Bruno de Oliveira Fonseca
Liga de Diabetes
UNIUBE
11/06/2012

Síndrome caracterizada pela gestação associada à
hiperglicemia, devido a um defeito absoluto ou
relativo na secreção de insulina ou um defeito em
sua ação.

1909:

1922: Insulina humana

1970:
Mortalidade materna: 45%
Perdas fetais:65%
Mortalidade materna: < 2%
Mortalidade fetal: 3%
• Importante principalmente nos diabetes tipos I e II
• Orientar quanto às alterações metabólicas normais da gestação
• Avaliar e informar os riscos relacionados ao diabetes e à gestação
• Controle glicêmico estrito visando valores de hemoglobina glicada < 6.

1o Trimestre: poucas necessidades calóricas.
Organismo materno: conserva glicose
e há
formação de tecido gorduroso e glicogênio
hepático. Maior produção de insulina (anabólica):
ação do Estrogênio e Progesterona
Alterações metabólicas na gestante normal
• 2 e 3o Trimestres:
Aumento das necessidades energéticas
Aumento da resistência periférica à insulina (catabólica)
( Aumento do hPL, peptídeos placentários e cortisol )
Diminuição dos depósitos de glicogênio hepático
Aumento da produção de glicose e gordura
Consulta pré-concepcional
Riscos Maternos
Riscos Fetais
HAS
Retinopatia
Nefropatia ( IRC/ Pré-Eclâmpsia)
Bacteriúria assintomática
PNA
Malformações fetais*
Macrossomia
Polidrâmnio
Hipoglicemia
SDR
Óbito fetal
* Cardiovasculares, sistema nervoso central, gastrintestinal, geniturinário e musculoesquelético

Hipertensão Arterial
•
Complicação frequente
•
•
Relacionada ao tipo do diabetes:
Tipo I – Dç renal preexistente
Tipo II – Sd. Metabólica
Associa-se a maior risco de doença cardiovascular,
retinopatia e nefropatia

Retinopatia diabética
•
Relacionada à duração do diabetes
•
Pode se agravar durante a gestação e no 1º ano pós parto
( Gestante deve ser avisada na consulta pré-concepcional)
•
Necessário avaliação de retina com exame de fundo de olho
- Se retinopatia – indicada fotocoagulação a laser
•
Controle glicêmico e pressórico – estabilização da retinopatia

Nefropatia diabética
•
Principal causa de IRC
•
Na gestação pode ocorrer aumento significativo da proteinúria.
(Gestante deve ser avisada na consulta pré-concepcional)
•
•
Necessita avaliação do clearance de creatinina e taxa de filtração
glomerular na presença de macroalbuminúria.
Controle glicêmico e pressórico – melhor forma de evitar evolução



DM1 : deficiência completa da secreção de insulina
por destruição das células pancreáticas
DM2: deficiência na secreção e ação da insulina
predominando a resistência periférica à insulina
DM gestacional : na gestação há aumento tanto
na resistência periférica à insulina quanto na
produção de insulina, assim quando a função
pancreática não é suficiente para vencer essa
resistência ocorre o DMG.
Classificação do DM diagnosticado na gestação*

DM pregresso desconhecido:
Apresenta na 1ª consulta 1 dos critérios para diagnóstico
de diabetes fora da gravidez:
a) Glicemia de jejum > 126mg/dL.
b) Hemoglobina glicada > 6,5%.
c) Glicemia ocasional > 200mg/dL.

DM Gestacional:
Valor da glicemia de jejum na 1ª consulta entre 92 e
125mg/dL
* International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups, 2010
0,2% das gestações
0,3% das gestações
Chegará a 17% das
8%
das gestações
gestações
(HAPO)

•
•
•
Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO)
N Engl J Med 2008
Prospectivo, observacional, multicêntrico e cego
25.000 gestantes
Observou correlação positiva entre glicemia de jejum, 1ª e 2ª
hora pós TTGO de 75gr com:
- peso do recém-nascido
- hipoglicemia neonatal
- percentual de gordura corporal do RN

Glicemia de jejum na 1ª consulta pré-natal.
Interpretação dos valores de glicemia em jejum na 1ª consulta
SOCIEDADE
International
Association of
Diabetes and
Pregnancy Study
Groups
VALORES
Interpretação/Conduta
> 126mg/dL
Diabetes mellitus pregresso
92-125mg/dL
Diabetes gestacional
< 92mg/dL
Realizar teste de
tolerância oral à glicose
de 75g entre 24 e 28
semanas
Teste de tolerância à glicose oral (TTGO) de 75g
Ingestão de 75g de glicose anidra diluída em 100 a
200 ml de água e medidas de glicemia de jejum, após
1 e 2 horas de ingestão da glicose.
Deve ser realizado entre 24 e 28 semanas para as pacientes que
ainda não tiveram diagnóstico de Diabetes (gestacional ou
não) firmado.
Valores do TTGO para diagnóstico de diabetes
gestacional
Jejum
> 92mg/dL
1 hora
> 180mg/dL
2 horas
>153mg/dL
2010 - International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups
2011 – American Diabetes Association
Seguimento pré-natal

Consultas frequentes com intervalos entre 7 e 21
dias dependendo do controle glicêmico e das
complicações maternas

Controle dos níveis glicêmicos

Exames de rotina de pré-natal (sangue e urina)

Proteinúria 24 horas, Uréia, Creatinina, clearance
de creatinina

Ecocardiograma fetal a partir da 20° semana

Hemoglobina glicosilada 6/6 semanas

Rastrear cardiopatia isquêmica

Eletrocardiografia
Ecocardiografia ( se DM com vasculopatia)
Fundo de Olho
Seguimento pré-natal

CTG: a partir da 30° semana de gestação de 3/3 dias.
Se internada diariamente.

Ultrassom do 1° trimestre: para datar a gestação e
para avaliação da translucência nucal.
Seguimento pré-natal

Ultrassom do 2° trimestre: morfológico
Seguimento pré-natal

Ultrassom do 3° trimestre



Visa à euglicemia
Dieta: fracionada em 6 refeições, sendo 40 a 50%
de carboidratos, 30 a 35% de lipídeos e 15 a 20% de
proteínas.
Exercícios físicos: podem trazer benefícios em DM2
e DMG, mas em DM1 pode levar à hipoglicemia.

Insulina – NPH e Regular
Dose de NPH:
- DMG: 0,4 a 0,5 U/Kg/dia divididos em 50% pela
manhã, 25% no almoço e 25% a noite.
- DM2 que não usava insulina: 0,5 a 0,6U/Kg/d no
1° trimestre; 0,7 a 0,8U/Kg/d no 2° trimestre e 0,9 a
1 U/Kg/d no 3° trimestre divididos em 3 doses.

Hipoglicemiantes orais: Gliburida e a metformina
mostram-se seguras em alguns estudos porém
necessitam estudos maiores para uso rotineiro.
TRABALHOS CIENTÍFICOS:
Hellmuth E, Damm P, Molsted-Pedersen L. Oral hypoglycaemic agents in 118 diabetic
pregnancies. Diabet Med 2000; 17(7): 507-11
Elliott BD, Schenker S, Langer O, Johnson R, Prihoda T. Comparative placental transport
of oral hypoglycemic agents in humans: a model of human placental drug transfer. Am
J Obstet Gynecol 1994; 171(3): 653-60
Tratamento

Insulina lispro: Empregada na gestação desde 1996.
Mostra-se
relativamente
segura,
com
passagem
transplacentária
mínima
e
sem
evidências
de
teratogenicidade.
TRABALHO CIENTÍFICO:
Wyatt JW, Frias JL, Hoyme HE, et al. Congenital anomaly rate i offspring of
mothers with diabetes treated with insulin lispro during pregnancy. Diabet Med
2005; 22(6): 803-7.

Monitorização glicêmica:


Em 40 semanas - se há bom controle glicêmico e
sem repercussões fetais.
Antecipado - se nefropatia diabética importante,
retinopatia proliferativa, dificuldade de controle
metabólico, sinais de sofrimento fetal. Mas
raramente antes de 37 semanas.
 Insulina
NPH: ¼ a ½ da dose
 Controle
 Soro
com dextro de 2/2 horas
Glicosado 5%
 Manter
a glicemia em torno de
100mg/dL
Parto vaginal: Via preferencial
Cesariana: Se contra-indicações como peso fetal superior a 4.000g.

Controle glicêmico: 4/4 horas
DMG:
 Insulina suspensa e dieta livre
 Consulta 7 e 40 dias pós-parto
 Avaliação metabólica
 Encaminhada à Endocrinologia


DM1:
Retornam os esquemas de insulina pré-gravídico
ou reduz à metade a dose do final da gestação.
DM2:
Retornam os hipoglicemiantes orais ou reduz à
metade a dose de insulina do final da gestação.