SIMPÓSIO DE ANEMIAS
EPIDEMIOLOGIA, DIAGNÓSTICO e TRATAMENTO
APM – Santo André
ANEMIA RELACIONADA A OUTRAS DOENÇAS
Dr. João Carlos de Campos Guerra
Centro de Hematologia de São Paulo – CHSP
Departamento de Patologia Clínica – Setor Hematologia – Coagulação / Citometria de Fluxo - HIAE
Anemia DE doença crônica

Anemia DAS doenças crônicas
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA
Anemia por falha da medula óssea
em aumentar a eritropoese suficientemente para
compensar a menor sobrevida das hemácias
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA
Termo inapropriado
• Outras propostas:
• Anemia Ferropênica com Siderose Reticulo-Endotelial
• Anemia por Defeito de Reutilização do Ferro
• Anemia de Processo Inflamatório
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA
Freqüência:
• Segunda causa mais freqüente de anemia
Guenter ,W.et al., NEJM,2005
Means R.T. ,Curr Hematol Rep, 2003
• Causa mais freqüente de anemia em pacientes internados
 > 65anos: 36% Afe; 44% ADC
 129 pac.: 37% Afe; 50% ADC; 13% Afe + ADC
Turpie, I. et al., Am J Med., 1990
Rajamaki, A. et al., Blood, 1997
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA
Infecções (agudas e crônicas) 18 a 95%
virais (inclusive HIV), parasitárias , bacterianas e fúngicas
• Câncer 30-77%
sólido e hematológico (influenciado pela terapêutica e pela idade)
• Doenças auto-imunes 8-71%
artrite reumatóide, LES, vasculites, sarcoidose,doença inflamatória intestinal
• Rejeição crônica após transplante de órgão sólido 8-70%
• Doença renal crônica e inflamatória 23-50%
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA
Patogênese
• Distúrbio do metabolismo do ferro
• Diminuição da sobrevida da hemácia
• Resposta medular inadequada
Seqüência de eventos na indução da ADC
Ativação do Sistema Imune
Liberação de Citoquinas
Retenção de Ferro nos Macrófagos
Diminuição da Hb circulante
Produção Inadequada de EPO
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA
Características Clínicas:
• Sintomas relacionados à doença de base
• Desenvolve-se nos primeiros 30 a 60 dias
• Usualmente não progride
• Correlação positiva entre anemia e atividade /
intensidade da doença de base
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA
Características Laboratoriais:
• Anemia
– Hemoglobina: 9 a 12 g/dl (raramente Hb < 8 g/dl)
– Hematócrito: 25 a 40%
• Normocítica / Normocrômica: 70%, Hipocrômica: 50%
• Microcítica: 30% (raramente VCM < 72 fl)
• Discreta anisocitose e poiquilocitose
• Reticulócitos normal ou pouco aumentado
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA
Características Laboratoriais:
• Ferro sérico < 50 g/dl
Fem: 50 – 150 microgramas/dL , Masc: 65 – 175 microgramas/dL
• Índice de Saturação da Transferrina < 16%
• Ferritina normal ou ↑
masc : 36 - 262 microg/L, fem : 24 -155 microg/L
• Ferro Medular normal ou aumentado
• Zincoprotoporfirina Eritrocitária aumentada
• Receptor da Transferrina nl ou ↓
Média - 5,6 mg/L (2,0 – 8,5 mg/L)
Serum ferritin and Serum TfR concentrations in
anemic patients
IDA (n = 48)
ACD (n = 64)
COMBI (n = 17)
Rajamaki, A. et al.,
Blood, 1997
Serum TfR-Index in anemic patients
IDA (n = 48)
ACD (n = 64)
COMBI (n = 17)
5,4
3,2
0,8
Rajamaki, A. et al., Blood, 1997
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA
Características Laboratoriais:
• Série eritróide normal ou levemente
hiperplásica
• Sobrevida da hemácia diminuída
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA
Características Laboratoriais:
• Dosagem sérica:
 IL-1, IL-6:
 TNF alfa:
 INF gama:
 Eritropoetina: nl ou
Lappin, T.R.J. & Boyd, H.K.; Eur J Haematol, 1991
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA
Teste
AFerropriva
ADC
Ferro sérico (g/dl)
Transferrina (g/dl)
< 50
350 - 500
< 50
150 - 300
Sat. Transferrina (%)
5 - 12
Ferritina (ng/ml)
< 12
> 200
ausente
presente
Ferro Medular
12 - 16
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA
Tratamento:
• Doença da base
• Proteína eritropoética (EPO/ DPO)
• Reposição do ferro
• Transfusão de Hemácias
ANEMIA NAS DOENÇAS
CRÔNICAS
ANEMIA NAS DOENÇAS CRÔNICAS
• Anemia na insuficiência renal crônica
• Anemia na doença inflamatória intestinal
• Anemia no paciente com HIV/AIDS
• Anemia no paciente com câncer
• Anemia nas doenças endócrinas
Anemia na insuficiência renal crônica
• Causas de anemia na IRC
 infecção
 processos inflamatórios
 perda sanguínea crônica ou na hemodiálise
 hiperparatireoidismo
 doença óssea relacionada ao alumínio
 diálise insuficiente
 carencial (vit B12, folato, Fe)
Anemia na Insuficiência Renal Crônica
• Causas:
multifatorial

 eritropoetina

 resposta à eritropoetina

 meia vida eritrócito

deficiência Ferro
Anemia na insuficiência renal crônica
• Anemia em ptes com IRC está ligada à:






dilatação cardíaca
insuficiência cardíaca
hipertrofia ventricular esquerda
risco de doença coronariana
progressão da doença renal
mortalidade
Anemia na insuficiência renal crônica
• Tratamento da anemia
  qualidade de vida
  hipertrofia ventricular
  progressão da doença renal
Anemia na insuficiência renal crônica
• TRATAMENTO:
 Objetivo : valores de Hb / HT ideais p/ idade e sexo
 Hb: 11-12 g/dl ; HT: 33-36%
 Ptes. que fogem à regra: AF, ICO, DPOC
 Monitoração a cada 1- 2 semanas
 Hb desejado em 2 - 4 meses
 se resposta não adequada : outras causas de anemia
Anemia na insuficiência renal crõnica
• Tratamento
• Eritropoetina




início : se HT < 33%
dose : 50 a 150 U / kg
via : SC > IV
não suspender em perioperatório ou durante outras doenças
• Suplementação de Ferro




causa + frequente de resposta insatisfatória à EPO
via : VO nas fases iniciais IV / IM fases + avançadas
dose : 200mg / dia por 5 meses
objetivo: sat transferrina > 20% ; ferritina > 100ng/dl
ANEMIA NAS DOENÇAS CRÔNICAS
• Anemia na insuficiência renal crônica
• Anemia na doença inflamatória intestinal
• Anemia no paciente com HIV/AIDS
• Anemia no paciente com câncer
• Anemia nas doenças endócrinas
Anemia nas doenças inflamatórias intestinais
 comuns: deficiência de ferro
anemia de doença crônica
 ocasional: deficiência de cobalamina
deficiência de folato
induzida por medicação
 raras: hemólise
mielodisplasia
anemia aplástica
deficiência de G6PD
Anemia nas doenças inflamatórias
intestinais
• Anemia de doença crônica
Segunda causa + frequente
Ptes são jovens  demanda fisica e mental
 normalizar Hb
Anemias nas doenças inflamatórias intestinais
• Tratamento
suplemento com ferro:
se : Hb > 12 g/dl - ferritina < 200 ng /l  Fe oral 30 mg /d
se : Hb 10-12 g/dl - ferritina < 200 ng/l  Fe IV 200 – 300 mg/sem
se : Hb < 10 g/dl - transferrina >2,9 g/dl  Fe IV 300 - 600mg/sem
se: Hb < 10 g/dl - transferrina <2,9 g/dl  Fe IV 300 - 600mg/sem + EPO
parâmetros que indicam falência do tto com Fe isolado:
 [EPO] < 100UI / L ou,
 [ receptor solúvel de transferrina ] < 50 nM/ l, ou
 [ transferrina sérica ] < 2,9 g/dl
 Dose de EPO : 150U/kg 3x/sem
Intravenous iron and Erytropoietin for
Anemia associated with Crohn Disease
N=40
Hb < 10,5 g/dl
16 semanas
Fe EV / Fe EV + EPO
Resultado:
Hb > 12 g/dl
Fe EV = 75%
Fe EV + EPO = 100%
Lochs, R. et al., Ann Intern Med, 1997
ANEMIA NAS DOENÇAS CRÔNICAS
• Anemia na insuficiência renal crônica
• Anemia na doença inflamatória intestinal
• Anemia no paciente com HIV/AIDS
• Anemia no paciente com câncer
• Anemia nas doenças endócrinas
Anemia no paciente HIV / AIDS
• Causas de anemia
 Anemia de doença crônica
 Medicamentosa : Zidovudina, dapsona, pentamidina, sulfa
 Hemolítica : associação com HBV / HCV
 Infecção: M.avium, CMV, T.gondii, P. carinii (jiroveci), Eritrovirus B19
 Neoplasia: Linfomas, Sarcoma de Kaposi
 Carencial: ferro, vitamina B12, folato
Anemia no paciente HIV / AIDS
• Causa + frequente
• Prevalência varia: era pré HAART X pós HAART
• Era pré HAART: 64% anemia leve
1,5% anemia grave
• Após 6 meses c/HAART
52% anemia leve
1,2% anemia grave
• Após 1 ano c/ HAART
45% anemia leve
0,6% anemia grave
Mocroft et al., 1999
HAART: "Highly active antiretroviral treatment"
Anemia no paciente HIV / AIDS
• Impacto da anemia na sobrevida
• três estudos coorte: Sullivan et al., 1998
Mocroft A et al., 1999
Lundgren J.D.et al, 2002
ANEMIA É PREDITOR INDEPENDENTE DA REDUÇÃO DE
SOBREVIDA E DA PROGRESSÃO DE DOENÇA NO HIV
• Relação Anemia x demência : McArthur et al .,1993
 Hb 1 A 6 MESES ANTES DA AIDS É PREDITOR DE DEMENCIA
Anemia no paciente HIV / AIDS
• Importância do tratamento
 melhora da fadiga
 melhora da qualidade de vida
 associação entre anemia ,  sobrevida e  progressão da doença
• Opções de tratamento





reposição vitaminas
suspensão medicamento
introdução do HAART
transfusão
proteínas eritropoéticas
Anemia no paciente HIV / AIDS
• Transfusão
 não deve ser baseado no valor de Hb
 deve ser evitado por :
transmissão de infecções virais
aloimunização
Imunomodulação
 risco de morte :  HIV plasma
ptes CD4 < 250:  CMV, infecção bacteriana
emagrecimento
Anemia no paciente HIV / AIDS
• Proteínas eritropoéticas
 Eritropoetina :

 transfusão e melhora qualidade de vida



ptes se beneficiam: EPO <500 UI/L
suplementação com Fe : Ferritina < 100 ng/l ou sat transferrina > 20%
qdo iniciar: Hb <12g/dl ♂ , <11g/dl ♀ e/ou  qualidade de vida
Esquemas de tto:
100U/kg SC ou IV 3X/sem ou 40.000U 1X/sem → reavaliar após 8 sem.
sem melhora →  até 300 U/kg ou 60.000U
com HT 40% → suspender até HT 36% e reiniciar dose 25% menor



Anemia no paciente HIV / AIDS
• Proteínas eritropoéticas
→ Darbopoetina -
Aranesp® (darbopoetina alfa).
 2,25 a 4,5 mcg / kg
 não está aprovado para ptes com HIV
Darbopoetina (maior semi-vida) tem sido recomendada em doentes
em fase pré-diálise e em diálise
ANEMIA NAS DOENÇAS CRÔNICAS
• Anemia na insuficiência renal crônica
• Anemia na doença inflamatória intestinal
• Anemia no paciente com HIV/AIDS
• Anemia no paciente com câncer
• Anemia nas doenças endócrinas
Anemia no paciente com câncer
• Multifatorial
 secundário à Rdt / Qt
 infiltração de medula óssea
 carencial
 perda sanguínea (cirurgia)
 hemólise
 anemia de doença crônica  causa + comum
Anemia no paciente com câncer
• Tratamento : PROTEÍNAS ERITROPOÉTICAS
 não é recomendado uso profilático
 se Hb 9-11 g/dl , assintomáticos, não há consistência em
introduzir EPO
 iniciar se pte. c/ Hb 9-10 g/dl sintomático
 pode associar a transfusão
 máxima qualidade de vida com Hb=12 g/dl
 não há evidências de melhora da sobrevida ( RizzoJD, 2002)
 fator preditivo : EPO < 200UI/L
Anemia no paciente com câncer
• Eritropoetina
 dose inicial : 150 UI/ kg
sem resposta : 300 UI / kg
28 % dos ptes. c/ resposta após 4 sems (Pangalis et al , 2002)
 efeitos colaterais : aplasia de série vermelha
tromboembolismo
HAS
• Darbopoetina
 6,75 mcg / kg cada 2 semanas
 10 mcg / kg mês
ANEMIA NAS DOENÇAS CRÔNICAS
• Anemia na insuficiência renal crônica
• Anemia na doença inflamatória intestinal
• Anemia no paciente com HIV/AIDS
• Anemia no paciente com câncer
• Anemia nas doenças endócrinas
Anemia nas doenças endócrinas
 Baixa intensidade e assintomática
 mais comum : hipotireoidismo
preferência por homens
causas :  Fe, dça crônica,  vit B12
 hipertireoidismo : 10 - 25% casos
 outras doenças endócrinas: hipopituitarismo
hipogonadismo
hiperparatireoidismo
 tratamento : correção da endocrinopatia
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA
Resumo:
• Intercorrência freqüente associada à doença:
infecciosa, inflamatória, neoplásica;
• Linfócitos T + Sistema Mononuclear Fagocitário +
Citoquinas
Distúrbio do Metabolismo do Ferro;
• Tratamento da doença de base
• Proteína eritropoética