HEMOSTASIA
SÉRIE VERMELHA
TRATAMENTO DE ANEMIA
Bruna B. Medeiros
HEMOSTASIA
HEMOSTASIA
• O que é?
– É o mecanismo fisiológico de defesa destinado à
interrupção de um sangramento
HEMOSTASIA
• Fases da hemostasia
– Primária
• Parada do sangramento através da formação de tampão
• Responsáveis: plaquetas
– Secundária
• Estabilização do coágulo por rede de fibrina
• Não deixar que volte sangramento
• Responsáveis: fatores de coagulação
– Terciária
• Lise do coágulo pelo processo de fibrinólise
• Responsáveis: fatores fibrinolíticos
HEMOSTASIA
• Primária
– Avaliação
• Tempo de sangramento e contagem de plaquetas
– Antiagregantes plaquetários
• AAS
• AINE
• Bloqueadores dos receptores de ADP
– Ticlopidina (Ticlid), Clopidogrel (Plavix)
• Antagonistas do GPII b/IIIa
– Abciximab (Reopro), Tirofiban (Agrrastat), Eptifibatide (Intergrilin)
HEMOSTASIA
• Secundária
–
–
–
–
Fatores de coagulação
A maioria é sintetizada pelo fígado
Síntese depende da vit K: II (protrombina), VII, IX, X
2 vias com a mesma função: convergir para via comum
• Através da ativação do fator X
– Avaliação
• Via intrínseca: PTTa
• Via extrínseca: TAP ou TP ou RNI
HEMOSTASIA
FATOR
NOME
ORIGEM
I
Fibrinogênio
Fígado, SRE
II
Protrombina
Fígado
III
Tromboplastina
Plaquetas, tec. em geral
IV
Cálcio
Tecidos em geral
V
Fator lábil ou pró-acelerina
Fígado
VI
Pró-fator V
Fígado
VII
Fator estável ou pró-acelerina
Fígado
VIII
Fator anti-hemofílico A*
Fígado (Fator VIII)
IX
Fator anti-hemofílico B ou de Christmas
Fígado
X
Fator de Stuart
Fígado
XI
Fator anti-hemofílico C
Fígado
XII
Fator de Hagerman
Fígado
XIII
Fator estabilizador da fibrina
Fígado, megacariócitos
Pré-calicreína
Fígado
Cininogênio de alto peso molecular (CAPM)
Fígado
FATOR
NOME
ORIGEM
I
Fibrinogênio
Fígado, SRE
II
Protrombina
Fígado
III
Tromboplastina
Plaquetas, tec. em geral
IV
Cálcio
Tecidos em geral
V
Fator lábil ou pró-acelerina
Fígado
VI
Pró-fator V
Fígado
VII
Fator estável ou pró-acelerina
Fígado
VIII
Fator anti-hemofílico A*
Fígado (Fator VIII)
IX
Fator anti-hemofílico B ou de Christmas
Fígado
X
Fator de Stuart
Fígado
XI
Fator anti-hemofílico C
Fígado
XII
Fator de Hagerman
Fígado
XIII
Fator estabilizador da fibrina
Fígado, megacariócitos
Pré-calicreína
Fígado
Cininogênio de alto peso molecular (CAPM)
Fígado
FATOR
NOME
ORIGEM
I
Fibrinogênio
Fígado, SRE
II
Protrombina
Fígado
III
Tromboplastina
Plaquetas, tec. em geral
IV
Cálcio
Tecidos em geral
V
Fator lábil ou pró-acelerina
Fígado
VI
Pró-fator V
Fígado
VII
Fator estável ou pró-acelerina
Fígado
VIII
Fator anti-hemofílico A*
Fígado (Fator VIII)
IX
Fator anti-hemofílico B ou de Christmas
Fígado
X
Fator de Stuart
Fígado
XI
Fator anti-hemofílico C
Fígado
XII
Fator de Hagerman
Fígado
XIII
Fator estabilizador da fibrina
Fígado, megacariócitos
Pré-calicreína
Fígado
Cininogênio de alto peso molecular (CAPM)
Fígado
FATOR
NOME
ORIGEM
I
Fibrinogênio
Fígado, SRE
II
Protrombina
Fígado
III
Tromboplastina
Plaquetas, tec. em geral
IV
Cálcio
Tecidos em geral
V
Fator lábil ou pró-acelerina
Fígado
VI
Pró-fator V
Fígado
VII
Fator estável ou pró-acelerina
Fígado
VIII
Fator anti-hemofílico A*
Fígado (Fator VIII)
IX
Fator anti-hemofílico B ou de Christmas
Fígado
X
Fator de Stuart
Fígado
XI
Fator anti-hemofílico C
Fígado
XII
Fator de Hagerman
Fígado
XIII
Fator estabilizador da fibrina
Fígado, megacariócitos
Pré-calicreína
Fígado
Cininogênio de alto peso molecular (CAPM)
Fígado
HEMOSTASIA
• Secundária
– Anticoagulantes orais
• Warfarin (Marevan, Coumadin)
– Age inibindo gama-carboxilase, enzima necessária para
síntese dos fatores de coagulação vit. K dependentes
– TAP aumenta antes do PTTa no uso de Warfarin
• Fator VII
– Menor meia vida, 1º a ser depletado após início do Warfarin
– Justifica alargamento precoce do TAP
HEMOSTASIA
• Secundária
– Anticoagulantes
• Heparina não fracionada
– Aumenta atividade da ATIII
– Aumenta PTTa
• Heparina de baixo peso molecular
– Enoxaparina (Clexane), Dalteparina (Fragmin)
– Inibe fator Xa
– Não aumenta PTTa
HEMOSTASIA
• Terciária
– Ação dos fatores fibrinolíticos
• Trombina da via comum→ se liga ao fibrinogênio e ao fator de
ativação do plasminogênio tPA
• tPA transforma fibrinogênio que estiver ligado à rede de fibrina em
plasmina→ quebra a rede de fibrina
• Destruição da rede de fibrina pela plasmina, faz aparecer seus
“restos” no sangue: PDF’s
• PDF mais conhecido: D dímero
HEMOSTASIA
• Terciária
– Fármacos trombolíticos
• rtPA ou alteplase
– Age apenas no plasminogênio ligado à rede de fibrina
• Estreptoquinase
– Não é fibrinolítico-específico
– Pode causar hipofibrinogenemia: ↑ risco de sangramento
SÉRIE VERMELHA
SÉRIE VERMELHA
HOMEM
MULHER
HEMATIMETRIA
4 A 6 milhões
HEMOGLOBINA
13,5 – 17
12 – 15
HEMATÓCRITO
39- 50%
36 – 44%
VCM
80 A 100 fL
HCM
28 A 32 pg
CHCM
32 A 35 g/dl
RDW
10 A 14%
SÉRIE VERMELHA
Hipocromia: hemácia pouco corada, isto é ↓ da quantidade de hemoglobina
Normocromia: coloração normal
Microcitose: diminuição no tamanho (volume) da hemácia
Macrocitose: aumento no tamanho (volume) da hemácia
Anisocitose: variação no tamanho das hemácias
Poiquilocitose ( pecilocitose): variação na forma das hemácias
Policromatofilia: indica hemácias imaturas, traduzindo na maior parte das vezes
uma boa resposta da medula óssea
Eritroblastos: hemácias nucleadas as quais aparecem no sangue periférico e
indicam uma regeneração da medula óssea e também uma proliferação da medula
óssea.
SÉRIE VERMELHA
• Contagem de reticulócitos
– Células imediatamente precursoras das hemácias
– 0,5 a 2% ou núm. absoluto: 40.000 a 100.000
– Correção do número de reticulócitos (IRC)
Ht/40 x % reticulócitos
Ou
Hb/15 x % reticulócitos
SÉRIE VERMELHA
• Correção de reticulócitos
Ex: Um paciente com hemácias de 2.0 milhões, Ht= 25% e
reticulócitos =5%, poderia ser classificado como anemia
hiperproliferativa
Mas...
5% de 2.0 milhões é igual 100.000= número absoluto de
reticulócitos normais
Ht/40 x % reticulócitos
Hb/15 x % reticulócitos
SÉRIE VERMELHA
ANEMIA HIPOPROLIFETARIVA
ANEMIA HIPERPROLIFERATIVA
ANEMIAS CARENCIAS
• ANEMIAS HEMOLÍTICAS CONGÊNITAS
DESORDES DA MEDULA
ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA, ANEMIA
FALCIFORME, TALASSEMIA MINOR
MIELOSSUPRESSÃO
• ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS
BAIXOS NÍVEIS DE HORMÔNIO
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA/
ANEMIA INFLAMATÓRIA
ANEMIA HEMOLITICA AUTO-IMUNE, PTT-SHU,
MALÁRIA, HIPOTIREOIDISMO
• SANGRAMENTO AGUDO EVIDENTE OU
INDUZIDO
ANEMIA
ANEMIA
OMS define anemia como:
– Hb < 12 g/dl para mulheres
– Hb < 13 g/dl para homens
– Gestantes < 11 g/dl
ANEMIA
ANEMIAS
MICROCÍTICAS
HIPOCRÔMICAS
ANEMIAS
NORMOCÍTICAS
NORMOCRÔMICAS
Microcítica: VCM <80 fl
Hipocrômica: HCM <28 pg ou CHCM <32 g/dl
Causas: anemia ferropriva
talassemia
anemia sideroblástica forma hereditária
anemia de doença crônica (VCM não é < 75 fL)
anemia do hipotireoidismo
Normocítica: VCM 80 a 100 fl
Normocrômica: 28 a 32 g/dl
Causas: anemia ferropriva fase inicial
anemia de doença crônica
anemia de IRC
anemia de hepatopatia crônica
anemia de endorcrinopatias- hipotireidismo
anemia aplásica
mielodisplasias
ocupação medular- mielofibrose, leucemias, metástase
anemia por sangramento agudo
anemia multicarencial
ANEMIA
ANEMIAS
MACROCÍTICAS
Macrocitose: VCM>100 fl
Causas: anemia megaloblástica (são os maiores valores de VCM)
síndromes mielodisplásicas
anemia aplásica
etilismo
drogas: AZT, metrotexate
anemia da hepatopatia crônica
anemia do hipotireoidismo
anemia hemolítica- exceto talassemias*
anemia da hemorragia aguda*
*cursam com reticulocitose, e os reticulócitos são hemácias de
tamanho maior, justificando serem eventualmente macrocíticas
EXAME 1
Eritrócitos 2,1 milh/mm³
Hb 7,8 g/dl
Ht 23,9 %
VCM 95,0 fL
HCM 30,8 pg
CHCM 32,1 g/dl
RDW 18,5%
EXAME 1
Eritrócitos 2,1 milh/mm³
Hb 7,8 g/dl
Ht 23,9 %
VCM 95,0 fL
HCM 30,8 pg
CHCM 32,1 g/dl
RDW 18,5%
Ferritina
14
Sat. Transferrina 13%
TBIC
400
Reticulócitos
4%
ANEMIA FERROPRIVA
• Anemia ferropriva
–
–
–
–
1º há depleção de todos estoques de ferro do corpo
Há diminuição do ferro medular e ferritina sérica
Começa a haver restrição da síntese de hemoglobina
Detecta-se anemia normocítica normocrômica
ANEMIA FERROPRIVA
• Anemia ferropriva
– Fase mais avançada
•
•
•
•
•
•
•
•
Anemia microcítica e hipocrômica
Ferro sérico < 30 µg/dl
Ferritina sérica < 15 ng/dl
TIBC > 360 µg/dl
Saturação da transferrina < 15%
RDW elevado ~ 16%
Hemoglobina mais baixa: 8 a 10 mg/dl
Anisopoiquilocitose
60-150 mcg/dl
20-200 ng/dl
250-360 mcg/dl
30-40%
ANEMIA FERROPRIVA
• Tratamento
– Via oral
• 60 mg de Fe elementar= 300 mg de sulfato ferroso
• 3 a 4 vezes ao dia
• Melhor administrado com estômago vazio 1 a 2 horas
antes das refeições e com suco de laranja ou vit C
– Avaliar resposta
• Contagem de reticulócitos
• Manter por 3 a 6 meses após normalizar Ht
• Controle com ferritina sérica com valores > 100 ng/dl
ANEMIA FERROPRIVA
• Tratamento parenteral
– Quando?
Má absorção, intolerância ao preparo oral, a. ferropriva refratária ao tto oral,
necessidade de reposição imediata de estoques de ferro
– 50 mg Fe/mililitro
Déficit de ferro na hemoglobina- dose do Fe parenteral
+ 1000 no homem
(15- Hb) x peso x 2,3
+ 600 na mulher
Pode ser administrado em dose única em SF ou Glicosado 5%
EXAME 2
Eritrócitos 3,3 milh/mm³
Hb 9,1 g/dl
Ht 29,2%
VCM 94,5 fL
CHCM 29,2g/dl
RDW 15,1%
Equinócitos
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA
• Exemplos
– Infecções subagudas ou crônicas
Abscesso pulmonar, empiema, tuberculose, PNM bact prolongada, EI,
osteomielite, DIP, HIV...
– Doenças inflamatórias não infecciosas
Artrite reumatóide, LES, vasculites, DII, sarcoidose, trauma severo
– Neoplasias malignas
Carcinomas, neoplasias hematológicas
– Idiopática
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA
• Apresentação mais comum é normo-normo
– Pode ser normocítica-hipocrômica, micro-hipo
• Laboratório
–
–
–
–
Ferro sérico baixo <50 µg/dl
Ferritina sérica normal ou elevada entre 50-500 ng/dl
TIBC normal ou baixo <300 µg/dl
Sat. transferrina levemente baixa 10-20%
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA
• Anemia da insuficiência renal
– Geralmente com taxa de filtração glomerular<30-40ml/min
– Principal causa: deficiência na produção de eritropoietina
• Laboratório
– Ht pode chegar a 15-30%
– Reticulócitos normal
– Equinócitos ou hemácias crenadas
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA
• Anemia da insuficiência renal
– Tratamento
• Eritropoietina recombinante SC ou IV
– 50 a 150 U/kg 3 vezes na semana
– Objeivo: Ht > 33 a 36%
• Ferro
Esquema de
reposição
Esquema de
manutenção
Ferro IV 1000 mg divididos em 10
aplicações em sessões
consecutivas de HD
Ferro IV 25-100 mg 1 x/semana
Transferrina<20% ou ferritina
<200 ng/dl
Interromper apenas se sat de
transferrina >50% ou ferritina>500
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
• Um dos tipos de anemia macrocítica
• Causas mais comuns
– deficiência de vit. B12 e/ou ácido fólico
– Drogas como metotrexato, anticonvulsivantes
Principal causa de deficiência de B12 no nosso meio?
Anemia perniciosa
Principal fator associado à deficiência de folato?
Alcoolismo
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
• Laboratório
–
–
–
–
–
–
–
VCM pode atingir valores até 140 fL
Anisocitose com aumento do RDW
Sangue periférico: hipersegmentação dos neutrófilos
Macroovalócitos
LDH aumentado
BI aumentada
Reticulócitos normal ou baixo
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
• Laboratório
– Vit B12 VR: 200-900 pg/ml
• Se >300 pg/dl torna improvável o diagnóstico
• Dosagem <200 pg;dl praticamente confirma diagnóstico
– Folato VR: 2,5 a 20 ng/ml
• Folato < 2 torna provável o diagnóstico
• Folato >4 praticamente exclui diagnóstico
Ácido metilmalônico está elevado na deficiência de cobalamina
Homocisteína está elevada na deficiência de cobalamina e folato
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
• Tratameto
– Deficiência de cobalamina
• Problema na má absorção
• Administrar via parenteral
– 1000 unidades por dia por 7 dias IM
– 1000 unidades 1 a 2 x/semana por 4 semanas
– Se a. perniciosa ou causa irreversível: dose mensal
• Via oral
– 2 mg/dia de cobalamina
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
• Tratameto
– Deficiência de folato
• 1 a 5 mg/dia VO
• Se problema na absorção: até 15 mg/d
• Complicações do tratamento
– Hipocalemia
• Pelo consumo de K pelas céls. em multiplicação exagerada
– Falsa melhora na reposição de ác. fólico
• No pcte com def de vit. B12 o quadro neurológico não melhora
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
• Profilaxia
– Vegetarianos
• Reposição de cobalamina em dose baixa 5-10 g/d
– RN e lactentes filhos de mães deficientes em cobalamina
– Disabsorção crônica de vit. B12
• Gastrectomizados, a. perniciosa, acloridria, insuf. pancreática
• Dose 2000 g/dia
ANEMIA APLÁSICA
• Principais causas de pancitopenia
• Associado à biópsia de MO acelular ou hipocelular
• Menos de 30% do espaço celular ocupado por
células hematopoiéticas
– Restante da medula contém apenas céls. adiposas
ANEMIA APLÁSICA
• Causas
– 50% das a. aplásicas adquiridas não tem causa conhecida
– Fator agressor:
Radiação ionizante, benzeno ou outros produtos químicos, drogas como
cloranfenicol, fenilbutazona, ag. quimioterápicos, infecções virais como
hepatite, mononucleose infecciosa, HIV, reação transfusional
ANEMIA APLÁSICA
• Laboratório
–
–
–
–
–
–
–
Pancitopenia é a regra
Pode ser normocítica ou macrocítica
Macrocitose é comum com valores < 115 fL
Ht < 25%
Plaquetas <50.000
Leucócitos de 150 a 1.500/mm³
Queda de neutrófilos
• Neutropenia < 1.000/ mm³
• Neutropenia grave < 500/mm³
ANEMIA APLÁSICA
• Tratamento
– Sem tto 25% evoluem com forma agressiva e fulminante
• Sobrevida de 4 meses
– Outros casos evoluem progressivamente para o óbito
• Sobrevida média de 30% em 5 anos
– 10% apresentam evolução favorável
– Com terapia sobrevida de 90% em 5 anos
• Pacientes jovens candidatos ao alotransplante de MO
ANEMIA APLÁSICA
• Tratamento
– Suporte
• Transfusão de plaquetas quando < 10.000/mm³
– Definitivo
• Transplante de MO alogênico
– Esse paciente é candidato?
– >40 anos, transplante de MO não está indicado
– Sem doadores totalmente compatíveis, com terapia
imunossupressora ineficaz: TMO com doador parcialmente
compatível
ANEMIA APLÁSICA
• Tratamento
– Definitivo
• Terapia imunossupressora
–
–
–
–
–
–
–
Não candidatos ao alotransplante
Globulina antitimócito+ ciclosporina
60 a 80% de boa resposta
Destes, 1/3 normalizadas contagens hematológicas
E nesse grupo, a sobrevida é de 90% em 5 anos
Outros 2/3 mantêm citopenias sem necessidade de transf.
E nesse grupo, a sobrevida é de 50%