Américo Diniz Carvalho Neto
Braskem
PARABÉNS A COMISSÃO DE
SEGURANÇA DE PROCESSOS DA
ABIQUIM PELA ESCOLHA DE
IMPORTANTE TEMA
CCPS MOC Guideline
Benchmark Global
FALHAS/INEXISTÊNCIA DE
MOC
AUMENTO DA
PROBABILIDADE
DE FALHAS
(HOMEM)
AUMENTO DA
PROBABILIDADE DE
FALHAS
(EQUIPAMENTOS/SISTEMAS)
O que é Gerenciamento de
Mudanças (MOC)?
Processo que assegure a revisão das mudanças planejadas para
garantir que não introduzam novos riscos ou aumentem o risco
dos perigos existentes;
Mudanças podem envolver equipamentos, procedimentos
operacionais, processo, produtos, pessoas, gestão e divisão de
responsabilidades;
As mudanças devem incluir a informação de todas as pessoas
potencialmente impactadas pela mudança;
As mudanças incluem revisões de procedimentos operacionais, o
conhecimento do processo, e outros elementos de segurança de
processo envolvidos pela mudança.
Porque (MOC) é importante?
Uma instalação em situação segura pode rapidamente tornar-se
insegura devido a mudança simples em premissa de projeto, operação,
produto, controle, operação e gerenciamento;
Gerenciamento de mudança proporciona a oportunidade de identificar
o impacto das mudanças e implementar as medidas necessárias para
manter ou melhorar a segurança;
Até mudanças destinadas a melhorar um aspecto da segurança pode
ter condições/impactos que comprometam outras salvaguardas.
Quais os aspectos críticos de
um processo de Gerenciamento
de Mudanças?
Existência de uma política e procedimento de MOC escrito
Incluindo a definição de "reposição do mesmo tipo", o que não estaria sujeito a MOC
Mudanças de maior criticidade em qualquer processo ou produtos perigosos
exigem uma revisão de MOC mais formal e em maior profundidade, através de
um grupo revisor com maior experiência em MOC;
O MOC deve ser concebido para abranger qualquer fonte de mudança, e
pessoal associado, deve ser lembrado com freqüência sobrea importância do
processo de MOC;
Instalações com alta frequência de mudanças podem necessitar de pessoas
dedicadas para assegurar os processos de gerenciamento de mudanças;
Programa MOC deve ser implementado de forma conscistente em todas as
operações, processos e funções;
Processo de MOC deve ser executado por pessoas experientes e com
competência em segurança de processo e no processo de MOC.
Quais os fatores chave para o
sucesso de um programa de
MOC?
Os formulários formais de MOC devem coletar:
Informações suficientes para permitir uma avaliação MOC adequada com os
dados sobre o tipo da mudança, equipamentos e processos impactados, etc...
como os detalhes sobre a mudança, para posterior utilização na avaliação do
processo de MOC.
bem
Aplicação do rigor e disciplina necessária, a fim de não permitir que a
impaciência/pressa crie atalhos nas análises necessárias;
Definir pessoas com experiência necessária para analisar os diferentes
tipos de mudança e assegurar que estas pessoas possuam ferramentas
necessárias para uma adequada avaliação da mudança;
Desenvolver métodos para assegurar a coerência entre os revisores;
Assegurar que as alterações aprovadas reflitam no aumento do
conhecimento do processo e em outros aspectos do sistema de gestão
de segurança de processo;
Comunicar as mudanças para todas as partes interessadas
Recursos Disponíveis
O “Guideline” de Gerenciamento de
Mudanças do CCPS estará sendo
traduzido pela Fuzzy Engenharia com o
apoio da comissão de Segurança de
Processos da ABIQUIM.
Agradecemos ao CCPS pela confiança
na liderança do processo de tradução
dos Guidelines do CCPS para
Português
Chairman: Américo Diniz
Revisores:
ALGUMAS INFORMAÇÕES DE COMO A BRASKEM
BUSCA ASSEGURAR E APRIMORAR PADRÕES E
PROCESSO DE GERENCIAMENTOD E MUDANÇAS
9 9
Princípio 9 da política de SSMA Braskem
As Mudanças de pessoas, instalações, produtos ou condições
operacionais são gerenciadas e somente são efetivadas se as novas
condições de risco forem iguais ou menores que as originais. O
aprendizado obtido é internalizado na cultura organizacional tornando-se
parte do trabalho diário.
OS PRINCIPIOS DE SSMA BRASKEM ORIENTAM
COMO OS LIDERES E INTEGRANTES DEVEM TRATAR
AS QUESTÕES DE SSMA
10 10
Tratar Sinais de Alerta pode salvar vidas!
Não Tratar estes sinais atesta inexistência de processo Gerenciamento de
Mudanças
Frágeis processos de realização e gerenciamento de analises de risco;
Sistemas de Emergência e de segurança desativados;
Frágil processo de “follow up” de recomendações de análises de risco;
Gerenciamento de Mudanças utilizado apenas para mudanças de maior porte;
Mudanças tratadas de forma incompleta, mantendo “backlog” de ações;
Mudanças organizacionais não passando por processo de MOC;
Interrupções e Mudanças sendo realizadas frequentemente nas operações e planos
de operação;
Cultura de realizar as atividades da mesma forma, mesmo com mudanças (P, I, T);
Lideranças não apoiam processo de MOC , justificando outras causas;
Condições de projeto originais e desatualizadas utilizadas para tomadas de decisão;
Mudanças temporárias, tornam-se permanentes sem seguir um processo de MOC;
Instrumentos e barreiras de segurança em situação de “bypass”;
Baixa disciplina em seguir os critérios de aceitabilidade de riscos, caso existentes;
Inexistência ou baixa existência de profissionais de gerenciamento de riscos;
11 11
Mudanças vs Acidentes
Mudanças mal gerenciadas podem levar a acidentes
MAIS
FONTE
EVENTO
EFEITO
Mudança
ACIDENTE
Explosão
ONDE A ATUAÇÃO DO HOMEM PODE EVITAR/MINIMIZAR A PERDA
MENOS
12 12
Por que gerenciar mudanças?
Histórico de acidentes
Os grandes acidentes ocorridos ao longo das últimas décadas nas Industrias
Química, Petroquímica e Nuclear mostram a necessidade de um tratamento
sistêmico no gerenciamento de todas os processos que permeiam a organização.
Uma das lições aprendidas dos acidentes mostram que os processos de
gerenciamento de mudança adotados eram falhos ou inexistentes.
80% dos grandes acidentes em indústrias de processo tem sua origem em
modificações mal gerenciadas.
ATÉ A MAIOR DAS RELAÇÕES DE COMPROMISSO AO FALHAR
NA GESTÃO DE MUDANÇA PODE CAUSAR UMA GRANDE
PERDA!
FALHAS POR ESQUECIMENTO, DESCONHECIMENTO OU
MENOSPREZO EM RELAÇÃO AO RISCO SÃO AS CAUSAS
PRINCIPAIS DE ACIDENTES
13 13
Análise de 500 Acidentes nas Indústrias
Químicas e Petroquímicas (1)
80% dos acidentes foram causados por modificações feitas nas plantas.
Mudanças que causam Acidentes
(1)
1.
Modificações em partidas.
2.
Modificações simples.
3.
Modificações feitas durante manutenções.
4.
Modificações temporárias.
5.
Modificações sancionadas por custo.
6.
Modificações de processo.
7.
Novas ferramentas.
8.
Mudanças organizacionais.
9.
Mudanças graduais (efeitos cumulativos).
10.
Modificações encadeadas.
11.
Modificações feitas para melhorar o meio ambiente.
KLETZ, Trevor A. What Went Wrong? USA: Elsevier, 1999. 439 p.
14 14
COMO A BRASKEM BUSCA ASSEGURAR E APRIMORAR PADRÕES E O
PROCESSO DE GERENCIAMENTOD E MUDANÇAS
Gerenciamento de Mudanças
Elemento Estratégico 13
Distribuição dos 16 Elementos Estratégicos
SEMPRE – Sistema de Gestão em SSMA
Compromisso das
Lideranças
Conhecimento dos Riscos
e Impactos
Controle dos Riscos e
Impactos
Aprendizado
Organizacional
16 16
Gerenciamento de mudanças
Elemento Estratégico 13
1.Objetivo
Assegurar que todas as mudanças nas instalações, na tecnologia, nos processos de
trabalho e nas pessoas sejam realizadas de forma controlada de forma a manter os
riscos ou impactos às pessoas, ao meio ambiente ou às instalações em níveis aceitáveis
e de forma a promover a melhoria do desempenho em SSMA.
Diretrizes de SSMA
DSSMA 13.1 – Mudanças de Pessoas
DSSMA 13.2 – Mudança de Instalações
DSSMA 13.3 – Mudança de Tecnologia
Indicadores
% Mudanças de pessoas de acordo o processo de
mudança Braskem.
% Mudanças de instalações de acordo o processo de
mudança Braskem.
% Mudanças de tecnologia de acordo o processo de
mudança Braskem.
17 17
Gerenciamento de mudanças
Elemento Estratégico 13
2.Requisitos
Quanto à abrangência
Toda mudança de pessoas, tecnologia, processos de trabalho ou instalações deve
ser gerenciada. Toda alteração, mesmo que temporária, de qualquer requisito
previamente estabelecido, deve ser entendida como uma mudança. Incluem-se
entre mudanças a serem gerenciadas: modificação dos ativos; alteração feita em
um equipamento ou instalação; mudança nas condições de processo, nas
matérias-primas ou insumos utilizados, nos produtos produzidos, e na maneira de
realizar uma tarefa ou operação.
Obs: Uma mudança será considerada temporária, caso ela perdure por até 90 dias.
18 18
Gerenciamento de mudanças
Elemento Estratégico 13
Quanto ao planejamento da mudança
Toda mudança deve ser planejada, considerando, no mínimo: clara definição do objetivo da
mudança, avaliação de riscos e impactos envolvidos, a interação com outras mudanças que
estejam acontecendo ou em planejamento, sua documentação, sua comunicação, a
qualificação dos envolvidos, o nível de aprovação, as etapas de verificação e a conclusão
da mudança.
Toda mudança deve também ter como objetivo direto ou indireto a melhoria do
desempenho em saúde, segurança e meio ambiente. Deve ser priorizado o uso de
tecnologias consagradas, tecnologias mais limpas e de tecnologias ergonômicas e
inerentemente seguras.
19 19
Gerenciamento de mudanças
Elemento Estratégico 13
Quanto à avaliação de riscos e impactos em SSMA
A execução de qualquer mudança deve ser precedida de adequada análise de
riscos e impactos em Saúde, Segurança e Meio Ambiente. Recomendações devem
ser definidas de forma a garantir que os riscos e impactos sejam considerados
aceitáveis.
Deve ser considerada a necessidade de efetuar estudos de análise de riscos e
impactos em fases intermediárias da mudança.
20 20
Gerenciamento de mudanças
Elemento Estratégico 13
Quanto ao nível adequado de aprovação
A implantação de qualquer mudança deve ser autorizada pelo nível adequado de
liderança de acordo com o nível de risco e impacto associado.
21 21
Gerenciamento de mudanças
Elemento Estratégico 13
Quanto aos documentos e registros
Todo o processo de mudança deve ser documentado. Todos os documentos
afetados pelas mudanças devem ser revisados e atualizados.
22 22
Gerenciamento de mudanças
Elemento Estratégico 13
Quanto às pessoas afetadas pelas mudanças
Os líderes devem promover um processo de comunicação eficaz com todas as
pessoas (integrantes ou parceiros) afetadas pela mudança.
Devem ser planejados e disponibilizados meios para consulta das informações,
documentos e dos registros relativos às mudanças.
Todas as pessoas (integrantes ou parceiros) afetadas pelas mudanças devem ser
qualificadas, habilitadas e ambientadas quanto aos novos métodos e/ou recursos
de forma a manter os riscos e impactos à SSMA sob controle.
23 23
Gerenciamento de mudanças
Elemento Estratégico 13
Verificação
Toda mudança deve ser verificada antes de ser considerada concluída. A
verificação deve contemplar, no mínimo: a implementação das recomendações
dos estudos de riscos e impactos; a revisão dos documentos envolvidos e o nível de
alcance dos objetivos (ou eficácia) da mudança.
As verificações devem ser registradas.
24 24
Fluxograma Simplificado do Processo
Nota GM - Processo Normal
Não Procedente
2
Avaliação do
Administrador
da Mudança
Abertura
da Nota
1
5
3
Avaliação
dos Impactos
Pelos
Revisores
AÇÕES
ANTES
Procedente
Aprovação
da Mudança
pelo Dono da
Área
Verificação
de Eficácia
da Nota
Encerramento
da Nota Pelo
Adm da
Mudança
4
AÇÕES DEPOIS
•A
necessidade de avaliação de estudo de risco está inserido dentro do processo de
preenchimento do “Check-List” de Segurança.
25 25
Nota GM - Processo Emergencial
Para situações emergenciais, o procedimento de gerenciamento de mudança permite que o
processo seja simplificado, sem deixar de atender aos principais requisitos do Elemento
Estratégico 13.
Abertura
da Nota
Avaliação do
Administrador
da Mudança
Análise de
Riscos da
Modificação
Aprovação
da Mudança
pelo Dono da
Área
Para autorizar uma mudança emergencial é necessário:
Avaliação dos
Impactos
Pelos Revisores
Verificação
de Eficácia da
Nota
Encerramento
da Nota Pelo
Adm da
Mudança
1.
Atender as recomendações da análise de risco realizada
2.
Croqui/desenho da modificação
3.
Autorização do Dono da Área (deverá ser feita via e-mail)
4.
Evidência de que as pessoas ou áreas afetadas pela mudança foram comunicadas.
Caso uma mudança classificada como emergencial retorne à sua condição normal antes de
07 dias, essa nota poderá ser encerrada como emergencial não sendo necessário passar
pela avaliação dos revisores
26 26
Gerenciamento de
mudanças
Pensamento
NÃO SOMOS RESPONSÁVEIS APENAS PELO QUE
FAZEMOS,
MAS TAMBÉM PELO QUE DEIXAMOS DE FAZER.
Moliére
OBRIGADO!
[email protected]
[email protected]