Identificação e tratamento das complicações
relacionadas aos exames diagnósticos:
reações anafiláticas, vasculares, cardíacas e
neurológicas
J. Airton Arruda, MD, PhD, FSCAI, FEAPCI
Intercath Meridional - ES
CIAS - ES
Pesquisador Associado do Programa de Ciências Fisiológicas – Laboratório de Transgenes - UFES
Thursday, October 18, 12
Incidência de complicações maiores no cateterismo cardíaco diagnóstico
(58.332 pt)
%
Morte
0,11
IAM
0,05
Neurológicas
0,07
Arritmias
0,39
Vasculares
0,43
Contraste
0,37
Hemodinâmica
0,26
Perfuração
0,03
Outras
0,28
Total (pacientes)
1,98
Noto TJ, Johnson LW, Krone R, et al: Cardiac catheterization 1990: a report of
the Registry of the Society for Cardiac Angiogram, Cath Cardiovasc Diagn 24:
75-83, 1991;
Thursday, October 18, 12
Preditores de complicações maiores no cateterismo cardíaco diagnóstico
(59.792 pt)
Moribundo
Choque
IAM < 24h
Insuficiência renal
Miocardiopatias
Valvopatia aórtica
Valvopatia mitral
ICC
HAS
Angina instável
%
10,22
6,52
4,03
3,30
3,29
2,72
2,33
2,33
1,45
1,42
Scanlon, PJ, Faxon, DP, Audet, AM, et al, J Am Coll Cardiol 1999; 33:1756
Thursday, October 18, 12
Reações anafiláticas e
anafilactóides
Thursday, October 18, 12
Anafilaxia e reações
anafilactóides
Podem ocorrer secundárias:
1- Anestésico local
2- Contraste iodado
3- Sulfato protamaina
Thursday, October 18, 12
Reações alérgicas a contrastes iodados
Incidência 1:500, letalidade 0,23%, maior em contraste intravenoso do que intrarterial
Reação anafilática
Reação anafilactóide
Hipersensibilidade
Idiossincrática
Sensibilização prévia
Não dose dependente
Mediada por IgE
Não imunomediada
Complexo Ag-Ac
Ativação cascatas
Mastócitos / Basófilos
Histamina
/ Leucotrienos
Liberação de
mediadores
Liberação de histamina
Liberação de mediadores
Goss JE. Cathet Cardiovasc Diagn. 1995 Feb;34(2):99-104
Thursday, October 18, 12
Fatores de risco para reações alérgicas com uso de
contraste iodado
Reação alérgica prévia com agente iodado
Condições médicas de base:
Asma, anemia falciforme e policitemia
Alergia a alimentos (frutos do mar??) e atopia
Medicações:
Antinflamatórios não-hormonais, betabloqueadores, biguanidas,
Idade avançada
Mulheres > homens
7
Thursday, October 18, 12
Classificação da severidade das reações
anafilactóides induzidas por contraste
Menor
Moderada
Grave
Urticária (limitada) Urticária (severa)
Choque cardiovascular
Prurido
Angioedema
Parada respiratória
Eritema
Edema laríngeo
Parada cardíaca
Broncoespasmo
Goss JE. Cathet Cardiovasc Diagn. 1995 Feb;34(2):99-104
Thursday, October 18, 12
Reação anafilactóide
Goss JE. Cathet Cardiovasc Diagn. 1995 Feb;34(2):99-104
Catheterization and Cardiovascular Interventions 74:728–746 (2009)
Thursday, October 18, 12
Reação anafilactóide
Urticária e prurido
Responsivo
Difenidramina 25-50 mg
para conforto
Goss JE. Cathet Cardiovasc Diagn. 1995 Feb;34(2):99-104
Catheterization and Cardiovascular Interventions 74:728–746 (2009)
Thursday, October 18, 12
Reação anafilactóide
Urticária e prurido
Responsivo
Sem resposta
Difenidramina 25-50 mg
para conforto
NE 0,3 cc de 1:1.000
SC q 15 min até 1cc
+
Cimetidina 300 mg IV ou
Ranitidina 150 mg IV em
15 minutos
Goss JE. Cathet Cardiovasc Diagn. 1995 Feb;34(2):99-104
Catheterization and Cardiovascular Interventions 74:728–746 (2009)
Thursday, October 18, 12
Reação anafilactóide
Urticária e prurido
Broncoespasmo
Responsivo
Sem resposta
Leve
Difenidramina 25-50 mg
para conforto
NE 0,3 cc de 1:1.000
SC q 15 min até 1cc
+
Cimetidina 300 mg IV ou
Ranitidina 150 mg IV em
15 minutos
1. O2 mascara e
oximetro de pulso
2. Difenidramina
50 mg IV
3. Hidrocortizona
200-400 mg IV
4. Cimetidina 300
mg IV ou
Ranitidina 150 mg
IV em 15 min
5. Albuterol
inalatório 2 puffs
Goss JE. Cathet Cardiovasc Diagn. 1995 Feb;34(2):99-104
Catheterization and Cardiovascular Interventions 74:728–746 (2009)
Thursday, October 18, 12
Reação anafilactóide
Urticária e prurido
Broncoespasmo
Responsivo
Sem resposta
Leve
Difenidramina 25-50 mg
para conforto
NE 0,3 cc de 1:1.000
SC q 15 min até 1cc
+
Cimetidina 300 mg IV ou
Ranitidina 150 mg IV em
15 minutos
1. O2 mascara e
oximetro de pulso
2. Difenidramina
50 mg IV
3. Hidrocortizona
200-400 mg IV
4. Cimetidina 300
mg IV ou
Ranitidina 150 mg
IV em 15 min
5. Albuterol
inalatório 2 puffs
Goss JE. Cathet Cardiovasc Diagn. 1995 Feb;34(2):99-104
Catheterization and Cardiovascular Interventions 74:728–746 (2009)
Thursday, October 18, 12
Moderado
1. O2 mascara e
oximetro de pulso
2. Difenidramina
50 mg IV
3. Hidrocortizona
200-400 mg IV
4. Cimetidina 300
mg IV ou
Ranitidina 150 mg
IV em 15 min
5. ADR 0,3 cc
de 1:1.000 SC q
15 min até 1cc
Reação anafilactóide
Urticária e prurido
Broncoespasmo
Responsivo
Sem resposta
Leve
Difenidramina 25-50 mg
para conforto
NE 0,3 cc de 1:1.000
SC q 15 min até 1cc
+
Cimetidina 300 mg IV ou
Ranitidina 150 mg IV em
15 minutos
1. O2 mascara e
oximetro de pulso
2. Difenidramina
50 mg IV
3. Hidrocortizona
200-400 mg IV
4. Cimetidina 300
mg IV ou
Ranitidina 150 mg
IV em 15 min
5. Albuterol
inalatório 2 puffs
Goss JE. Cathet Cardiovasc Diagn. 1995 Feb;34(2):99-104
Catheterization and Cardiovascular Interventions 74:728–746 (2009)
Thursday, October 18, 12
Moderado
Severo
1. O2 mascara e
oximetro de pulso
2. Difenidramina
50 mg IV
3. Hidrocortizona
200-400 mg IV
4. Cimetidina 300
mg IV ou
Ranitidina 150 mg
IV em 15 min
5. ADR 0,3 cc
de 1:1.000 SC q
15 min até 1cc
1. O2 mascara e
oximetro de pulso
2. Difenidramina
50 mg IV
3. Hidrocortizona
200-400 mg IV
4. Cimetidina 300
mg IV ou
Ranitidina 150 mg
IV em 15 min
5. ADR IV 10
µg/min bolus e
manter infusão
1.4 µg/min observar
Reação anafilactóide
Goss JE. Cathet Cardiovasc Diagn. 1995 Feb;34(2):99-104
Catheterization and Cardiovascular Interventions 74:728–746 (2009)
Thursday, October 18, 12
Reação anafilactóide
Edema facial e edema laríngeo
Leve
Anestesista
Acessar vias aéreas:
O2 mascara, entubação
ou traqueostomia
ADR SC
Difenidramina 50 mg IV
Cimetidina 300 mg IV
ou Ranitidina 150 mg IV
em 15 min
Goss JE. Cathet Cardiovasc Diagn. 1995 Feb;34(2):99-104
Catheterization and Cardiovascular Interventions 74:728–746 (2009)
Thursday, October 18, 12
Reação anafilactóide
Edema facial e edema laríngeo
Leve
Mod/Severo
Anestesista
Anestesista
Acessar vias aéreas:
O2 mascara, entubação
ou traqueostomia
Acessar vias aéreas:
O2 mascara, entubação
ou traqueostomia
ADR SC
ADR IV
Difenidramina 50 mg IV
Difenidramina 50 mg IV
Cimetidina 300 mg IV
ou Ranitidina 150 mg IV
em 15 min
Cimetidina 300 mg IV
ou Ranitidina 150 mg IV
em 15 min
Goss JE. Cathet Cardiovasc Diagn. 1995 Feb;34(2):99-104
Catheterization and Cardiovascular Interventions 74:728–746 (2009)
Thursday, October 18, 12
Reação anafilactóide
Edema facial e edema laríngeo
Leve
Mod/Severo
Hipotensão / Choque
Responsivo
Anestesista
Anestesista
1. ADR IV
Acessar vias aéreas:
O2 mascara, entubação
ou traqueostomia
Acessar vias aéreas:
O2 mascara, entubação
ou traqueostomia
2. Difenidramina 50 mg IV
ADR SC
ADR IV
3. Expansão volêmica
vigorosa NaCl 0,9% - 1-3
litros primeira hora
Difenidramina 50 mg IV
Difenidramina 50 mg IV
3. O2 mascara, entubação
Cimetidina 300 mg IV
ou Ranitidina 150 mg IV
em 15 min
Cimetidina 300 mg IV
ou Ranitidina 150 mg IV
em 15 min
4. Difenidramina 50-100
mg IV
5. Hidrocortizona
200-400 mg IV
6. Swan-Ganz
7. Oximetria
Goss JE. Cathet Cardiovasc Diagn. 1995 Feb;34(2):99-104
Catheterization and Cardiovascular Interventions 74:728–746 (2009)
Thursday, October 18, 12
Reação anafilactóide
Edema facial e edema laríngeo
Leve
Mod/Severo
Hipotensão / Choque
Responsivo
Sem resposta
Anestesista
Anestesista
1. ADR IV
1. ADR IV
Acessar vias aéreas:
O2 mascara, entubação
ou traqueostomia
Acessar vias aéreas:
O2 mascara, entubação
ou traqueostomia
2. Difenidramina 50 mg IV
2. Difenidramina 50 mg IV
ADR SC
ADR IV
3. Expansão volêmica
vigorosa NaCl 0,9% - 1-3
litros primeira hora
3. Expansão volêmica vigorosa
NaCl 0,9% - 1-3 litros primeira
hora
Difenidramina 50 mg IV
Difenidramina 50 mg IV
3. O2 mascara, entubação
3. O2 mascara, entubação
Cimetidina 300 mg IV
ou Ranitidina 150 mg IV
em 15 min
Cimetidina 300 mg IV
ou Ranitidina 150 mg IV
em 15 min
4. Difenidramina 50-100
mg IV
4. Difenidramina 50-100 mg IV
5. Hidrocortizona
200-400 mg IV
5. Hidrocortizona 200-400 mg IV
6. Swan-Ganz
6. Cimetidina 300 mg IV ou
Ranitidina 150 mg IV em
15 min
7. Oximetria
7. Swan-Ganz
8. Oximetria
Goss JE. Cathet Cardiovasc Diagn. 1995 Feb;34(2):99-104
Catheterization and Cardiovascular Interventions 74:728–746 (2009)
Thursday, October 18, 12
9. Dopamina 2-15 µg/kg/
min
10. ACLS
Protocolos de pré-tratamento das reações alérgicas
a contraste
• Predinisona 50 mg VO - 13 h, 7 h e 1 h antes do procedimento
• Difenidramina 25-50 mg IV, IM ou VO 1 hora antes do
procedimento
• Contraste não-iônico de baixa osmolaridade
Fonte: American College of Radiology
•
•
•
•
Ou
Predinisona 50 mg VO - 13 h, 7 h e 1 h antes do procedimento
Difenidramina 25-50 mg IV, IM ou VO 1 hora antes
Cimetidina 300 mg ou ranitidina 150 mg - 1h antes
Contraste não-iônico de baixa osmolaridade
The Use of Radiographic Contrast Media During PCI: A Focused Review
A Position Statement of the Society of Cardiovascular Angiography and Interventions
Catheterization and Cardiovascular Interventions 74:728–746 (2009)
Thursday, October 18, 12
11
Protocolos de pré-tratamento das reações alérgicas
a contraste - situações de emergência
The Use of Radiographic Contrast Media During PCI: A Focused Review
A Position Statement of the Society of Cardiovascular Angiography and Interventions
Catheterization and Cardiovascular Interventions 74:728–746 (2009)
Thursday, October 18, 12
12
Complicações
vasculares
Thursday, October 18, 12
Incidência de complicações vasculares entre 1998 a 2007
- CATH vs PCI e método de oclusão em 35.016 pt
1,7% ➝ 0,2%
J Am Coll Cardiol Intv. 2008;1(3):317-326. doi:10.1016/j.jcin.2008.03.013
Thursday, October 18, 12
3,1% ➝ 1,0%
Potenciais complicações
vasculares
Trombose aguda
Embolização distal
Dissecção
Sangramento
Hematoma (local, retroperitoneal)
Pseudoaneurisma
Fístula arterio-venosa
Infecção
Thursday, October 18, 12
Identificação dos Fatores de Risco para
complicações vasculares - acesso femoral
Paciente:
Mulheres
Idosos
Hipertensão
Obesidade
Baixo peso
Insuf renal
Plaquetopenia
Thursday, October 18, 12
Procedimento:
Drogas:
Local da punção arterial
Anticoagulantes
Calibre introdutor
Introdutor tempo
prolongado
BIA
Introdutor venoso
simultâneo
Repetição do
procedimento no mesmo
sítio
Tienopiridinicos
Inibidores
GPIIb/IIIa
Trombolíticos
Trombose arterial
(<1%)
Sinais e
sintomas:
Dor
Palidez
Parestesia
Pulso reduzido
ou ausente
Redução
temperatura
Thursday, October 18, 12
Fatores de risco /
mecanismos:
Relação introdutor/artéria
pequena
Doença vascular periférica
Manuseio:
Acesso
contralateral e
angiografia
Recruzar com
fio hidrofilico
Trombectomia
Dissecção iatrogênica
Angioplastia /
stent S/N
Introdutor com trombo
Cirurgia vascular
de urgência
Pseudoaneurisma
(<1%-6%)
Hematoma pulsátil resultante da ruptura vascular contida
Thursday, October 18, 12
Pseudoaneurisma
(<1%-6%)
Fatores de risco:
Punção baixa
Mulher > 70 anos
Pequeno (até 2 cm):
Oclusão espontânea
Oclusão aneurismas
maiores:
Diabetes
Compressão guiada por ultrassom
Injeção trombina
Obesidade
Stent recoberto
Reparo cirúrgico
Thursday, October 18, 12
Infecção
(Muito raro - casos anedóticos)
Fatores de risco:
Longa permanência do
introdutor
Procedimento repetidos
Hematomas
Dispositivos de oclusão
DM
Thursday, October 18, 12
Manuseio:
Drenagem cirúrgica
ATB (S aureos - 75% dos casos)
Fístula arteriovenosa
(<0,006%-0,9%)
Sinais e
sintomas:
Sopro e
Fremito no
local da punção
Fatores de risco /
mecanismos:
Alta dose de heparina/
Cumarinico
Fechamento
espontâneo em
1 ano = 1/3 dos
casos
Punção arteria femoral
esquerda
Stent recoberto
HAS
Tamponamento
com balão
Sexo feminino
Reparo cirúrgico
J Am Coll Cardiol 2002;40:291–7
Thursday, October 18, 12
Manuseio:
Hematoma retroperitoneal
Incidência ~0,5%, até 3% pós ICP
Potencialmente letal
Ocorre em punções acima ou muito próximas do ligamento
inguinal (parede anterior ou posterior)
J Vasc Surg. 1994 Dec;20(6):905-10
Thursday, October 18, 12
Tempo procedimento-detecção Hemorragia
Retroperitoneal
73% em 3 h
Farouque HM et al 2005; JACC 45:363-8
Thursday, October 18, 12
Preditores de hematoma de retroperitôneo após ICP
Sexo feminino - OR 5.44 (1.66-17.9) p<0.05
Local de punção alto - OR 5.26 (1.41-19.3) p<0.01
SC <1.73 m2 - OR 7.05 (1.65-30.02) p <0.008
Farouque HM et al 2005; JACC 45:363-8
Thursday, October 18, 12
Hematoma retroperitoneal
Sinais e sintomas:
Dor lombar, ou fossa
iliaca, com ou sem
hematoma inguinal
Hipotensão inexplicada
com resposta rápida e
transitória a expansão
volêmica
Queda no
Hematócrito
Diagnóstico:
Manuseio:
CT ou U-Som
Reposição volêmica
e hemotransfusão
Repouso
Stent recoberto*
Tamponamento
com balão*
Embolização
Excepcionalmente
cirurgia
* Quando associado a
laceração da iliaca
Thursday, October 18, 12
Hematoma retroperitoneal
Indicações para intervenção
Hipotensão persistente
Queda do hematócrito a despeito de transfusão
Neuropatia femoral devido a compressão
Kent KC, Moscucci M, Mansour KA, DiMattia S, Gallagher S, Kuntz R, Skillman JJ.
Retroperitoneal hematoma after cardiac catheterization: prevalence, risk factors, and
optimal management. J Vasc Surg. 1994; 20: 905–910.
Thursday, October 18, 12
Dispositivos de oclusão vascular
Thursday, October 18, 12
Potenciais Complicações Vasculares
com Acesso Radial
Hematoma
Espasmo
Oclusão
Perfuração
Pseudoaneurisma
Fístula arteriovenosa
Síndrome compartimental
Causalgia (injuria do nervo)
Eversão arterial
Thursday, October 18, 12
Espasmo radial
Manifestação dolorosa
Fatores de risco:
Ansiedade
Idoso
Sexo feminino
Tabagismo
Diâmetro/cobertura introdutor
Número de procedimentos
Curva de aprendizado
Thursday, October 18, 12
Prevenção da oclusão radial
Anticoagulação
415 pts consecutivos
Avalição da oclusão da artéria:
Pós-procedimento e 2 FU
Assintomáticos 100%
Rate of radial occlusion (%)
100
75
71%
50
P<0.05
24%
25
4.3%
0
Sem Heparin
UFH 2000-3000
Spaulding C et al. Cathet cardiovasc Diagn 1996;39:365-70
Thursday, October 18, 12
UFH 5000
Prevenção do espasmo radial
The SPASM Study
1.219 pt consecutivos randomizados em 4 grupos
Ocorrência de spasmo radial (%)
30.0
22.2%
22.5
P<0.0001
13.3%
15.0
8.3%
7.9%
4.9%
7.5
0
1
Placebo
(n=198)
2
Molsido.
1 mg
(n=203)
3
Verapamil
2.5 mg
(n=409)
4
Verapamil
5 mg
(n=203)
Varenne O et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2006;68:231-5
Thursday, October 18, 12
5
Verapamil
Molsido.
(n=206)
Complicações vasculares locais
Radial: 0.3% vs Femoral: 2.8%
OR 0.22 [0.11-0.44] P < 0.0001
Meta-analysis: Randomized Trials JACC 2004
Thursday, October 18, 12
Complicações
Cardíacas
Thursday, October 18, 12
Morte
(0,08% - 0,14%)
Grupos de risco:
Idade > 60 anos
ICC - Classe IV (NYHA)
FE < 30%
Doença de tronco da coronária esquerda
Segundo registro NYHA - 223.553 pt entre 1984-1987
Cathet Cardiovasc Diagn 1989;17:5
Thursday, October 18, 12
IAM
(0,05% - 0,07%)
Condições de risco
Prevenção e manuseio
Uniarteriais - 0,06%
“Cateter Flushing”
Multiarterias - 0,08%
Não injetar com pressão
dampeada
TCE - 0,15%
SCA SSST
Contraste de ↓osmol (reduz
hipotensão)
DMID
Preparo do pt (B-bloq, AAS...)
ICP “ad hoc”
Grossman's Cardiac Catheterization, Angiography, & Intervention, 7th Edition
Thursday, October 18, 12
Cuidados especiais pt com lesões de TCE
durante angiografia
7% dos pt têm lesão de TCE
Injeções em AP (óstio) e OAD caudal (1/3 médio e distal)
Poucas projeções quando há lesões críticas
Lesões entre 30-70% podem ser exploradas com OCT, USIC e
FFR
Atenção com reações vaso-vagais e arritmias
“Isquemia→ Hipotensão →Isquemia”
Grossman's Cardiac Catheterization, Angiography, & Intervention, 7th Edition
Thursday, October 18, 12
Cuidados especiais pt com IVE
Medir PDF do VE ou Cap pulmonar
Contraste de ↓osmol (reduz hipotensão)
Cap pulm > 30 mmHg considerar furosemida IV,
O2
Vasodilatadores se PAm > 65 mmHg
Inotrópicos se PAm < 65 mmhg
Choque cardiogênico - BIA ou dispositivos de assistência VE
Grossman's Cardiac Catheterization, Angiography, & Intervention, 7th Edition
Thursday, October 18, 12
Arritmias e distúrbios de condução
ESV (manipulação do cateter no VE o VD) - benignas
FA - pouco tolerada na DAC grave, EAo, CMH
Equipe treinada para reconhecer arritmias e operar
cardioversor-desfibrilador (TVS, FV)
Fármacos antiarrítmicos
Grossman's Cardiac Catheterization, Angiography, & Intervention, 7th Edition
Thursday, October 18, 12
Arritmias e distúrbios de condução
Bradiarritmias Contraste hiperosmolar
Injeção na CD
Tosse pode ser útil
Reação vaso-vagal→analgesia, reposição volêmica,
atropina,
Marcapasso temporário
Grossman's Cardiac Catheterization, Angiography, & Intervention, 7th Edition
Thursday, October 18, 12
Perfuração cardíaca e de grandes vasos
Eventos extremamente raros nos laboratórios de intervenção
modernos
Podem cursar com hipotensão e bradicardia
Tamponamento → drenagem pericárdica
Resolução espontânea na maioria (tratamento de suporte)
Grossman's Cardiac Catheterization, Angiography, & Intervention, 7th Edition
Thursday, October 18, 12
Complicações
Neurológicas
Thursday, October 18, 12
AVC - mecanismos
Microembolismo cerebral:
Embolia aérea
Formação de trombo (na super1cie do cateter, aorta ou VE), Trombo carreado do introdutor, Deslocamento de placa de ateroma da aorta
Thursday, October 18, 12
AVC isquêmico
(0,07%)
Fatores de risco :
DM
HAS
IRC
AVC prévio
Idosos
CRM prévia
Procedimentos
prolongados
Contraste excessivo
Urgência / emergência
Sinais e
sintomas:
Diagnóstico e
Manuseio:
Sonolência,
Déficites
focais,
empastamento
da voz, visão
borrada, etc
CT ou RNM
Angiografia
cerebral
Resgate
neurovascular
(neurointervenc)
Cathet Cardiovasc Diagn 1989;17:5
Grossman's Cardiac Catheterization, Angiography, & Intervention, 7th Edition
Thursday, October 18, 12
Diagnóstico Diferencial
Afastar outros processos SNC: epilepsia, migrânea ou
encefalopa?a
Afastar causas metabólicas ou anestésicas (hipoglicemia, sedação)
Acomen?mento circulação cerebral -­‐ anterior, ou
circulação posterior com vasos perfurantes (chuva de êmbolos) Retardo na recanalização associado a transformação
hemorrágica
Thursday, October 18, 12
• 22% imagem focal na fase de
22% imagem focal na fase de
difusão
difusão
• 3% com déficit neurológico
3% aparente.
com déficit neurológico
• Embolia parGculas cálcicas da
Embolia partículas cálcicas da
válvula
válvula
• Formação de trombo no
Formação
trombo
cateter de
e/ou
guia no
cateter e/ou guia
The Lancet, Volume 361, Issue 9365, Pages 1241 - 1246, 12 April 2003
Thursday, October 18, 12
Complicações de cateterismos cardíacos
Podem ocorrer em qualquer das etapas da
cateterização e em qualquer estrutura da
circulação.
Aumentam com a gravidade da doença,
complexidade do procedimento e nos
extremos de idades.
São mais frequentes durante a curva de
aprendizado (individual/novo procedimento)
De modo geral, a melhor forma de tratá-las
é a prevenção
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