AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
DO PACIENTE COM DHGNA
VICTORINO SPINELLI TOSCANO BARRETO
JCPM, 09-06-2011
Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica
(DHGNA) – Conceitos básicos
 Primária( Expressão hepática da síndrome






Metabólica ) X Secundária ( Tamoxifen,
Amiodarona, ARVD)
Apneia do sono
Sobrepeso, Obesidade
Diabetes tipo II
Lipodistrofia
Doença Gordurosa com IMC NORMAL
(“Obesidade Metabólica”)
Conceito de ESTEATOHEPATITE
OBJETIVOS DA MEDICINA CLÍNICA
 IDENTIFICAR O PROBLEMA
Apresentação do paciente
 ( Ultrassonografia, Alterações de enzimas
Hepáticas... )
 AVALIAÇÃO DO PROBLEMA
Identificar as causas e mecanismos
patogênicos envolvidos, prognóstico...
 PLANEJAR A SOLUÇÃO MAIS
ADEQUADA AO PROBLEMA
ESTEATOHEPATITE NÃO ALCOÓLICA
Diagnóstico Ultrassonográfico
Hiperrefrigência
superficial
Rim direito
Atenuação do feixe
sonoro
Diafragma
Esteatose
hepática
OBJETIVOS DA MEDICINA CLÍNICA
 IDENTIFICAR O PROBLEMA
Apresentação do paciente
 ( Ultrassonografia, Alterações de
enzimas Hepáticas... )
 AVALIAÇÃO DO PROBLEMA
Identificar as causas e mecanismos
patogênicos envolvidos, prognóstico...
 PLANEJAR A SOLUÇÃO MAIS
ADEQUADA AO PROBLEMA
Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica
DHGNA
ESTEATOSE
ESTEATOHEPATITE
CIRROSE
HCC
ESTEATOHEPATITE NÃO ALCOÓLICA
Suspeita Clínica ou Radiológica de Esteatose
Enzimas Hepáticas Normais
Enzimas Hepáticas c/ Elevação Persistente
Fatores de Risco
(Obesidade, etc)
Sim
Não
Repetir enzimas c/6 meses
Tratar condição associada
Normal
Elevada
Biopsia Hepática
Enzimas continuam elevadas
EHNA
A
Não
Sim
Não
Sim
A
Potencialmente Benígno
Potencialmente Progressivo
Protocolo Terapêutico
 Nonalcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD)
Activity Score and the Histopathologic Diagnosis
in NAFLD: Distinct Clinicopathologic Meanings
 Elizabeth Brunt, David Kleiner, Laura Wilson,et al
 Hepatology, Vol 53, no 3, March 2011
ALT e HOMA-IR no diagnóstico da EHNA
Brunt et al Hepatology, 53, 3 2011
N
No NASH
208
Border NASH Def. NASH
183
543
ALT
51(33-73)
67(38-91)
77(51-116)
P<0.0001
HOMA-IR
3.5(2.3-5.3)
4.3(2.6-6.2)
4.9(3.1-7.6)
P< 0.0001
ESTEATOHEPATITE NÃO ALCOÓLICA
Suspeita Clínica ou Radiológica de Esteatose
Enzimas Hepáticas Normais
Enzimas Hepáticas c/ Elevação Persistente
Fatores de Risco
(Obesidade, etc)
Sim
Não
Repetir enzimas c/6 meses
Tratar condição associada
Normal
Elevada
Biopsia Hepática
EHNA
A
Não
Enzimas continuam elevadas
Sim
Não
Sim
A
Potencialmente Benígno
Potencialmente Progressivo
Protocolo Terapêutico
Risco Relativo (RR) de Progressão para Estágios avançados de
Fibrose de Acordo com Biopsia inicial
Grau 0 de inflamação
RR = 1.0
Qualquer Grau de inflamação
RR = 2.5
Grau 1 de inflamação
RR = 2.5
Grau 2 de inflamação
RR = 2.4
Grau 3 de inflamação
RR = 5.7
Grau 1 de Esteatose
RR = 1.0
Grau 2 de Esteatose
RR = 1.0
Grau 3 de Esteatose
RR = 1.1
Estágio 0 de Fibrose
RR = 1.1
Estágio 1 de Fibrose
RR = 0.7
Estágio 2 de Fibrose
RR = 0.98
Curtis K. Argo et al J.of Hepatology 51, 2, Aug. 2009
 “Pathologic criteria for nonalcoholic
steatohepatitis(NASH)interprotocol agreement and
ability to predict liver-related mortality”

Younossi Z. et al Hepatology 53 1873-1881, June 2011

“...Portal fibrosis grade 3 (which included all patients with bridging fibrosis and
cirrhosis) was the only histological lesion independently associated with liverrelated mortality ( hazard ratio = 5.68) ...
ESTEATOHEPATITE NÃO ALCOÓLICA
Aspectos Histopatológicos - Estadiamento
 Grau 0 - Apenas Esteatose
 Grau 1 - Arquitetura lobular preservada,
fibrose restrita à area 3
 Grau 2 - Arquitetura lobular preservada,
fibrose alem da área 3 finos septos esparsos
 Grau 3 - Arquitetura lobular alterada septos
“em ponte” esboço de nódulos
 Grau 4 - Arquitetura Nodular - Cirrose
NASH
Histologic Markers
Ballooning
Lobular Inflamation
Mallory Body
Perisinusoidal Fibrosis
OBJETIVOS DA MEDICINA CLÍNICA
 IDENTIFICAR O PROBLEMA
Apresentação do paciente
 ( Ultrassonografia, Alterações de enzimas
Hepáticas... )
 AVALIAÇÃO DO PROBLEMA
Identificar as causas e mecanismos
patogênicos envolvidos, prognóstico...
 PLANEJAR A SOLUÇÃO MAIS
ADEQUADA AO PROBLEMA
ESTEATOHEPATITE NÃO ALCOÓLICA
Suspeita Clínica ou Radiológica de Esteatose
Enzimas Hepáticas Normais
Enzimas Hepáticas c/ Elevação Persistente
Fatores de Risco
(Obesidade, etc)
Sim
Não
Repetir enzimas c/6 meses
Tratar condição associada
Normal
Elevada
Biopsia Hepática
Enzimas continuam elevadas
EHNA
A
Não
Sim
Não
Sim
A
Potencialmente Benígno
Potencialmente Progressivo
Protocolo Terapêutico