SÍNDROME DA APNÉIA – HIPOPNÉIA
OBSTRUTIVA DO SONO
(SAHOS)
Cristiane Savian
Daniela Zaros
Juliana Rocha de Carvalho
Juliana Vianna Centeno de Azevedo
Nuria Yne Kajimoto
F.C.M.S.C.S.P. Outubro 2009
INTRODUÇÃO
Definição:
caracterizada por episódios recorrentes de
obstrução parcial ou total das vias aéreas
superiores durante o sono
• Manifesta-se como redução (hipopnéia) ou
cessação completa (apnéia) do fluxo aéreo
apesar da manutenção dos esforços
inspiratórios.
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EPIDEMIOLOGIA - PREVALÊNCIA
• EUA - 4% em homens e 2% em mulheres, entre
indivíduos de 30 a 60 anos.
• Brasil – 36% dos homens e 24% das mulheres ( >
40 anos) referem ronco em questionários sobre
sono .
(não há estudos epidemiológicos utilizando dados
de polissonografia)
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FISIOLOGIA
Durante o sono há relaxamento do tônus
muscular dessa região, no entanto, a via aérea
ainda permanece suficientemente
pérvea
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FISIOPATOLOGIA
Durante o sono:
• Excesso de tecido mole e/ou
• Relaxamento excessivo da musculatura local
calibre da via aérea
obstrução parcial ou
total ao fluxo de ar
episódios de
hipopnéia ou apnéia.
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FISIOPATOLOGIA
• Superficialização do sono ou mesmo o despertar
do paciente;
• Os músculos da nasofaringe voltam a contrair;
• Restabelece a permeabilidade da via aérea e o
indivíduo volta a dormir.
• Fragmentação do sono - diversos episódios de
apnéia/hipopnéia durante a noite
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FATORES DE RISCO
Obesidade
• Prevalência da SAOS aumenta
progressivamente com o aumento do IMC
• Relação direta com a ocorrência da SAOS é a
circunferência do pescoço
Obs.: importante salientar que o fato do
paciente não ser obeso não permite a
exclusão do diagnóstico da SAOS
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FATORES DE RISCO
Anormalidades crânio-faciais
• alterações de tamanho e posição da mandíbula e
maxila (micrognatia e atresia de arcadas).
Anormalidades do tecido mole da nasofaringe
e/ou da orofaringe
• hipertrofias de amígdalas e de adenóide e os
estreitamentos da cavidade nasal (mais comuns
em crianças)
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OUTROS FATORES DE RISCO
• Tabagismo
• Hereditariedade
• Congestão nasal
Fatores que agravam a SAOS
• Uso de drogas sedativas
• Álcool
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SINAIS E SINTOMAS
• Ronco
• Sonolência excessiva
• Pausas respiratórias durante o sono observadas pelo
companheiro(a)
• Prejuízo das funções cognitivas: concentração,
atenção e memória e de função executiva
• Alterações de humor: irritabilidade, depressão e
ansiedade
• Prediz SAHOS: história de HAS
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CRIANÇA X ADULTO
Fatores predisponentes:
Hipertrofia
adenoamigdaliana,
malformações
craniofaciais e doenças
neuromusculares
Fatores predisponentes:
obesidade, sexo masculino e
fatores como uso de
álcool e substâncias
sedativas
QC: déficit de crescimento e
de aprendizado
QC: sonolência excessiva,
déficits cognitivos e
alterações de humor
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RONCO
• Um dos sinais característicos de SAHOS  AFASTAR OU CONFIRMAR
DIAGNÓSTICO
• Problema: Ronco + Sinais e Sintomas
• Ronco = Polissonografia?
NÃO!
• 80% pacientes que roncam e sem sintomas = polissonografia normal
• Pacientes que roncam regularmente  Risco aumentado para SAHOS
(mesmos fatores de risco)
• Conduta: acompanhamento e possível correção dos fatores de risco
(obesidade, por ex.)
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EXAME FÍSICO
• Exame físico normal, exceto peso
• Avaliar sinais que indicam risco aumentado para
SAHOS:
- IMC > 30
- Circunferência do pescoço (maior chance >44,5 cm)
- Alterações crânio- faciais
- Alterações nasofaringe e orofaringe
- PA: 50% pacientes com SAHOS  HAS + proeminente
pela manhã
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CONSEQUÊNCIAS
•
•
•
-
Fator de risco independente para HAS
Contribui para:
Arritmias
Insuficiência coronariana
Insuficiência cardíaca
AVC
Sonolência excessiva + déficitis cognitivos:
Acidentes automobilísticos
Acidentes de trabalho
Diminuição da capacidade profissional
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SAHSO: EXAMES
Teste de registro simplificado : < número de registros
• Noite parcial ou diurno
Tem valor preditivo apenas em pacientes que apresentam
SAHSO grave.
A polissonografia deve ser feita assim que possível.
x
x
SAHSO: Exames Polissonografia
Polissonografia
Padrão ouro
• Aparelho: polissonígrafo
• Local: Laboratório do sono
SAHSO: Exames Polissonografia
Registros:
• Eletro encefalograma;
• eletro-oculograma;
• eletromiograma sub-mentoniano
e membros;
• fluxo aéreo nasal;
• oximetria de pulso;
• esforço respiratório;
• eletrocardiograma;
• eletromiograma tibial anterior;
Parâmetros:
• Estágios do sono;
• Esforço respiratório;
• Fluxo de ar pela via
aérea;
• Saturação arterial de
oxigênio;
• Ritmo e freqüência
cardíaca;
• Posição corporal;
• Movimentos dos
membros
SAHSO: Polissonografia
DIAGNÓSTICO
5 ou + eventos respiratórios anormais (apnéias e/ou hipopnéias e/ou despertares
relacionados ao esforço respiratório) por hora de sono
Apnéia ou hipoapnéia
1) 50% ou na amplitude de uma medida
de respiração validada durante o sono a
partir de um valor basal
2) evidente de uma medida de respiração +
dessaturação da oxiemoglobina maior que 3%
ou um despertar
3) duração
ou
a 10 segundos.
Despertares
relacionados a esforços
respiratórios (DRER)
São definidos como aumento
progressivo da pressão
esofágica (mais negativa) sem
redução apreciável do fluxo
aéreo, que termina por uma
súbita alteração de pressão
para um nível menos negativo e
um despertar. Deve ter duração
igual ou superior a 10
segundos.
SAHSO: Critérios diagnósticos
Sonolência excessiva inexplicada por outros fatores
E /OU...
• 2 ou mais dos seguintes sintomas e sinais, não explicados por outras
condições:
– asfixia ou respiração difícil durante o sono,
– despertares noturnos recorrentes,
– sensação de sono não restaurador,
– fadiga diurna,
– dificuldade de concentração
E
Monitoração durante a noite inteira, demonstrando cinco ou mais apnéias e/ou
hipopnéias e/ou despertares relacionados a esforços respiratórios, por hora de
sono
AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE
Sonolência ou episódios de sono involuntários
• SAHOS LEVE:
- Ocorrem durante que requerem pouca atenção – Assitir TV, ler andar
como passageiro em veículos.
Sintomas – discreta alteração da função social ou ocupacional.
5 < IAH < 15
• SAHOS MODERADA:
- Em atividades que requerem alguma atenção: assistir eventos
socioculturais.
Sintomas – moderada alteração na função social ou ocupacional. 15 < IAH
< 30
• SAHOS ACENTUADA:
- Durante atividades que requerem maior atenção: comer, conversar, andar,
dirigir.
Sintomas – grande alteração função sócio – ocupacional
IAH > 30
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TRATAMENTO
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TRATAMENTO CLÍNICO
•
•
•
•
•
Perda de peso
Evitar o decúbito dorsal ao dormir
Medidas de higiene do sono
Retirada do álcool
Retirada de drogas como benzodiazepínicos e
barbitúricos
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TRATAMENTO FARMACOLÓCICO
• O tratamento farmacológico específico não tem se
mostrado eficaz: reduzem o sono REM
• Medicamentos das doenças como hipotireoidismo e
acromegalia reduzem eventos respiratórios
obstrutivos
• Reposição de E e P no climatério - melhora do
quadro clínico e polissonográfico das mulheres na
menopausa com SAHSO
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APARELHOS INTRA-ORAIS
• espaço retrolingual por uma manobra
mecânica
• Aparelhos reposicionadores mandibulares
• Retentores linguais
• Ronco primário e apnéia leve a moderada
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CIRURGIAS
• Cirurgia nasal:
– Obstrução nasal ou alteração anatômica acentuada
• Uvulopalatofaringoplastia:
– Obstrução retropalatal
• Avanço maxilomandibular:
– Falha ou rejeição ao CPAP ou de outros procedimentos
cirúrgicos
• EFETIVIDADE LIMITADA NA MAIORIA DOS CASOS
CRIANÇAS
Aumento das amígdalas ou adenóides
Efetiva
na maioria
dos
casos
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Outubro
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PADRÃO-OURO
CPAP nasal
Continuous Positive Airway Pressure
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CPAP NASAL
• Não invasivo
Pressão positiva
contínua na VAS
impedir uma baixa
pressão intralumial
VAS abertas
e permeáveis
• Previne o fechamento e estreitamento das vias
aéreas durante o sono
• Adequa ao paciente o fluxo necessário à sua
ventilação, sem provocar alterações e mantendo
uma pressão constante no sistema
• Apnéia moderada a grave
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CPAP NASAL
• Gerador de fluxo (ar ambiente ou
• CUIDADOS
PARA MAIOR
enriquecimento
com O2)ADESÃO
terapêuticas X riscos da doença
•- Vantagens
Tubo flexível
danasais
máscara facial
•- Adaptação
Dispositivos
clínico
•- Acompanhamento
Eletricidade e bateria
nasaisideal
e faríngeos
•- Problemas
Nível de CPAP
- Claustrofobia
.
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VANTAGENS DO CPAP NASAL
• Menos invasivo;
• Resposta imediata
(abole eventos respiratórios e o sono tende a se consolidar 1º dias)
• Conforto;
• Não incomoda o sono;
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DESVANTAGENS DO CPAP NASAL
•
Suportar o tratamento por longos períodos;
•
Aplicação falha se altos volumes de ar dissiparem pela boca;
•
níveis pressóricos nas VAS (obstrução a passagem do fluxo aéreo pela epiglote ou
pela junção da língua ao palato mole);
•
Dor nos olhos, ressecamento do globo ocular, conjuntivite e ulceração corneana;
•
Desconforto pela máscara nasal;
•
Ressecamento da mucosa nasal;
•
Irritação da presilha na pele.
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SISTEMAS ALTERNATIVOS
• Ajuste independentes das pressões
inspiratórias e expiratórias ( VPAP e BIPAP)
• Indicação mais precisa: hipoventilação
primária (obesidade, DPOC e d. neuromuscular)
• Complicações com o CPAP ou este é ineficaz
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CONDUTA TERAPÊUTICA
Ronco
SAHSO
Leve
Tratamento conservador
Moderada
Teste com
CPAP/AIO
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Grave
CPAP/AIO + Tratamento
conservador
BIBLIOGRAFIA
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www.pneumoatual.com.br
KNOBEL, E. Condutas no Paciente Grave. São Paulo: 1998.
AZEREDO, C. A. C. Ventilação Mecânica – Invasiva e Não Invasiva. Rio de Janeiro: Revinter,
1994.
SCANLAN, CL; WILKINS, RL; STOLLER, JK. Fundamentos da Terapia Respiratória de Egan. 7º ed.
São Paulo: Manole, 2000
F.C.M.S.C.S.P. Outubro 2009