Órgão Oficial da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia
Órgão Oficial das Sociedades de Neurocirurgia de Língua Portuguesa
(ISSN 0103-5355)
Editores
Gilberto Machado de Almeida
Milton K. Shibata
Mário Gilberto Siqueira
Editores Associados
Atos Alves de Sousa (Belo Horizonte, MG)
Benedicto Oscar Colli (Ribeirão Preto, SP)
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Eduardo Vellutini (São Paulo, SP)
Ernesto Carvalho (Porto, Portugal)
Fernando Menezes Braga (São Paulo, SP)
Francisco Carlos de Andrade (Sorocaba, SP)
Hélio Rubens Machado (Ribeirão Preto, SP)
João Cândido Araújo (Curitiba, PR)
Jorge Luiz Kraemer (Porto Alegre, RS)
José Alberto Gonçalves (João Pessoa, PB)
José Alberto Landeiro (Rio de Janeiro, RJ)
José Carlos Esteves Veiga (São Paulo, SP)
José Carlos Lynch Araújo (Rio de Janeiro, RJ)
José Perez Rial (São Paulo, SP)
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Marcos Masini (Brasília, DF)
Nelson Pires Ferreira (Porto Alegre, RS)
Pedro Garcia Lopes (Londrina, PR)
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Sérgio Cavalheiro (São Paulo, SP)
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Sociedade Brasileira
de Neurocirurgia
Diretoria
(2006-2008)
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Vice-Presidente
Conselho Deliberativo
Presidente
Jorge Luiz Kraemer
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Secretário
Secretário-Geral
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Conselheiros
Tesoureiro
Atos Alves de Sousa
Paulo Roberto de Paiva
Carlos Batista Alves de Souza
Primeiro Secretário
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Alonso Luis de Sousa
Djacir Gurgel de Figueiredo
Secretário Permanente
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José Carlos Esteves Veiga
Presidente Anterior
José Alberto Landeiro
Presidente Eleito da SBN 2008
Luis Carlos de Alencastro
Presidente do Congresso 2008
José Marcus Rotta
Léo Fernando da Silva Ditzel
Mário Gilberto Siqueira
Nelson Pires Ferreira
Oswaldo Vilela Garcia Filho
Evandro Pinto da Luz de Oliveira
Paulo Andrade de Mello
Presidente Eleito do Congresso 2010
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Sebastião Nataniel Silva Gusmão
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Secretaria Permanente
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29050-180 – Vitória – ES
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Artigo de revista
Agner C, Misra M, Dujovny M, Kherli P, Alp MS, Ausman JI.
Experiência clínica com oximetria cerebral transcraniana. Arq
Bras Neurocir. 1997;16:77-85.
Capítulo de livro
Peerless SJ, Hernesniemi JA, Drake CG. Surgical management
of terminal basilar and posterior cerebral artery aneurysms.
In: Schmideck HH, Sweet WH, editors. Operative neurosurgical techniques. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1995.
p. 1071-86.
Livro considerado como todo (quando não há colaboradores
de capítulos)
Melzack R. The puzzle of pain. New York: Basic Books Inc
Publishers; 1973.
Tese e dissertação
Pimenta CAM. Aspectos culturais, afetivos e terapêuticos relacionados à dor no câncer. [tese]. São Paulo: Escola de Enfermagem
da Universidade de São Paulo; 1995.
Anais e outras publicações de congressos
Corrêa CF. Tratamento da dor oncológica. In: Corrêa CF, Pimenta
CAM, Shibata MK, editores. Arquivos do 7º Congresso Brasileiro
e Encontro Internacional sobre Dor; 2005 outubro 19-22; São
Paulo, Brasil. São Paulo: Segmento Farma. p. 110-20.
Artigo disponível em formato eletrônico
International Committee of Medial Journal Editors. Uniform
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Presidente: Dr. Gilberto Machado de Almeida
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Secretaria Geral da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia.
Assinatura para o exterior: US$ 35,00.
Índice
Volume 27 – Número 2 – Junho de 2008
37
Análise de metaloproteases de matriz extracelular como indicador
prognóstico nos gliomas malignos
Clovis Orlando da Fonseca, Marcos Masini, Gilberto Schwartsmann, Marcela Simão, Débora Futuro,
Regina Caetano, Cerli Rocha Gattass, Elen de Oliveira, Thereza Quirico-Santos
42
Estudo de traumatismo craniencefálico experimental em ratos com aparelho
de impacto cortical controlado
Amylcar Edemilson Dvilevicius, Mirto Nelso Prandini, Samuel Dobrowolski, Ana Claudia Barbosa
47
Meningiomas da asa esfenoidal. Resultados cirúrgicos
André Simis, Paulo Henrique Aguiar, Pedro Augusto Mariani, Pedro Augusto Santana Junior,
Marcos Queirós Teles Gomes
54
Infarto maligno cerebral e craniectomia descompressiva
Revisão de literatura
Sérgio Tadeu Fernandes, Roberto Godoy, Antonio Carlos Montanaro, Paulo Geraldo Dorsa de Oliveira
61
Lesão penetrante do crânio pela via transnasal
Relato de caso
José Weber Vieira de Faria, Carlos Uderson de Alarcão Cariso, Daniel Andrade Diniz,
Erick Menezes Xavier, Júlio César da Fonseca Marra, Natássia de Oliveira Lawal
64
Xantoastrocitoma pleomórfico na infância
Relato de dois casos
José Roberto Tude Melo, André Luiz Pitanga Bastos de Souza, Júlio Leonardo Barbosa Pereira,
Rodolfo Casimiro Reis, Marco Antônio Cardoso de Almeida
Contents
Volume 27 – Number 2 – June, 2008
37
Analysis of matrix metalloproteinase as prognostic indicator in malignant gliomas
Clovis Orlando da Fonseca, Marcos Masini, Gilberto Schwartsmann, Marcela Simão, Débora Futuro,
Regina Caetano, Cerli Rocha Gattass, Elen de Oliveira, Thereza Quirico-Santos
42
Experimental brain injury in rats with a controlled cortical impact device model
Amylcar Edemilson Dvilevicius, Mirto Nelso Prandini, Samuel Dobrowolski, Ana Claudia Barbosa
47
Sphenoid wing meningiomas: surgical results
André Simis, Paulo Henrique Aguiar, Pedro Augusto Mariani, Pedro Augusto Santana Junior,
Marcos Queirós Teles Gomes
54
Massive cerebral infarction and decompressive craniectomy
Literature review
Sérgio Tadeu Fernandes, Roberto Godoy, Antonio Carlos Montanaro, Paulo Geraldo Dorsa de Oliveira
61
Transnasal penetrating brain injury
Case report
José Weber Vieira de Faria, Carlos Uderson de Alarcão Cariso, Daniel Andrade Diniz,
Erick Menezes Xavier, Júlio César da Fonseca Marra, Natássia de Oliveira Lawal
64
Pleomorphic xanthoastrocytoma
Report of two cases
José Roberto Tude Melo, André Luiz Pitanga Bastos de Souza, Júlio Leonardo Barbosa Pereira,
Rodolfo Casimiro Reis, Marco Antônio Cardoso de Almeida
Arq Bras Neurocir 27(2): 37-41, junho de 2008
Análise de metaloproteases de
matriz extracelular como indicador
prognóstico nos gliomas malignos
Clovis Orlando da Fonseca1, Marcos Masini2, Gilberto Schwartsmann3,
Marcela Simão4, Débora Futuro5, Regina Caetano6, Cerli Rocha
Gattass7, Elen de Oliveira8, Thereza Quirico-Santos9
Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil
Faculdade de Medicina do Planalto Central, Brasília, DF, Brasil
Faculdade de Farmácia da Universidade Federal Fluminense, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Instituto de Biofísica da Universidade Federal do Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Instituto de Biologia da Universidade Federal Fluminense, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
RESUMO
Introdução: Metaloproteases de matriz extracelular (MMP) são enzimas proteolíticas sintetizadas na
fase de fenótipo mais agressivo dos gliomas malignos, degradando proteínas da matriz extracelular,
ocasionando ruptura da barreira hematoencefálica e contribuindo para a resposta neuroinflamatória,
angiogênese e migração. Estudos mostram expressão de gelatinase A (MMP-2) proeminentemente nas
células gliais tumorais, com pouca expressão na microvasculatura, enquanto expressão de gelatinase B
(MMP-9) é proeminente na microvasculatura, com pouco sinal nas células tumorais. Objetivo: Neste
estudo analisamos amostras de soro de 34 pacientes com gliomas malignos recidivos, antes e durante o
tratamento com álcool perílico por via inalatória para determinar se a expressão de MMP poderia ser usada
como indicador prognóstico. Métodos: A atividade gelatinase (MMP-2, MMP-9) nas amostras de soro
foi determinada por zimografia e a atividade enzimática relativa foi determinada utilizando-se programa
de análise densitométrica. Os valores foram correlacionados com exames de imagem e sobrevida dos
pacientes. Resultados: Os resultados obtidos em nosso estudo evidenciaram que os pacientes com
gliomas malignos apresentaram aumento da expressão de MMP-2 e MMP-9 quando comparados com
pacientes saudáveis. Expressão aumentada de MMP-2 foi proporcional à progressão tumoral, sobrevida
desfavorável e área de edema peritumoral. Conclusão: Esses resultados indicam proporcionalidade entre
a expressão de MMP-2 e a malignidade dos gliomas, sugerindo seu emprego como indicador prognóstico
para recorrência tumoral pós-operatória e sobrevida desfavorável dos pacientes.
PALAVRAS-CHAVE
Gliomas malignos. Quimioterapia. Metaloproteases de matriz extracelular. Álcool perílico.
ABSTRACT
Analysis of matrix metalloproteinase as prognostic indicator in malignant gliomas
Background: Matrix metalloproteinases are proteolytic enzymes secreted in phase of aggressive
phenotype of malignant gliomas, degrading extracellular matrix proteins, causing blood brain barrier
disruption, contributing for neuroinflammation response, angiogenesis and invasion. Studies found
gelatinize A (MMP-2) expression most prominently in tumor cells, with very little expression seen in
vasculature, while gelatinase B (MMP-9) expression was prominent in vascular structures with very little
signal in tumor cells. Objective: We analyzed serum samples from 37 patients with relapsed malignant
1 Professor-associado de Neurocirurgia do Hospital Universitário Antonio Pedro da Universidade Federal Fluminense.
2 Professor adjunto do Serviço de Neurocirurgia da Faculdade de Medicina do Planalto Central.
3 Professor titular do Serviço de Oncologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
4 Graduanda da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense.
5 Professora adjunta da Faculdade de Farmácia da Universidade Federal Fluminense.
6 Professora adjunta do Departamento de Biologia Celular do Instituto de Biologia da Universidade Federal Fluminense.
7 Professora adjunta do Laboratório de Imunologia Celular, Instituto de Biofísica da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
8 Graduanda de Biomedicina da Universidade Federal Fluminense.
9 Professora titular do Departamento de Biologia Celular do Instituto de Biologia da Universidade Federal Fluminense.
Arq Bras Neurocir 27(2): 37-41, junho de 2008
gliomas before and in course of treatment with perillyl alcohol intranasal delivery to determine if MMP
could be used as prognostic indicator. Methods: Gelatin activity (MMP-2, MMP-9) in serum samples
was established by zymography and enzymatic activity was established applying densitometry analyze
and values correlated with the patient’s radiographic status and survival. Results: The results achieved
in this study offer evidence that malignant gliomas patient demonstrate increase MMP-2 and MMP-9
expression when compare with health patients. Increase MMP-2 expression was proportional to tumor
progression, poor survival and peritumoral zone of edema. Conclusion: These findings may indicate
proportionality between MMP expression and malignance of gliomas, suggest application as a prognostic
indicator for post-operative tumor recurrence and the patients’ poor survival.
KEY WORDS
Malignant gliomas. Chemotherapy. Matrix metalloproteinase. Perillyl alcohol.
Introdução
Entre os novos aspectos da biologia molecular dos
tumores humanos, as enzimas proteolíticas, que são
produzidas pelas próprias células tumorais, pelas do
estroma peritumoral ou pelo endotélio da vasculatura,
têm adquirido uma importância especial. As proteases,
em virtude de seu papel potencial na degradação dos
elementos da matriz extracelular (MEC), facilitam a
invasão tumoral e metástases, aspectos importantes
na evolução do câncer13. Os gliomas malignos (GM)
caracterizam-se por intensa invasividade e neovascularização, frustrando estratégias cirúrgicas, contribuindo
para um curto intervalo de sobrevida. O mecanismo
de migração dos GM sugere que as metaloproteases
de matriz extracelular (MMP) desempenhem função
crítica neste processo5. As MMP constituem uma
família de endopeptidases, com atividade hidrolítica
de amplo espectro para as proteínas extracelulares. As
MMP estão amplamente distribuídas no organismo
humano, onde desempenham uma série de funções
fisiológicas, como, por exemplo, na cicatrização21, na
reabsorção óssea2, na involução mamária18 e em outras
funções fisiológicas associadas a gravidez e parto10.
Estudos demonstram que as MMP também estão implicadas em processos patológicos variados, como na
artrite reumatóide8, na enfermidade periodontal15, na
esclerose múltipla1 e em certas alterações hematológicas6. Contudo, o papel das MMP na fisiopatologia
tumoral, como determinantes do potencial metastático
nas células neoplásicas, tem gerado maior interesse
em investigação clínica, já que o processo de invasão
tumoral inicia-se a partir da degradação de elementos
da MEC e do estroma intersticial. As MMP ampliam
o processo de invasão tumoral, não só por meio da
degradação das proteínas da MEC, como também
pela ativação de cascatas de transdução de sinal, que
promovem motilidade, e pela solubilização de fatores
de crescimento ligados à MEC14. Um aspecto relevante
da dinâmica das MMP na fisiopatologia tumoral é que
Indicador prognóstico nos gliomas malignos
Fonseca CO e col
sua expressão pode ocorrer tanto em células neoplásicas quanto estromais e endoteliais peritumorais7. Estas
últimas, provavelmente, recebem sinais bioquímicos
originados do tumor, como fatores de crescimento e
citocinas19.
Neste estudo estabelecemos parâmetros de monitoramento e análise de expressão da atividade das MMP
como facilitadores da tumorigênese, crescimento e
sobrevivência tumoral, influenciando a morbidade e
mortalidade de pacientes com gliomas malignos recidivos. Os resultados obtidos foram consoantes com
a correlação entre expressão de MMP e alto grau de
agressividade e malignidade tumoral.
Material e métodos
Pacientes
Os pacientes com diagnóstico comprovado de
gliomas malignos recidivantes foram avaliados
quanto aos critérios de elegibilidade para a entrada no
estudo: “Estudo fase II do monoterpeno álcool perílico em pacientes com glioblastoma multiforme recidivante” (Projeto aprovado pelo CONEP, registro 9681,
nº 25000.009267/2004-25, 12 de julho, 2004). Antes
da solicitação dos exames necessários, os candidatos
concordaram em participar do estudo mediante a assinatura de um consentimento livre e informado, lido
pelo investigador ao paciente ou seu familiar responsável. O sangue de cada paciente foi coletado antes
e trimestralmente após o início do tratamento com
álcool perílico (AP). Após coleta, o tubo contendo o
sangue foi mantido em repouso por 30 minutos, para
posterior centrifugação a 3.000 rpm por 10 minutos.
O plasma e o soro foram guardados a -80°C para
posterior análise.
38
Arq Bras Neurocir 27(2): 37-41, junho de 2008
Zimografia
350
Atividade das metaloproteinases
300
Atividade
A atividade gelatinase (MMP-9, MMP-2) nas amostras
de soro foi determinada por zimografia, por eletroforese
SDS-PAGE gel 8% de poliacrilamida e 0,1% de gelatina e
posterior renaturação pela incubação com 2,5% de TritonX100, por 30 minutos. O gel foi incubado durante 18 horas
a 37oC, em tampão 50 mM Tris-HCl, pH 7,5, contendo
10 mM de CaCl2 e 0,05% Brij (Sigma) e corados com
Coomassie azul brilhante. Também foram incluídos no gel
padrão de peso molecular e de MMP-2 e MMP-9 (Bio-Rad,
USA). Atividade enzimática relativa foi determinada
utilizando-se programa de análise densitométrica.
250
200
150
100
50
0
MMP-2
MMP-9
Controles
Pacientes
Figura 1 ─ Aumento da expressão das MMPs nos
pacientes com gliomas malignos quando comparados
com os pacientes saudáveis.
Resultados
Caso ilustrativo
Análise das MMP em plasma de pacientes
com gliomas malignos tratados com AP
Paciente do sexo feminino, de 69 anos, incluída no
protocolo Estudo Clínico Fase II do Álcool Perílico em
Pacientes com Gliomas Malignos Recidivados (CONEP
9.681 no 25000.009267/2004-25, aprovado em julho
de 2004). O álcool perílico vem sendo administrado
em concentração de 0,3%, por via inalatória, quatro
vezes ao dia, desde 20 de maio de 2005. A análise da
expressão das MMP foi efetuada em correlação com a
avaliação do volume tumoral. A avaliação do volume
tumoral feita com exames de ressonância magnética
mostrou redução significativa do tumor entre maio de
2005 e abril de 2006. Concomitantemente, a análise de
MMP evidenciou aumento de MMP-2 em abril de 2006
Estudamos a expressão e atividade metaloprotease
por exame de zimografia antes e durante o tratamento dos
pacientes. Os resultados obtidos em nosso estudo evidenciam que os pacientes com gliomas malignos apresentam
aumento da expressão das MMP quando comparados
com indivíduos saudáveis (Figura 1). Os pacientes que
responderam ao tratamento com AP apresentaram redução da atividade da MMP-2 e MMP-9. Os que sofreram
progressão tumoral, aumento do volume do tumor e/ou
área de edema visualizado em exames de imagem tiveram
aumento da atividade da MMP-2 (Figura 2).
MMP-2 e MMP-9
Atividade (%) mmp-2
800
Atividade (%) mmp-9
700
600
Atividade (%)
500
400
300
200
33
31
29
27
25
23
21
19
17
15
13
11
9
7
5
3
0
1
100
-100
-200
Pacientes
Figura 2 ─ Análise das MMPs em plasma de pacientes com gliomas malignos tratados com AP. Pacientes que apresentaram aumento da
expressão das MMPs tiveram sobrevida menor. Pacientes que apresentaram diminuição da expressão de MMPs tiveram sobrevida maior.
Indicador prognóstico nos gliomas malignos
Fonseca CO e col
39
Arq Bras Neurocir 27(2): 37-41, junho de 2008
(Figura 3), prognosticando atividade tumoral, tendo
ocorrido recidiva tumoral em novembro de 2006, que
exigiu nova ablação cirúrgica (Figura 4).
Região de lise
250
200
150
100
50
0
Méd Cont
GBM 29
MMP-9 DO
GBM 29a
GBM 29b
MMP-2 DO
Figura 3 – Análise de expressão de MMPs.
Méd Cont: médio controle. GBM 29 exame em maio de 2005;
GBM 29a exame em outubro de 2005; GBM 29b exame em
abril de 2006. Evidencia-se aumento de MMP-2 em abril de
2006 prognosticando aumento de atividade tumoral, que de fato
ocorreu em novembro de 2006.
A
B
C
D
E
Figura 4 – A: RM em maio de 2005; B: em outubro de 2005;
C: em abril de 2006; D: em novembro de 2006. Evidencia-se
recidiva tumoral em novembro de 2006;
E: RNM em março de 2008.
Discussão
Neste estudo estabelecemos parâmetros de monitoramento e análise de expressão da atividade das MMP
como facilitadores da tumorigênese, crescimento e
sobrevivência tumoral, influenciando a morbidade e
a mortalidade em um espectro de 34 pacientes com
gliomas malignos recidivos. Os resultados da atividade
gelatinase-A (MMP-2) e gelatinase-B (MMP-9) nas
amostras de soro foram determinados por zimografia
e também mostraram que existe associação entre a
expressão das MMP e os subtipos clínicos de GBM
primário e secundário.
Pesquisas17 mostraram aumento do nível da atividade das gelatinases em tecidos de gliomas quando
comparados com tecido cerebral normal. Ambas,
gelatinase-A e gelatinase-B, são expressas nas células
tumorais e na vasculatura. A expressão da gelatinase-A
é mais proeminente nas células tumorais. A gelatinase-B
mantém expressão pronunciada nos vasos sangüíneos
Indicador prognóstico nos gliomas malignos
Fonseca CO e col
do microambiente tumoral. Esses dados sugerem que
ambas MMP sejam produzidas nas células gliais e,
de modo potencialmente importante, em gliomas17.
Em nosso estudo observamos, entre os pacientes com
gliomas malignos recidivos que apresentaram redução
do volume tumoral e aumento da sobrevida, a constância do edema cerebral peritumoral, apesar do uso
continuado de corticosteróide. Estudos mostram que
as células gliais expressam MMP em resposta à lesão
celular, degradando os componentes da lâmina basal e
acarretando ruptura da barreira hematoencefálica, contribuindo para a resposta neuroinflamatória em muitas
doenças neurológicas16, o que proporciona ocorrência
de edema vasogênico. A atividade das MMP é regulada
tanto em nível de transcrição pelas citocinas e fatores
de crescimento quanto em nível pós-transcrição pela
secreção de enzimas latentes (pré-pró-MMP) e ativação
de zimogênios (pró-MMP) por integrinas e proteases
tanto presentes no meio extracelular quanto associadas
à membrana celular, como MT-MMP. Existe um equilíbrio preciso entre a produção endógena de inibidores
teciduais – TIMP (tissue inhibitors of metalloproteinases) – e a produção de MMP no microambiente, determinando a remodelagem fisiológica ou a destruição
patológica do tecido4. Na forma latente, pró-MMP-2 é
ativada pela interação com MT-MMP (membrane-type
metalloproteinases), formando um complexo com o
inibidor tissular da MMP-2, permitindo ativação da
MMP e conseqüente transmigração celular pela barreira
hematoencefálica alterada9.
As expressões de MMP-2 e MMP-9 são avaliadas
pela zimografia, um método enzimático que detecta
a atividade dessas proteínas12. Nosso estudo determinou, usando esse método, a atividade de MMP antes
e durante o tratamento com AP por via inalatória. Os
resultados mostraram que, nos pacientes que apresentaram redução do volume tumoral com o tratamento,
houve inibição da expressão da atividade de MMP-2
e MMP-9. Nos pacientes não tratados e nos que não
responderam ao tratamento com o AP, existe aumento
da atividade dessas proteínas. Alguns autores20 concluíram que o aumento da expressão da atividade de
MMP está associado com curto período de sobrevida
em pacientes com GBM primário e sugerem que a
expressão de EGFRvIII possa promover ativação de
MMP-9, possivelmente pela via MAPK/ERK. Estudos3
anteriores do nosso grupo mostraram que o AP pode
atuar inibindo a ERK. Os resultados obtidos no presente
trabalho também evidenciaram a associação entre a
expressão das MMP-9 e o subtipo de GBM primário,
clinicamente diagnosticado. Esses resultados permitem
aventar a hipótese de que pacientes com GBM primários
podem se beneficiar com terapia anti-MMP.
40
Arq Bras Neurocir 27(2): 37-41, junho de 2008
Autores17 propõem que MMP-2 tenham atividade na
invasividade das células de glioma, enquanto MMP-9
na angiogênese e neovascularização tumoral. No caso
ilustrativo apresentado, a análise de MMP evidenciou
aumento da expressão de MMP-2 quando o exame de
imagem apresentava regressão tumoral. Esse resultado,
prognosticando futura recidiva tumoral, é consoante
com estudos11 que preconizam que tais enzimas são
expressas nas células gliais transformadas, que atuam
na clivagem da matriz extracelular durante a invasividade tumoral.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Conclusão
As observações obtidas neste estudo sugerem que
o aumento da expressão de MMP poderia ser marcador
biológico independente, prognosticando recorrência
em pós-operatório de pacientes com gliomas malignos.
A questão da invasividade dos gliomas e da expressão
das enzimas que remodelam a matriz extracelular é, sem
dúvida, promissora também em termos terapêuticos.
12.
13.
14.
15.
16.
Agradecimentos
17.
CNPq, Faperj, Finep/NTQN, Fundação Euclides da
Cunha/UFF e AMIL Assistência Médica Internacional.
18.
Referências
1.
CHANDLER S, MILLER KM, CLEMENTS JM, LURY J,
CORKILL D, ANTHONY DCC et al.: Matrix metalloproteinases, tumor necrosis factor and multiple sclerosis: an
overview. J Neuroimmunology 72:155-61, 1997.
2.
DELAISSÉ JM, VAES G: Mechanism of mineral sollubilization and matrix degradation in osteoclastic bone resorption.
Biology and Phisiology of the Osteoclast. Boca Raton: CRC
Press 1992, pp. 289-314.
3.
FISCHER JSG, SILVA MMS, CARVALHO PC, PASCHOAL
MP, GATTASS CR, AND CARVALHO MGC: Effects of perillyl alcohol and heat shock treatment in gene expression
of human lung adenocarcinoma cell line A549. J Exp Ther
Oncol 5:301-7, 2006.
4.
5.
GALBOIZ Y, SHAPIRO S, LAHAT N, MILLER A: Modulation of monocytes matrix metalloproteinase-2, MT1-MMP
and TIMP-2 by interferon-gamma and -beta: implications
to multiple sclerosis. J Neuroimmunol 131:191-200. 2002.
GIANNELLI G, FALK-MARZILLIER J, SCHIRALDI O,
STETLER-STEVENSON G, QUATANTA V: Induction of
cell migration by matrix metalloproteinase-2 cleavage of
laminin-5. Science 277:225-8, 1997.
Indicador prognóstico nos gliomas malignos
Fonseca CO e col
19.
20.
21.
GUEDEZ L, LIM MS, STETLER-STEVENSON WG: The role
of metalloproteinasses and their inhibitors in hematological
disorders. Critical Rev Oncog 7:205-25, 1996.
HÄHNEL E, HARVEY JM, Joyce R, Robbins PD,
Sterret GF, Hähnel R: Stromelysin-3 expression in
breast cancer biopsies: clinic-pathological correlations. Int
J Cancer 55: 771-4, 1993.
HARRIS ED Jr: Rheumatoid arthritis: pathophysiology and
implications for therapy. N Engl J Med 322:1277-89, 1990.
HARTUNG HP, KIESEIER BC: The role of matrix metalloproteinases in autoimmune damage to the central and
peripheral nervous system. J Neuroimmunol 107:140-7,
2000.
JEFFREY JJ: Collagen and collagenase: pregnancy and
parturition. Semin Perinatol 15:118-26, 1991.
KIM SH, CHOI HY, LEE J, SON DS, LEE HS, SONG IS, LIM
YS, HONG YS, KIM J, CHOI YS: Elevated activities of MMP-2
in the non-tumorous lung tissues of curatively resected stage
I NSCLC patients are associated with tumor recurrence and
a poor survival. J Surg Oncol 95:337-46, 2007.
LIOTTA LA, STETLER-STEVENSON WG: Metalloproteinases
and cancer invasion. Semin Cancer Biol 1:99-106. 1990
LIOTTA LA, STEEG PS, STETLER-STEVENSON WG:
Cancer metastasis and angiogenesis: an inbalance of
positive and negative regulation. Cell 64:327-36, 1991.
MCCAWLEY LJ, MATRISIAN LM: Matrix metalloproteinases:
multifunctional contributors to tumor progression. Mol Med
Today 6:149-56, 2000.
PAGE RC: The role of inflammatory mediators in the
pathogenesis of periodontal disease. J Periodontal Res 26:
230-42, 1991.
ROSENBERG GA: Matrix metalloproteinases in neuroinflammation. Glia 39:279-91, 2002.
RAITHATHA SA, MUZIK H, REWCASTLE NB, JOHNSTON
RN, EDWARDS DR, FORSYTH PA: Localization of
gelatinase-A and gelatinase-B mRNA and protein in human
gliomas. Neuro-oncology. Neuro-oncol 2:145-50, 2000.
TALHOUK RS, BISSELL MJ, WERB Z: Coordinated expression of extracellular matrix-degrading proteinases and
their inhibitors regulates mammary epithelial function during
involution. J Cell Biol 118:1272-82, 1992.
URÍA JA, FERRANDO A, VELASCO G, FREIJE JMP,
LÓPEZ-OTÍN C: Structure and expression in breast tumors
of human TIMP-3, a new member of the metalloproteinase
inhibitor family. Cancer Res 54:2091-4, 1994.
WANG M, WANG T, LIU S, YOSHIDA D, TERAMOTO A:
The expression of matrix metalloproteinase-2 and -9 in human gliomas of different pathological grades. Brain Tumor
Pathol 20:65-72. 2003.
WOLF C, CHENERD MP, DURAND DE GROSSOUVRE P,
BELLOCQ JP, CHAMBON P, BASSET P: Breast-cancerassociated stromelysin-3 gene is expressed in basal cell
carcinoma and during cutaneous wound healing. J Invest
Dermatol 99:870-2, 1992.
Original recebido em maio de 2007
Aceito para publicação em fevereiro de 2008
Endereço para correspondência
Clovis Orlando da Fonseca
Departamento de Cirurgia Geral e Especializada, Hospital
Universitário Antônio Pedro, Universidade Federal Fluminense,
24030-210 – Niterói, R.J.
E-mail:[email protected]
41
Arq Bras Neurocir 27(2): 42-46, junho de 2008
Estudo de traumatismo craniencefálico
experimental em ratos com aparelho
de impacto cortical controlado
Amylcar Edemilson Dvilevicius1 , Mirto Nelso Prandini2,
Samuel Dobrowolski3, Ana Claudia Barbosa4
Laboratório de Neuromicrocirurgia da Universidade Federal de São Paulo,
Escola Paulista de Medicina (Unifesp / EPM). São Paulo, SP, Brasil
RESUMO
Objetivo: Desenvolver um modelo de impacto cortical controlado (pneumático) para traumatismo
craniencefálico experimental em ratos, sem exposição do encéfalo. Métodos: Com base em relatos da
literatura, foi construído um modelo de impacto cortical pneumático, sendo testado em 30 ratos, com
análise histopatológica de todos os animais. Resultados: Os resultados da análise histopatológica
baseada na contagem de neurônios lesados por campo demonstraram a eficiência do modelo na
produção de lesão traumática. Conclusão: Esse modelo para reprodução experimental de traumatismo
craniencefálico poderá oferecer, por meio de metodologia reproduzível e clinicamente relevante, situações
patológicas causadas por forças mecânicas em lesões traumáticas cranianas.
PALAVRAS-CHAVE
Trauma craniencefálico. Modelo experimental em ratos.
ABSTRACT
Experimental brain injury in rats with a controlled cortical impact device model
Objective: To develop a controlled cortical impact model (pneumatic) for experimental traumatic brain
injury in rats, without brain exposition. Methods: Based in literature, we developed a pneumatic cortical
impact model, and tested in thirty rats, with pathological analysis in all animals. Results: The results of
pathological analysis of the studied animals, based in the quantification of the neurons injured for field,
demonstrated the effectiveness of the model to produce experimental traumatic injury. Conclusion: This
model for experimental traumatic brain injury study offers reproducible and clinically relevant pathological
conditions through the application of mechanical forces in traumatic brain injury.
KEY WORDS
Traumatic brain injury. Experimental animal model.
Introdução
Este trabalho relata a construção e os testes iniciais
de um modelo desenvolvido para reprodução de traumatismo craniencefálico de forma experimental.
Com o objetivo de produzir estudos experimentais
envolvendo o traumatismo craniencefálico, houve dificuldade no acesso a um modelo para realização de estudos
em animais. Optou-se, a partir daí, pela construção de um
modelo que, dentro dos padrões de exigência científicos
internacionais, pudesse realizar o traumatismo de forma
controlável, reproduzível e fornecesse as lesões encefálicas
compatíveis com as observadas nos traumatismos craniencefálicos fechados nos humanos. Realizou-se revisão ampla
da literatura1-22 e convocou-se o apoio técnico necessário
para auxiliar na execução de um projeto adequado.
1 Mestrando em Neurocirurgia pela Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), São Paulo, SP. Neurocirurgião do Hospital Angelina Caron, Campina Grande do Sul, PR, Santa Casa de Curitiba, Curitiba, PR, e Hospital Regional Vale do Ribeira,
Pariquera-Açu, SP.
2 Chefe da cadeira de Neurocirurgia da Unifesp/EPM.
3 Neurocirurgião do Hospital Regional Vale do Ribeira, Pariquera-Açu, SP.
4 Patologista do Laboratório de Anatomia Patológica (LAP) – Registro, SP.
Arq Bras Neurocir 27(2): 42-46, junho de 2008
Há grande quantidade de relatos sobre o desenvolvimento de modelos de traumatismo craniencefálico
em animais, na tentativa de reproduzir aspectos das
respostas biomecânicas, de síndromes neurológicas e
outras condições patológicas observadas no traumatismo craniencefálico fechado. Entre os diversos modelos
descritos, podem-se citar os modelos de aceleração ou
rotação do crânio12, os de impacto induzido no crânio
livre14 ou fixo9 ou aqueles com injeção rápida de solução
salina através de pequena craniectomia, chamados de
modelos de “percussão por fluido”20.
O aparato desenvolvido neste relato encaixa-se na
categoria dos modelos de “impacto cortical controlado”,
em que, por meio de forças mecânicas (queda de peso ou
pistão pneumático, por exemplo), provoca-se o trauma
sobre a área de interesse no crânio do animal, podendo
ser um crânio fechado ou com craniectomia prévia5.
Optou-se pelo desenvolvimento de um impactor pneumático pela possibilidade de maiores variáveis nas análises
biomecânicas, como o controle adequado do impacto
(com possibilidade de variação na força do impacto e sua
localização) e mudanças na rigidez da base sob a cabeça
do rato (podendo-se criar variantes do traumatismo quanto
à dissipação de energia). Também na literatura observou-se
que as lesões obtidas com esse tipo de modelo de impacto
cortical são mais parecidas com as encontradas em traumatismos fechados em humanos2,4,5,10,16,17.
Material e métodos
Impactor
Desenvolveu-se um pistão pneumático exclusivo para
o modelo, baseado em descrições da literatura2,5,7,10,14,16,17,
com 10,7 cm de altura e diâmetro de 19,5 mm, podendo
fazer um deslocamento de até 33 mm. A extremidade do
pistão (que atinge a cabeça do animal) tem regulagem,
podendo variar de 6 a 10,5 mm. A movimentação do
pistão (impactor) é feita a partir do compressor de ar
ligado ao aparelho, podendo-se selecionar a pressão
desejada pela observação do manômetro fixado no painel
de controle, ao lado do botão de disparo, tendo como
limite 200 psi (libras por polegada ao quadrado), com
uma velocidade de impacto estimada em mais de 7 m/s.
O pistão fica mantido em base fixa, com regulagens de
altura bilateral, diâmetro e rigidez da base (Figura 1).
Figura 1 – Modelo de dispositivo de impacto cortical controlado,
conectado ao compressor de ar.
crocirurgia da Unifesp. Utilizaram-se 30 ratos da raça
WISTAR/EPM, todos machos, com peso entre 250 e
350 g, mantidos em biotério da instituição, com boa
ventilação e iluminação natural, com água e ração à
vontade. Na preparação, foram colocados em gaiolas
individuais, anestesiados com Zoletil 50® (cloridrato
de tiletamina + cloridrato de zolazepam; Laboratório
Virbac S/A, França) e posicionados adequadamente na
base do aparelho. Foram utilizadas, sob a cabeça dos
animais, bases de diferentes texturas: espuma, borracha
e ferro (Tabela 1). Depois, fixou-se o crânio do animal
com fita adesiva e realizou-se o traumatismo na região
frontoparietal direita dos ratos (Figura 2). Foram submetidos a impacto que variou de 50 a 150 psi. Após
o trauma, observaram-se as reações do rato, como as
alterações respiratórias, cardíacas e crises convulsivas,
sendo tomadas medidas de eventual reanimação. Passado um tempo de 60 a 90 minutos de observação em
gaiola separada e aquecida a 30oC, os animais foram
novamente anestesiados e sacrificados por decapitação.
Tiveram seus encéfalos removidos integralmente e
fixados com solução de formol a 10% para posterior
análise anatomopatológica.
Preparação cirúrgica e lesão
O trabalho foi aprovado pela Comissão de Ética
da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), e
os estudos, realizados no Laboratório de NeuromiTraumatismo craniencefálico experimental em ratos
Dvilevicius AE e col
Figura 2 – Animal anestesiado no modelo de impacto cortical.
43
Arq Bras Neurocir 27(2): 42-46, junho de 2008
Tabela 1
Relação dos animais, intensidade do impacto, base sob a cabeça,
alterações clínicas imediatas e achados histopatológicos
Animala
Impactob
Basec
Eventosd
Patologiae
1
50 psi
Espuma
Não
8
2
50 psi
Espuma
Não
7
3
60 psi
Espuma
Não
12
4
60 psi
Espuma
Não
10
5
70 psi
Espuma
Não
10
6
70 psi
Espuma
Não
10
7
70 psi
Borracha
Não
12
8
80 psi
Borracha
Não
11
9
90 psi
Borracha
Não
17
10
90 psi
Borracha
Não
18
11
100 psi
Borracha
Não
15
12
100 psi
Borracha
Não
17
13
100 psi
Ferro
Bradicardia
18
14
110 psi
Ferro
Não
17
15
110 psi
Ferro
Não
18
16
110 psi
Ferro
Não
23
17
120 psi
Ferro
Bradicardia
20
18
120 psi
Ferro
Não
35
19
120 psi
Ferro
Não
40
20
130 psi
Ferro
Dispnéia
44
21
130 psi
Ferro
Dispnéia
55
22
130 psi
Ferro
Crise convulsiva
68
23
140 psi
Ferro
Crise convulsiva
50
24
140 psi
Ferro
Dispnéia/apnéia
85
25
140 psi
Ferro
Não
72
26
150 psi
Ferro
Não
86
27
150 psi
Ferro
Crise convulsiva
90
28
150 psi
Ferro
Crise conv./apnéia
85
29
150 psi
Ferro
Dispnéia
83
30
150 psi
Ferro
Dispnéia/apnéia
85
Ratos numerados de 1 a 30.
b
Pressão do impacto em psi (libras por polegada ao quadrado).
c
Material da base colocada sob a cabeça do animal.
d
Eventos clínicos observados imediatamente após o impacto.
e
Análise histopatológica: contagem de neurônios lesados por campo de grande aumento (400×).
Figura 3 ─ Análise histopatológica de animal submetido ao
impacto cortical controlado, podendo-se observar neurônios
lesados e edema cerebral.
Resultados
Observaram-se episódios de crises convulsivas
focais em quatro ratos. Alterações respiratórias com
dispnéia e/ou apnéia em cinco e bradicardia em dois
ratos (Tabela 1). As alterações clínicas relatadas foram
mais freqüentes nos animais submetidos a impacto de
maior intensidade.
A principal alteração macroscópica observada
durante a retirada do encéfalo dos espécimes foi a hemorragia subaracnóidea (HSA), vista principalmente
na convexidade. Não se observaram fraturas de crânio,
mesmo quando foi utilizado impacto mais potente.
Do ponto de vista microscópico, observaram-se alterações como: edema cerebral, petéquias hemorrágicas,
contusão hemorrágica, congestão vascular, lesão axonal
e neuronal. Com a finalidade de graduar a intensidade
das lesões, foi feita a contagem de neurônios por campo
de grande aumento, que demonstraram proporcionalidade da quantidade de neurônios lesados com o impacto
utilizado no espécime (Tabela 1).
a
Análise anatomopatológica
Após a fixação com formol a 10%, os encéfalos
foram cortados no plano coronal na espessura de 5 µ e
corados com hematoxilina-eosina. Fizeram-se a análise
geral das lesões e um estudo histológico, sob aumento
de 400 vezes, que consistiu na contagem de neurônios
lesados por campo de grande aumento. Em cada espécime foram feitas contagens em três campos de grande
aumento; cada um desses campos continha, em média,
100 neurônios (Figura 3).
Traumatismo craniencefálico experimental em ratos
Dvilevicius AE e col
Discussão
Na literatura existem diversos relatos1,2,4-7,10,12,16-18
sobre o desenvolvimento e a utilização de modelos para
estudos experimentais no traumatismo craniencefálico.
Entre os diversos tipos de aparatos, podem-se destacar
dois grandes grupos: “percussão por fluido” e “impacto
cortical controlado”.
Os modelos de “percussão por fluido” utilizados
em diversos relatos1,6,12,18 basicamente funcionam pela
injeção de um pulso de líquido extradural através de
uma cânula, causando uma deformação no cérebro por
um período de 10 a 20 milissegundos12. Evidentemente
alcançam o objetivo de reproduzir um número rele44
Arq Bras Neurocir 27(2): 42-46, junho de 2008
vante de situações fisiopatológicas, porém têm duas
importantes limitações: a restrição da investigação
biomecânica (limitação na análise no pulso do líquido
e suas possíveis dispersões no espaço extradural) e a
de produzir, além da lesão axonal difusa e hemorragias intraparenquimatosas, lesões no tronco cerebral,
condição esta que não é um achado primário freqüente
nos traumatismos craniencefálicos graves em humanos.
E, com menor intensidade, produzir as contusões cerebrais, que são um achado mais comum entre as lesões
cerebrais traumáticas5.
Já nos modelos de “impacto cortical controlado”,
podem-se dimensionar os eventos biomecânicos que
contribuíram para a lesão, podendo estabelecer parâmetros como força, velocidade e deformação, além da
magnitude da lesão tecidual e/ou funcional, dependendo do modelo. A maioria desses modelos usa pistões
pneumáticos com extremidades adaptadas ao local de
interesse do trauma, causando impactos precisos em
sua velocidade e efeitos rápidos de deformação cortical controlada2,4,5,7,10,16,17. Existem também importantes
diferenças entre os métodos para produção do impacto
cortical controlado, podendo ser por “queda de peso”
(não excedendo velocidade de 2 m/s) e o “pneumático”, já mencionado e adotado neste estudo, que pode
chegar a velocidades maiores que 7 m/s. Ambas as
técnicas produzem lesões, porém a utilização do pistão pneumático, em virtude de sua maior velocidade e
intensidade de impacto, propiciará lesões maiores e de
maior gravidade4,5,7,13.
A opção por ratos fez-se em razão do maior número
de modelos desenvolvidos para esses animais, o grande
número de relatos quanto às suas respostas fisiológicas
e comportamentais, compatibilidade com vários neurofármacos e anestésicos humanos, facilidade de acesso
aos espécimes e seu custo.
Os resultados obtidos no trabalho são semelhantes
aos de outros publicados na literatura, mostrando que a
lesão obtida nos espécimes aumenta proporcionalmente à
velocidade e à intensidade do impacto1-4,6-8, 11,13,15,18,19,21,22.
Os estudos foram iniciados, utilizando-se a intensidade
de impacto de 50 psi (libras por polegada ao quadrado)
e uma base de espuma macia sob a cabeça do animal.
Gradualmente, foi elevada a intensidade do impacto até
chegar a 150 psi e utilizando base de ferro sob a cabeça
do animal, situação em que se encontrou o maior número
de neurônios lesados por campo.
O impacto criado pelo modelo também provocou
outros tipos de lesões habituais no traumatismo craniencefálico: contusões hemorrágicas, hemorragia
subaracnóidea, petéquias hemorrágicas, lesões axonais
e edema cerebral. Porém, a maioria dessas lesões é de
difícil quantificação; a contagem de neurônios lesados
observados em campos de grande aumento (400×),
Traumatismo craniencefálico experimental em ratos
Dvilevicius AE e col
técnica descrita na literatura, é eficaz, acessível, de
baixo custo e fácil quantificação. A partir do uso dessa
técnica, verificou-se que, quanto maior a intensidade
do impacto testado, maior a quantidade de neurônios
lesados por campo13,14,21,22.
Até a intensidade de impacto de 150 psi, não foram
observadas fraturas de crânio nos espécimes testados,
apesar de não se utilizar capacete de proteção nos ratos,
como em alguns relatos da literatura5,10. Para obter as lesões traumáticas também não foi necessária a realização
de craniectomia prévia no local do impacto, condição
também eventualmente utilizada.
As alterações sistêmicas decorrentes do traumatismo foram observadas e compatíveis com as relatadas
em outros modelos, isto é, nos animais submetidos
a maiores impactos; observaram-se, principalmente,
bradicardia, dispnéia e apnéia. Isso aconteceu da mesma forma com as crises convulsivas focais verificadas
nos animais submetidos também a impacto de maior
intensidade.
O modelo construído oferece possibilidade de
alteração da base sob a cabeça do animal, que dá
margem a análises quanto à dissipação de energia do
impacto16; podem-se também fazer outras alterações na
extremidade do impactor, deixando-o maior que seus
10,5 mm, aumentando, assim, a área de contato com
o crânio, diminuindo-se o potencial de lesões localizadas e aumentando as lesões difusas10,13. Há, ainda, a
possibilidade de eventuais mudanças na angulação da
cabeça do espécime na base do modelo, podendo criar
outras situações de interesse investigativo.
Conclusão
O modelo que desenvolvemos para estudar experimentalmente o impacto cortical controlado em ratos
possibilita o estudo de muitos aspectos do traumatismo
craniencefálico num simples aparato, fornecendo alto nível de controle biomecânico (alteração de base, seleção
do local de impacto, possibilidade de eventuais angulações da cabeça do animal etc.), permitindo a mensuração
morfológica e eventual evolução funcional.
Esse aparato mostrou-se efetivo na reprodução de
achados patológicos observados nos traumatismos
craniencefálicos fechados em humanos, como edema,
lesão axonal e neuronal, fornecendo, de maneira proporcional, a intensidade do impacto, maior número de
alterações, comprovadas pela contagem dos neurônios
lesados por campo de grande aumento (400×).
Certamente será uma ferramenta efetiva para pesquisadores no estudo experimental dos traumatismos
craniencefálicos.
45
Arq Bras Neurocir 27(2): 42-46, junho de 2008
Agradecimento
Ao Sr. Dirlene Melo dos Santos pelas suas orientações técnicas, fundamentais para o desenvolvimento
deste modelo.
Referências
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
CARBONELL WS, MARIS DO, McCALL T, GRADY MS:
Adaptation of the fluid percussion injury model to the mouse.
J Neurotrauma 15:217-29, 1998.
CLARK RSB, KOCHANEK PM, DIXON CE et al.: Early
neuropathologic effects of mild or moderate hypoxemia
after controlled cortical impact injury in rats. J Neurotrauma
14:615-27, 1997.
CROCKARD HA, BROWN FD, CALICA AB et al.: Physiological consequences of experimental cerebral missile injury
and use of data analysis to predict survival. J Neurosurg
46:784-94, 1977.
DENNY-BROWN D, RUSSEL WR: Experimental cerebral
concussion. Brain 64:93-164, 1941.
DIXON CE, CLIFTON GL, LIGHTHALL JW et al.: A controlled
cortical impact modelo for traumatic brain injury in the rat. J
Neurosci Methods 39:253-62, 1991.
DIXON CE, LYETH BG, POVLISHOCK JT et al.: A fluid
percussion model for experimental brain injury in the rat. J
Neurosurg 67:110-9, 1987.
FOX GB, FAN L, LEVASSEUR RA, FADEN AI: Sustained
sensory/motor and cognitive deficits with neuronal apoptosis
following controlled cortical impact brain injury in the mouse.
J Neurotrauma 15:599-614, 1998.
GURDJIAN ES, LISSNER HR, WEBSTER JE et al.: Studies
on experimental concussion: relation of physiologic effect
to time duration of intracranial pressure increase at impact.
Neurology 4:674-81, 1954.
GURDJIAN ES, WEBSTER JE: Experimental head injury
with special reference in the mechanical factors in acute
trauma. Surg Gynecol Obstet 76:623-34, 1943.
MARMAROU A, MONTASSER A, FODA A et al.: A new
model of diffuse brain injury in rats. Part I: Pathophysiology
and biomechanics. J Neurosurg 80:291-300, 1994.
MATTIASSON GJ, PHILIPS MF, TOMASEVIC G et al.: The
rotating pole test: avaluation of this effectiveness in assessing functional motor deficits following experimental head
injury in the rat. J Neurosci Methods 95:75-82, 2000.
Traumatismo craniencefálico experimental em ratos
Dvilevicius AE e col
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
McINTOSH TK, VINK R, NOBLE L et al.: Traumatic brain
injury in the rat: characterization of a lateral fluid-percussion
model. Neuroscience 28:233-44, 1989.
MONTASSER A, FODA A, MARMAROU A: A new model
for diffuse brain injury in rats. Part II: Morphological characterization. J Neurosurg 80:301-13, 1994.
NILSSON B, PONTEN U, VOIGT G: Experimental head
injury in the rat. Part I: Mechanics, pathophysiology and
morphology in an impact acceleration trauma model. J
Neurosug 47:241-51, 1977.
PIERCE JES, SMITH DH, TROJANOWSKI JQ, McINTOSH
TK: Enduring cognitive, neurobehavioral and histopathological changes persist for up to one year following severe
experimental brain injury in rats. Neuroscience 87:359-69,
1998.
PIPER IR, THOMSON D, MILLER JD: Monitoring weight
drop velocity and foam stiffness as an aid to quality control
of a rodent model of impact acceleration neurotrauma. J
Neurosci Methods 69:171-4, 1996.
SCHEFF SW, BALDWIN AS, BROWN RW, KRAEMER PJ:
Morris water maze deficits in rats following traumatic brain
injury: lateral controlled cortical impact. J Neurotrauma
14:615-27, 1997.
SHIMA K, MARMAROU A: Evaluation of brain stem dysfunction following severe fluid-percussion head injury to the cat.
J Neurosurg 74:270-7, 1991.
SMITH DH, CHEN XH, PIERCE JE et al.: Progressive atrophy and neuron death for one year following brain trauma
in the rat. J Neurotrauma 14:715-27, 1997.
SULLIVAN HG, MARTINEZ J, BECKER DP et al.: Fluidpercussion model of mechanical brain injury in the cat. J
Neurosurg 45:520-34, 1976.
TANG Y, NODA Y, HASEGAWA T, NABESHIMA T: A
concussive-like brain injury model in mice (I): impairment
in learning and memory. J Neurotrauma 14:851-62, 1997.
TANG Y, NODA Y, HASEGAWA T, NABESHIMA T: A
concussive-like brain injury model in mice (II): selective
neuronal loss in the cortex and hippocampus. J Neurotrauma
14:863-73, 1997.
Original recebido em dezembro de 2007
Aceito para publicação em abril de 2008
Endereço para correspondência
Amylcar Edemilson Dvilevicius
Avenida República do Líbano, 370
82520-500 – Curitiba, PR
E-mail: [email protected]
46
Arq Bras Neurocir 27(2): 47-53, junho de 2008
Sphenoid wing meningiomas: surgical results
André Simis1, Paulo Henrique Aguiar2, Pedro Augusto Mariani3,
Pedro Augusto Santana Junior3, Marcos Queirós Teles Gomes3
Divisão de Clínica Neurocirúrgica do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
RESUMO
Meningiomas da asa esfenoidal. Resultados cirúrgicos
Objetivo: Analisar o resultado do tratamento cirúrgico dos meningiomas esfenoidais. Método: Estudo
retrospectivo de 32 pacientes com meningiomas da asa do esfenóide, operados de janeiro de 2000
a janeiro de 2004 na Clínica Neurocirúrgica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo. Resultados: A média etária dos pacientes foi de 43 anos, sendo 26 do sexo
feminino e 6 do sexo masculino. Crises convulsivas foram a primeira manifestação clínica de 16 pacientes.
Quanto à localização, 3 pacientes apresentavam meningiomas em placa, 8 localizados no terço interno,
14 no terço médio e 7 no terço externo. Ressecção Simpson I foi obtida em 9 pacientes, Simpson II em
15, Simpson III em 6, e Simpson IV em 2. Quanto aos resultados do tratamento cirúrgico, observamos
22 resultados excelentes, 7 bons, 2 ruins e 1 óbito. Conclusão: O tratamento cirúrgico é o tratamento
de escolha para meningiomas da asa do esfenóide, com bons resultados e reduzidas complicações.
PALAVRAS-CHAVE
Meningioma, cirurgia.
ABSTRACT
Objective: To present neurosurgical aspects of the sphenoid wing meningiomas treatment. Method:
Retrospective study of 32 patients with sphenoid wing meningiomas submitted to surgery from January
2000 to January 2004, in the Neurosurgical Clinic of São Paulo University Medical School. Results: The
average age of the patients was 43 years, being 26 females and 6 males. As to the clinical presentation,
the most frequent first manifestation was seizure, presented by 16 patients. As to location, 3 patients
presented en plaque meningiomas, 8 were located in the inner third segment, 14 in the middle third
segment and 7 in the outer third segment. Simpson I resection was obtained in nine patients, Simpson
II in 15, Simpson III in 6 and Simpson IV in 2 patients. The surgical results were considered excellent
in 22, good in 7, bad in 2 and there was 1 death. Conclusion: The main treatment of sphenoid wing
meningiomas is the surgical resection with good results and little complications.
KEY WORDS
Meningioma, surgery.
Introduction
Meningiomas are primary neoplasm derived from
meninges arachnoid’s cap cells. They are extra-axial
and usually benign tumors. Meningiomas constitute one
of the main groups of central nervous system primary
tumors with an incidence of 19% of central nervous
system tumors in an analysis of 18.171 tumors23. The
incidence as an incidental finding in necropsy is around
2.3% of patients examined or 30% of tumors found5.
The meningiomas originated in any portion of the
sphenoid wing represent approximately 14% to 31% of
all intracranial meningiomas. Sphenoidal wing is one
of the three most common locations of meningiomas
described in the literature1,2,3,5,10,19,23,32.
Its great incidence and its intricate anatomic location
render the clinical, neuroimaging, histopathological and
biological study fundamental to the correct handling,
elaboration of treatment strategies and prevention of
complications.
1 Neurocirurgião, doutor em Neurologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), membro do Grupo de Tumores
Cerebrais e Metástases. São Paulo, SP.
2 Neurocirurgião, Professor livre-docente do Departamento de Neurologia da FMUSP, chefe do Grupo de Tumores Cerebrais e Metástases.
São Paulo, SP.
3 Neurocirurgião, membro do Grupo de Tumores Cerebrais e Metástases. São Paulo, SP.
Arq Bras Neurocir 27(2): 47-53, junho de 2008
This study details the authors’ results and main
treatment aspects of sphenoidal meningiomas with
emphasis to microsurgical anatomy.
Patients and methods
This is a retrospective study of patients submitted
to surgical treatment in the Cerebral Tumor Group
of Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo (Sao Paulo University
School of Medicine Hospital).
Thirty-two surgically resected sphenoidal meningiomas were included in this study, during a period of
four years, from January 2000 to January 2004. Clinical, surgical and neuroimaging reports were reviewed
in all cases.
They were classified depending on their site of
implantation along the sphenoid wing as inner third (clinoidal and sphenocavernous), middle third (alar tumors),
outer third (pterional tumors) or “en plaque” tumors, by
analysis of preoperative computed tomography (CT) and
magnetic resonance imaging (MRI) images.
The clinical results were classified as excellent
(patients with no disability), good (patients with mild
disability and good functional life), bad (patients with
severe disability) and death.
The extent of the surgical removal was graded
according to Simpson criteria29.
This study was approved by the Ethics Committee
of the Hospital (CAPPesq protocol number 328/05).
Results
Thirty-two patients were studied: 26 females and 6
males with an average age of 43 years.
In 16 patients the first symptom were seizures, mostly complex, however some were simple with secondary
generalization (Figure 1). Headache was present in 12
patients, and 12 patients had intracranial hypertension
symptoms. Four patients showed motor weakness.
The distribution of the patients according to location was: 3 patients presented en plaque meningiomas
(Figure 2), in 8 the tumor was located in the inner
third segment, 14 in the middle third (alar) segment
and 7 in the outer third (pterional) segment. Seven of
these patients presented sphenoorbital involvement.
Twenty-four patients were submitted to preoperative
angiography, 11 of them being submitted to preoperative embolization. Sphenoid wing meningiomas
Simis A e col
A
B
D
C
E
F
Figura 1 – This 40 year old male presented with seizures. A, B
and C: The MRI and angiography illustrate a large middle third
sphenoid wing meningioma. D and E: The patient was submitted
to surgical treatment. F: With complete ressection.
A
B
D
C
E
F
Figure 2 – This 59 year-old female patient with a prior surgery
10 years before, presented with visual loss and proptosis. A, B:
The MRI demonstrated an en plaque meningioma. C, D: The
patient was submited to surgery. E, F: The lesion was ressected.
The surgical procedures performed were: pterional
approach in 19, orbito-zigomatic extension in 7, and a
combined anterior clinoidal process resection (Dolenc’s
approach) in 6.
As to the extent of resection, Simpson I resection
was obtained in 9 patients, Simpson II was obtained in
15, Simpson III in 6 (patients with cavernous sinus or
medial cerebral artery involvement) and Simpson IV in
2 patients (patients with carotid artery involvement).
The most common postoperative complication was
cerebral fluid fistula present in 6 patients. Most of these
patients (total of 5) were submitted to drilling of the
anterior clinoid process, sphenoid wing or orbital wall
with inadequate reconstruction of the dura mater. They
were all treated with external lumbar drainage with
good results. There were 3 cases associated with meningitis after dural fistula caused by Pseudomonas sp., and
48
Arq Bras Neurocir 27(2): 47-53, junho de 2008
one case with osteomielitis caused by Staphylococcus
aureus. Three cases developed surgical bed hematoma,
one associated with the use of external lumbar drainage;
one patient was submitted to reoperation to evacuate
the hematoma.
Intraoperative carotid artery lesion occurred in one
patient which needed to have the artery clipped. In
this case dissecting Sylvian fissure was very difficult,
the carotid artery was involved by the tumor and there
was no preoperative angiographic study. This patient
developed an isquemic process and was submitted to a
decompressive craniotomy, but died a few days later.
The patients with Simpson III and IV degree of
resection did not present an increase of the lesion up
to now, and were not submitted to chemotherapy or
radiation therapy.
The overall results were: 22 excellent results, 7
good, 2 bad and 1 death.
Discussion
Microsurgical anatomy
The sphenoid bone is located in the center of the
cranial base. It has a central portion called the body,
two lesser wings, two greater wings and two pterygoid
processes with their medial and lateral pterygoid plates
that emerges caudally from the body. The sphenoid bone
is anatomically complex and integrates several cranial
regions, forming the anterior and middle cranial base
(Figure 3).
The anterior cranial base, formed by the ethmoid,
sphenoid and frontal bones, is divided into a middle
portion formed by crista galli and cribriform plate of
the ethmoid bone anteriorly and by the planum of the
sphenoid body posteriorly, covering the superior nasal
cavity and the sphenoidal sinus; a lateral portion, formed by the frontal bone and the sphenoid lesser wing,
covers the orbit and the optic canal25.
The middle cranial base can be divided into a medial
portion formed by the sphenoidal bone body where the
tubercullum sellae, pituitary fossa, middle and posterior
clinoidal process, carotid sulcus and dorsum sellae
are found; and a lateral portion formed by sphenoid
greater and lesser wings. The greater sphenoid wing
forms the major part of the middle fossa floor, which
is complemented by the squamosal and petrous portion
of the temporal bone25,26.
The sphenoid ridge is a bone crista of the posterior
margin of the lesser wing, which from the anterior
clinoid describes an antero-lateral curve in the horiSphenoid wing meningiomas
Simis A e col
A
B
C
D
E
F
Figure 3 – Osseous relationships of the sphenoid bone. A: The
sphenoid bone is located in the center of the cranial base. It
has a central portion called the body, two lesser wings (Le), two
greater wings (Gr) and two pterygoid processes with their medial
and lateral pterygoid plates that emerges caudally from the body.
It is related to the ethmoid bone – crista galli and cribriform
plate (Cr) – and frontal bone (Frontal) on the anterior cranial
base. A bone crista of the posterior margin of the lesser wing
(Le), the sphenoid ridge delimits the anterior fossa from the
middle fossa. The squamosal and petrosal parts of the temporal
bone (Temporal) forms with the greater wing the endocranial
surface of the middle fossa. B: The pituitary fossa (P) occupies
the central part of the body and is located posteriorly to the
tuberculum sellae (T) and anteriorly to the dorsum sellae (D).
The upper part of the clivus (clivus) is formed by the sphenoid
bone and the lower by the occiptal bone.The optic canal (Op
Can) is separated from the superior orbital fissure (Sup Or Fiss)
by the optic strut, which extends from the base of the anterior
clinoid (An Clin) to the sphenoid body35. Forame ovale (For
Ovale), rotundum (For Rot) and spinosum (For Spin) are all
located in the sphenoid bone. C: The walls of the orbit are
formed by seven bones, including the sphenoid bone (Sphenoid).
D: The lesser wing (Le) forms the posterior part of the of the
orbital roof, and the lateral wall is formed by the greater wing
(Gr) and zygomatic bone. The body (body) of the sphenoid bone
forms the posterior part of the medial wall. The optic canal is
situated in the junction of the lesser wing and sphenoid body.
E: Lateral aspect; the greater sphenoid wing is bounded
posteriorly by the squamous suture (Sq), superiorly by the
sphenofrontal suture (SF) and sphenoparietal (SP), and
anteriorly by the sphenozygomatic suture (SZ). F: Inferior view
of the cranial base, the sphenoid bone is outlined.
zontal planum up to the lateral portion of the cranial
wall (Figure 4). This anatomic structure delimits the
anterior fossa from the middle fossa, projects into the
Sylvian fissure and separates the frontal and temporal
bones and is divided in three segments: inner (clinoidal),
middle (alar) and outer (pterional)10. The supraclinoidal
portion of the internal carotid artery emerges from the
medial side of the anterior clinoidal process and courses
posterior, superior and laterally to reach the lateral side
49
Arq Bras Neurocir 27(2): 47-53, junho de 2008
A
B
The cavernous sinus extends from the superior orbital fissure in its anterior edge to its posterior wall located
between the dorsum sellae medially and the ostio of the
Meckel cave laterally35. The main venous afferent to the
cavernous sinus are the superior and inferior ophthalmic
veins and the sphenoparietal sinus. The pituitary gland
is located in the sella which is partially closed above
by the diaphragm sellae.
Clinical and radiological features
C
D
Figure 4 – Neural, arterial and venoius relationship. A: The
olfactory tract and the frontal lobe, rest against the upper surface
of the lesser wing. The temporal lobe rests against the greater
wing.The middle cerebral artery (Mid Cer) courses parallel
to the sphenoid ridge. B: Lateral view; the II to VI nerves are
intimately related to the sphenoid bone, here V1 exit the cranium
through the superior orbital fissure, V2 through the foramen
rotundum and V3 through the foramen ovale; III cranial nerve
enters the cavernous sinus. C: The anterior clinoidal process has
been ressected, the carotid and ophthalmic arteries exposed. The
carotid artery forms a serpiginous proeminence lateral to the
sphenoid sinus (contained in the sphenoid body).The superior
orbital fissure is situated between the greater and lesser wings
and body of sphenoid bone. The III, IV, VI, and VI cranial
nerves exit through the superior orbital fissure. D: The upper
part of the clivus is formed by the sphenoid bone and is located
anteriorly to the basilar artery and the pons and mesencephalon.
of the optic chiasm where it bifurcates. It gives rise to
the anterior and middle cerebral arteries at the medial
end of the Sylvian fissure, just below the anterior perforated substance. The sphenoidal segment of the middle
cerebral artery courses parallel, and slightly posterior
to the sphenoid ridge in the sphenoidal compartment
of the cisternal part of the Sylvian fissure27.
The olfactory tract and the frontal lobe rest against
the upper surface of the lesser wing. The temporal lobe
rests against the greater wing. The II to VI nerves are
intimately related to the sphenoid bone. The oculomotor
nerve courses through the superior orbital fissure and
the oculomotor foramen of the annular tendon of Zinn
and divides into the upper and lower divisions. The
abducens nerve enters the superior orbital fissure and
the oculomotor foramen to the lateral rectus muscle. The
ophthalmic nerve enters the superior orbital fissure and
divides just behind the annular tendon. The trochlear
nerve also passes through the superior orbital fissure.
The optic nerve passes superior and medial from the
globe to reach the optic canal, and the ophthalmic
artery courses below the nerve in the optic canal. The
maxillary and mandibular nerves pass through the foramen rotundum and ovale, both located in the greater
wing of the sphenoid.
Sphenoid wing meningiomas
Simis A e col
The clinical presentation of the meningiomas is
rather diverse, being related to its location, size and the
bone alterations which it provokes.
The clinoid meningiomas produce visual deterioration and visual field deficit, possibly coursing with
Foster Kennedy syndrome (primary optical atrophy and
contra lateral papilloedema).
In patients with sphenocavernous meningiomas,
alterations of extrinsic ocular motricity is the most
common sign, generally beginning with a abducens
nerve palsy, possibly evolving to ophthalmoplegia.
Other associated symptoms are trigeminal dysthaesia
and exophthalmia, caused by the venous compression
in the cavernous sinus5,20,23.
Alar meningiomas normally produce symptoms
only when reach greater sizes, being detected more
lately and presenting a larger diameter. The initial
symptoms are normally related to the increase of intracranial pressure, coursing with headache, papilloedema,
possibly evolving to olfactory nerve dysfunction, visual
loss, visual field deficit, facial nerve palsy, hemiparesis
and seizures5,23. En plaque meningiomas produce an evolutive proptosis, caused by regional bone hyperostosis, presence
of intraorbital tumor, periorbital tumoral infiltration
or yet secondary to the venous stasis of the cavernous
sinus. Upper eyelid swelling is another characteristic
sign that can be present, as well as bone deformities by
temporal bone hyperostosis or by the temporal muscle
infiltration12,13.
Globoid pterional meningiomas course mainly with
symptoms related to their intracranial growth, such as
contralateral hemiparesis, intracranial hypertension,
headache, seizures5,9,18,19,21,34.
The most common symptoms at the moment of
admission in our study were seizures, headache and
signs of intracranial hypertension.
CT is used for diagnostical evaluation, and demonstrates characteristic findings proper to meningiomas,
such as widened implantation base, homogenous capitation of contrast, hyperostosis and bone erosion5,14,24,32.
The MRI does not demonstrate precisely the bone
architecture as the computed tomography does,
50
Arq Bras Neurocir 27(2): 47-53, junho de 2008
however its capacity to demonstrate the intracranial
anatomy makes it very useful in these tumors study.
MRI can identify the position of carotid and medial
cerebral arteries, as well as other vessels, allowing to
delimitate the tumor vascular involvement and offering
strategies for the treatment. MRI can also show intracranial dural involvement that is not visualized on the
computerized tomography. Preoperative angiography
is used for a better visualization of the feeding vessels
of the tumor and when the preoperative embolization
is considered5,14,24,32. In our series twenty-four patients
were submitted to preoperative angiography, 11 of them
being submitted to preoperative embolization once they
presented predominant irrigation by large meningeal
branches or by ethmoidal branches.
Classification and surgical treatment
The meningiomas originated from the sphenoidal
wing are rather complex, due to its intricate anatomy,
presenting a close relation to anterior circulation
arteries, oculomotor and optic nerves. Several classifications were proposed in the past years in order to
standardize the study of meningiomas in this region.
The meningiomas of this area can occur as a nodular
or en plaque shape. The nodular tumors are encapsulated, of different sizes, which displace or involve
adjacent structures, such as nerves and arteries. They
generally present an implantation point through which
the irrigation occurs. In the en plaque meningiomas the
pathological cells fill in the Havers’s bone canals and
can disseminate to the pterion, orbit, malar, zigoma,
middle fossa and temporal bones. This bone infiltration results in hyperostosis, producing proptosis and
temporal bulging2,3,5-7,10,19,24.
Cushing and Eisenhardt10 classified the nodular
meningiomas according to its implantation place as
the inner third, middle third or outer third. In certain
voluminous tumors that occupy all the extension of the
sphenoid wing the correct identification of the tumoral
implantation may be difficult. Petit-Dutaillis divided
them into lesser wing and greater wing tumors.
Brotchi, Bonnal et al.7,8 classified them according
to their implantation and shape, namely: clinoidal or
sphenocavernous (tumors extending from the dura of
the cavernous sinus or anterior clinoid process, and the
internal part of the sphenoid wings; they are tumors
in close contact with carotid artery, optic nerve and
tract); en plaque meningiomas of the sphenoid wings
(tumors spreading in the dura of the cavernous sinus
and sphenoid wings, producing hyperostosis, the optic
nerve can be compressed in some cases and the tumor
can have an extracranial component); invading meningiomas of the sphenoid wing en masse (tumors comSphenoid wing meningiomas
Simis A e col
bining the components of the two preceding groups);
middle third globous, with no invasion, and no contact
with the carotid artery or optic nerve; and pterional, on
the limit of the cranial base and convexity, emerging
on the Sylvian fissure and displacing the frontal and
temporal lobes.
Al Mefty1-3 subdivided the clinoid tumors into three
categories. The first one comprises the tumors originated proximal to the end of the carotid cistern, originating
from the inferior aspect of the anterior clinoid, engulfing
the carotid artery, adhering directly to the adventitia
without an interfacing arachnoidal membrane, making
dissection of the tumor from the arteries impossible.
In the second group are the tumors that involves the
carotid artery; however they present a cleavage planum,
originating from the anterior clinoid supero-laterally.
The third group refers to the generally small tumors,
which originate in the optic foramen, extending into the
optic canal, usually an arachnoids interface is present
between the tumor and the carotid artery, but may be
absent between the optic nerve and the tumor.
As to the meningiomas of the cavernous sinus,
Hirsch28 proposes a classification according to the neuroimaging findings and reflects the degree of difficulty
to remove the tumor. The first group includes tumors
presenting contact with the internal carotid artery without involving it. The second group corresponds to
tumors that involve the carotid artery, but do not cause
stenosis. In the third group are the tumors that involve
the artery and cause its stenosis.
In our series we have divided the sphenoid bone
meningiomas in four categories, inner third, middle
third, outer third and en plaque. We found 8 meningiomas located in the inner third segment, 14 in the middle
third and 7 in the outer third. There were 3 patients
presenting en plaque meningiomas.
The treatment of sphenoid meningiomas aims the
complete surgical excision of the tumor and involved meninges, though the resection difficulty exists
in certain cases. The introduction of microsurgical
techniques and contemporary cranial base concepts
with knowledge of the anatomy of the skull base have
made possible radical tumoral resections with better
outcome. Sphenocavernous meningiomas involving
cranial nerves or carotids and en plaque meningiomas
which infiltrate the orbit apex are subjected to subtotal
resection.
Surgical technique
The classical pterional approach and its variants
allow the approach and adequate exposition of the great
majority of the sphenoidal meningiomas.
51
Arq Bras Neurocir 27(2): 47-53, junho de 2008
In our series, all 7 tumors located in the outer third
segment were submitted to a frontotemporosphenoidal
craniotomy. In 4 cases the Simpson I resection was
obtained and there were 3 patients with orbital involvement that needed an extended resection of the lateral
orbital wall with Simpson II resection. García-Navarrete
and Sola17 observed complete resection in 13 of 16
patients with similar tumors.
Total removal was obtained in all of 14 middle third
segment tumors, 4 graded Simpson I and 10 Simpson II.
The pterional approach was selected in 11 patients and
3 patients were submitted to a fronto-orbito-zygomatic
craniotomy. There have been no complications and no
recurrence among these patients. Ojemann24 had similar
results with seven patients.
All patients presenting en plaque meningiomas
were submitted to a pterional approach combined with
extradural anterior clinoidal process resection (Dolenc’s
approach). The degree of resection was Simpson III
in all 3 patients. Honeybul et al.19, in a series with 14
patients of en plaque sphenoid wing meningiomas,
achieved 5 patients with no residual tumor, 7 patients
with residual tumor and no progression of the disease
and 2 clinical recurrences.
Tumors of the inner third segment of the sphenoid
wing were found in 8 patients of our series. Most of
the complications and the poor degree of resections
involved tumors in this location. Two patients had carotid artery involvement with early interruption of the
surgery (Simpson IV). In one surgery the interruption
was due to an accidental carotid lesion which needed
to be clipped. There were three patients with invasion
of the cavernous sinus approached by a pterional
approach combined with extradural anterior clinoidal
process resection (Dolenc’s approach). The selected
approaches were fronto-orbito-zygomatic craniotomy
in 4 patients, Dolenc’s approach in 3 and pterional in 1.
For similar cases, Al-Mefty1 reported total removal in
20 of 27 patients and Brotchi and Bonnal8 found total
removal in 9 of 28 patients.
The frontotemporosphenoidal craniotomy with wide
Sylvian and basal cisterns opening allows a safe tumoral
removal in most of the cases4,15,17,33. According to the
tumor extension this approach can be adapted for a
better tumor handling; in this way, tumors involving the
orbit cavity can be better approached through a frontoorbitary craniotomy, with the removal of the orbital
ridge30,31. The fronto-orbito-zygomatic craniotomy allows, with the additional removal of the zygomatic arch, a
better infra-temporal exposition, decreasing the cerebral
retraction, increasing the vision angle and bringing the
surgeon near his working position. The anterior clinoid
resection enables a better vision of the carotid artery clinoidal segment in cases where its involvement occurs.
Sphenoid wing meningiomas
Simis A e col
Superior orbital fissure and optic canal decompression
are employed when necessary1,5,16,19,22,24,32.
Skull base techniques are used specially in large
meningiomas involving the cavernous sinus. Using a
high speed drill, with skeletonization of the optic sheath
and unroofing of foramen spinosum, ovale, rotundum,
superior orbital fissure to expose its contents create
space to work on the tumor and give an early access to
the main feeding arteries1,2,3,11,24,32.
Conclusion
The meningiomas of the sphenoid wing are a
frequent tumor encountered in the central nervous
system. Its main treatment is surgical resection with
good results and little complications. The knowledge
of the microsurgical anatomy of the region is essential
for the good outcome.
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Al Mefty O: Clinoidal meningiomas. J Neurosurg 73:
840-49, 1990.
Al Mefty O: Clinoidal meningiomas. In Al Mefty O (ed):
Meningiomas. New York, Raven Press, 1991, pp 427-43.
Al Mefty O: Meningiomas of the middle base. In Al Mefty O
(ed): Operative atlas of meningiomas. New York, LippincottRaven, 1997, pp 67-208.
Aziz KMA, Froelich SC, Dagnew E, Jean W, Breneman JC, Zuccarello M et al.: Large sphenoid wing
meningiomas involving the cavernous sinus: conservative
surgical strategies for better functional outcomes. Neurosurgery 54:1375-84, 2004.
Basso A, Carrizo A, Duma C: Sphenoid ridge meningiomas. In Schmidek H, Sweet W (ed): Operative neurosurgical techniques. Philadelphia, WB Saunders, 2000,
pp 316-23.
Bindal R, Goodman JM, Kawasi A, Purvin V, Kuzma
B: The natural history of untreated skull base meningiomas.
Surg Neurol 59:87-92, 2003.
Bonnal J, Thibaut A, Brotchi J, Born J: Invading
meningiomas of the sphenoid ridge. J Neurosurg 53:587-99,
1980.
Brotchi J, Bonnal JP: Lateral and middle sphenoid wing
meningiomas. In Al Mefty O (ed): Meningiomas. New York,
Raven Press, 1991, pp 413-26.
Carrizo A, Basso A: Current surgical management for
sphenoorbital meningiomas. Surg Neurol 50:574-8, 1998.
Cushing H, Eisenhardt L: Meningiomas: their classification, regional behavior, life history, and surgical end results. Springfield, Charles C Thomas, 1938, pp 298-319.
Day JD: Cranial base surgical techniques for large sphenocavernous meningioma: Technical note. Neurosurgery
46:754-60, 2000.
52
Arq Bras Neurocir 27(2): 47-53, junho de 2008
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
De Jesús O, Toledo MM: Surgical management of
meningiomas en plaque of the sphenoid ridge. Surg Neurol
55:265-9, 2001.
De Monte F, Smith HK, Al Mefty O: Outcome of agressive
removal of cavernous sinus. J Neurosurg 81:245-51, 1994.
Duma CM, Lusford LD, Kondiziolka D, Harsch IV
GR, Flickinger JC: Stereotatic radiosurgery of cavernous
sinus meningiomas as a addition or alternative to microsurgery. Neurosurgery 32:699-705, 1993.
Figueiredo EG, Aguiar PH, Córdoba BF, Fujimoto
Y, Rotta JM, Marino Jr R: Meningiomas supratentoriais:
Diagnóstico, resultados cirúrgicos e complicações. Arq
Neuropsiquiat (São Paulo) 56:429-35, 1998.
Gaillard S, Lejeune JP, Pellerin Ph, Pertuzon
B, Dhellemmes P, Christiaens JL: Resultats a long
terme du traitment chirurgical des ostéo-meningiomes
sphéno-orbitaires. Neurochirurgie 41:391-7, 1995.
García-Navarrete E, Sola RG: Aspectos clínicos y
quirúrgicos de los meningiomas de la base del cráneo. Rev
Neurol 34:627-37, 2002.
Higuchi M, Tsuji M, Fujimoto Y, Ikeda H: Sphenoorbital meningioma with unusual radiological features. Clin
Neurol Neurosurg 100:288-91, 1998.
Honeybul S, Neil-Dwyer G, Lang DA, Evans BT,
Ellison DW: Sphenoid wing meningioma en plaque: a
clinical review. Acta Neurochir (Wien) 143:749-58, 2001.
Karnofsky V: Score performance and results. J Neurosurg 23:212-7, 1988.
Macarez R, Bazin S, Civit T, Grubain S, de la Marniere E, Trann Huu D et al.: Recuperation fonctionnelle
après chirurgie d´exérèse d´un méningiome sphéno-orbitaire: a
propos d’une observation. J Fr Ophtalmol 26:375-80, 2003.
Maroon JC, Kennerdell JS, Vidovich DV, Abla
A, Sternau L: Recurrent spheno-orbital meningioma. J
Neurosurg 80:202-8, 1994.
McDermott MW, Wilson CB: Meningiomas. In Youmans
JR (ed): Neurological surgery. Philadelphia, WB Saunders,
1997, pp 1242-322.
Ojemann RG: Management of cranial and spinal meningiomas (Honored guest presentation). Clin Neurosurg
40:321-83, 1993.
Sphenoid wing meningiomas
Simis A e col
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
Rhoton JR AL: The anterior and middle cranial base.
Neurosurgery 51(Supl 1):273-302, 2002.
Rhoton JR AL: The orbit. Neurosurgery 51(Supl 1):303-34,
2002.
Rhoton JR AL: The sellar region. Neurosurgery 51(Supl
1):335-74, 2002.
Sekhar LN, Altschuler EM: Meningiomas of the cavernous sinus. In Al Mefty O (ed): Meningiomas. New York,
Raven Press, 1991, pp 445-60.
Simpson D: The recurrence of intracranial meningiomas
after surgical treatment. J Neurol Neurosurg Psychiatry
20:22-39, 1957.
Slavin KV: Neurosurgery of the future. Surg Neurol
53:516-7, 2000.
Strang R, Al Mefty O: Small skull base meningiomas:
surgical Management. Clin Neurosurg 48:320-39, 2001.
Vellutini EA, Siqueira MG, Velasco OLP, Teixeira
JAR: Meningiomas da base do crânio. In Siqueira MG, Novaes V (eds): Tumores intracranianos. São Paulo, Revinter,
1999, pp 238-43 .
Wen HT, Oliveira E, Tedeschi H, Andrade FC,
Rhoton JR AL: The pterional approach: surgical anatomy,
operative technique, and rationale. Operat Tech Neurosurg
4:60-72, 2001.
Yoneoka Y, Fujii Y, Tanaka R: Growth of incidental
meningiomas. Acta Neurochir (Wien) 142:507-11, 2000.
Yoshiro N, Rhoton JR AL: Microsurgical anatomy of the
superior orbital fissure. Neurosurgery 36:762-75, 1995.
Original recebido em novembro de 2007
Aceito para publicação em março de 2008
Endereço para correspondência
André Simis Rua Augusto Lippel, 179 / casa 41
18048-130 – Sorocaba, SP
E-mail: [email protected]
53
Arq Bras Neurocir 27(2): 54-60, junho de 2008
Infarto maligno cerebral e
craniectomia descompressiva
Revisão da literatura
Sérgio Tadeu Fernandes1, Roberto Godoy2, Antonio Carlos Montanaro3,
Paulo Geraldo Dorsa de Oliveira3
Grupo de Apoio em Neurocirurgia do Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo, SP, Brasil
RESUMO
O infarto maligno da artéria cerebral média é definido como a ocorrência de edema cerebral intenso,
circunjacente à área de um infarto extenso. O edema pode causar deterioração da consciência, aumentar
a pressão intracraniana, provocar desvio das estruturas da linha média e, finalmente, herniação cerebral
e morte. Indivíduos que desenvolvem acidente vascular cerebral isquêmico maligno representam
de 1% a 10% dos casos de isquemia cerebral supratentorial. A história natural dessa doença segue
um curso previsível na maior parte dos casos, chegando a apresentar uma mortalidade de até 80%
quando tratados clinicamente. Os sobreviventes são incapacitados e afligidos por graves seqüelas
neurológicas, tornando-se dependentes de cuidados e acamados. A craniectomia descompressiva
tem evidenciado resultados animadores, com redução na mortalidade para níveis que variam de 16%
a 42% e uma melhor qualidade de vida aos sobreviventes. A presente revisão da literatura tem como
principal objetivo caracterizar, de forma prática, o acidente vascular cerebral maligno – epidemiologia,
etiologia, apresentação clínica, história natural da doença, medidas terapêuticas e prognóstico – bem
como buscar embasamento científico à indicação de hemicraniectomia descompressiva.
PALAVRAS-CHAVE
Infarto da artéria cerebral média, cirurgia. Acidente cerebrovascular. Craniectomia descompressiva.
ABSTRACT
Massive cerebral infarction and decompressive craniectomy. Literature review
The “malignant” middle cerebral artery infarction is the development of severe brain edema adjacent
to an area of ischemic stroke and it is a life threatening condition. The edema causes drowsiness or
torpor, increases intracranial pressure, develops brain midline shift, brain tissue herniations and death.
People who develop massive brain infarction represent 1% to 10% of supra-tentorial brain infarction.
With conservative treatment, this malignant clinical course carries a mortality of 80%. Survivors are
severely handicapped and become dependents and restricted to bed. Surgical decompression has shown
excellent results, decreasing mortality rates down to 16% – 42% and offering a better quality of life. This
literature review tries to characterize the malignant middle cerebral artery infarction – epidemiology,
etiology, clinical features, natural history, therapeutics features and prognostics – as well tries to find
scientific basis for indication of decompressive craniectomy on massive ischemic stroke.
KEY WORDS
Middle cerebral artery infarction, surgery. Cerebrovascular accident. Decompressive craniectomy.
1 Pós-graduado em Neurocirurgia lato sensu – Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo. Especialista em Neurocirurgia pela Sociedade
Brasileira de Neurocirurgia.
2 Doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Membro titular do Grupo de Apoio em Neurocirurgia do Hospital
Beneficência Portuguesa de São Paulo.
3 Membro assistente do Grupo de Apoio em Neurocirurgia do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo. Especialista em Neurocirurgia
pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia.
Arq Bras Neurocir 27(2): 54-60, junho de 2008
Introdução
O acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI) do
território da artéria cerebral média (ACM) tem sido
estudado desde o século XIX e, em razão de suas peculiaridades no que diz respeito às doenças cerebrovasculares isquêmicas, foi classificado como uma entidade
à parte, por Foix e Lévy, em 19277.
O infarto maligno da ACM, termo proposto por
Hacke e cols.9 em 1996, é definido como a ocorrência
de edema cerebral intenso, circunjacente à área de um
infarto extenso. O edema pode causar deterioração da
consciência, aumentar a pressão intracraniana, provocar desvio das estruturas da linha média e, finalmente,
herniação cerebral e morte.
O AVCI extenso no território da ACM representa
de 7% a 15%20,30 dos casos de AVC, com uma mortalidade de 5% a 45%15,24. Indivíduos que desenvolvem
AVCI maligno representam de 1% a 10%27,29 dos casos
de isquemia cerebral supratentorial. A história natural
dessa patologia segue um curso previsível na maior
parte dos casos, chegando a apresentar uma mortalidade
de até 80%1,9, quando tratados clinicamente, ou seja,
sem qualquer intervenção cirúrgica. Os sobreviventes são incapacitados e afligidos por graves seqüelas
neurológicas, tornando-se dependentes de cuidados e
acamados9,33.
Nas primeiras horas que se seguem à instalação
dos sintomas, os portadores de AVCI extenso supratentorial apresentam-se tipicamente com alterações de
consciência e motricidade. As anormalidades pupilares
e posturais não estão presentes neste momento, denominado fase hiperaguda (até 6 horas de evolução).
A deterioração neurológica costuma ocorrer nas primeiras 24 horas28, correspondendo à instalação de edema
cerebral, com seu pico do segundo ao quinto dia a partir
dos sintomas iniciais2,28,29.
A craniectomia descompressiva tem evidenciado
resultados animadores, com redução na mortalidade
para níveis que variam de 16% a 42% e uma melhor
qualidade de vida aos sobreviventes4,10,12,17,21,22,27,32,33.
O objetivo da cirurgia descompressiva é oferecer
espaço para expansão do tecido cerebral edemaciado,
restaurando a perfusão cerebral, otimizando a perfusão
retrógrada através de vasos colaterais leptomeníngeos,
prevenindo o dano isquêmico adicional e a compressão
mecânica do tronco cerebral contra estruturas intracranianas. Em estudos com modelos animais, essa
intervenção, por intermédio dos objetivos mencionados,
aumenta o fluxo sangüíneo cerebral em áreas isquêmicas, melhorando a morbi-mortalidade5.
Esse procedimento, aplicado ao insulto vascular
isquêmico, não é uma novidade. Os primeiros estudos
datam de antes de 1935 e sua aplicação foi primeiraInfarto maligno cerebral e craniectomia descompressiva
Fernandes ST e col
mente descrita por Kocher, em 1901, para tratamento
do edema cerebral pós-traumático28.
A cirurgia, de forma resumida, consiste em craniectomia ampla que contemple os ossos, frontal, parietal,
temporal, e porção escamosa do occipital, com forma
circular ou ovóide e diâmetro de aproximadamente
10 cm a 12 cm. A dura-máter é fixada nos limites da
craniectomia para profilaxia de coleções epidurais e
eventuais reoperações. Prepara-se um patch (do inglês,
remendo) de gálea ou fáscia do músculo temporal, ambos autólogos, ou substitutos sintéticos de dura-máter
(Duragen®, DuraMatrix®, Preclude® e outros) com
15 cm a 20 cm de comprimento e 2,5 cm a 3,5 cm de
largura (aproximadamente 60 cm2).
Esta revisão bibliográfica tem como principal
objetivo caracterizar, de forma prática, o acidente
vas­cular cerebral maligno – epidemiologia, etiologia,
apresentação clínica, história natural da doença, medidas terapêuticas e prognóstico – bem como buscar
embasamento científico à indicação de hemicraniectomia descompressiva.
Material e métodos
A presente revisão bibliográfica foi realizada por
meio de pesquisa eletrônica no PubMed (www.pubmed.
com), mediante procura do seguinte termo: “malignant
middle cerebral artery infarction”, sem restrições, bem
como pesquisa das publicações mais citadas na literatura relacionada ao tema.
Os dados considerados pertinentes são apresentados
e discutidos a seguir.
Discussão
Neste momento, acredita-se não ser pertinente
análise descritiva dos pacientes suscetíveis às doenças
cerebrovasculares isquêmicas em geral, pois, para
mais detalhes, se dispõe de ampla literatura. Serão
abordados apenas os temas relacionados ao AVCI no
território da ACM.
Cabe ainda salientar que os indivíduos suscetíveis ao AVCI caracterizam a população suscetível ao
AVCI maligno, cujos principais fatores de risco, como
dislipidemia, hipertensão arterial sistêmica, diabetes
mellitus e tabagismo, são compartilhados entre ambos
os grupos.
Em estudo realizado na Suíça, Heinsius e cols.10
avaliaram os registros de 3.083 pacientes do Lausanne
55
Arq Bras Neurocir 27(2): 54-60, junho de 2008
Stroke Registry (LSR) no período compreendido entre
1979 e 1994. Desse total, 2.738 (89%) foram diagnosticados como de etiologia isquêmica e, entre estes,
1.629 acometiam o território da ACM, ou seja, 56%
dos AVCI. Os casos classificados como AVCI maligno
representaram 9,2%.
Já Berrouschot e cols.1 avaliaram 221 casos de infarto supratentorial no período de novembro de 1993 a
agosto de 1996, tratados na unidade de terapia intensiva
da Universidade de Leipzig, Alemanha. Nesse estudo,
encontraram 53 (24%) pacientes que preenchiam critérios preestabelecidos para AVCI maligno, com média
etária de 64 ± 10 anos, sendo 27 do sexo masculino e
26 do sexo feminino. Cho e cols.4 encontraram 26% de
casos de AVCI maligno da ACM em uma amostra de
200 pacientes com isquemia cerebral, no China Medical
University Hospital, em Taichung, Taiwan.
Jaramillo e cols.13, em 2006, por meio de estudo
post-mortem, encontraram 23,4% de infarto maligno
da ACM, quando analisados os casos de AVCI não
lacunar desse território (infarto profundo com menos
de 1,5 cm, síndrome clínica equivalente e ausência de
potencial tromboemboligênico extra/intracraniano),
excluindo-se os casos com história clínica insuficiente
ou estudo patológico incompleto, bem como pacientes
com AVCI ditos não-ACM.
Em linhas gerais, a literatura descreve uma incidência de AVCI maligno variando de 1% a 10%27,29,
quando avaliados pacientes com infarto supratentorial,
e uma incidência de AVCI no território da ACM de 7%
a 15%20,30, quando avaliados todos os casos de AVC,
seja hemorrágico ou isquêmico.
A causa primária para que se desenvolva AVCI
maligno parece ser a presença de oclusão completa da
porção distal da artéria carótida interna (ACI) ou da
porção proximal do tronco da artéria cerebral média
(ACM), mas essas alterações, analisadas isoladamente,
não são fatores prognósticos para os indivíduos que
sofrem de edema cerebral maligno, pois a presença
de circulação colateral viável pode proteger a área de
penumbra11, reduzindo o dano neurológico isquêmico
final e a morbi-mortalidade9.
As causas de infarto da ACM que podem ser encontradas são: embolia de origem cardíaca; embolia artérioarterial; trombose local do vaso acometido; dissecção
da ACI; embolia paradoxal e, em alguns poucos casos,
a causa é indefinida.
Heinsius e cols.10, em 1998, compararam as possíveis causas de AVCI extenso e AVCI não-extenso da
ACM, encontrando um perfil semelhante quando avaliados os fatores de risco. Hipercolesterolemia e história
prévia de isquemia transitória foram menos freqüentes
nos pacientes com AVCI extenso, no entanto, a presença
de fibrilação atrial foi mais freqüente e, nesses casos,
Infarto maligno cerebral e craniectomia descompressiva
Fernandes ST e col
com tendência à maior gravidade10,13,14,19. No Stroke
Data Bank, o volume médio dos infartos cerebrais secundários à embolia de origem cardíaca foi mais de duas
vezes maior quando comparado aos infartos de origem
embólica artério-arterial31. A importância da embolia
de origem cardíaca como causa de AVCI extenso da
ACM está provavelmente relacionada ao fato de que a
oclusão arterial se dá de forma abrupta, não havendo
tempo suficiente para o desenvolvimento de circulação
colateral eficaz. Além disso, a comorbidade cardíaca
também contribui para a redução do fluxo sangüíneo
cerebral10,16,19,. Essa interpretação está de acordo com
os achados que enfatizam a importância da circulação e
perfusão colaterais para a delimitação da zona cerebral
infartada3,10,18,24.
Jaramillo e cols.13, em 2006, descreveram um
padrão patológico típico para o desenvolvimento de
AVCI maligno como a oclusão carotídea associada a
um polígono de Willis anormal ipsilateralmente, em
um paciente jovem que nunca tenha experimentado
um AVC, com uma sutil predominância pelo sexo feminino. A presença de um polígono de Willis anormal
corrobora a importância da circulação colateral como
fator preditivo de evolução, e a característica idade
está relacionada ao fato de que os idosos, tipicamente,
apresentam uma atrofia cerebral senil, que resultaria
em maior espaço para acomodar o edema secundário
ao insulto isquêmico.
Os sintomas evidenciados nos portadores de AVCI
extenso da ACM são os mais variados possíveis, porém
98% se apresentam com hemiparesias, 92% com hemiparestesias, 73% com hemianopsias, 47% com desvios
do olhar conjugado e 55% com alterações de consciência10. A freqüência dos sintomas relacionados ao AVCI
extenso da ACM (hemiparesia grave, afasia global,
redução do nível de consciência) é claramente maior do
que nos outros casos de AVCI supratentorial, no entanto,
a especificidade desses sintomas é limitada10.
Diversos autores não conseguiram demonstrar um
indicador clínico confiável que seja capaz de predizer
uma evolução favorável ou fatal. A gravidade do déficit neurológico à admissão é a mesma em ambos os
grupos, bem como a freqüência das alterações do olhar
conjugado1; porém, esse achado está relacionado ao pior
prognóstico9. Como esperado, as alterações pupilares
são evidentes em todos os pacientes com curso fatal,
mas alguns sobreviventes também as possuem9. Uma
atenção especial é dada à temperatura corpórea como
fator prognóstico e alguns estudos sugerem que a febre
piore a evolução1, ao passo que a hipotermia já é utilizada terapeuticamente como fator neuroprotetor28.
As alterações de consciência são de difícil avaliação em se tratando de fator preditivo prognóstico, pois
a maior parte dos indivíduos necessita de assistência
56
Arq Bras Neurocir 27(2): 54-60, junho de 2008
ventilatória e sedação, seja por razões neurológicas
(agitação e sonolência), seja por razões ventilatórias
(pneumonia aspirativa e proteção de vias aéreas)9, tornando sua mensuração inexeqüível. Existe a idéia de
que pacientes que precisam de entubação endotraqueal
por razões neurológicas têm prognóstico pior, já que
esse procedimento, quando realizado precocemente,
pode desencadear hipotensão arterial sistêmica e conseqüente redução no fluxo sangüíneo cerebral, devido
à manipulação traqueal e à sedação9.
A monitoração contínua da pressão intracraniana
(PIC) no AVCI esteve sob debate durante muito tempo23; no entanto, sabe-se que o aumento da PIC está
relacionado ao pior prognóstico dos pacientes com
edema cerebral, seja de origem traumática ou não34.
Atualmente, sabe-se que os níveis de PIC acima de
30 mmHg estão associados com curso clínico letal25.
Até poucas horas após o aparecimento dos sintomas
iniciais, indivíduos com AVCI extenso supratentorial
apresentam-se completamente despertos. Pode haver
sonolência e torpor ocasionalmente. Sinais motores
bilaterais, coma, reações motoras anormais (descerebração, decorticação) ou alterações pupilares não estão
presentes no momento denominado fase hiperaguda
(até 6 horas de evolução)28. A deterioração neurológica
costuma ocorrer nas primeiras 24 horas28, correspondendo à instalação de edema cerebral, com seu pico do
segundo ao quinto dia a partir dos sintomas iniciais2,28,29.
Os pacientes podem perder a consciência em diversos
graus, da sonolência ao coma. A midríase e a perda
do reflexo fotomotor, inicialmente uni e ipsilateral ao
hemisfério cerebral acometido e posteriormente bilateral, náuseas, vômitos, decorticação, descerebração e
padrões respiratórios anormais são sinais secundários de
disfunção do tronco cerebral, resultantes da herniação
cerebral28. Se a PIC for monitorada, estará tipicamente
com moderada elevação (aproximadamente 20 mmHg)
no momento dos primeiros sinais de deterioração28.
A PIC irá se elevar nas 24 a 48 horas seguintes28.
Berrouschot e cols.1, em 1998, descreveram que
o tempo médio entre o aparecimento dos primeiros
sintomas e a admissão hospitalar foi de 4 ± 3 horas, a
pontuação média na escala de coma de Glasgow (GCS)
foi de 13 ± 3 pontos, a assistência ventilatória foi iniciada, em média, com 23 ± 26 horas (variando de 10 a
120 horas) após o início dos sintomas e o coma ocorreu,
em média, após 28 ± 30 horas (variando de 12 a 123
horas). Após 56 ± 40 horas, em média, evidenciaram
uma pontuação de 3 na GCS no grupo de pacientes que
morreram; morte cerebral ocorreu após 90 ± 59 horas;
dos pacientes que faleceram, 90% tiveram o óbito
ocorrido nos primeiros 5 dias, e aproximadamente 70%
morreram entre o terceiro e o quinto dia. Nesse mesmo
estudo, 10% dos pacientes avaliados morreram após
Infarto maligno cerebral e craniectomia descompressiva
Fernandes ST e col
alta da unidade de terapia intensiva em um período de
até três meses a partir da admissão, sendo as mortes
secundárias a complicações cardiopulmonares. Isso
significa que, levando-se em consideração um período
de 3 meses a partir do evento inicial, a mortalidade foi
de 79%.
Os pacientes com média etária de 73 anos usualmente falecem em 1 semana ou mais após o evento inicial do
AVCI, geralmente tendo como causa-base complicações
sistêmicas10,20,29. O grupo de pacientes em que a causa
da morte foi o dano cerebral é mais jovem, com idade
média de 57 anos, em que o óbito geralmente ocorre na
primeira semana de evolução10,20,29, corroborando a tese
de que pacientes jovens e de meia-idade são mais suscetíveis às complicações do infarto cerebral maligno.
Diversos fatores preditivos de deterioração e alta
morbidade foram identificados e têm sido estudados.
É plausível que, quanto mais proximal a alteração
vascular, maior a extensão do infarto cerebral, pior o
prognóstico do indivíduo1,8,13,28. A deterioração neurológica rápida, nas primeiras 6 horas, também indica
uma evolução clínica desfavorável da doença e está
associada a altas taxas de mortalidade9. A extensão do
edema cerebral depende do tamanho e da localização
da isquemia, mas também demonstra uma variação
individual em razão dos fatores já expostos.
Técnicas de imagem também têm sido empregadas
com intuito preditivo. Pela análise de tomografia computadorizada do crânio, associada às características
clínicas iniciais do indivíduo, podem-se predizer, com
razoável grau de confiança e especificidade, os suscetíveis a um curso desfavorável ou fatal24. A evidência
de apagamento de sulcos e giros, indefinição entre
substância branca e cinzenta, núcleos da base, em mais
de 50% do território da ACM, sugerem evolução para
infarto maligno. A hiperdensidade no tronco da ACM
e/ou ACI sugere a presença de trombo intra-arterial
nesses segmentos e evolução desfavorável24.
As técnicas de aquisição de imagens por meio de
ressonância magnética do encéfalo, denominadas difusão e perfusão, têm maior sensibilidade e são capazes
de predizer a extensão real do infarto cerebral com até 5
minutos de evolução a partir do ictus, proporcionando a
instituição ultraprecoce de medidas de tratamento, como
a hemicraniectomia descompressiva4,27,30.
Não existe tratamento convencional específico
da hipertensão intracraniana (HIC), secundária ao
infarto maligno, que seja eficaz12; o que se utiliza são
as mesmas medidas adotadas para tratamento da HIC
secundária ao traumatismo craniano. Essas medidas
consistem em ventilação artificial com hiperventilação,
terapia hiperosmolar e administração de hipnóticos e
analgésicos. O valor e a duração dessas manobras têm
sido questionados. A cirurgia descompressiva para
57
Arq Bras Neurocir 27(2): 54-60, junho de 2008
tratamento da HIC refratária tem sido aplicada em
diversas situações.
O objetivo principal do tratamento da HIC é minimizar e, se possível, eliminar o insulto cerebral isquêmico secundário, bem como o dano mecânico causado
pelas herniações cerebrais. O que se busca atualmente
não é apenas a normalidade da PIC, e sim um regime
terapêutico que otimize a pressão de perfusão cerebral
(PPC). Enquanto não se conhece a pressão arterial ideal
em pacientes com HIC, é importante evitar episódios
de hipotensão arterial sustentados. Evitar a hipovolemia é a maneira mais simples de se manter a pressão
arterial. Soluções cristalóides, colóides e, até mesmo,
hemoderivados podem ser empregados. Em pacientes
com resistência vascular periférica diminuída, pode-se
lançar mão de drogas vasopressoras como dopamina e
epinefrina, ditas de primeira escolha13.
A terapia hiperosmolar aumenta a osmolaridade
sérica, criando um gradiente osmótico entre o sangue
e o tecido cerebral. Uma barreira hematoencefálica
patente é indispensável para esse gradiente de pressão
osmótico, pois a migração de substâncias osmóticas
através de uma barreira incompetente pode reverter
o gradiente de pressão e agravar o edema cerebral
(efeito rebote). Além disso, a redução da volemia no
espaço extravascular é maior no hemisfério cerebral
saudável e isto pode aumentar o gradiente pressórico
entre os compartimentos intracranianos, facilitando
as herniações teciduais8. O aumento do volume intravascular também causa diminuição do hematócrito, a
qual melhora as propriedades reológicas do sangue e
sua viscosidade.
O principal benefício do uso de hipnóticos e analgésicos é a redução do metabolismo cerebral e do
fluxo sangüíneo cerebral; o mecanismo de ação ainda
é incerto. Em razão dos efeitos colaterais do coma
farmacológico (hipotensão arterial sistêmica, dano
miocárdico, distúrbios eletrolíticos, predisposição a
infecções), essa modalidade terapêutica deve ser empregada apenas como última escolha, sob monitoração
invasiva da pressão arterial e freqüente análise dos
eletrólitos séricos e enzimas hepáticas28.
O uso de glicorticóides não está indicado para o
tratamento do AVCI maligno, pois não influencia na
mortalidade nem melhora o prognóstico funcional dos
sobreviventes, além de possuir efeitos adversos indesejáveis, como sangramentos gastrointestinais, infecções
e hiperglicemia28.
O emprego da hipotermia como medida neuroprotetora tem sido estudado em modelos experimentais de
isquemia aguda focal e global; no entanto, seu mecanismo continua desconhecido. Nos últimos anos, tem-se
caracterizado que os efeitos benéficos da hipotermia
estão além de sua habilidade de reduzir a demanda
Infarto maligno cerebral e craniectomia descompressiva
Fernandes ST e col
metabólica tecidual de oxigênio e glicose. Ela também
é capaz de diminuir o dano de reações proteolíticas
intracelulares, diminuir o dano à barreira hematoencefálica, diminuir a cascata inflamatória, alterar a produção
e liberação de radicais livres, diminuir a liberação de
neurotransmissores excitatórios, como o glutamato, e
a capacidade de reduzir a morte celular programada.
Em contrapartida, esses potenciais efeitos benéficos da
hipotermia são revertidos pela hipertermia e febre.
Em uma análise unificada de três estudos randomizados (Decimal, Destiny e Hamlet), multicêntricos
e controlados, publicada no The Lancet Neurology32
em março de 2007, os investigadores confirmam que
a cirurgia descompressiva para tratamento do AVCI
maligno, quando realizada em até 48 horas a partir
dos sintomas iniciais, reduz a mortalidade e aumenta
o número de sobreviventes com prognóstico funcional
favorável, fato já sugerido por estudos não randomiza­
dos4,5,12,21,22,26,27,32,33. Como já mencionado, diversas modalidades terapêuticas têm sido propostas para limitar as
herniações cerebrais e reduzir a pressão intracraniana,
incluindo sedação, hiperventilação, terapia osmótica e
hipotermia. No entanto, nenhum estudo randomizado
conseguiu comprovar a real eficácia desse arsenal terapêutico em melhorar o resultado funcional12.
Nas últimas décadas, diversos estudos sugeriam os
eventuais benefícios da hemicraniectomia descompressiva como tratamento “salvador” dos pacientes acometidos por AVCI maligno, porém estes eram retrospectivos
e não controlados, adicionando-se a isso a tendência a
superestimar seus resultados.
Em dois estudos retrospectivos alemães, que incluíram um total de 63 pacientes, a mortalidade reduziu-se,
dos 78% reportado na literatura previamente, para 34%
e 16% no grupo de pacientes submetidos ao tratamento
cirúrgico. Maus resultados, definidos como uma pontua­
ção inferior a 60 no indicador de Barthel, ocorreram em
95% dos casos-controle, enquanto no grupo operado foi
de 50% e 16%22,27. Os benefícios sugeridos por estes e
outros estudos agora são confirmados por evidências
provenientes de estudos clínicos randomizados32.
Os resultados dessa análise unificada levaram o
comitê que monitorava as pesquisas a recomendar a
interrupção destes, pois a diferença na mortalidade entre
os grupos já se mostrava significativa32.
Após a cirurgia descompressiva, a probabilidade
de sobrevivência elevou-se de 28% para aproximadamente 80%, e a probabilidade de sobreviver com uma
pontuação na mRS (escala de Rankin modificada) igual
ou inferior a 3 dobrou32. No entanto, a probabilidade
de sobrevivência em condições que requeiram alguma
assistência (mRS = 4) aumentou mais de 10 vezes,
enquanto o risco de seqüelas graves (mRS = 5) não
aumentou32. A escolha por se realizar uma cirurgia
58
Arq Bras Neurocir 27(2): 54-60, junho de 2008
descompressiva em casos particulares e selecionados
depende da disposição de se aceitar conviver com, pelo
menos, moderada deficiência, e informações sobre a
qualidade de vida dos sobreviventes são importantes
nessa decisão. Os estudos relacionados a esse tema
ainda são controversos. Porém, alguns evidenciam
que até mesmo pacientes com afasia podem ter uma
qualidade de vida aceitável e alto grau de satisfação
pós-operatória32,33.
Recentemente, estudou-se a competência da barreira
hematoencefálica, seja por monitoração invasiva do metabolismo cerebral com cateteres de microdiálise6, seja
pelo SPECT cerebral17, ambos com excelentes resultados, porém, em razão de seu alto custo, incompatíveis
com a realidade da saúde pública brasileira.
A cirurgia descompressiva precoce mostra-se capaz
de melhorar a mortalidade sem aumentar o número de
sobreviventes gravemente incapacitados. A decisão
por se realizar esse procedimento ainda deve ser para
cada paciente em particular, nunca desconsiderando a
decisão familiar.
Conclusão
Os estudos disponíveis são enfáticos ao citarem a
importância da cirurgia descompressiva como tratamento “salvador” dos pacientes que se apresentam com
AVCI maligno, evidenciando uma redução significativa
da mortalidade e oferecendo melhor qualidade de vida
aos sobreviventes.
Com os conhecimentos atuais, é espantoso observar
serviços de neurocirurgia adotando conduta conservadora, ou melhor, não-cirúrgica, diante de um portador
de AVCI maligno que, muito provavelmente, falecerá e,
caso sobreviva, padecerá com graves seqüelas, afligindo
sua família e/ou cuidadores.
Médicos especialistas que defendem a postura nãocirúrgica se apóiam na falta de estudos randomizados,
duplo-cegos, que comprovem a eficácia do tratamento
cirúrgico em um momento no qual a questão que deve
permanecer não é mais se se deve ou não operar os portadores de AVCI maligno, e sim quando e como fazer,
questões estas levantadas há mais de uma década.
Dispomos de estudos que nos levam a crer que,
quanto mais precoce a terapêutica cirúrgica, melhores
os resultados, com redução na mortalidade e, principalmente, na morbidade. Demonstrou-se que os indivíduos
submetidos ao tratamento “salvador” – hemicraniectomia descompressiva – apresentam melhores índices
funcionais, maior grau de independência e, quando
submetidos a avaliações psicológicas, menor incidência
de transtornos de humor32,33. Outra questão também
avaliada é um grau maior de satisfação dos familiares
e cuidadores33.
Ainda não dispomos de um fator preditivo confiável
para avaliar casos que apresentarão evolução desfavorável. Tem-se empregado a análise com tomografia
computadorizada de crânio, técnicas de aquisição de
imagens por ressonância magnética do encéfalo, denominadas difusão e perfusão, técnicas de ultra-sonografia
com Doppler, angiografia cerebral com tomografia
computadorizada, ressonância magnética e angiografia
convencional que, associadas às condições clínicas do
indivíduo, podem ajudar a responder essa questão.
Infarto maligno cerebral e craniectomia descompressiva
Fernandes ST e col
Referências
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
BERROUSCHOT J, STERKER M, BETTIN S, KOSTER J,
SCHNIDER D: Mortality of space-occupying (“malignant”)
middle cerebra artery infarction under conservative intensive
care. Intensive Care Med 24:620-3, 1998.
BERRY GR, ALPERS BJ: Occlusion of the carotid circulation: pathologic considerations. Neurology 7:223-37,
1957.
BOZZAO L, FANTOZZI LM, BASTIANELLO S, BOZZAO
A, FIESCHI C: Early collateral blood supply and late parenchymal brain damage in patients with middle cerebral
artery occlusion. Stroke 20:735-40, 1989.
CHO DY, CHEN TC, LEE HC: Ultra-early decompressive
craniectomy for malignat middle cerebral artery infarction.
Surg Neurol 60:227-33, 2003.
DOERFLER A, FORSTING M, REITH W, STAFF C, HEILAND S, SCHABITZ WR et al: Decompressive craniectomy
in a rat model of “malignant” cerebral hemispheric stroke:
experimental support for an aggressive therapeutic approach. J Neurosurg 85:853-9, 1996.
DOHMEN C, BOSCHE B, GRAF R, REITHMEIER T, ERNESTUS RI, BRINKER G et al: Identification and clinical
impact of impaired cerebrovascular autoregulation in patients with malignant middle cerebral artery infarction. Stroke
38:56-61, 2007.
FOIX C, LÉVY M: Les ramollissements sylviens. Syndromes
des lesions en foyer du territorie de l’artère sylviennne et de
sés branches. Rev Neurol 2:1-51, 1927.
FRANK J: Large hemispheric infarction, deterioration, and
intracranial pressure. Neurology 45:1286-90, 1995.
HACKE W, SCHWAB S, HORN M, SPRANGER M, DE
GEÓRGIA M, VON KUMMER R: “Malignant” middle cerebral
artery territory infarction. Clinical course and prognostic
signs. Arch Neurol 53:309-15, 1996.
HEINSIUS T, BOGOUSSLAVSKY J, VAN MELLE G: Large
infarcts in the middle cerebral artery territory. Etiology and
outcome patterns. Neurology 50:341-50, 1998.
HEISS WD: Flow thresholds of functional and morphological
damage of brain tissue. Stroke 14:329-31, 1983.
HOFMEIJER J, VAN DER WORP HB, KAPPELLE LJ: Treatment of space-occupying cerebral infarction. Crit Care Med
31:617-25, 2003.
JARAMILLO A, GÓNGORA-RIVERA F, LABREUCHE J,
HAUW JJ, AMARENCO P: Predictors for malignant middle
cerebral artery infarctions. A post mortem analysis. Neurology 66:815-20, 2006.
59
Arq Bras Neurocir 27(2): 54-60, junho de 2008
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
JORGENSEN HS, NAKAYAMA H, REITH J, RAASCHOU
HO, OLSEN TS: Acute stroke with atrial fibrillation. The
Copenhagen Stroke Study. Stroke 27:1765-9, 1996.
KASTE M, WALTIMO O: Prognosis of patients with middle
cerebral artery occlusion. Stroke 16:282-4, 1985.
KELLER TS, MCGILLICUDDY JE, L BOND VA, KINDT GW:
Volume expansion in focal cerebral ischemia: the effect of
cardiac out put on local cerebral blood flow. Clin Neurosurg
29:40-50, 1982.
LAMPL Y, SADEH M, LORBERBOYM M: Prospective
evaluation of malignant middle cerebral artery infarction
with blood-brain barrier imaging using Tc-99m DTPA SPECT.
Brain Research 1113:94-199, 2006.
LIMBURG M, VAN ROYEN EA, HIJDRA A, DE BRUNE
JF, VERBEETEN BWJ: Single-photon emission computed
tomography and early death in acute ischemic stroke. Stroke
21:1150-5, 1990.
LIN HJ, WOLF PA, KELLY-HAYES M: Stroke severity in
atrial fibrillation. The Framingham Study. Stroke 27:1760-4,
1996.
NG LKY, NIMMANNITYA J: Massive cerebral infarction with
brain swelling: a clinicopathological study. Stroke 1:158-63,
1970.
NOBRE MC, MONTEIRO M, ALBUQUERQUE AC, VELOSO AT, MENDES VA, SILVEIRA MF et al: Craniectomia
descompressiva para tratamento de hipertensão intracraniana secundária a infarto encefálico isquêmico extenso.
Arq Neuropsiquiatr (São Paulo) 65:107-13, 2007.
RIEKE K, SCHWAB S, KRIEGER D, VON KUMMER R, ASCHOFF A, SCHUCHARDT V et al. Decompressive surgery
in space-occupying hemispheric infarctions: results of an
open, prospective trial. Crit Care Med 23:1576-87, 1995.
ROPPER AH, SHAFRAN B: Brain edema after stroke:
clinical syndrome and intra-cranial pressure. Arch Neurol
41:26-9, 1984.
SAITO I, SEGAWA H, SHIOKAWA Y, TANIGUCHI M,
TSUTSUMI K: Middle cerebral artery occlusion: correlation of computed tomography with clinical outcome. Stroke
18:863-8, 1987.
SCHWAB S, ASCHOFF A, SPRANGER M, ALBERT F,
HACKE W: The value of intracranial pressure monitoring
in acute hemispheric stroke. Neurology 47:393-8, 1996.
Infarto maligno cerebral e craniectomia descompressiva
Fernandes ST e col
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
SCHWAB S, RIECKE K, ASCHOFF A, ALBERT F, VON
KUMMER R, HACKE W: Hemicraniectomy in spaceoccupying hemispheric infarction: useful intervention or
desperate activism? Cerebrovasc Dis 6:325-9, 1996.
SCHWAB S, STEINER T, ASCHOFF A: Early hemicraniectomy in patients with complete middle cerebral artery infarction. Stroke 29: 1888-93, 1998.
SCHWAB S: Therapy of severe ischemic stroke: breaking
the conventional thinking. Cerebrovasc Dis 20 (Suppl 2):
169-78, 2005.
SHAW CM, ALVORD EC, BERRY GR: Swelling of the brain
following ischemic infarction with arterial occlusion. Arch
Neurol 1:161-77, 1959.
SILVER FL, NORRIS JW, LEWIS AJ, HACHINSKI VC:
Early mortality following stroke. A prospective review. Stroke
15:492-6, 1984.
TIMSIT SG, SACCO RL, MOHR JP: Brain infarction severity differs according to cardiac or arterial embolic source.
Neurology 43:728-33, 1993.
VAHEDI K, HOFMEIJER J, JUETTLER E, VICAUT E,
GEORGE B, ALGRA A et al: Early decompressive surgery
in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled
analysis of three randomized controlled trials. Lancet Neurol
6:215-22, 2007.
WALZ B, ZIMMERMMAN C, BOTTGER S, HABERL RL:
Prognosis of patients after hemicraniectomy in malignant
middle cerebral artery infarcion. J Neurol 249:1183-90,
2002.
WOODCOCK J, ROPPER AH, KENNEDY S: High dose
barbiturates in nontraumatic brain swelling: ICP reduction
and effect on outcome. Stroke 13:785-7, 1982.
Original recebido em junho de 2007
Aceito para publicação em abril de 2008
Endereço para correspondência
Sérgio Tadeu Fernandes
R. Maestro Cardim, 769/Bloco I/sala 235
01323-001 – São Paulo, SP
E-mail: [email protected]
60
Arq Bras Neurocir 27(2): 61-63, junho de 2008
Lesão penetrante do crânio pela via transnasal
Relato de caso
José Weber Vieira de Faria1, Carlos Uderson de Alarcão Cariso2, Daniel Andrade Diniz3,
Erick Menezes Xavier3, Júlio César da Fonseca Marra3, Natássia de Oliveira Lawal3
Departamento de Cirurgia e Serviço de Neurocirurgia da Universidade Federal de Uberlândia, MG, Brasil.
RESUMO
Lesões penetrantes no crânio são incomuns pela via transnasal e geralmente ocorrem como resultado
de violência, acidentes de trabalho, de trânsito, ou por um evento casual. Este relato trata de introdução
acidental de barra de metal, por uma das narinas, atravessando os planos da base do crânio e se alojando
no cérebro de uma criança do sexo masculino de 4 anos de idade. Esta apresentava cefaléia, epistaxe e
alteração visual. A radiografia e a tomografia computadorizada demonstraram o corpo estranho atingindo
a região da sela túrcica à esquerda. Na arteriografia digital cerebral observou-se que a barra atingia a
artéria carótida, em sua bifurcação e região de artéria cerebral média. Foi feita craniotomia pterional
esquerda para retirada da barra com visualização direta. Encontrou-se lesão superficial da artéria carótida
e da artéria oftálmica. Realizou-se contenção do sangramento. O paciente evoluiu no pós-operatório
imediato com edema cerebral frontal unilateral, hipertensão intracraniana e fístula liquórica. Com um ano
de evolução apresentava-se apenas com déficit visual. Esse caso chama a atenção por sua raridade e
por demonstrar a importância da craniotomia e da microcirurgia no controle da hemorragia.
PALAVRAS-CHAVE Trauma craniocerebral penetrante.
ABSTRACT
Transnasal penetrating brain injury. Case report
A penetrating head lesion through the nose is uncommon and usually occurs as a result of violence,
labor accident, traffic accident, or a casual event. We report the case of a four year-old boy that had a
metal bar accidentally penetrated through the nostril, crossed across the cranial base and lodged into
the brain. The child presented headaches, nasal bleeding and visual alteration. The cranial X-ray showed
the metal body extremity on the left parasselar region. The brain CT scan showed it in the topography
of the optical nerve and carotid artery. By digital angiography we could be sure that the bar reached the
bifurcation of the carotid artery. It was performed a left pterional craniotomy, to remove the metal bar by
direct visualization. It was found a superficial lesion in carotid and ophthalmic artery. The bleeding was
contained. The patient developed in immediate postoperative period unilateral frontal brain swelling,
intracranial hypertension and cerebrospinal fluid fistula. Within a year from surgery the boy presented
only visual deficit. This case catches our attention by its rarity and to demonstrate the importance of
craniotomy and microsurgery in bleeding control.
KEY WORDS
Penetrating craniocerebral injury.
Introdução
Lesões penetrantes no crânio não são comuns
pela via transnasal 7 . Estas geralmente ocorrem
como resultado de violência, acidentes de trabalho,
de trânsito, ou por um evento casual10. Os objetos
introduzidos mais comuns são facas, fragmentos de
madeira, pregos e fios9. Esse relato trata de introdução acidental de uma barra de metal, por uma das
narinas, atravessando os planos da base do crânio
e se alojando no cérebro. Enfatizamos os exames
diagnósticos, a necessidade da visualização direta dos
vasos para controle da hemorragia e as complicações
inerentes à lesão.
1 Médico-assistente do Departamento de Cirurgia e chefe do Serviço de Neurocirurgia da Universidade Federal de Uberlândia. Uberlândia, MG.
2 Médico-assistente do Serviço de Cirurgia da Universidade Federal de Uberlândia. Uberlândia, MG.
3 Acadêmico da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia. Uberlândia, MG.
Arq Bras Neurocir 27(2): 61-63, junho de 2008
Relato do caso
Uma criança do sexo masculino, com 4 anos de idade,
brincava com uma barra de metal quando, acidentalmente,
caiu sobre esta, que se introduziu na cavidade nasal esquerda. Na admissão, o paciente queixava-se de cefaléia.
Ao exame, encontrava-se vígil, orientado, escore 15 na
Escala de Coma de Glagow, sem déficit motor; havia
diminuição da acuidade visual à esquerda e epistaxe.
A barra de metal apresentava cerca de 0,8 cm de diâmetro. A radiografia de crânio evidenciou corpo estranho
penetrando pela narina e atingindo a região parasselar
esquerda (Figura 1). A tomografia computadorizada mostrou a extremidade da barra na região do nervo óptico e
da artéria carótida supraclinóidea. Na arteriografia digital
cerebral, observou-se que a barra atingia a artéria carótida
interna, na bifurcação junto à origem da artéria cerebral
média (Figura 2). Não foi comprovado, previamente, se
havia comprometimento da artéria oftálmica, uma vez
que não foi possível sua visualização ao exame.
A cirurgia foi realizada sob anestesia geral, após o
esclarecimento e consentimento dos familiares. Foi feita
craniotomia pterional esquerda, acesso transylviano, com
técnica microcirúrgica. Foi observada lesão da artéria
carótida, artéria oftálmica e nervo óptico. Realizou-se
a contenção da hemorragia e descompressão do nervo
óptico. Comprimiu-se a artéria carótida cervical por 6 minutos e colocou-se reforço muscular para tamponamento
da região do sangramento. O paciente apresentou edema
cerebral, não tendo sido, portanto, recolocado o retalho
ósseo e colocado enxerto dural. O paciente evoluiu com
hipertensão intracraniana além de fístula liquórica, esta
última com remissão espontânea. Posteriormente, desenvolveu cisto porencefálico frontal. Com um ano de evolução, apresentava-se com exame neurológico completo
normal, com exceção da alteração visual unilateral, sem
comprometimento mental. As Figuras 3, 4 e 5 mostram
os controles tomográficos pós-operatórios.
A
B
Figura 1 – Radiografias pré-operatórias de crânio.
Figura 2 – Arteriografia digital pré-operatória.
C
Figura 3 – TC de controle pós-operatório: (A) 10 dias; (B) 1 ano; (C) 3 anos.
Lesão penetrante do crânio pela via transnasal
Faria JWV e col
62
Arq Bras Neurocir 27(2): 61-63, junho de 2008
Discussão
A penetração de um objeto no crânio pode causar lesão
de nervos cranianos e de vasos importantes, hemorragia
intracraniana, infecção ou lesão de parênquima8,10,12.
Em pacientes com ferimentos penetrantes no crânio,
é importante a solicitação de exames complementares
de imagem, como a radiografia simples, a tomografia
computadorizada e a arteriografia digital cerebral3,11.
A ressonância magnética é recomendada apenas quando
não há material magnetizável no objeto penetrante, caso
de fragmento de madeira, por exemplo3.
A radiografia permite visualizar corpos estranhos
de grandes dimensões e de ar intracraniano, porém
esse exame chega a ser até dispensável, quando se tem
disponível a tomografia computadorizada, pois esta
permite a identificação da trajetória do objeto, melhor
avaliação da extensão da lesão cerebral e a detecção de
hematomas intracranianos12.
A arteriografia digital cerebral pré-operatória é
muito importante para avaliar desordens vasculares e
escolha do método terapêutico3,6,10.
Nos ferimentos penetrantes, o choque mecânico ou
o contato do objeto penetrante com os vasos cerebrais
podem causar secção parcial ou completa da parede de
uma artéria. Esse dano pode resultar em hemorragia
subaracnóidea e/ou cerebral, hematoma intraventricular, aneurisma intracraniano traumático e fístula
arteriovenosa6. As desordens vasculares ocorrem em
30% dos casos de penetração transcraniana, sendo 15%
correspondentes a aneurismas, 7% a fístulas carótidocavernosas, 4% a outras fístulas arteriovenosas, 4% a
oclusões, 3% a secções e 3% a vasoespasmo grave10.
O trauma do nervo óptico pode ser direto, pela
penetração do objeto, ou indireto, o qual pode ocorrer
apesar da ausência do contato direto do objeto com o
nervo. O tratamento é controverso; a corticoterapia vem
sendo usada, bem como a descompressão cirúrgica do
nervo. Existe possibilidade relativamente alta de recuperação visual espontânea e nenhuma evidência de
que a descompressão cirúrgica do nervo óptico forneça
algum benefício adicional8,12.
O risco de infecção intracraniana em pacientes com
ferimento penetrante no crânio é alto em razão da presença
de objetos estranhos, pele, cabelo e fragmentos de osso
contaminados levados para o interior do cérebro. Por esse
motivo, o uso de antibióticos profiláticos torna-se indispensável, pois podem reduzir infecção pós-operatória1.
A retirada do objeto penetrante deve ser feita com total
visualização da área pelo cirurgião, pois o procedimento
às cegas pode romper o objeto. Além disso, o material
deve ser retirado com a menor movimentação possível.
A hemorragia deve ser prevenida com o tamponamento
da lesão do vaso cerebral comprometido10. É importante,
ainda, o desbridamento do tecido neural necrosado e a
remoção de hematomas intracranianos5. Esse caso chaLesão penetrante do crânio pela via transnasal
Faria JWV e col
ma a atenção quanto à importância da microcirurgia no
controle da hemorragia, bem como da craniotomia, que
possibilitaram visualização direta, controle da hemorragia e prevenção das lesões secundárias.
Após a cirurgia, citam-se a importância do uso de
antibióticos, o acompanhamento das lesões vasculares
por meio de angiografias10, o controle da pressão intracraniana e o uso de anticonvulsivantes profiláticos2.
O prognóstico é determinado pela idade do paciente,
causa do ferimento, diâmetro e profundidade atingida
pelo do objeto, pelos fatores sistêmicos (tais como
pressão arterial, coagulopatias, distúrbios respiratórios)
e condições neurológicas (nível de consciência, reflexo
pupilar e pressão intracraniana)4.
Referências
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
AMERICAN ASSOCIATION OF NEUROLOGICAL SURGEONS: Antibiotic prophylaxis of penetrating brain injury. J
Trauma: Injury, Infection and Critical Care 51:S34-S40, 2001.
AMERICAN ASSOCIATION OF NEUROLOGICAL SURGEONS: Antiseizure prophylaxis of penetrating brain injury. J
Trauma: Injury, Infection and Critical Care 51:S41-S43, 2001.
AMERICAN ASSOCIATION OF NEUROLOGICAL SURGEONS:
Neuroimaging in the management of penetrating brain injury. J
Trauma: Injury, Infection and Critical Care 51:S7-S11, 2001.
AMERICAN ASSOCIATION OF NEUROLOGICAL SURGEONS: Prognosis in penetrating brain injury. J Trauma:
Injury, Infection and Critical Care 51: S44-S86, 2001.
AMERICAN ASSOCIATION OF NEUROLOGICAL SURGEONS: Surgical management of penetrating brain injury. J
Trauma: Injury, Infection and Critical Care 51:S16-S25. 2001.
AMERICAN ASSOCIATION OF NEUROLOGICAL SURGEONS: Vascular complications of penetrating brain injury.
J Trauma 51:S26-S28, 2001.
BHATJIWALE MG, GOEL A, MUZUMDAR DP: Transnasal
intracranial entry of a flying wire fragment. Br J Neurosurg
15:256-78, 2001.
DULL MW: Optic nerve trauma. Optom Clin 3:91-101, 1993.
IZCI Y, KAYALI H, DANEYEMEZ M, KOKSEL T, CERRAHOGLU K: The clinical, radiological and surgical characteristics
of supratentorial penetrating craniocerebral injuries: a retrospective clinical study. Tohoku J Exp Med 201:39-46, 2003.
IWAKURA M: Knife blade penetrating stab wound to the brain:
case report. Neurol Med Chir (Tokyo) 45:172-5, 2005.
KARABATSOU K, KANDASAMI J, RAINOV NG: Self-inflicted penetrating head injury in a patient with manic-depressive
disorder. Am J Forens Med Pathol 26:174-6, 2005.
YU WAI MAN P, GRIFFTHS PG: Surgery for traumatic optic neuropathy. Cochrane Database Syst Rev 4:CD005024, 2005.
Original recebido em julho de 2007
Aceito para publicação em março de 2008
Endereço para correspondência
Natássia de Oliveira Lawal
Rua Ozório José da Cunha, 700/ap. 201
38400-684 – Uberlândia, MG
E-mail: [email protected]
63
Arq Bras Neurocir 27(2): 64-66, junho de 2008
Xantoastrocitoma pleomórfico na infância
Relato de dois casos
José Roberto Tude Melo1, André Luiz Pitanga Bastos de Souza2, Júlio Leonardo
Barbosa Pereira2, Rodolfo Casimiro Reis2, Marco Antônio Cardoso de Almeida3
Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia (UFBA) e Hospital São Rafael,
Salvador, BA, Brasil
RESUMO
O xantoastrocitoma pleomórfico é uma neoplasia rara, classificada como grau II ou III pela Organização
Mundial da Saúde, a depender do aspecto histopatológico. Descrevemos dois casos de portadores de
xantoastrocitoma pleomórfico, cujo tratamento escolhido foi cirúrgico. A associação com quimioterapia
foi realizada em um dos pacientes. Haja vista a baixa freqüência desse tipo de neoplasia, torna-se
fundamental a realização de novos estudos para o desenvolvimento de protocolos de tratamento que
vislumbrem a diminuição da taxa de recidivas.
PALAVRAS-CHAVE
Glioma. Xantoastrocitoma pleomórfico.
ABSTRACT
Pleomorphic xanthoastrocytoma: report of two cases
Pleomorphic xanthoastrocytoma is a rare neoplasia which presents a high cellular pleomorphism,
enabling recurrence and malignant transformation. It is classified by the World Health Organization as
a grade II or III tumor, depending on the histopathological appearance. Here we present two cases of
pleomorphic xanthoastrocytoma treated surgically. Association with chemotherapy was applied in one
of them. Considering the low frequency of this kind of neoplasm, it must accomplish new studies to
develop treatment protocols that aim to decrease recurrence rates.
KEY WORDS
Glioma. Pleomorphic xanthoastrocytoma.
Introdução
Desde os primeiros relatos na literatura médica
feitos por Kepes em 1979, já foram descritos mais de
120 casos de xantoastrocitoma pleomórfico3. Trata-se
de uma neoplasia benigna rara, compondo apenas 1%
dos tumores encefálicos, essencialmente de localização
supratentorial e cortical, sendo o lobo temporal acometido em praticamente metade dos casos1,4. Raramente
esses tumores se localizam no tálamo, medula ou cerebelo4. Os pacientes acometidos são preferencialmente
adolescentes e adultos jovens sem predomínio quanto
ao sexo1,6. Concernente ao quadro clínico, em 71% dos
casos ocorrem crises epilépticas1.
O aspecto desse tumor na tomografia computadorizada (TC) é de uma lesão hipo ou isodensa, em
geral com nódulo hipercaptante, com massa cística
em 54% dos casos5. A ressonância magnética (RM)
revela imagem hipo ou isointensa em T1, apresentando
sinal hiperintenso em T2, com captação de contraste
endovenoso3,5,8. Como principal característica, descreve-se sua localização superficial6.
Quanto à histopatologia, essa neoplasia caracteriza-se por marcante pleomorfismo celular e nuclear,
1 Neurocirurgião. Doutorando em Medicina pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Salvador, BA.
2 Acadêmicos da Faculdade de Medicina da UFBA. Salvador, BA.
3 Chefe do Serviço de Anatomia Patológica do Hospital São Rafael. Salvador, BA.
Arq Bras Neurocir 27(2): 64-66, junho de 2008
depósito de lipídios nas células tumorais, as quais são
positivas para a proteína ácida fibrilar glial (GFAP),
baixo número de mitoses e células gigantes eventuais,
entremeadas em uma rede densa de reticulina3. Raramente há necrose, a qual se configura como indicador
histológico de mau prognóstico6. O xantoastrocitoma
pleomórfico é classificado pela Organização Mundial
da Saúde (OMS) como grau II. A sobrevida dos pacientes em 5 anos é de 81% e, em 10 anos, de 71%,
ocorrendo transformação maligna em 20% dos casos.
Essa neoplasia pode invadir estruturas vizinhas sem
necessariamente haver malignidade4.
Sempre que possível, a cirurgia radical deve ser o
tratamento de escolha, uma vez que a sobrevida entre os
pacientes com tumores sem necrose, quando submetidos
à ressecção completa, é maior que a obtida entre os indivíduos submetidos à ressecção parcial4,6. É importante
ressaltar que o xantoastrocitoma pleomórfico possui alta
taxa de recorrência, não havendo resposta terapêutica
satisfatória à químio ou radioterapia1.
Relato dos casos
Caso 1
Criança de 13 anos, do sexo masculino, portadora da
doença de von Recklinghausen, procurou o Ambulatório de Neurocirurgia com relato de cefaléia progressiva
e episódios de crises tônico-clônicas generalizadas. Ao
exame físico, apresentava baixa estatura e manchas
“café-com-leite” na região cervical, tronco e membros;
ausência de déficit motor ou sensitivo aparente.
A RM do encéfalo evidenciou uma lesão cística com
um pequeno nódulo mural na região parietal esquerda,
além de imagem nodular intraventricular contralateral
(Figura 1).
O exame histopatológico da lesão parietal evidenciou
tratar-se de xantoastrocitoma pleomórfico (Figura 2);
a lesão intraventricular, por sua vez, teve diagnóstico
histológico de tumor papilífero pouco diferenciado.
Figura 2 – Aspecto histopatológico (caso 1).
Após 3 anos de acompanhamento, o paciente apresentou sangramento da neoplasia ventricular, tendo se
submetido à craniotomia de urgência. A criança foi a
óbito 5 dias após a cirurgia.
Caso 2
Criança de 7 anos, do sexo masculino, atendida no
Ambulatório de Neurocirurgia, com relato de cefaléia
de forte intensidade, resistente a analgésicos. Ao exame neurológico, apresentava-se irritada, com períodos
de adinamia. Realizou RM, que evidenciou formação
expansiva talâmica, predominante à direita, com realce
após injeção de contraste venoso, além de outra lesão
localizada na região occipital à esquerda (Figura 3).
Figura 3 – RM (caso 2).
Figura 1 – RM (caso 1).
Submeteu-se à ressecção completa da lesão, com
excelente evolução pós-operatória, sem químio ou
radioterapia adjuvante.
Xantoastrocitoma pleomórfico
Melo JRT e col
Submeteu-se à ressecção completa da lesão occipital, com ótima evolução pós-cirúrgica. Seis meses
após o primeiro procedimento, apresentou piora do
quadro à custa de hidrocefalia, tendo se submetido à
derivação ventriculoperitoneal e biópsia estereotáxica
da lesão talâmica.
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Arq Bras Neurocir 27(2): 64-66, junho de 2008
O exame histopatológico evidenciou xantoastrocitoma pleomórfico em ambas as lesões (Figura 4).
Atualmente está incluído no protocolo de quimioterapia
para glioma de baixo grau, sem qualquer déficit motor
ou cognitivo.
lesão talâmica volumosa, tendo se submetido o paciente
apenas à biópsia estereotáxica.
Torna-se necessária a realização de novos trabalhos
sobre o tema, para que, no futuro, possam-se estabelecer
diretrizes com o escopo de diminuir as taxas de recidiva
desse tumor, haja vista existirem relatos de transformação maligna e elevadas taxas de recorrência1,7.
Referências
1.
2.
Figura 4 – Aspecto histopatológico (caso 2).
3.
Discussão
A despeito da raridade do xantoastrocitoma pleo­
mórfico em crianças, o exame histopatológico das lesões
nos dois casos confirmou esse diagnóstico. Ademais, em
um dos casos observou-se associação com a doença de
von Recklinghausen. Outras peculiaridades observadas
incluem a presença de dois tumores em cada criança,
tendo o primeiro paciente apresentado duas neoplasias
histologicamente diferentes.
Conforme Tella Jr e cols.7, crianças e adultos jovens
representam a maioria dos portadores de xantoastrocitoma pleomórfico, ratificando os casos descritos no
presente estudo.
No que concerne ao aspecto do xantoastrocitoma
pleomórfico aos exames de neuroimagem, verificou-se,
nos dois casos relatados, a localização superficial das
lesões, assim como nódulo hipercaptante ao contraste
intravenoso e preponderância de formação cística, dados corroborados em estudos anteriores4,6. Em um dos
casos, observou-se lesão em tálamo, localização esta
pouco descrita na literatura2.
A ressecção radical permanece como o tratamento
de escolha, haja vista a eficácia não comprovada da
terapia adjuvante1. Em um dos casos descritos, optouse pelo complemento quimioterápico, por tratar-se de
Xantoastrocitoma pleomórfico
Melo JRT e col
4.
5.
6.
7.
8.
GIANNINI C, SCHEITHAUER BW, BURGER PC et al.:
Pleomorphic xanthoastrocytoma: what do we really know
about it? Cancer 85:2033-45, 1999.
KEPES JJ, LOUIS DN, GIANNINI C, PAULUS W: Pleomorphic xanthoastrocytoma. In Kleihues P, Cavenee WK (eds.):
Pathology and genetics of tumours of the nervous system.
Lyon, IARC, 2000, pp 52-4.
KEPES JJ, RUBINSTEIN LJ, ENG LF: Pleomorphic xanthoastrocytoma: a distinctive meningocerebral glioma of
young subjects with relatively favorable diagnosis – a study
of 12 cases. Cancer 44:1839-52, 1979.
LEAL FSCB, GUIMARÃES ACA, MELO JRT et al.: Xantoastrocitoma pleomórfico. Arq Bras Neurocir (São Paulo)
17:122-6, 1988.
LIPPER MH, EBERHARD DA, PHILLIPS CD, VEZINA LG,
CAIL WS: Pleomorphic xanthoastrocytoma, a distinctive
astroglial tumor: neuroradiologic and pathologic features.
AJNR 14:1397-404, 1993.
PAHAPILL PA, RAMSAY DA, DEL MAESTRO RF: Pleomorphic xanthoastrocytoma: case report and analysis of
the literature concerning the efficacy of resection and the
significance of necrosis. Neurosurgery 38:822-9, 1996.
TELLA JR OI, HERCULANO MA, PRANDINI MN, STAVALE
JN, AGUIAR PH: Malignant transformation of pleomorphic xanthoastrocytoma. Arq Neuropsiquiatr (São Paulo)
61:104-6, 2003.
TIEN RD, CARDENAS CA, RAJAGOPALAN S: Pleomorphic
xanthoastrocytoma of the brain: MR findings in six patients.
AJR 159:1287-90, 1992.
Original recebido em agosto de 2007
Aceito para publicação em março 2008
Endereço para correspondência
José Roberto Tude Melo
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