DIABETES E GRAVIDEZ
1. CONCEITO
Diabete é uma síndrome caracterizada por elevação crônica da glicemia de jejum
e/ou das pós-prandiais, devido a defeito absoluto ou relativo da produção de
insulina, ou à diminuição do seu efeito (aumento da resistência periférica) ou a
ambos. Não é uma simples alteração no metabolismo de carboidratos, mas envolve
também alterações no metabolismo de lipídios e proteínas.
2. CLASSIFICAÇÃO
O diabetes na gestação não segue uma classificação única. Na abordagem à
paciente utilizamos primordialmente a classificação de Priscila White (1978)
fundamentada em características etiológica, prognostica e evolutiva da paciente.
Associamos à esta a classificação diagnóstica de Rudge(1983) onde a paciente é
classificada baseado na combinação entre o TTG 100g e o perfil glicêmico.
Para os testes diagnósticos e de rastreamento de diabetes na gestação adotamos o
TTG 100g (Carpenter) e o perfil glicêmico (UNESP) padronizado com dieta de 2840
calorias distribuídas em cinco refeições.
Teste de Tolerância á Glicose- TTG (100g)
JEJUM
01 HORA
02 HORAS
03 HORAS
< 95
< 180
< 155
< 140
Perfil Glicêmico (PG) - Controle
JEJUM
02 HORAS APÓS CAFÉ
02 HORAS APÓS ALMOÇO
02 HORAS APÓS JANTAR
02 HORAS APÓS CEIA
< 85
< 130
< 130
< 130
< 130
O perfil glicêmico de controle é utilizado com a paciente sabidamente com a
patologia e já internada com objetivo de ajuste da dosagem de insulina se
necessário. Para diagnóstico ambulatorial adotamos um perfil glicêmico adaptado
seguindo as subseqüentes dosagens:
Perfil Glicêmico (PG) Ambulatorial
JEJUM
02 HORAS APÓS O CAFÉ
01 HORA APÓS O ALMOÇO
02 HORAS APÓS ALMOÇO
03 HORAS APÓS ALMOÇO
< 85
< 130
< 130
< 130
< 130
Consideramos a positividade dos testes quando existem dois valores ou mais iguais
ou superiores aos limites no teste de tolerância à glicose de 100g.
No perfil glicêmico apenas uma amostra alterada da confirma a positividade do
teste.
3 - FATORES DE RISCO
- idade maior que 30 anos;
- obesidade;
- hipertensão arterial;
- antecedente familiar de diabete;
- Antecedentes obstétricos sugestivos: diabete em gestação anterior, intolerância à
glicose prévia, aborto habitual, polidrâmnio, macrossomia fetal, óbito fetal sem causa
aparente;
- Morbidade fetal secundária à: hipoglicemia, síndrome do desconforto respiratório,
hiperbilirrubinemia, hipocalcemia e má-formação fetal;
- Gravidez atual com: ganho excessivo de peso, macrossomia, polidrâmnio,
glicosúria e sintomas clássicos de diabete.
4 - DIAGNÓSTICO
Para o diagnóstico precoce de diabete na gestação é imperioso o rastreamento e a
confirmação diagnóstica a ser iniciada na primeira consulta pré-natal. O
rastreamento baseia-se na glicemia de jejum (considerada normal quando menor
que 85) associada aos fatores de risco anteriormente descritos. Toda gestante que
apresentar rastreamento positivo para diabete, ou seja, fator de risco ou glicemia de
jejum alterada, ou ambos, deve ser encaminhado para confirmação diagnóstica
entre a 24 e 26 semanas de gestação (PG e TTG).
5. TRATAMENTO
Nossa conduta frente a diabetes na gestação é dividida em assistência préconcepção e assistência pré-natal.
O objetivo na pré-concepção é orientar a paciente quanto o planejamento familiar
para engravidar com euglicemia (naquelas diabéticas clínicas). Realiza-se a troca do
hipoglicemiante oral por insulina, quando manifestam desejo de engravidar e antes
da gestação realizar avaliação cardiológica, função renal e fundo de olho.
Na assistência pré-natal o objetivo maior é a euglicemia com níveis glicêmicos de
jejum menores que 85 e pós-prandial menor que 130.
A paciente deve realizar pelo menos uma consulta com o endocrinologista e receber
orientação fisioterapeuta sobre atividade física.
A consulta inicial deverá ser o mais precoce possível para explicar a paciente da
necessidade do controle glicêmico e dos riscos dessa condição clínica na gestação.
Além dos exames pré-natais de rotina e do rastreamento para diabetes se inclui a
avaliação da função renal, fundo de olho e hemoglobina glicosilada.
Nas consultas subseqüentes o tratamento da gestante deve ser realizada por equipe
multidisciplinar tendo como objetivo a euglicemia e baseando-se no quadripé: dieta,
insulina, exercício físico e controle do stress.
Dieta:
Deve ser individualizada, planejada por nutricionista, de forma variada e de acordo
com preferência e condições de compra da paciente. Deve ser composta por: 55%
carboidratos (exceto de absorção rápida), 25% gorduras «10% saturadas) 200/0
proteínas, sais minerais e vitaminas. Fraciona-se em cinco refeições (dieta dos
sétimos): 1/7 café, 2/7 almoço, 1/7 lanche, 2/7 jantar, 1/7 lanche noturno sendo o
ganho de peso ideal entre 10 a 12 quilos na gestação.
Insulina:
Deve ser iniciada quando o controle glicêmico não é alcançado com a dieta e nas
diabéticas pré-gestacionais. Preconiza-se a utilização da insulina NPH via
subcutânea sendo associado a regular quando existe dificuldade de controle. Para
introdução da insulina seguimos a seguinte fórmula:
DI = (J-90)/4.
Sendo:
DI (dose inicial)
J (glicemia de jejum do perfil glicêmico, após dieta de dois dias).
A dose inicial deve ser entre 05UI e 25UI.
Exercício físico:
Leve, jamais extenuante com preferência aos exercícios aeróbicos como
caminhadas e hidroginástica. Sua indicação está limitada nas diabéticas com
vasculopatia.
6. EXAMES E CONTROLE
- As consultas de retomo devem ser mensais até 28 semanas, quinzenais até 34
semanas e após, semanais até o parto;
- O perfil glicêmico deve ser realizado cada 15 a 30 dias;
- Provas de função renal e fundo de olho a cada 4 a 6 semanas nos casos de
vasculopatia;
- Sumário de urina deve ser feito mensalmente;
- Cultura de urina com antibiograma trimestralmente;
- Avaliar a pressão arterial rigorosamente em todas consultas e realizar preventivo
ginecológico com tratamento das vulvovagjnites recorrentes.
7. AVALIAÇÃO DO BEM ESTAR FETAL
Métodos Clínicos:
- Ganho de peso materno;
- Ausculta de batimentos cardíacos fetais;
- Volume Uterino;
- Estudo dos movimentos fetais;
Ultra-sonografia:
Deve ser realizada na primeira consulta e repetida a cada 4 semanas. Ao redor da
20ª semana o ultra-som morfológico e a ecocardiografia fetal além da USG 3D nas
diabéticas prévias.
Cardiotografia:
Diária nas diabéticas internadas e semanalmente nas pacientes acompanhadas
ambulatorialmente após a 30ª semana. Um exame alterado não determina
interrupção da gestação e sim à repetição do exame e associação com outros
parâmetros para avaliar o bem estar fetal.
Perfil Biofísico Fetal:
Indicado nos casos de cardiotocografia não reativa.
Dopplervelocimetria:
Reservada para gestantes sob risco de vasculopatia placentária e naquelas com
risco de pré-eclâmpsia e CIUR.
8. MOMENTO DO PARTO A paciente com patologia controlada e boa vitalidade
fetal podem aguardar até o termo.
A via de parto é por indicação obstétrica. Quando da indução, promover a
preparação do colo e seguida por partograma, analgesia precoce e cardiotocografia
fetal intra-parto.
No dia do parto a paciente deve permanecer em jejum e receber 1/3 da dose de
insulina total usada no dia anterior associada à infusão venosa de solução glicosada
a 10% - 40gotas /minuto.
A data para intervenção cirúrgica que adotamos é a 39ª semana onde a maturidade
pulmonar fetal já é garantida.
9. PUERPÉRIO
Inicialmente deve-se fazer metade da dose usada antes da gravidez quando a
paciente é diabética prévia e controle com esquema de insulina regular nas
diabéticas gestacionais se necessário.
A insulina deve ser reajustada de acordo com as glicemias do perfil glicêmico; no
momento da alta as diabéticas clínicas devem retomar ao endocrinologista e as
gestacionais deveram realizar o TTG.
10. PLANEJAMENTO FAMILIAR
As pacientes diabéticas devem constituir suas proles ainda jovens, em número
reduzido, no menor espaço de tempo possível. A contracepção deve ser realizada
por métodos de barreira, e a esterilização cirúrgica é preconizada quando a prole
estiver constituída. Nas diabéticas gestacionais os contraceptivos orais também
podem ser utilizados
75g com 45 dias de puerpério para fundamentar seu diagnóstico. Todas pacientes
devem retomar ao ambulatório de puerpério com 15/30/60 dias.