Incontinência Urinária
J. Palma dos Reis
Incontinência Urinária
o
o
Tipos de incontinência. Epidemiologia
Incontinência Urinária na Mulher
o
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o
o
Etiologia
Avaliação
Terapêutica
o
o
o
o
De esforço
Por imperiosidade
Mista
Médica
Cirúrgica
Noções sobre prolapsos urogenitais
Incontinência Urinária no Homem
o
o
Causa principais
Avaliação e Tratamento
Incontinência Urinária
Problema social e higiénico causador de grande
perturbação da qualidade de vida
Apresenta múltiplas causas e clínica diversa
Definição
O sintoma de incontinência urinária
é a queixa de perda involuntária de urina
O sinal de incontinência urinária é a constatação
clínica de perda involuntária de urina
Abrams P. et al. Neurourol Urodyn, 2002;21:167
Epidemiologia
A prevalência da incontinência urinária é de extrema
variabilidade nos estudos disponíveis.
Apesar de frequente, a incontinência urinária é,
sem dúvida, subestimada.
Epidemiologia
A incontinência urinária é mais frequente nos idosos
1
Em 1990, estima-se um gasto anual de 10 biliões de
US$ por ano relacionado com a incontinência urinária 2
Espera-se assim, um aumento exponencial
nos custos da incontinência
1 – Hannenstad Y. et al J Clin Epidemiol.2000;53:1150
2 - Resnick M. e Ouslander J. J Am Geriatr Soc, 1990; 38: 236
Incontinência Urinária
Um problema antigo…
Recomendações dietéticas
no Papiro de Eber, 1500 a.C.
Punção vesical (Baker-Brown, 1854)
Diversas cirurgias correctivas
durante os sec.s XX e XXI
mas nenhuma é ideal
Tratamento farmacológico dirigido
Tipos de Incontinência Urinária
Feminina


Causas centrais
de esforço (“stress”)
–
–

por imperiosidade (hiperactividade do detrusor)
–




deficiente suporte – hipermobilidade uretral
“deficiência intrínseca do esfincter”
“de novo”, após cirurgia
MISTAS (esforço + imperiosidade)
por regurgitação (overflow)
fístulas
...
Diagnóstico
História Clínica



Há quanto tempo?
Que quantidade (nº pensos/dia, fraldas, ...)?
Em que circunstâncias?
–
–

Esforço: tosse, riso, corrida...; frequentemente agravamento ao
longo do tempo, sendo necessários cada vez menores esforços para
que ocorram perdas; tipicamente não acompanhadas de vontade de
urinar
Por imperiosidade: perdas acompanhadas de vontade urgente de
urinar; com alguma frequência “tudo ou nada” – esvazia
completamente a bexiga após um episódio de urgência não
controlada; por vezes em situações típicas – “síndroma da chave na
porta”, água a correr, ...
Não esquecer, no entanto, que podem existir:
–
–
Incontinências MISTAS (com ambos os componentes)
Episódios de imperiosidade desencadeados pelo esforço
Diagnóstico
Exame Objectivo (Exame Ginecológico)



Visualização das perdas de urina
Percepção visual de hipermobilidade do colo vesical
Q-tip test
–

Objectivação da hipermobilidade com alteração do eixo da
uretra, através da inserção de uma cotonete na uretra
Prova de Boney
–
A perda de urina com o esforço cessa com a suspensão do
fundo de saco vaginal com dois dedos afastados (sem
comprimir a uretra); Simulação do efeito corrector da cirurgia
“clássica”
Diagnóstico
Outros testes



Urocultura
Ecografia vesical com avaliação do resíduo
pós-miccional
Citologia urinária ?? (despiste de cis)
Estudo Urodinâmico
Cistomanometria
enchimento
miccional
Estudo Urodinâmico
Perfilometria Uretral
repouso
“stress”
Incontinência Urinária de Esforço
Hipermobilidade cervico-uretral
tosse
PERFILOMETRIA URETRAL DE ESFORÇO:
tosse
Transmissão da pressão abdominal
à uretra proximal
perda
Pura
Pves
tosse
perda
Incontinência por Imperiosidade
Contracções não inibidas do detrusor
P det
Q
Vol
Tipo de Abordagem

Incontinência de esforço  Defeito Anatómico
 Correcção Cirúrgica

Incontinência por Imperiosidade  Tratamento
Médico
Incontinência por imperiosidade
Incontinência por imperiosidade


Perdas de urina por contracções não inibidas
do músculo vesical (detrusor)
Frequentemente associada a queixas de
urgência miccional, mesmo que sem
incontinência
Receptores vesicais
Distribuição dos receptores muscarínicos
Tratamento Médico
Instabilidade do Detrusor

Oxibutinina (Ditropan ®) – 5 mg 2 x/dia
–
–
–

“Padrão”
Formulação Retard (melhor tolerada) agora disponível em
Portugal (Lyrinel ®), mas bastante mais cara, não
comparticipada
Frequentemente mal tolerada (xerostomia)
Cloreto de Trospium (Spasmoplex ®) – 20 mg 2 x/dia
–
–
Tolerância melhor que a da oxibutinina
Eficácia semelhante à da oxibutinina
Tratamento Médico
Instabilidade do Detrusor

Flavoxato (100-200 mg 3-4 x/dia) (Urispás®)

efeito relaxante directo no músculo liso
propriedades anticolinérgicas muito fracas
menos efeitos colaterais
não eficaz na hiperreflexia / instabilidade vesical ?
Propiverina (Mictonorm ®) – 15 mg 2-3x/dia
–
–
–
–
–
–

Agente anticolinérgico “clássico”, ressuscitado (e mais caro, não comparticipado)
Perfil de eficácia e efeitos adversos semelhantes ao “padrão” (oxibutinina)
Tolterodina (Detrusitol Retard ®) – 4 mg/dia
–
–
–
–
inibidor competitivo potente dos receptores muscarínicos
nos estudos efectuados, exibiu uma selectividade significativa (que não é devida a selectividade na ligação aos
receptores) para a bexiga, comparativamente às glândulas salivares. Esta selectividade reduz o efeito colateral de
boca seca, responsável pela maioria dos abandonos da terapêutica
Boa tolerância
Eficácia igual à da oxibutinina
Tratamento Médico
Instabilidade do Detrusor

Antagonistas específicos dos receptores M3
(Colinérgicos, Muscarínicos)
–
–
Solifenacina (Vesicare ®) – 5 a 10 mg /dia
Darifenacina (Emselex ®) – 7.5 a 15 mg/dia



Não comparticipados!
Boa tolerância
Eficácia igual à da oxibutinina
Incontinência Urinária de Esforço

Fisiopatologia
–
perda do suporte / hipermobilidade uretral
–
+/- Componente de DIE
Estrogénios e uretra feminina
Tipos de Tratamento Cirúrgico
 Suspensões
trans-vaginais
 Suspensões retropúbicas
 “Slings”
 Injecções periuretrais
 Prótese esfincteriana
Suspensão Vaginal





Kelly -1914
Pereyra (Suspensão com agulha) – 1959 e
1967
Stamey – 1973
Shlomo-Raz – 1981
Gittes - 1987
Técnica de Shlomo-Raz
Suspensão Retropúbica


Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) – 1949
Burch – 1961 (Ainda “Gold Standard”)
MMK
Burch
“Sling” (fita) sub-uretral
Com resultados comprovados a Longo Prazo
III
“Slings” Sintéticos
Procedimentos Simplificados
TVT
SPARC (Suprapubic Arch)
SPARC (Suprapubic Arch)
Fita Obturadora – “TOT”
Fita Obturadora – “TOT”
Injecção Periuretral
Prótese esfincteriana - Homem
Prótese esfincteriana - Mulher
Outros Procedimentos Cirúrgicos
Relacionados

Correcção do Prolapso Urogenital
–
–
–
Compartimento Anterior
Compartimento Médio
Compartimento Posterior
Utilização de Próteses (“malhas” “redes”)
Correcção de Prolapso Grave do
compartimento anterior (cistocele)
com implantação de prótese
Correcção de Prolapso Urogenital
Completo (3 compartimentos) com
implantação de prótese
Incontinência Urinária do Homem

Diferente anatomia da continência

IATROGENIA
Regurgitação (incontinência paradoxal),
associada a obstrução
Urgincontinência, no contexto de LUTS (Lower
Urinary Tract Symptoms), normalmente
relacionados com obstrução por HBP


Obrigado!