Dissinergia vésico-esfincteriana:
Diagnóstico e tratamento
Hiep T. Nguyen, M.D. FAAP
Trans: Joao ABA Barbosa
Department of Urology
Children’s Hospital, Boston
• Etiologia da disfunção miccional
• Avaliação da criança incontinente
• Tratamento da Incontinência Urinária
Disfunção miccional
• Incapacidade de relaxar o assoalho
pélvico durante a micção
ITU
Vulvovaginite
Disúria
Esvaziamento incompleto
Assoalho pélvico contraído
Defecação dolorosa
Oxiúrus
Constipação
(Kaplan et al., 1998)
Micção
Enchimento compensada
Baixa pressão
vesical, esfíncter
ativo
Alta pressão,
Micção descompensada
Contrações do
detrusor; micção
inibida por contração
esfinctérica
voluntária habitual
Esvaziamento
incompleto
devido a
contração
esfinctérica
durante a micção
Disfunção miccional em crianças
“Vincent’s Curtsy”
Fechamento do esfíncter externo
Classificação da disfunção
miccional
•
•
•
•
Bexiga instável
Bexiga preguiçosa “Lazy bladder”
Síndrome de urgência-frequência
Bexiga neurogênica, nãoneurogênica
Bexiga instável
• Sintomas:
– frequência, urgência, disúria, urge
incontinência, micção fracionada (staccato),
noctúria, enurese noturna ou ITU
Bexiga preguiçosa
• Sintomas:
– micção
infrequente,
incontinência
por sobrefluxo,
ITU enurese
noturna;
geralmente em
meninas mais
velhas
Síndrome de urgênciafrequência
• Instalação aguda de frequência ( > 20 x /
dia) associada com pequenos volumes
por micção; geralmente continente (Koff et
al., 1983)
• Anticolinérgicos ou antiespasmódicos
geralmente não são eficazes
• Auto-limitado mas resolução pode
demorar 2-6 meses
Síndrome de Beer-HinmanAllen
• Sintomas:
– ITU, urgência,
micções
infrequentes, jato
intermitente com
esforço miccional
– Neurologicamente
intacto
Sintomas notados em pacientes
pediátricos com constipação
J. Pediatr. Gastroenterol Nut. (1988) 7: 323-332
Sintomas urológicos em
pacientes com pediátricos com
constipação
•
•
•
•
•
•
•
Incontinência urinárias
ITUs recorrentes
Piora de refluxo vesico-ureteral
Hiperatividade do detrusor
Micção descoordenada
Resíduo pós-miccional volumoso
Retenção urinária
Síndrome da eliminação
disfuncional
• Constipação
– Evacuações grandes menos de 3 x/semana
– História de encoprese
– Massa fecal ao exame digital
• Instabilidade vesical
– Urgência e urge incontinência
– Solucionada com anticolinérgicos ou
apresentando achados urodinâmicos
característicos
• Micção infrequente
– Menos de 4 vezes por dia
J. Urology. 1998:160(3)1019
Frequência intestinal em adultos e
crianças
Idade
Frequênci
a
(Fezes/dia
)
Tempo de
trânsito
(Horas)
1 semana
4 (1-9)
8.5
2 - 20
semanas
1 - 4 anos
1-7
16
1-2
26
3-7 /semana
30-48
Adultos
Homens > Mulheres; Brancos > Negros
Sintomas de constipação funcional
• Sintomas começam após primeiro ano de vida
• Passagem de fezes grandes (suficientes para
obstruir o vaso sanitário)
• Manobras de postura para defecação,
encoprese, irritabilidade, dor abdominal,
anorexia
• Desaparecimento dos sintomas após evacuação
Constipação - Tratamento
• Evacuar massas fecais existentes
– Preparações orais ou retais
• Manter hábito intestinal regular
– Sentar ao vaso por 5-8 minutos após café da
manhã e jantar
– Medidas ambientais: ambiente silencioso,
suporte adequado para os pés
• Intervenções na dieta
– Aumentar ingestão de líquidos e fibras(idade +
5 gramas, max 20 – 25 gramas por dia)
• Abordagem clínica e comportamental
integrada
Tratamento com sucesso de
eliminação disfuncional
• 234 crianças com constipação e encoprese
• Tratamento com desimpactação, manutenção,
treinamento esfincteriano seguimento de 12
meses
• 52% dos pctes sem constipação, dentre os quais:
– 89% sem incontinência diurna
– 63% sem incontinência noturna
– Sem ITU (nos pctes sem alterações
radiológicas)
Pediatrics. 1997. 100(2):228-232
• Etiologia da disfunção miccional
• Avaliação da criança incontinente
• Tratamento da Incontinência
Urinária
$
Avaliação da criança
incontinente
• A criança tem idade e maturidade suficientes
para compreender que continência diurna e
noturna são esperadas?
• História: ITU, sintomas urinários, padrão
miccional e hábito intestinal, impacto social
da continência, manobras de postura
• Diário miccional: Elemento chave!!!!
• EF: Abdomen, genital, dorsal e neurológico
Diário Miccional
• Informações essenciais:
– frequência e quantidade urinárias,
quantidade de perda em relação à micção,
frequência de hábito intestinal, frequência
de acidentes de incontinência fecal
• Informações adicionais:
– Sensação adicional , postura, tempo no
banheiro, quantidade de líquido ingerida
• Um diário miccional bem documentado
frequentemente elimina a necessidade de um
estudo urodinâmico
Diário Miccional
7 anos, sexo masculino, incontinência noturna e diurna
Tempo
7:30 AM
9:00 AM
10:00 AM
12:00 PM
1:00 PM
3:30 PM
7:00 PM
9:00 PM
Volume miccional Incontinência
100 cc
110 cc
75 cc
100 cc
120 cc
90 cc
140 cc
100 cc
Atividade
Cama molhada
Urgência
Cueca molhada
S/ banheiro
Cueca molhada
Urgência
Seco
Foi ao banheiro
Seco
Foi ao banheiro
Cueca molhada
Brincando
Cueca molhada
Brincando
Seco
Cama
Diário Miccional
8 anos, sexo feminino, incontinência diurna e noturna
Tempo
Volume miccional
7:00 AM
300 cc
10:30 AM
240 cc
11:00 AM
50 cc
12:00 AM
100 cc
1:30 PM
50 cc
1:45 PM
30 cc
2:30 PM
50 cc
4:00 PM
350 cc
6:00 PM
150 cc
9:30 PM
290 cc
Incontinência
Atividade
Cama molhada
Calcinha molhada
Brincando
Gotejamento
Urgência
Seca
Seca
Seca
Seca
Calcinha molhada Postura, brincando
Seca
Aconselhada a ir ao
banheiro
Seca
Diário Miccional
7 anos, sexo feminino, incontinência diurna e noturna
Tempo
Volume miccional Incontinência
11:00 AM
550 cc
Cama molhada
5:00 PM
440 cc
Calcinha molhada
7:00 PM
100 cc
Seca
11:30 PM
350 cc
Seca
Atividade
Lembrada de ir
ao banheiro
Aconselhada a
ir ao banheiro
Avaliação da criança
incontinente
• Ex laboratoriais:
– Urina I e urocultura
– Exames de sangue se uropatia obstrutiva é
suspeitada
• Exames radiológicos:
– Só indicados em incontinência estrutural ou
neurológica (McKendry et al., 1974)
• Estudo urodinâmico:
– Incontinência neurogênica e algumas causas
estruturais
– Incontinência não estrutural com falência terapêutica
• Etiologia da disfunção miccional
• Avaliação da criança incontinente
• Tratamento da Incontinência Urinária
Tratamento da incontinência
urinária
• Estrutural e neurogênica:
– Pode requerer tratamento clínico ou cirúrgico
• Não estrutural:
– Disfunção miccional: medidas
comportamentais, anticolinérgicos,
cateterismo intermitente em casos graves
– Enurese noturna: tricíclicos, anticolinérgicos,
desmopressina, medidas comportamentais
Tratamento de disfunção miccional
• Medidas comportamentais: necessário
motivar a criança
– Controle de tempo da micção (relógio de pulso
com alarme)
– Relaxamento de músculos pélvicos; micção
com esvaziamento completo
– Tratar constipação
– Treinamento miccional e biofeedback
• Experiência e disponibilidade limitados
• Trabalho intenso
Tratamento de disfunção miccional
• Medicamentos:
– Antibioticoterapia de supressão
– Anticolinérgicos:
• Bexiga instável (ambos tipos)
• Ef colaterais: xerostomia, constipação,
flushing facial
• Cateterização intermitente: em casos graves
(S. Hinman)
– Esvaziamento completo a baixa pressão
– Aprender a relaxar esfíncter durante
cateterização