Reunião de temas relevantes na prática clínica
HC FMUSP
03 de Março de 2010
Caso Clínico - Reumatologia:
Abordagem Diagnóstica e Terapêutica das Artrites
Iniciais
Dra. Ieda Maria Magalhães Laurindo
Médica Assistente do Serviço de Reumatologia do HCFMUSP
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Dra. Karina Bonfiglioli
Médica Residente da Disciplina de Reumatologia da FMUSP
Caso Clínico
ACA, 22 anos, sexo feminino, branca,
divorciada, do lar, natural e procedente de
São Paulo
Outubro 2002:
artrite de joelhos
início insidioso
Rigidez matinal 20 minutos
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Caso Clínico
ISDA : ndn.
AP: ndn.
AF : mãe tem AR
Procura por pronto-atendimentos.
Uso esporádico de Anti Inflamatórios Não
Esteroidais (AINES) - controle parcial dos
sintomas.
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Caso Clínico
Março 2003 (após 5 meses):
Poliartrite de mãos,
rigidez matinal 60 minutos,
queda do estado geral, fadiga, febre.
Seguimento médico irregular
Melhora parcial com AINEs.
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Diagnósticos diferenciais
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-
INFLAMATÓRIAS
Artrite Reumatóide, Psoriásica, Reativa, Espondilite
Anquilosante, Gota Poliarticular, Pseudogota
Conectivopatias (LES), Vasculites Sistêmicas
NÃO-INFLAMATÓRIAS
Osteoartrite, Tendinopatias, Fibromialgia
INFECCIOSAS
Pós viral, Reativa, Séptica,
Infecções Sistêmicas Crônicas: Endocardite,HIV,
HBV
DOENÇAS SISTÊMICAS
Neoplasias, Hipotireoidismo, Sarcoidose
Caso Clínico
Primeira consulta HC
(Agosto/2003):
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16 articulações dolorosasjoelhos, punhos, IFPs , 1ªs
MCFs .
7 articulações edemaciadas –
joelho E, 3ª MCF D , 2/3 IFP
D, 1/2/3 IFP E
Rigidez matinal 60min
Squeeze + : Mão D e Pés
“Squeeze test”
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Exames Laboratoriais
PCR 19 mg/l (até 3 mg/l - nefelometria)
VHS 65 mm (até 10mm)
HMG, EFP : normais
Hormônios tireoidianos: normais
Sorologias Hepatites virais e HIV:
negativas
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Exames Laboratoriais
Fator Reumatóide: negativo
FAN positivo padrão pontilhado fino
>1/320
Autoanticorpos negativos
RX mãos: normal
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Critérios de Classificação do ACR 1987
para o diagnóstico da Artrite Reumatóide
1. Rigidez matinal > 1 hora *
2. Poliartrite simultânea (>3 articulações) *
3. Artrite de mãos (MCF,IFP,Punhos)*
4. Poliartrite simétrica *
5. Nódulos reumatóides
6. Títulos séricos anormais de fator reumatóide
7. Sinais radiográficos de AR na mão ou punho
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* Devem estar presentes por > 6 semanas
– AR = requer 4 dos 7 critérios para estar presente
– FR (+) não precisa estar presente. ~20% são soronegativos;
50% no primeiro ano.
Conduta
Diprospanr IM dose única
Cloroquina 250mg /dia
Naproxeno 1,5g/dia
Omeprazol 20mg/dia
Retorno em 1 mês
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Primeiro Retorno
28 articulações dolorosas – 9
edemaciadas (1ª consulta: 16d/ 7e)
PCR 9mg/dl VHS 62mm
CD:
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Metotrexate (MTX) 12,5mg
Prednisona 7,5 mg
Paracetamol
Vit D e CaCO3.
Seguimento : Articulações dolorosas e
edemaciadas
MTX17,5
MTX20 IM
Erosão em MTF
Sulfa 2g
Infiltração
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Seguimento : Provas de Atividade
Inflamatória
MTX12,5
MTX17,5
MTX20 IM
Sulfa 2g
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Infiltração
Abordagem Terapêutica
Tradicional: Pirâmide
“Menor”
para
“Maior”
toxicidade
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Introdução Tardia de DMARDS
(Disease Modifying Antirheumatic Drugs)
Abordagem Terapêutica Precoce
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Foco da discussão teórica
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diagnóstico precoce
+
tratamento dirigido para remissão
BOA EVOLUÇÃO
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ACA – 10 meses de
sintomas
diagnóstico precoce
Diagnóstico
imediato
+
tratamento dirigido para remissão
BOA EVOLUÇÃO
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diagnóstico
tratamento
rigidez matinal 60min;
clínica
cotovelos, punhos
MTCF; FFP
joelhos, tornozelos
MTTF
3 ou edema
mais áreas com artrite;
no. art. com
simetria;
no. art. com
dor
mãos;
rigidez matinal
nódulo reumatóide;
durante pelo
obs.menos
pelo médico
6 semanas
FR positivo;
laboratório
alt. Radiográfica.
imagem
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Arnett FC, et al. Arthritis Rheum 1988;31:315–24.
diagnóstico
tratamento
no. art. com edema
clínica
laboratório
imagem
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sintomas
no. art. com dor
rigidez matinal
dor
diagnóstico
tratamento
no. art. com edema
clínica
laboratório
imagem
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no. art. com dor
rigidez matinal
sintomas
PERDA
dor
FUNCIONAL
MAS ATUALMENTE....
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Tratamento precoce = melhor prognóstico
inflamação
sinovite
lesão articular
erosão
Tratamento precoce interfere com a progressão
do dano articular
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melhora o prognóstico e a qualidade de vida
15/08/2010
Emery, et al. Ann Rheum Dis 2002:61;290; Emery, et al. Rheumatology 2007online
Tratamento precoce = melhor prognóstico
inflamação
sinovite
lesão
90% dos pacientes
com algum prejuízo
articular
funcional
dentro dos
primeiros 20 anos de
doença
erosão
Tratamento precoce interfere com a progressão
do dano articular
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melhora o prognóstico e a qualidade de vida
Emery, et al. Ann Rheum Dis 2002;61:290; Emery, et al. Rheumatology 2007online;
Buckey CD BMJ 1997;315:236
Tratamento precoce = melhor prognóstico
inflamação
sinovite
lesão articular
erosão
Tratamento precoce interfere com a progressão
do dano articular
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melhor relação custo-benefício
15/08/2010
Emery, et al. Ann Rheum Dis 2002:61;290; Emery, et al. Rheumatology 2007online
Maior avanço: tratamento deve
ser iniciado o mais cedo possível
Early Rheumatoid Arthrits
(Artrite Reumatóide Precoce)
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“Quanto Tempo” para ser considerada Early ?
< 5 anos de duração ;
< 2, 3 anos (ERA);
< 6-12 meses (ERA);
< 12 semanas (VERA);
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Como traduzir “early” ?
Inicial: que está no começo;
Precoce: prematuro, antecipado;
ARI
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vs
ARP
POR QUE A PRESSA?
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Tratamento precoce = melhor prognóstico
206 AR início recente
97 pacientes
Tratamento precoce
Introdução de drogas
de base em 2 semanas
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109 pacientes
Tratamento conservador
Introdução de drogas
de base em 16 semanas
Erosões após 2 anos
Lard LR et al. Am J Med. 2001;111:446-451
POR QUE A PRESSA ?
Tratamento precoce = melhor prognóstico
Score radiológico
12
Tratamento conservador
Tratamento precoce
10
8
6
4
2
0
0
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6
12
Meses
18
24
Lard LR et al. Am J Med. 2001;111:446-451
POR QUE A PRESSA ?
Tratamento precoce = melhor prognóstico
DAS Scores: Tratamento Agressivo vs Rotina
6
Routine
Intensive
Mean DAS Score
5
4
*P < 0.001
3
*
*
2
*
*
*
*
15
Month
1
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0
0
3
6
9
12
Porter DR, et al. Arthritis Rheum. 2003;48(suppl):S232. Grigor C, et al. Lancet 2004;364:263.
POR QUE A PRESSA ?
Tratamento precoce = melhor prognóstico
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Bakker et al Ann Rheum Dis 2007;66(S):iii56–iii60;Grigor C, et al. Lancet 2004;364:263.
POR QUE A PRESSA ?
remissão controles
FIN-RACo 51%
BeST
16%
intervalo
3 meses
0.001
38-46% (13-36%) 3 meses
CAMERA 50%
37%
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Bakker et al Ann Rheum Dis 2007;66(S):iii56–iii60.
1 mes
0.029
De volta ao caso
A.C.A – outubro 2002:
•
Artrite de joelhos
Início insidioso
Rigidez matinal de 20 minutos
•
Mãe com Artrite Reumatóide
•
•
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O Desafio Diagnóstico da
Artrite Reumatóide Precoce
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diagnóstico
tratamento
no. art. com edema
clínica
laboratório
imagem
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sintomas
no. art. com dor
rigidez matinal
dor
AR precoce
sinais e sintomas inespecíficos;
não preenchem os critérios do ACR;
27-68% dos pacientes preenchem critérios
Uso de AINH pode mascarar o quadro clínico;
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Emery, et al. Ann Rheum Dis 2002:61;290; Kim et al. Arthritis Rheum 2000;43:473
Recomendações de referência:
1. > 2 articulações com edema
2. Comprometimento das metacarpo e/ou
metatarsofalangranas « squeeze test »
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3. Rigidez Matinal > 30 minutos
*Emery P et al, Ann Rheum Dis 2002;61:209-97
Recomendações do EULAR (Ib,B):
(Combe et al. Ann Rheum Dis 2007 Jan;66(1):34-45. Epub 2006 Jan 5.)
Artrite é caracterizada pela presença de edema articular
associado a dor ou rigidez.
Pacientes com artrite em mais de uma articulação devem
ser referidos e vistos idealmente dentre das primeiras 6
semanas de início dos sintomas.
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Recomendações do EULAR (IIb C):
(Combe et al. Ann Rheum Dis 2007 Jan;66(1):34-45. Epub 2006 Jan 5.)
Exame clínico é o método recomendado para avaliação
de sinovite;
Exclusão de outras doenças requer história cuidadosa e
exame físico cuidadoso;
Deve-se realizar pelo menos os seguintes exames
laboratoriais: hemograma completo, urina I,
transaminases e FAN.
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diagnóstico
tratamento
no. art. com edema
clínica
laboratório
no. art. com dor
rigidez matinal
VHS
Frequentemente
negativos ou
normais
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dor
controle da doença
PCR
auto-anticorpos
imagem
sintomas
resposta ao tratamento
AR precoce
VHS
40
35
30
29,1
29,1
28,2
26,4
Resposta
25
20
19,5
15
12,9
10
5
F
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0
VHS0
VHS1
VHS3
VHS6
VHS12
AR precoce
VHS
120
100
Resposta
80
60
40
20
0
VHS0
VHS1
VHS3
Tempo
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VHS6
VHS12
diagnóstico
tratamento
no. art. com edema
clínica
laboratório
sintomas
no. art. com dor
rigidez matinal
dor
Fator
Reumatóide controle da doença
VHS
PCR
ACPA
auto-anticorpos
resposta ao tratamento
anti
imagem
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citrullinated
antibody
peptide
diagnóstico
tratamento
no. art. com edema
clínica
laboratório
no. art. com dor
rigidez matinal
VHS
PCR
auto-anticorpos
imagem
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sintomas
dor
Fator
Reumatóide controle da doença
Anti-CCP
resposta ao tratamento
FR e anti-CCP
Anti-CCP - com a utilização de peptídeos sintéticos cíclicos
como antígenos;
+ em 41-80% das AR dependendo da população;
altamente específico (90-98%);
Se FR + e Anti-CCP + a especificidade para o
diagnóstico de AR = 99,5%;
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Em artrites iniciais: sensibilidade entre 25 a 52% .
Laboratório na AR
Fator Reumatóide (FR)
• + em 75%–85% dos pacientes com AR
• + em outras doenças inflamatórias
Anti-CCP
• altamente específico
• pode preceder o diagnóstico clínico
Velocidade de hemossedimentção (VHS)
• acompanha o processo inflamatório
• sem especificidade diagnóstica
Proteína C reativa (PCR)
Aumenta rapidamente com lesão tissular
Bom indicador de atividade de doença (inflamação)
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Diagnóstico de Artrites Precoces - Critérios
simetria;
mãos;
poliarticular;
Anti-CCP;
FR.
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diagnóstico
no. art. com edema
clínica
laboratório
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sintomas
no. art. com dor
rigidez matinal
VHS
dor
controle da doença
PCR
auto-anticorpos
imagem
tratamento
radiografia
ultrasonogrfia
RNM
resposta ao tratamento
sinovite
PERDA
erosão
FUNCIONAL
AR precoce
Erosões ocorrem nas fases iniciais:
75% com erosões nos 2 primeiros anos dos
sintomas;
25% na apresentação;
<10% com erosões aos 3 meses de doença;
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placebo X DMARD=5x mais erosões (em 6
meses);
Heijde Br J Rheumatol 1995;34(s):74; Abu-Shakra Arthritis Rheum 1998;41:1190; Wiles NJ. 2001;44:1033
Avaliação de erosões
Radiografias – mãos – PA
pés (AP - ante-pé)
na primeira consulta e a cada 6 meses no
primeiro ano;
Controle anual.
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Progressão da Artrite Reumatóide
AR precoce Intermediária Tardia
Inflamação
Incapacidade funcional
gravidade
Radiografia
0
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5
10
15
20
25
30
Duração da Doença (anos)
Adapted from Kirwan. J Rheumatol. 1999;26:720-725.
Genes
(suscetibilidade)
Autoimunidade
(ACPA, FR)
Virus
Bactérias Fatores
Ambientais
assintomático
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Genes
Persistência
(cronicidade)
do agente
Artrite reumatóide FR+
Artrite reumatóide FR -
Artrite
Artrite
Inflamatória
Inflamatória
Artrite soronegativa
aguda
persistente
Artrite indiferenciada
Fatores
ambientais
fármacos
inicial /precoce
dias, semanas,meses,
12 semanas, 24 semanas??, um ano???
anos, décadas, toda a
vida
“janela de oportunidade”
estabelecido
anos???
toda a vida
inflamação
autoimunidade
Genes
(suscetibilidade)
Autoimunidade
(ACPA, FR)
Virus
Bactérias Fatores
Ambientais
assintomático
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Genes
Persistência
(cronicidade)
do agente
Artrite reumatóide FR+
Artrite reumatóide FR -
Artrite
Artrite
Inflamatória
Inflamatória
Artrite soronegativa
aguda
persistente
Artrite indiferenciada
Fatores
ambientais
fármacos
inicial /precoce
dias, semanas,meses,
12 semanas, 24 semanas??, um ano???
anos, décadas, toda a
vida
“janela de oportunidade”
estabelecido
anos???
toda a vida
inflamação
autoimunidade
Qual o melhor tratamento?
Aquele ao qual o paciente
responde.....
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Talvez a questão não seja
qual
mas
quando
Janela de
oprtunidade
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Recomendações do EULAR (Ia A):
(Combe et al. Ann Rheum Dis 2007 Jan;66(1):34-45. Epub 2006 Jan 5.)
Pacientes considerados com risco de evolução para
artrite persistente e/ou erosiva devem receber drogas
modificadoras do curso da doença (DMCD ou DMARDs)
tão logo quanto possível mesmo se não preencherem os
critérios de classificação para artrites inflamatórias
F
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Artrite Reumatóide –Tratamento Complexo
-Educação do paciente;
Terapêutica Inicial
-Uso de DMCD: cloroquina ,sulfasalazina , metotrexato;
-AINHs para controle da dor e inflama ção;
-Corticoster óides em doses baixas e/ou intraarticular;
-Terapia f ísica e ocupacional.
Após 3 meses de AR
e em uso de DMCD
Não resposta ä cloroquina ou sulfasalazina ou
resposta parcial ou intolerância ao metotrexato
Resposta parcial ao metotrexato
metotrexato + cloroquina
metotrexato + cloroquina + sulfasalazina
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metotrexato + leflunomida ou
Intolerância ao metotrexato
leflunomida ou
azatioprina ou
ciclosporina
metotrexato + ciclosporina
Obs: paciente sem resposta a pelo menos dois dos esquemas acima,
incluindo metotrexato, considerar agente-biológico (+metotrexato)
Artrite Reumatóide –Tratamento Complexo
-Educação do paciente;
Terapêutica Inicial
-Uso de DMCD: cloroquina ,sulfasalazina , metotrexato;
-AINHs para controle da dor e inflama ção;
-Corticoster óides em doses baixas e/ou intraarticular;
-Terapia f ísica e ocupacional.
F
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Combe et al. Ann Rheum Dis 2007 Jan;66(1):34-45. Epub 2006 Jan 5.
Artrite Reumatóide –Tratamento Complexo
-Educação do paciente;
Terapêutica Inicial
-Uso de DMCD: cloroquina,sulfasalazina
,sulfasalazina, metotrexato;
-AINHs para controle da dor e inflama
ção;
-Corticoster
-Corticosteróides
em doses baixas e/ou intraarticular
;
-Terapia física e ocupacional.
Informar o paciente sobre a doença, tratamento e evolução é
importante. Programas educacionais visando lidar com a dor e
manter a capacidade de trabalho devem ser considerados como
intervenções auxiliares. Ia/Ib B
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Combe et al. Ann Rheum Dis 2007 Jan;66(1):34-45. Epub 2006 Jan 5.
Artrite Reumatóide –Tratamento Complexo
-Educação do paciente;
Terapêutica Inicial
-Uso de DMCD: cloroquina,sulfasalazina
,sulfasalazina, metotrexato;
-AINHs para controle da dor e inflama
ção;
-Corticoster
-Corticosteróides
em doses baixas e/ou intraarticular
;
-Terapia física e ocupacional.
Entre as drogas modificadoras do curso da doença
metotrexato é considerado o fármaco “âncora” . Ia A
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Combe et al. Ann Rheum Dis 2007 Jan;66(1):34-45. Epub 2006 Jan 5.
Artrite Reumatóide –Tratamento Complexo
-Educação do paciente;
Terapêutica Inicial
-Uso de DMCD: cloroquina,sulfasalazina
,sulfasalazina, metotrexato;
-AINHs para controle da dor e inflama
ção;
-Corticoster
-Corticosteróides
em doses baixas e/ou intraarticular
;
-Terapia física e ocupacional.
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Glicocorticóides sistêmicos reduzem a dor e o edema e podem
ser considerados um tratamento complementar como parte da
estratégia terapêutica, embora temporário.
Glicocorticóide intra-articular deve ser considerado para o
alívio dos sintomas de inflamação. Ia A
.
Combe et al. Ann Rheum Dis 2007 Jan;66(1):34-45. Epub 2006 Jan 5.
Artrite Reumatóide –Tratamento Complexo
-Educação do paciente;
Terapêutica Inicial
-Uso de DMCD: cloroquina,sulfasalazina
,sulfasalazina, metotrexato;
-AINHs para controle da dor e inflama
ção;
-Corticoster
-Corticosteróides
em doses baixas e/ou intraarticular
;
-Terapia física e ocupacional.
Intervenções não-farmacológicas como exercícios, terapia
ocupacional e hidroterapia podem ser aplicadas como
tratamentos auxiliares em pacientes com artrite precoce alívio
dos sintomas de inflamação. Ia B
.
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Combe et al. Ann Rheum Dis 2007 Jan;66(1):34-45. Epub 2006 Jan 5.
Artrite Reumatóide –Tratamento Complexo
-Educação do paciente;
Terapêutica Inicial
-Uso de DMCD: cloroquina ,sulfasalazina , metotrexato;
-AINHs para controle da dor e inflama ção;
-Corticoster óides em doses baixas e/ou intraarticular;
-Terapia f ísica e ocupacional.
Após 3 meses de AR
e em uso de DMCD
Não resposta ä cloroquina ou sulfasalazina ou
resposta parcial ou intolerância ao metotrexato
Recomendações do EULAR Ia A :
(Combe et al. Ann Rheum Dis 2007 Jan;66(1):34-45. Epub 2006 Jan 5.)
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Atividade da artrite deve ser medida a intervalos de1 a 3 meses
até que se alcance a remissão clínica;
Alterações estruturais devem ser analisadas através de
radiografias das mãos e pés a cada 6/12 meses durante os
primeiros anos de doença;
Artrite Reumatóide –Tratamento Complexo
-Educação do paciente;
Terapêutica Inicial
-Uso de DMCD: cloroquina ,sulfasalazina , metotrexato;
-AINHs para controle da dor e inflama ção;
-Corticoster óides em doses baixas e/ou intraarticular;
-Terapia f ísica e ocupacional.
Após 3 meses de AR
e em uso de DMCD
Não resposta ä cloroquina ou sulfasalazina ou
resposta parcial ou intolerância ao metotrexato
Resposta parcial ao metotrexato
metotrexato + cloroquina
metotrexato + cloroquina + sulfasalazina
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metotrexato + leflunomida ou
Intolerância ao metotrexato
leflunomida ou
azatioprina ou
ciclosporina
metotrexato + ciclosporina
Obs: paciente sem resposta a pelo menos dois dos esquemas acima,
incluindo metotrexato, considerar agente-biológico (+metotrexato)
Evolução natural da doença
AR progressão clínica
Gravidade d AR
Type 1
Type 2
Type 3
4
2
0
0
0,5
1
2
3
4
6
8
16
anos
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Type 1 = Self-limited—5% to 20%
Type 2 = Minimally progressive—5% to 20%
Type 3 = Progressive—60% to 90%
Pincus. Rheum Dis Clin North Am. 1995;21:619.
0
3
12
24
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48
TOO
LATE!
OBRIGADA
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