TERAPIA VASCULAR
2007
Edmundo Vargas Neto
Circulação Arterial
Anatomia da Perna
Anatomia da Perna
Estrutura da Artéria
TRILAMINAL
ÍNTIMA -
células endoteliais
MÉDIA - células musculares lisas,
intercaladas com matriz extracelular rica
em elastina
ADVENTÍCIA - Fibras de colágeno
Endotélio
A célula endotelial regula o tônus vascular (1980, Furchgott
e Zawadski)
Regula a coagulação, trombólise,
vascular e a resposta inflamatória e imune
remodelação
Capaz de detectar a mínima alteração
na pressão arterial,
no fluxo sangüíneo,
no balanço oxidativo,
na coagulação,
ao sinal de inflamação, ativa o sistema imune
Disfunção do Sistema Vascular
•
Aneurismas
– Tipos:
− Verdadeiro
− Falso
− Circunferencial
− Sacular
− Dessecante
− Cerebral
• Vasculites
• Doença de Raynaud
• Varizes – veias
varicosas
•
•
•
•
Tromboflebites
Tromboses
Embolias
Enfartos (strokes)
– Tipos:
− Trombóticos
(TIA)
− Embólicos
− Hemorrágicos
Obstrução
Doença Arterial Periférica
Causas:
• Aterosclerose
− Lesões: focal ou difusa,
calcificada ou não-calcificada
• Trombose e/ou Embolias
• Oclusões Totais
• Síndrome de Raynaud
(cianosis o palidez seguidas de rubor)
Aterosclerose
• É um processo crônico e contínuo caracterizado por
uma resposta inflamatória e fibroproliferativa da parede
arterial
• O processo leva ao acúmulo de lípides e elementos
fibróticos
• A lesão arterial inicial ocorre na superfície endotelial,
ocasionando disfunção endotelial
– Tal disfunção desencadeia interações com monócitos,
plaquetas, células musculares lisas e, eventualmente, linfócitos,
dando início a formação da placa de ateroma
Desenvolvimento da Ateroesclerose
Genetica por interação do meio ambiente
Modulação dos fatores de risco
AIT - AVC
(derrame)
Predisposição
Genêtica
Alterações
anatômicas
Rotura
Calcificação
Trombosis
Oclusão
Infiltração
Inflammação
Angina
Infarto de
Miocardio
Inestabilidade
de placa
Camada
de gordura
Hipertensão
renovascular
lesão
Disfunção
endotelial
Alterações
funcionais
0
10
20
30
Permeabilidade
p/ macromoléculas
40 50
Idade
60
Redução da
complacença
70
80
Claudicação
Úlceras
gangrena
90
Quais as formas de
Doença Vascular Periférica?
• Doença Artéria Carótida : derrame (AVC)
• Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP):
claudicação intermitente, perda membro
• Doença Renovascular: hipertensão, diminuição
função renal, insuficiência renal, hemodiálise
• Doença Venosa Oclusiva: trombose venosa
profunda (TVP)
Placa Aterosclerótica
Aterosclerose
Disfunção endotelial
Ativação de lipídeos
Reação Inflamatória Fatores tóxicos
Reação auto-imune
Infecção
Trombose
Fatores teciduais
Trombina
Plaquetas
Isquemia
Necrose
Acidose intracelular
Sobrecarga de
cálcio
Injúria de reperfusão
Placa Aterosclerótica
Consiste de um núcleo rico em lipídeos, na
porção central.
No lado do lúmen do núcleo lipídico, fica a capa
fibrótica, constituída principalmente por tecido
conectivo
É a única barreira que separa o sangue
circulante do forte sistema de coagulação
gerador de trombos do núcleo lipídico, que, por
sua vez, é rico em fator tecidual, um dos mais
potentes pró coagulantes conhecidos
Mecanismos de Oclusão
Trombo não oclusivo sobre placa pré existente
Obstrução dinâmica (espasmo ou vasoconstrição)
Obstrução mecânica progressiva
Inflamação ou infecção
Angina secundária
Rotura da placa aterosclerótica
Oclusão
Arterial
Déficit de sangue
Palidez
Oclusão
Venosa
Comprometimento
drenagem venosa
Edema
Embolia
Definição – obstrução do vaso sanguíneo por um êmbolo
Êmbolo
Definição – partícula, não miscível ao sangue e transportada pela
circulação, pode levar a obstrução dos vasos.
Embolias podem ocorrer devido:
Fragmentos ateroma
Vegetação valvular
Gases (embolia gasosa)
Líquido amniótico (embolia amniótica)
Gordura (embolia gordurosa)
Estas são chamadas de não trombóticos
Trombose
• Definição – solidificação dos elementos
do sangue, dentro dos vasos
• TROMBO – êmbolo constituído pelo
coágulo sanguíneo
– E pode levar à:
Trombose venosa (TVP)
Trombose arterial ( pouco freqüente)
Trombose das cavidades cardíacas
Fatores de Risco para
Doença Vascular Periférica
•
•
•
•
•
•
•
•
•
História Familiar de DVP
Tabagismo
Obesidade
Diabetes
Estilo de vida sedentário
Colesterol Aumentado
Hipertensão arterial
Sexo
Idade
Sintomas de
Doença Vascular Periférica
Claudicação
Enfarto ou Isquêmia
Pressão sanguínea alta / falência
renal
Dor abdominal pós-refeição
Sintomas de DVP nas
extremidades
• Claudicação Intermitente durante exercício
e/ou repouso
• Pobre cicatrização de úlceras e gangrenas
• Membros Inferiores frios, cianótico e pálidos,
além de perda da sensibilidade
• Perda de pelos nas extremidades
• Síndrome do dedo azul (Blue toe syndrome)
• Ausência de pulso femural, impotência e
caludicação na batata da perna
Diagnóstico de
Doença Vascular Periférica
• Teste não-invasivo
– história e exame físico
– Indice tornozelo-braço - Ankle-Brachial Index (ABI)
– Teste de esforço
– Ultrassom (USS- duplex ultrasound)
– Ressonância Magnética
• Teste invasivo
– Angiografia
– Medida pressão intra-arterial
Ankle – Brachial Index
• > 0.9
normal
• 0.9 to 0.75
leve DVP
• 0.75 to 0.4
moderada DVP (IC)
• < 0.4
severa DVP
Duplex USS
Courtesy of: Fred St. Goar MD, CVI Medical Group Inc., Mountain View, CA
Angiografia
OPÇÕES DE TRATAMENTO
Doença Vascular Periférica
Angioplastia Percutânea
Angioplastia com Stents
Trombólise
Trombectomia
Cirurgia (bypass)
Observação Clínica
Procedimento
Endovascular
Imagine o homem primitivo vivendo em cavernas, tendo que
caçar para comer e estar sempre se mudando para fugir do frio
ou de um inimigo. É possível que esse homem apresentasse uma
doença vascular?
Provavelmente não!
A atividade física intensa e uma curta longevidade o afastavam
disso. Então de onde vieram estas doenças venosas e como surgiu a
preocupação do homem em trata-las?
A maioria das doenças venosas relacionam-se ao
fato do homem ter evoluído para caminhar em
posição ortostática, enquanto que as doenças
arteriais relacionam-se principalmente com a
alimentação, fumo e aumento da longevidade.
Antigo Egito: no papiro de Evers,
datado 1550 aC, mostra que os
egípcios tratavam varizes e úlceras
por cauterização.
Na Bíblia : o rei Ezequiel foi curado
de uma úlcera crônica por Isaias.
Hipócrates : recomendava tratar de varizes com múltiplas punções
com o objetivo de trombosá-las.
Idade Média : nessa época a medicina
árabe estava bastante desenvolvida.
O nome da veia Safena origina-se da
palavra árabe “Al-Safen”que significa
oculta.
Idade Moderna :
Fabrício D’Acquapendente, professor da
Universidade de Pádua, descobriu as válvulas venosas.
Século XVII :
Harvey, professor de anatomia da Universidade de
Londres, descreveu a circulação sanguínea tal qual
hoje a conhecemos.
Séc XVII
Foi realizada a primeira punção venosa, um arquiteto
e um químico dessecaram a veia da perna de um
cachorro e introduziram um tubo metálico e
injetaram ópio e viram que o cachorro saiu
“cambaleando”.
Em 1711
Hales conduziu a primeira cateterização cardíaca em cavalo
usando tubo de latão, tubo de vidro e traquéia de ganso
Idade Contemporânea
Matas realizou pela primeira vez a ligadura proximal e distal de
um aneurisma traumático da artéria braquial, descreveu a técnica
de “endoaneurismorrafia”.
Em 1844
Bernard, fisiologista francês, introduziu o termo
“cateterização cardíaca” e usou cateteres para
registrar a pressões intracardíacas em animais
Em 1902
Carrel descreveu o método de sutura vascular para a
realização de anastomoses.
Os atuais princípios e técnicas utilizados
fundamentam-se nos seus estudos.
Em 1927
Egaz Moniz e
Reynaldo dos Santos,
em Lisboa,
desenvolveram a
arteriografia
diagnóstica.
Em 1929
Dr Werner, na Alemanha, documentou o primeiro cateterismo
cardíaco humano
1946 : Cid Santos realizou a primeira endartectomia com
sucesso para restabelecimento de fluxo arterial, utilizando
a anticoagulação sistêmica, com heparina.
1951 : Dubost fez a primeira ressecção de um aneurisma de
aorta abdominal, um princípio que foi rapidamente aplicado
no tratamento das doenças da aorta torácica.
Em 1953
Seldinger descreve sua técnica por via percutânea.
Esta técnica possibilitou o cateterismo seletivo e
facilitou a avaliação e interpretação das angiografias
com menor uso de contraste nas artérias alvo.
Permitiu o desenvolvimento de vários procedimentos
terapêuticos de por via percutânea.
Dado as características comuns dos pacientes aos
quais se destinam , estes procedimentos acabaram
por agrupar-se em algumas especialidades médicas
específicas, como a Cirurgia Endovascular, a
Radiologia Vascular e a Hemodinâmica.
1941 : Cournand e Richards, pela
primeira vez empregaram o cateter
de diagnóstico para medir o débito
cardíaco
1958 : Dr Mason Sones descobriu o diagnóstico pela angiografia
coronariana, selecionando a imagem do coração.
1964
Dotter, iniciou o tratamento transluminal percutâneo das lesões
arteroscleróticas, utilizando sistemas de cateteres coaxiais de
diâmetros sucessivos, os quais eram introduzidos de forma
progressiva através da lesão vascular, dilatando-a.
Foi criado o termo “Angioplastia Transluminal Percutânea “.
Dotter e Judkins, neste mesmo ano, elaboraram um tubo
cilíndrico e rígido com o objetivo de fornecer suporte mecânico
para manutenção da patência vascular . Testaram um tubo
plástico de “silastic” não poroso nas artérias poplíteas e femurais
de cães.
Neste mesmo ano relataram o uso de fio de aço inoxidável, sob
a forma de mola. Dos 5 inicialmente implantados, 2
permaneceram pérvios por 2 anos.
Este foi o marco para o desenvolvimento de Endopróteses
(stents ) que através de pressão mecânica, mantêm o lumem
arterial aberto e evitam as reestenoses decorrentes do
desenvolvimento da hiperplasia intimal.
1967: Dr Rene Favaloro,
Cleveland, realizou a primeira
ponte de safena.
1973 : Portsman divulgou sua experiência em
angioplastia transluminal percutânea de artérias ilíacas
e femurais, através de um cateter com balão insuflável
em sua extremidade distal.
O balão, distensível, de látex permitia insuflação com solução
salina, ou de contraste, até que atingisse 8 atm, o que tornava o
lumen regular por distensão e fratura da placa de ateroma.
1974 : Grüntzing, idealiza uma técnica e desenvolve
de um cateter de duplo lumem de cloreto de polivinil.
O balão, em sua extremidade era distendido, a medida
que se aplicava solução salina em um dos lumens do
cateter, até um diâmetro pré determinado.
A confecção deste cateter permitia a utilização do
fio guia e facilitava sua manipulação.
O cateter podia ser introduzido, através de punção
percutânea e com possibilidade de ser colocado em
vários pontos do sistema arterial.
1976 : Grüntzing apresenta seus resultados do estudo
de angioplastia coronariana em animais no American
Heart Association
1977 : Primeira angioplastia com balão no
intraoperatório realizada por Grüntzig, Myler e
Hanna em São Francisco e primeira PTCA em Zurich
realizada por Grüntzig
1982 : Simpson introduziu o sistema com fio guia que
tornou a angioplastia transluminal percutânea das
artérias coronárias, ilíacas, femurais e viscerais, um
procedimento mais freqüentemente utilizado.
O sistema coaxial permitia movimentação
independente do fio guia e do cateter balão.
Este processo permitiu o tratamento de artérias
tortuosas e mais distais.
Desde então o fio guia tornou-se imprescindível em
qualquer procedimento endovascular.
1987
Foi realizado o primeiro implante de endoprótese
por Swigwart que utilizou um sistema auto
expansível, semelhante a uma mola.
Foram implantados 10 stents , em seis pacientes
com doença vascular periférica.
Após seis meses de seguimento todas as
endopróteses colocadas permaneciam patentes.
Na mesma série relataram a implantação de 24
stents em coronárias em 19 pacientes , com duas
oclusões precoces.
1987 – 1993 : Um grande número de dispositivos
foram inventados e aperfeiçoados incluindo material
para aterectomia e ultrassom endovascular
1993 – 1997 : Os stents tornaram-se triviais e
eliminaram as complicações
1997 : mais de um milhão de angioplastias já tinham
sido realizadas mundialmente, PTCA tornou-se uma
prática comum em todo o mundo
2000
Uso de stents revestidos com droga (DES) –
Estudo piloto realizado no Dante Pazzanese em
São Paulo - Brasil
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– Diâmetros (mm) - 6, 7, 8, 9 e 10
Comprimento dos cateteres
– 75cm
– 120cm
* Comprimentos maiores estão em desenvolvimento
LifeStent SDS
Expansível
por Balão
LifeStent SDS
Flexibilidade Superior
Desenho Helicoidal
Mínimo Encurtamento
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Baixo Perfil
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