OAT Trial
Occluded Artery Trial (OAT)
Apresentado durante a
Sessão Científica do
American Heart Association 2006
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OBJETIVO
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OBJETIVO
Comparar o tratamento clínico otimizado com a
angioplastia transluminal coronária (ATC) tardia da
artéria relacionada ao infarto do miocárdio (IM), em
pacientes estáveis, porém de alto risco, com oclusão
total persistente da artéria coronária.
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HIPÓTESE-ARTÉRIA ABERTA
• Esse estudo avaliou a hipótese da artéria aberta, ou
seja, a recanalização da artéria relacionada ao IM
por ATC realizada entre 3 e 28 dias após o evento
reduziria a ocorrência da meta composta de morte,
reinfarto e insuficiência cardíaca (IC) CF IV (NYHA)
comparada à abordagem clínica conservadora.
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OAT Trial: Desenho do Estudo
2166 pacientes submetidos a angiografia entre 3-28 dias
após IM, evidenciando oclusão total da artéria relacionada ao IM e fluxo
anterógrado TIMI 0 ou 1, com critérios de alto risco, definidos
por:
fração de ejeção <50%, oclusão proximal de artéria coronária principal com
área extensa de risco ou ambas
SEGUIMENTO – 3 ANOS
ATC com stent
n=1082
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Tratamento Clínico
n=1084
END POINT PRIMÁRIO
MORTE
REINFARTO DO MIOCÁRDIO
ICC CF IV (NYHA)
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CRITÉRIOS DE ALTO RISCO
• FEVE < 50% (avaliada pelo ecocardiograma,
ventriculografia radioisotópica ou ventriculografia
contrastada).
• Oclusão proximal de um vaso epicárdico maior ou
com grande área em risco (ou ambas).
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CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
• ICC CF III ou IV;
• choque cardiogênico;
• creatinina sérica > 2,5mg/dl;
• angina de repouso;
• lesão grave de TCE ou triarteriais;
• isquemia severa em testes indutores  solicitados
se a área de infarto não estivesse acinética ou
discinética.
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MÉTODOS
• Todos
pacientes receberam terapia medicamentosa
otimizada, incluindo: IECA, Bbloq, estatina, AAS,
anticoagulantes (se necessário).
• tienopiridínico foi iniciado antes da ACTP e continuado por
2 a 4 semanas em pctes submetidos a implante de stent.
• Após o estudo CURE, o tienopiridínico foi recomendado por
1 ano após IAM, em ambos os grupos.
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METODOS
•Pacientes do grupo ACTP, foram angioplastados
em até 24 h após randomização.
• O uso de Inibidores IIb/IIIa foi fortemente
recomendado.
• Stent foi recomendado sempre que tecnicamente
factível.
• Angioplastia nas artérias não relacionadas ao IAM,
foi permitida em ambos os grupos.
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SUCESSO DO PROCEDIMENTO
• Estenose residual < 50% e fluxo TIMI 2 ou 3.
• Se fluxo TIMI 1, este deveria ser exclusivamente
decorrente de obstrução da microvasculatura (no
reflow), com ótimo resultado no vaso subepicárdico.
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CARACTERÍSTICAS DE BASE
•
SEXO FEMININO
22%
MÉDIA DE IDADE
58 ANOS
FUMANTES
39 %
DIABÉTICOS
MÉDIA FEVE
TEMPO MÉDIO DO IM ATÉ RANDOMIZAÇÃO
TROMBOLÍTICO ADM.EM ATÉ 24 H
STENTS FARMACOLÓG.
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18% (PCI) e 23% (TMO)
47%
8 DIAS
20%
8%
DA
36%
CX
15%
CD
49%
RESULTADOS DO ESTUDO
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OAT Trial: Meta Primária
Meta Primária: Morte, reinfarto, ICC CF IV (NYHA)
(% pacientes)
• A meta primária
Hazard Ratio 1.16, p=0.20
20%
17,2%
15,6%
15%
10%
5%
0%
ATC
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Tratamento Clínico
(morte, reinfarto,
ICC CF IV
(NYHA) ocorreu
em 17.2% dos
pacientes
submetidos a
ATC e 15.6% do
grupo sob
tratamento
clínico ([HR]
1.16, p=0.20).
OAT Trial: Componentes da Meta Primária
Componentes da Meta primária
(% pacientes)
ATC
15
Tratamento Clínico
p<0.001
12
%
9
p=0.13
7,0
10,0
9,1
9,4
p=0.92
6,9
5,3
6
p=0.08
p=0.83
5,0
4,4
4,5
3,3
3
0
Reinfarto
Total
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Reinfarto
Não-fatal
Elevação de
Marcadores
Cardíacos
Morte
ICC CF IV
(NYHA)
OAT Trial: Componentes da Meta Primária
• As taxas de reinfarto não fatal mostrou uma tendência a ser
maior no grupo ACTP ( p = 0,08 )  infartos verdadeiros com
supradesnível do segmento ST que aconteceram durante o
período de seguimento  embolização do conteúdo da
obstrução durante o procedimento bloqueando a circulação
colateral para a região ?????
• Elevações
dos marcadores cardíacos dentro das primeiras 48
horas de randomização foram significativamente mais
freqüentes no grupo submetido a angioplastia (10.0% vs. 3.3%,
p<0.001).
• Não
houve diferenças entre os componentes individuais da
meta composta incluindo morte (9.1% na ATC vs. 9.4% nao
tratamento clínico, p=0.83) ou ICC CF IV (NYHA) (4.4% vs. 4.5%,
p=0.92) entre os grupos.
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OUTROS RESULTADOS
GRUPO INTERVENÇÃO:
• ACTP com sucesso de 87%
• 82% alcançaram fluxo TIMI 3
• 87% receberam apenas 01 stent
• 8% receberam stent farmacológico
GRUPO TMO:
• 3% de crossover para ICP em 30 dias e 6% após
30 dias
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• Recentemente foi publicada uma análise de
segmento tardio do estudo OAT:
•A mediana do seguimento foi de 5,8 anos e não
foram evidenciadas diferenças significativas entre os
grupos qto ao end point primário (HR, 1,04; 95% IC,
0,86 –1,27; P=0.68). As taxas de reinfarto se
mostraram igualmente equivalentes entre os grupos.
•As taxas de angina se mostraram reduzidas no
grupo ICP ao longo do primeiro ano; contudo, essa
diferença deixou de ser significativa após o período,
mantendo-se apenas uma tendência.
• Finalmente, o tipo de stent utilizado (farmacológico
ou não-farmacológico) não exerceu influência nos
desfechos.
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CONCLUSÕES
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OAT Trial: Conclusões
• Em
pacientes estáveis de alto risco com oclusão total
persistente da artéria coronária relacionada ao evento
primário, a realização de angioplastia entre 3 e 28 dias após
o IM não se mostrou associada a diferenças na ocorrência
da meta composta de morte, reinfarto ou ICC CF IV (NYHA)
comparada ao tratamento conservador em um seguimento
de 3 anos. (mais recentemente, 6 anos).
• A despeito de não se observar diferenças na meta primária, a
realização de ATC associou-se a uma tendência maior de
reinfarto comparada ao tratamento conservador, porém
mantendo sem significância estatística em 6 anos.
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CONCLUSÕES
•O
objetivo primário de reperfusão do IM com supradesnível do
segmento ST não é indicado em pacientes admitidos tardiamente e
com oclusão total e persistente da artéria coronária.
• O estudo OAT, maior estudo randomizado nesse tipo de população
contra-indica o uso de ATC tardia para desobstrução de coronárias
com oclusão persistente.
• A despeito dos resultados desfavoráveis desse estudo, a presença
de oclusão persistente da artéria coronária continua sendo um
problema para uma boa parte dos pacientes. Ainda não há nenhum
tratamento adequado para essa condição.
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DIRETRIZES DE INTERVENÇÕES CORONÁRIAS
PERCUTÂNEAS DA SBHCI-2008
• Intervenção coronária percutânea de vaso
coronário ocluído com retardo > 24h após
ocorrência de IAM, em pacientes assintomáticos,
uni ou biarteriais, hemodinamicamente estáveis
e sem evidências de isquemia miocárdica  IIIB
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DIRETRIZES DE INTERVENÇÃO PERCUTÂNEA :
ACC/AHA/SCAI - 2011
• CLASSE III  angioplastia em artéria totalmente
ocluida > 24h após IAM com supra-sts em
pacientes
hemodinamicamente
estáveis,
assintomáticos, sem evidências de isquemia
severa.
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• MESMO
CONTRA-INDICADA
PELAS
PRINCIPAIS DIRETRIZES, A INTERVENÇÃO
CORONÁRIA
PERCUTÂNEA,
NESTAS
SITUAÇÕES, CONTINUA SENDO AMPLAMENTE
REALIZADA, INCLUSIVE NOS EUA.
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