ANALGESIA NO PACIENTE COM SÍNDROME CORONARIANA
AGUDA COM SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST
Tomás Fraga Ferreira da SILVA1; Fernando J. CHAPPERMAN2,
1 Universidade
Federal do Estado do Rio de Janeiro - ACADÊMICO BOLSISTA EM MEDICINA DO HOSPITAL MUNICIPAL MIGUEL COUTO
2 SMSDC / Hospital Municipal Miguel Couto
INTRODUÇÃO
A Síndrome Coronariana Aguda com Supradesnível do Segmento ST
é uma das principais entidades nos serviços de emergência em todo o
mundo, ocasionando importante morbimortalidade. A analgesia é ponto
cardinal no tratamento, tanto por seus aspectos técnico-terapêuticos
quanto humanitários. O uso de morfina endovenosa é a terapia
consagradamente preconizada, tanto pelas diretrizes americanas quanto
pelas europeias e brasileiras, porém, tendo em vista a fisiopatologia da
dor anginosa, qualquer tática que reduza a relação entre consumo e
oferta miocárdica de oxigênio terá efeito analgésico. Após atendimento
clínico realizado no Hospital Municipal Miguel Couto, com diagnóstico de
SCACSST e em que foram necessárias altas doses de morfina, uma
pesquisa bibliográfica foi iniciada sobre o tema, a fim de avaliar as
diferentes opções terapêuticas com efeito na dor anginosa da síndrome.
OBJETIVO
Analisar, através de revisão bibliográfica, a eficácia, as indicações e
contraindicações da terapia analgésica na SCACSST.
METODOLOGIA
Foi realizada uma revisão bibliográfica nos principais mecanismos
de busca de referências bibliográficas médicas, em busca de artigos
sobre o tema no Portal de Periódicos Capes, no PUBMED, MEDLINE,
bem como análise das Diretrizes elaboradas pelas sociedades brasileira,
americana e europeia de cardiologia sobre a analgesia na Síndrome
Coronariana Aguda com Supradesnivelamento do Segmento ST.
CASO CLÍNICO
Paciente do sexo masculino, 43 anos, taxista, tabagista de alta carga,
chega ao serviço de emergência do HMMC às 17h24min queixando-se
de dor retroesternal de forte intensidade iniciada há 2 horas, com
irradiação para ambos os ombros. O eletrocardiograma de 12
derivações finalizado às 17h30min revelou supradesnivelamento do
segmento ST maior que 1mV em derivações DII, DIII, aVF e aVL,
confirmando o diagnóstico de Síndrome Coronariana Aguda com
Supradesnivelamento de ST em parede inferior e lateral alta. A
abordagem seguiu as diretrizes estabelecidas internacionalmente,
sendo a trombólise realizada com tenecteplase em 20 minutos, a qual
demonstrou critérios de reperfusão nos eletrocardiogramas seriados.
No entanto, o que surpreendeu a equipe foi a refratariedade da dor do
paciente a despeito do uso de morfina conforme indicado na
literatura.
Em alternativa para pacientes alérgicos, a meperidina está
disponível. Não é recomendável protelar a terapia analgésica para
avaliação de critérios de reperfusão miocárdica. Anti-inflamatórios
não esteroidais estão proscritos e devem ser descontinuados em
naqueles em uso prévio, por sua maior relação com desfechos
desfavoráveis, como morte e reinfarto precoce.
Postula-se que a oxigenoterapia tenha pouco efeito na
resolução do quadro álgico, apesar do teórico aumento de oferta
de oxigênio ao miocárdio.
Os nitratos diminuem o consumo metabólico pelo músculo
cardíaco ao reduzirem a pré-carga e aumentam, até certo ponto, o
fluxo coronariano. São classicamente reconhecidos como eficazes
no controle da angina relacionada ao IAM., porém, não devem ser
administrados em hipotensão grave, bradi ou taquicardia e
suspeita de infarto de VD. Caso a hipotética administração de
nitratos contraindique o uso de betabloqueadores, deve optar-se
por esta última, já que seus efeitos sobre morbimortalidade e
desfechos positivos estão mais bem descritos.
Deve-se dar preferência aos betabloqueadores mais seletivos
para os receptores β1, como o metoprolol, por reduzirem o
trabalho e consumo cardíacos com um menor risco de efeito
adversos ligados aos receptores β2. Prescritos assim que possível e
por via oral, na ausência de contra-indicações, tem efeitos
marcadamente positivos com diminuição das taxas de mortalidade
e reinfarto. Os benefícios analgésicos da terapia endovenosa são
menos bem estabelecidos. Novas evidênciasCIT indicam que uma
terapia opióide isolada se mostra igualmente eficaz no alívio da dor
ao uso conjunto de um betabloqueador oral (metoprolol)
associado à morfina, porém, o uso intravenoso de metoprolol
parece ser mais eficaz na analgesia quando associado a opioides ou
nitratos.
CONCLUSÃO
Ao determinar a analgesia a ser prescrita para um paciente
portador de SCACSST deve-se ter em mente que não somente os
analgésicos diretos tem efeito sobre a intensidade e percepção da
dor. Isso se deve à natureza isquêmica que dá origem ao estado
álgico na síndrome, portanto, qualquer medida que vise aumentar a
oferta ou diminuir o consumo de oxigênio pelo miocárdio afetado
terá eficácia terapêutica no que diz respeito ao estado anginoso
propriamente dito. Excetuando-se o reestabelecimento do fluxo
coronariano
ideal,
seja
esse
pela
fibrinólise
ou
angioplastia/revascularização, as principais medidas que mostram
impacto nesse quesito se constituem no uso de nitratos,
betabloqueadores e morfina, analgésico direto de escolha.
DISCUSSÃO
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
A analgesia na SCACSST pode ser atingida através de uma
abordagem multifatorial. A morfina tem seu efeito garantido pelo
aumento da capacitância venosa e efeito analgésico direto, somente
sendo contraindicada em casos com risco aumentado de hipotensão
ou choque cardiogênico, como no infarto de VD. A analgesia na
SCACSST pode ser atingida através de uma abordagem multifatorial.
A morfina tem seu efeito garantido pelo aumento da capacitância
venosa e efeito analgésico direto, somente sendo contraindicada em
casos com risco aumentado de hipotensão ou choque cardiogênico,
como no infarto de VD.
2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With
ST-Elevation Myocardial Infarction, disponível em
http://circ.ahajournals.org/content/117/2/296.full.pdf
ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with
ST-segment elevation, disponível em: http://www.escardio.org/guidelines-surveys/escguidelines/GuidelinesDocuments/Guidelines_AMI_STEMI.pdf
ZEDIGHA C, ALHOA A. Aspects on the intensity and the relief of pain in the prehospital phase of
acute coronary syndrome: experiencesfrom a randomized clinical trial. Coronary Artery Disease
2010, 21:113–120.
EVERTS B. Effects and pharmacokineticsof high dose metoprolol on chest pain in patients with
suspected or definite acute myocardial infarction. European journal of clinical pharmacology
[0031-6970] Everts, B yr:1997 vol:53 iss:1 pg:23 -31