ASMA II QUANDO SOLICITAR ENDOSCOPIA NA ASMA? Marcelo Gervilla Gregório (HC - FMUSP) Endoscopia nos asmáticos 1. 2. 3. 4. Avaliar obstruções segmentares da via aérea superior e inferior (simulam asma) Avaliação do aspecto da mucosa respiratória da via aérea superior Tratamento de asma refratária grave em ventilação mecânica Pesquisa Endoscopia nos asmáticos Avaliar obstruções segmentares da via aérea superior e inferior (simulam asma) Avaliação da mucosa respiratória da via aérea superior Tratamento de asma refratária grave em ventilação mecânica Pesquisa “Nem tudo que chia é asma, mas tudo que chia é obstrução!” Forgacs, P. The functional basis of pulmonary sounds. Chest 1978; 73:399. Classificação obstrução 1. 2. 3. NÍVEL: Via aérea superior extratorácica Nariz, boca laringe e traquéia extratorácica Via aérea superior intratorácica Traquéia intratorácica até brônquios de 2 mm Via áerea inferior intratorácica Brônquios menores de 2 mm Obstrução superior extratorácica Principais causas: Disfunção de pregas vocais Laringoespasmo Laringomalácia Tumores Diagnosis of obstruction of the upper and central airways. Am J Med 1976; 61:85. Obstrução superior intratorácica Principais causas: Estenose de traquéia Traqueomalácia Traqueomegalia Tumores Corpo estranho Policondrite recidivante Diagnosis of obstruction of the upper and central airways. Am J Med 1976; 61:85. Disfunção de pregas vocais: Sinonímia Movimento paradoxal de pregas vocais Estridor psicogênico Estridor de Munchausen Estridor histérico Crupe histérico Asma psicogênica Saulo Maia Davila Melo Endoscopia Respiratória. 2002 Revinter Cap. 60 pag: 288 Prevalência Na população geral é desconhecida 1161 casos descritos na literatura, sendo 63.6% mulheres e 71% em adultos 2,8% entre 1025 pacientes com dispnéia 2% entre 205 pacientes admitidos em serviços de emergência com ataque de asma 12% entre 120 soldados combatentes com queixa de dispnéia Morris, Michael J. Clinical Pulmonary Medicine. 13(2):73-86, March 2006.Vol 13(2) Asma Disfunção de pregas vocais “A literatura é repleta de casos de DPV diagnosticados erroneamente como asma…” 1. 2. A crise asmática funciona como desencadeante Newman et al encontraram HRB e variação do pico de fluxo em 56% de 95 pac com disfunção de pv (Am J Respir Crit Care Med. 1995;152:1382–1386) (Ann Allergy Asthma Immunol. 1995;74:341–344) Espirometria Normal no período intercrítico Poderá apresentar as características de obstrução considerando a associação com asma Na DPV a razão entre os fluxos médio insp/exp < que 1. Padrão serrilhado ou c/ entalhes Obs: Não é exclusivo de DPV Kenneth W. Altman. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;127:501-11.) EXEMPLO DE MOVIMENTO PARADOXAL Serviço de Endoscopia Respiratória HC-FMUSP Fenda em “diamante” Conceito equivocado !!! Illustration by Leigh Landskroner CASO 1: Masc, 65 a, ex-tabagista de 40 maços ano em uso de formoterol / budesonida / tiotrópio EXAME Serviço de Endoscopia Respiratória HC-FMUSP Paralisia bilateral de pregas vocais e monilíase Serviço de Endoscopia Respiratória HC-FMUSP CASO 2: fem, 56 a, rouquidão e engasgos há 2 anos, crises de dispnéia súbitas de curta duração. Diagnóstico de esclerose múltipla há 6 m FIF / FEF = 0.59 Esclerose múltipla com paralisia de prega vocal esq. e discinesia direita Serviço de Endoscopia Respiratória HC-FMUSP CASO 3: Masc, 25 a, lutador de boxe. Sintomas de dispnéia e sibilos progressivos há 5 anos. Em uso de formoterol / budesonida EF: Edema e eritema da orelha Caso 3: Policondrite recidivante Serviço de Endoscopia Respiratória HC-FMUSP CORPO ESTRANHO VEGETAL EM LID MGG Diagnóstico diferencial (corpo estranho) Virgílio Tonietto Endoscopia Respiratória. 2002 Revinter Cap. 56 pag: 266 TUMORES EM VIA ÁEREA SUPERIOR CEC EM VALÉCULA CISTO EM PAREDE POSTERIOR DE HIPOFARINGE Serviço de Endoscopia Respiratória HC-FMUSP TUMORES EM VIA ÁEREA INFERIOR CEC EM CARINA TUMOR CARCINÓIDE Serviço de Endoscopia Respiratória HC-FMUSP Estenose de traquéia Diâmetro x Sintomas: < 8 mm – dispnéia < 5 mm - estridor Grillo. Am Rev Respir Dis 1975; 111:631. Estenose de traquéia Malformações Traqueomalácia Hipoplasia brônquica Endoscopia nos asmáticos Avaliar obstruções segmentares da via aérea superior e inferior (simulam asma) Avaliação da mucosa respiratória da via aérea superior Tratamento de asma refratária grave em ventilação mecânica Pesquisa Avaliação da mucosa NORMAL MONILÍASE DRGE Belafsky, P. Laryngoscope, 111:1313-1317, 2001. Score para DRGE DRGE Belafsky, P. Laryngoscope, 111:1313-1317, 2001. Endoscopia nos asmáticos Avaliar obstruções segmentares da via aérea superior e inferior (simulam asma) Avaliação da mucosa respiratória da via aérea superior Tratamento de asma refratária grave em ventilação mecânica Pesquisa Secreção Endobrônquica SECREÇÃO “LIVRE” TAMPÃO MUCOSO (ASMA) Ann Allergy 1991; 67:324-330 Endoscopia nos asmáticos Avaliar obstruções segmentares da via aérea superior e inferior (simulam asma) Avaliação da mucosa respiratória da via aérea superior Tratamento de asma refratária grave em ventilação mecânica Pesquisa Biópsia endobrônquica de asmáticos de difícil controle Perfil das biópsias p/ celularidade Sally E. Wenzel. Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 156, Number 3, September 1997, 737-743 RISCOS (Broncoscopia) • Broncoespasmo • Laringoespasmo • Hipoxemia • Reações adversas à medicação utilizada • Piora da doença após o procedimento • Infecção Prakash, Udaya B. BRONCHOSCOPY Raven Press 1993 Segurança do método • Não estabelece limites de idade • A hiperreatividade brônquica é mais indicativa de riscos durante o procedimento do que o VEF1 • Os procedimentos de coleta (BAL, biópsia endobrônquica e escovado aumentam o risco) Eur Respir J 2004; 24:375-377 NIH. J Allergy Clinl Immunol: Vol 88(5) nov 1991 pp 808-14 Conclusão A endoscopia respiratória é um método seguro e útil na identificação de diagnóstico diferencial (obstruções) ou fatores agravantes na asma As obstruções segmentares coexistem com a asma (não espere por doenças isoladas) Conclusão O tratamento de asma refrátária é restrito aos pacientes em VM nos quais todos recursos foram empregados O LBA e a biópsia pulmonar tem apenas aplicação experimental até o momento = DER SBPT [email protected]