consequências e do uso do opióide
-Mais esta queixa e menor relato
-Prejuízo sensorial e cognitivo
-Comunicação
-Múltiplas comorbidades
Dor no idoso
Consequências
Física/funcional
Cognitiva
Emocional
Social
Prejuízo
Caminhar
Apetite
Sono
Qualidade de vida
Dor no idoso
Identificar
-Causa
-Mudanças na característica e intensidade da dor
-Condição psicossocial: recreação, condições
financeiras, ambiente
-Humor, cognição e comportamento
-Funcionamento físico (mobilidade, sono e apetite)
-Crenças e linguagem
-Comorbidades, passado, cirurgias
-Deficiência visual, auditiva
-Medicamentos
-Álcool, drogas ilícitas e tabaco
Dor no idoso
Avaliar
-Atividades de vida diária (AVDs)Katz
Banho
Vestir
Toalete
Transferência
Continência
Alimentar-se
-Atividades Instrumentais de Vida Diária (AIVDs)Lawton
Telefone
Chegar a locais distantes
Compras
Preparar comida
Pequenos reparos
Serviços da casa (limpeza)
Lavanderia
Controlar medicamentos
Gerenciar dinheiro
3= sem ajuda
2= alguma ajuda
1= incapaz
Máximo: 27 pontos
Dor no idoso
Farmacocinética : efeito do processo fisiológico na
disposição da droga no sítio de ação
Farmacodinâmica: efeito clínico como resultado do
uso da droga- receptor
British J Clinl Pharmac Vol 57 (1) 2004
Dor no idoso
Farmacocinética
-Absorção 
-Distribuição
 água corporal total,  ligação PTNs
% de gordura

 fluxo sanguíneo,  massa muscular
-Metabolismo
 hepático
-Excreção
 função renal
Clin Geriatr Med 24 (2008) 213–236
Dor no idoso
Função renal
Clearance de creatinina (Cockcroft-Gault)
140-idade x peso (Kg)
72 x creatinina plasmática (mg/dl)
x 0,85 (sexo feminino)
Dor no idoso
Farmacodinâmica
Receptor e homeostase
Dor no idoso
Medicamentos
-Necessidade de ajuste das doses de analgésicos
insuficiência renal ou hepática
-Interação droga-droga e droga-doença
Dor no idoso
Reservas fisiológicas /homeostase
Água corporal total
Massa muscular, óssea e proteínas
Densidade do receptor mu
Taxa de filtração glomerular
Gordura subcutânea
Gordura no tronco (acúmulo nos órgãos)
Dor no idoso
Sistemas
-Digestório
-Hormônios
-Circulatório
-Pulmonar
-Renal
-Hematológico
Dor no idoso
ABORDAGEM DO IDOSO COM DOR
Dor no idoso
Determinar presença e causa da dor
Presença de comorbidades
Medicamentos em uso
Procedimentos dolorosos
Crenças, atitudes e expectativas
Dor no idoso
Avaliação física
Geral:
-Visual e auditiva
-CV, respiratório e gastrintestinal, motor
Na região da dor:
-Deformidade articular, inflamação, trofismo,
alterações vasculares
Exame musculoesquelético/ neurológico
Marcha, equilíbrio e mobilidade → Instabilidade
postural
Dor no idoso
Abordagem da dor
Escalas multidimensionais de dor no idoso
•F-MPQ
•Functional Pain Scale (FPS)
•Pain Disability Index (PDI)
•BPI and-Short Form
•GPM
•Multidimensional Pain Inventory (MPI)
•Structured Pain Interview (SPI)
•Western Ontario and McMaster
•Universities Osteoarthritis Index (WOMAC)
•Arthritis Impact Measurement Scale (AIMS)
An Interdisciplinary Expert Consensus Statement on
Assessment of Pain in Older Persons
Dor no idoso
Abordagem da dor
Escalas multidimensionais de dor no idoso
Functional Pain Scale (FPS)
0-Sem dor
1 Tolerável (não impede atividades)
2 Tolerável (mas impede algumas atividades)
3 Intolerável (mas possibilita uso de telefone, assistir TV, ou ler)
4 Intolerável (impossibilita uso de telefone, assistir TV, ou ler)
5 Intolerável (incapaz de comunicação verbal por causa da dor)
J Am Med Dir Assoc. 2001;2(3):110-114
Dor no idoso
Percepção da dor no idoso
Dor no idoso
Alteram a percepção da
dor no idoso
-Coexistência de doenças
-Drogas concomitantes
-Deficiência cognitiva
-Mudanças hormonais
Dor no idoso
Percepção da dor no idoso
Mudanças morfológicas e funcionais
SNP
 fibras
mielínicas e amielínicas
 atrofia axonal
 condução nervosa
 fluxo sanguíneo endoneural
 regeneração neural
 Capacidade / velocidade nociceptiva
 fibras C e A delta
 condução nervosa
Clin Geriatr Med 24 (2008) 203–211
Dor no idoso
Percepção da dor no idoso
Mudanças morfológicas e funcionais
SNC
 conteúdo
de beta-endorfina
 serotonina e noradrenalina
 síntese de GABA no tálamo
 concentração de GABA
Clin Geriatr Med 24 (2008) 203–211
Dor no idoso
Percepção da dor no idoso
Experimentos em ratos idosos
Gânglio raíz dorsal
mRNA tirosina e galamina
CGRP, substância P e somastotatina
Serotonina e noradrenalina
Supra espinhal
neurotransmissores
Clin Geriatr Med 24 (2008) 203–211
Dor no idoso
Percepção da dor no idoso
Mudanças morfológicas e funcionais
-
Limiar de dor: vísceras, cutâneas
-
Tolerância para dores extremas
Clin Geriatr Med 24 (2008) 203–211
Dor no idoso
Percepção da dor no idoso
Diferenças na neuroanatomia, fisiologia e
bioquímica dos nociceptores contribuem para a
alteração da percepçãp da dor no idoso
Clin Geriatr Med 24 (2008) 203–211
Dor no idoso
Manifestações atípicas da dor no idoso
Depressão
Isolamento social
Prejuízo funcional/deambulação
Diminuição da mobilidade
Distúrbio do sono
Declínio cognitivo
Dor no idoso
PRINCIPAIS PATOLOGIAS DE DOR NO
IDOSO
Dor no idoso
Causas comuns de dor no idoso
Musculoesqueléticas, cutânes e doenças sistêmicas
Osteoartrite, gota
Doença discal degenerativa
Osteoporose e fratura
Ulcerações cutâneo-mucosas
DCV
Malignidade
Neuropáticas
Neuropatia Diabética, pós-herpética, N trigeminal
Tumores, radioterapia, QT
amputação
Dor central pós-AVC
Dor radicular secundária a doença degenerativa da coluna
Condições reumatológicas
AR
Polimialgia reumática
Fibromialgia
Dor no idoso
Dor osteomuscular e articular
Dor no idoso
Neuralgia Pós-Herpética(NPH)
Vírus varicela-zoster
Dor persistente
Dor no idoso
Neuropatia Diabética
Polineuropatia simétrica distal
Causa: isquemia do nervo + hiperglicemia
-Forma aguda
-Forma crônica
-SNS
Dor no idoso
Outras causas de Polineuropatia
Hipotireoidismo
Insuficiência renal crônica
Alcoolismo
SIDA
Quimioterapia
Dor no idoso
Dor lombar
Aguda: fratura
-Osteoporose
-Mieloma múltiplo
-Câncer
-Aneurisma aorta
Início lento: degenerativas
-Estenose de canal vertebral lombar
Claudicação neurogência intermitente
Dor no idoso
Dor no amputado
Sensação fantasma
Dor fantasma
Dor no coto
Dor no idoso
Dor Central
-Lesão vascular (infarto, hemorragia e má
formação vascular)
-Esclerose múltipla
-Tumor
-Doença de Parkinson
-Trauma
Dor no idoso
Dor Central
Pós-AVC (8 a 22%)
Principalmente lesão do
tálamo
Dor no idoso
Neuralgia do Trigêmeo
+Maxilar
+Mandibular
Oftálmico
Dor no idoso
Arterite de células gigantes
Dor no idoso
Dor pelo Câncer
Invasão tumoral
Tratamento
Herpes zoster
Dor no idoso
Dor pela úlcera de pressão
Dor no idoso
Dor na doença de Parkinson
Classificação etiológica da dor na DP
Dor musculoesquelética
Dor: rigidez, acinesia, cãimbras
Dor: reumatológica
Dor: deformidade esquelética
Dor: ombro, face, queixo, mandíbula
Dor radicular ou neuropática
Dor pela distonia
Período off (inclui distonia matutina)
Dor: distonia de início de dose, de pico e de final de dose
Dor Central
Dor período off
Dor: início, pico e final de dose
Acatisia
Acatisia no período off
Drogas induzindo acatisia
S Pernas inquietas
Dor no idoso
Dor na doença de Parkinson
-Fisiopatologia da dor na
D Parkinson
-Menor limiar
Dor no idoso
Dor na osteoporose
Doença esquelética sistêmica
Diminuição da massa óssea
Deterioração da microarquitetura
Aumento de sua fragilidade/fratura
Dor no idoso
Dor na osteoporose
O substrato é sempre a fratura
Dor crônica postural:
Aumento da cifose dorsal +hiperlordose lombar
diminuição da estatura
Dor secundária a fraturas:
Macro(dor aguda) e microfraturas (dor crônica)
Fraturas por compressão(aguda-colapso vertebral)
Dor por compressão radicular
Dor no idoso
Dor na osteoporose
Dor radicular
Perda da altura do disco
intervertebral
com redução das
dimensões
verticais do forame
intervertebral
+ compressão da raiz
nervosa
Dor radicular torácica ou
lombar superior
Dor no idoso
Tratamento
Dor no idoso
Tratamento medicamentoso da dor
no idoso
-Iniciar sempre com doses baixas
-Medicamentos combinados (atenção)
-Prever efeitos colaterais
-Polifarmácia
Clin Geriatr Med 24 (2008) 275–298
Tratamento medicamentoso
-Acetaminofen:
doença hepática, renal, má nutrição
-Dipirona
Dor no idoso
Tratamento medicamentoso
-AINEs não-seletivo
-CV, sangramentos, hepático, renal
-COX 2
-menor chance sangramento, se de uso curto
-AAS
Clin Geriatr Med 24 (2008) 275–298
Dor no idoso
Opióides
-Codeína (CP450 e 2D6)
-Tramadol
-Morfina (metabólitos)
-Metadona
-Fentanil
-Oxicodona
-Meperidina (metabólito: normeperidina)
(NUNCA)
Clin Geriatr Med 24 (2008) 275–298
Dor no idoso
Opióides
-Morfina (metabólitos)
-Metadona
-Fentanil
-Oxicodona
-Meperidina (metabólito: normeperidina)
(NUNCA)
Clin Geriatr Med 24 (2008) 275–298
Dor no idoso
Opióides
Preconceitos
Do próprio paciente ou da família,
principalmente se há história de adicção
Dor no idoso
Opióides
-constipação
-náusea/vômito
-retenção urinária
-depressão respiratória
Dor no idoso
Antidepressivos
-ISRS
-Tricíclicos:
amitriptilina
imipramina
nortriptilina
-Combinação
Dor no idoso
Tricíclicos
Contra-indicações relativas
– Hipertrofia prostática com prostatismo
– Glaucoma de ângulo fechado
Contra-indicações absolutas
– Fase aguda do IAM
– Bloqueios de ramos bi ou trifascicular
Dor no idoso
Tricíclicos
Amitriptilina- iniciar com 12,5mg
Imipramina- iniciar com 10 mg
Nortriptilina- iniciar com 10- 25 mg
Dor no idoso
ISRS
fluoxetina: 10-80 mg
sertralina: 25-200 mg
citalopran: 10-60 mg
escitalopran: 5-30 mg
paroxetina: 10-60 mg
fluvoxamina: 50-150 mg
Metabolização hepática, excreção renal
Fluoxetina: meia-vida 84 h
Dor no idoso
ISRS
-Nervosismo, ansiedade, insônia, tremor,
cefaléia
-Náusea, dispepsia, diarréia
-Disfunção sexual
-Hiponatremia
-Fenômenos extra piramidais
Dor no idoso
Outros antidepressivos
bupropiona (IRND): 150-300 mg
mirtazapina: 7,5-45 mg
venlafaxina (IRNS):
duloxetina (CYP 2D6): 60-120 mg
Dor no idoso
Anticonvulsivantes
carbamazepina/ oxicarbamazepina
gabapentina
ácido valproico
topiramato
pregabalina
Dor no idoso
DOR EM PACIENTES COM DEMÊNCIA E
OUTROS DISTÚRBIOS QUE ALTERAM A
COMUNICAÇÃO
Depressão, fase final de vida, delirium, coma,
entubação orotraqueal
Dor no idoso
Sistema nervoso central
Envelhecimento cerebral
• Alterações morfofuncionais
• Neurotransmissores
• Depósitos
• Plasticidade
Dor no idoso
Cognição
“Aquisição de um conhecimento”
Aurélio
“Capacidade de entender o mundo, raciocínio, memória e
decisões”
(Blazer D - Epidemiologia dos Transtornos Psiquiátricos no Idoso, em: Busse EW, Blazer
DG - Psiquiatria Geriátrica. 2ª Ed)
Dor no idoso
Dor em pacientes com distúrbio cognitivo e
outras condições
Pacientes com demência/institucionalizados: dor [49-83%]
Subavaliada e subtratada
Causas: Artrite, fratura quadril prévia, osteoporose, úlcera
pressão, depressão, quedas, andar instável
O próprio relato da dor
Dor no idoso
Dor em pacientes com distúrbio cognitivo e
outras condições
Linguagem, interpretação da dor e analgésicos
-Doença de Alzheimer
-Demência vascular
-Demência frontotemporal
Dor no idoso
Cognição
Mini exame do estado mental
Teste do relógio
Dor no idoso
Mini-exame do estado mental (Folstein, 1975)
Orientação temporal: ano; mês; dia do mês; dia da semana; hora
aproximada
Orientação espacial: local específico; local genérico; bairro ou rua
próxima; cidade; estado
Memória imediata: vaso; carro; tijolo
Atenção e cálculo:100-7 (cinco pontos)
alternativamente: soletrar mundo na ordem inversa
Memória de evocação
Linguagem: nomear relógio e caneta;
repetir: nem aqui, nem ali, nem lá;
seguir comando verbal em 3 etapas: "pegue a folha com a mão direita,
dobre ao meio e coloque no chão“;
Ler e seguir comando escrito "Feche os olhos“;
escrever uma frase.
Visuo-espacial:copiar um desenho
Pontos de corte de acordo com escolaridade
>8 anos: 26 pontos;
1-7=18 pontos;
analfabeto-13 pontos
Dor no idoso
Teste do Desenho do Relógio (Sanderland et al.,1989)
Desenhe um relógio com todos os números.
Coloque os ponteiros marcando 2 h 45 min.
Avaliação: 10-6: relógio e números estão corretos
10- hora certa
9- leve distúrbios nos ponteiros
8- distúrbios mais intensos nos ponteiros
7- ponteiros completamente errados
6- uso inapropriado
Avaliação: 5-1desenhos dos relógios e dos números incorretos
5-números em ordem inversa ou concentrados em alguma parte do relógio
4-números faltando ou situados fora dos limites do relógio
3-números e relógio não estão conectados. Ausência de ponteiros
2-alguma evidência de ter entendido as instruções, mas o desenho apresenta
vaga semelhança com um relógio
1-não tentou ou não conseguiu representar um relógio
O Teste do Relógio cobre domínios como a compreensão, planeamento, memória visual,
capacidade visuo-espacial, funções motora e executiva, pensamento abstracto e concentração
Dor no idoso
Dor em pacientes com distúrbio cognitivo
Aspectos da dor
-Sensório-discriminativo
Sistema lateral de dor (núcleos talâmicos)
-Motivacional-afetivo
Sistema medial de dor (giro cíngulo anterior e hipocampo)
-Cognitivo-avaliativa
Dor no idoso
Dor em pacientes com distúrbio cognitivo e
outras condições
limiar e tolerância
-Demência vascular
( motivacional-afetiva: lesão

-sensório-discriminativa
(tálamo)
-Doença de Alzheimer

Dimensões da dor
substância branca e desaferentação)
-motivacional-afetiva
(hipocampo e giro do cíngulo)
-Demência frontotemporal
( motivacional-afetiva)
-cognitivo-avaliativa
Clin Geriatr Med 24 (2008) 237–262
Dor no idoso
Dor em pacientes com distúrbio cognitivo e
outras condições
Delirium
Existe grande sobreposição das alterações
comportamentais no paciente com delirium e das alterações
comportamentais dos pacientes com dificuldade de se
comunicar
Dor
Dor no idoso
Delirium
-Tipos
-Não há teste diagnóstico para identificar a dor
-Diagnóstico observacional
Clin Geriatr Med 24 (2008) 237–262
Dor no idoso
Delirium
-Hipervigilância
-Fala rápida e barulhenta ou lenta e espaçada
-Irritabilidade/ Impaciência
-Insultos
-Risos
-Não cooperação
-Euforia/Raiva
-Perambulação/ Agitação
-Assustado
-Resposta motora rápida
-distratrilidade
-Pesadelos
-Pensamentos persistentes
-Desatento
-Diminuição estado alerta
-Letargia/ Movimentos alentecidos/ Imobilidade / apatia
Clin Geriatr Med 24 (2008) 237–262
Dor no idoso
Dor em pacientes com distúrbio cognitivo
Sintomas Psicológicos e Comportamentais da Demência
SPCD
Psicológicos: entrevistas com os pacientes, familiares e
cuidadores.
Ansiedade, humor deprimido, alucinações e delírios
Comportamentais
International Psychogeriatric Association do International Psychogeriatric Association
Dor no idoso
Dor em pacientes com distúrbio cognitivo
Dor em pacientes com demência
-Alterações padrão sono
-Resmungos
-Deambulação constante
-Resistência à mobilização
-Postura corporal rígida
-Quedas
-Aumento da agitação
-Piora cognitiva
-Diminuição capacidade funcional
-Olhos e dentes apertados
-Recusa alimentar
-Comportamento inapropriado ou
introvertido
-Irritabilidade / Impaciência
-Agressão física/verbal
- da tensão muscular
-Delirium / Alucinações
-Fascies de medo e tristeza
-“Tics” nervosos
-Movimentos e falas repetitivos
Dor no idoso
Dor em pacientes com distúrbio cognitivo
Dor em pacientes com demência
Movimentos corporais:
- Incoordenados
- Rítmicos
- Imobilidade da região dolorida
- Inquietude
Dor no idoso
Comportamentos de dor em distúrbio
cognitivo
-Expressão facial
-Verbalização
-Movimentos corporais
-Alterações na interação interpessoal
-Alterações nos padrões da rotina (sono, alimentação)
-Mudanças no estado mental
(American Geriatric Society Panel on Persistent Pain in Older Adult)
Dor no idoso
Abordagem da dor em pacientes cognitivamente
comprometidos
-Próprio relato da dor
-Investigar patologias
-Observar comportamento (horário, situação)
-Relato de outra pessoa
-Analgésico
(The american society for Pain Management Nursing)
Dor no idoso
Dor em pacientes com distúrbio cognitivo
Dor em pacientes com demência
Nem sempre os quadros são produtivos
ou de agitação psicomotora
Dor no idoso
Dor em pacientes com distúrbio cognitivo
Dor em pacientes com demência
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Escalas com 10 itens ou menos
Discomfort Scale (DS-DAT173)
Checklist of Nonverbal Pain Indicators (CNPI174)
Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD175)
Pain Assessment in the Communicatively Impaired (PACI)
Patient’s Pain Assessment Instrument (NOPPAIN178)
DOLOPLUS-2,179
Pain Assessment Tool in Confused Older Adults (PATCOA 180)
Escalas extensas com mais de 10 itens
Amy’s Guide,181 Simons and Malabar’s182 scale
Pain Assessment in Dementing Elderly Scale (PADE183)
Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate
(PACSLAC165)
An Interdisciplinary Expert Consensus Statement on
Assessment of Pain in Older Persons
Dor no idoso
Dor em pacientes com demência (PAINAD)
0
1
2
Respiração
Normal
Ocasionalmente
trabalhosa ou
hiperventilando
Ruidosa, longo
FR, CheyneStokes
Vocalização
Normal
Geme
ocasionalmente,
murmúrio,
lamento
Grita e chama
com
frequência.
Geme alto,
chora
Expressão
facial
Sorrindo,
inexpressivo
Triste,
assustado,
franze a testa
Careta
Postura
corporal
Relaxado
Tenso, agitado,
nervoso
Rígido, punho
cerrado,
joelhos
flexionados,
combativo
Necessidade
de consolo
Sem
necessidade
Distrai com
consolo ou voz
Inconsolável

Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD)
Nota
An Interdisciplinary Expert Consensus Statement on
Assessment of Pain in Older Persons
Dor no idoso
Escala de dor não verbal para adultos em ventilação mecânica
0
1
2
Nota
Expressão
facial
Sem expressão
particular ou
sorriso
Careta ocasional ou
lacrimeja ou franze
testa
Careta frequente ou
choro ou enruga a
testa
Atividade
corporal
Deitado calmo ou
posição normal
Procura atenção,
segue o examinador
ou movimentos lentos
e cuidadosos
Inquieto, agitado ou
reflexos de retirada
Defesa
Deitado calmo,
sem localizar dor
Restringe áreas do
corpo, tenso
Rígido, espástico
Sinais vitais
Estável últimas 4h
Alteração nas últimas
4h:
PA >21-30 mm Hg/
FC >21-25 bpm
Alteração nas
últimas 4h:
PA >30 mm Hg/
FC >25 bpm
Alteração
respitatória
Frequência
respitatória e Sat
O2 basal,
confortável no
respirador
de 10irpm ou
queda 5% na Sat
O2, moderado
discincronismo
respiratório

de 20irpm ou
queda 10% na Sat
O2,
Severo
discincronismo
respiratório

Strong Memorial Hospital, Univerity of Rochester Medical Center, 2004
Dor no idoso
Dor em pacientes com distúrbio cognitivo
Dor em pacientes com demência
Respostas autonômicas
Dor no idoso
OBRIGADA
[email protected]