ABORDAGEM PERCUTÂNEA DOS
PACIENTES MULTIARTERIAIS
Perspectivas após os estudos SYNTAX e FREEDOM
Dr. Carlos Arêas
LANCET 2009;373:1190-97
ICP X CRVM
ANÁLISE DE 10 ESTUDOS
LANCET 2009;373:1190-97
ESTUDOS RANDOMIZADOS → PACIENTES SELECIONADOS
100%
Pacientes submetidos
à angiografia
76% excluídos por critérios
clínicos inclusão / exclusão
24%
Critérios clínicos
Inclusão
18% não aceitos por ambos
métodos de tratamento
(CRVM e Stent)
6%
restantes
2% pacientes não
aceitam randomização
4%
RANDOMIZADOS
Objetivo 1º: MACCE 12 meses
• Óbito – todas as causas
• AVC
•Infarto do miocárdio
•Revascularização repetida (ICP e/ou CRVM)
SYNTAX SCORE
Número e
 Ferramenta angiográfica para
localização das
graduar a complexidade da doença
Dominância
lesões
coronária.
 Objetivo: Selecionar técnica de
TCE
Calcificação
revascularização mais adequada (ICP
Syntax
ou CRVM)
SCORE
3 vasos
Trombos
 Syntax score baixo= 0-22
Oclusão total
 Syntax score intermediario=23-32
 Syntax score elevado ≥ 33
Bifurcação
Tortuosidade
SYNTAX Trial: DAC 3V
Evolução em 5 anos
SYNTAX Trial: DAC 3V
MACCE (5 anos) x Syntax Score
Escore baixo (0-22)
SYNTAX Trial: DAC 3V
MACCE (5 anos) x Syntax Score
Escore intermediário (23-32)
MACCE – 3 ANOS X SYNTAX SCORE
DAC 3V - SYNTAX SCORE ALTO ( ≥ 33 )
SYNTAX TRIAL - PACIENTES MULTIARTERIAIS (3V)
DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES
-
+
SYNTAX TRIAL
DISTRIBUIÇÃO DE PACIENTES
Resultados do syntax trial
sugerem que 72% dos
pacientes com DAC 3V
são melhor tratados com
CRVM, entretanto, para
os restantes 28%, ICP é
uma alternativa à CRVM.
SYNTAX TRIAL – 12 MESES
DIABÉTICOS X
NÃO DIABÉTICOS
ÓBITO / AVC / IM
NÃO DIABÉTICOS
n: 1348
DIABÉTICOS
n: 452
MACCE
NÃO DIABÉTICOS
n: 1348
DIABÉTICOS
n: 452
DIABETES: 2X risco de doença cardiovascular
• 528.877 pacientes (ajustado para idade, sexo, PA,
tabagismo e IMC.
Evolução
Número de
casos
HR (IC 95%)
Diabetes x Nãodiabetes
DAC: óbito coronário
26.505
2,0 (1,83 – 2,19)
DAC: IAM não fatal
11.556
2,31 (2,05 – 2,60)
AVC isquêmico
3.799
2,27 (1,95 – 2,65)
FREEDOM Design (1)
Eligibility: DM patients with MV-CAD eligible for stent or surgery
Exclude: Patients with acute STEMI
Randomized 1:1
CABG
With or Without
CPB
All concomitant Meds shown to be beneficial were encouraged,
including: clopidogrel, ACE inhib., ARBs, b-blockers, statins
FREEDOM TRIAL
• 1900 Pacientes diabéticos com DAC multiarterial
randomizados para ICP (SES e PES) x CRVM.
FREEDOM TRIAL
• Óbito, AVC e IAM x Syntax Score.
ICP e CRVM:
Procedimentos diferentes
Risco de AVC com ICP e CRVM:
Meta-análise de 8 RCTs: follow up de 30d
Palmerini et al. JACC 2012; 60: 798-805
FREEDOM TRIAL: AVC
• 1900 Pacientes diabéticos com DAC multiarterial
randomizados para ICP (SES e PES) x CRVM.
Farkhou et al. NEJM 2012
A ICP evoluiu nos últimos
anos?
Os resultados atuais da ICP
são melhores que os da época
do SYNTAX e FREEDOM?
Netherlands Heart Journal, september 2010
REGISTRO SCAAR (94.384 pacientes)
• Risco ajustado de evento adverso em 2 anos.
Sarno et al.
Eur Heart J
2012
SYNTAX TRIAL: Trombose de stent (ARC)
5 anos
TCT Miami – 22 de outubro de 2012
FREEDOM TRIAL: IAM
• 1900 Pacientes diabéticos com DAC multiarterial
randomizados para ICP (SES e PES) x CRVM.
• EVOLUÇÃO DA ICP NOS ÚLTIMOS ANOS
FAME TRIAL: Desfecho primário
• 1005 Pacientes com DAC multiarterial randomizados
para ICP (DES) guiada por FFR x guiada por CATE
Avaliação funcional x angiográfica das
estenoses coronárias
Tonino et al. JACC 2010
• De 509 pacientes com DAC multivascular definida por
angiografia, somente 46% tinham DAC funcional
FAME: Evolução das lesões não tratadas
(FFR ≥ 0,80)
513 lesões não tratadas (FFR ≥ 0,80)
509 pacientes guiados por FFR
2 anos
31 IAMs
22 peri-procedimento
9 IAMs tardios
8 devidos a nova lesão ou
stent
1 IAM devido a
lesão inicial com
FFR ≥ 0,80
• Somente 1/513 ou 0,2% das
lesões não tratadas resultaram
em IAM tardio.
FLUXOGRAMA
Estudo ideal PCI x CRVM
Nascimento, BR,
ProEducar SOLACI
Abr. 2013, pág. 7
CONCLUSÃO
RECOMENDAÇÃO PRÁTICA
Cirurgião
+
Cardiologista
Intervencionista
Avaliação do
paciente DAC 3V
Consenso
Melhor Decisão
Clínica
Cardiologista
Clínico
+
•
Score clínico – Euroscore
•
Syntax score clínico
•
Syntax score
OBRIGADO