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A Utilização do CPAP (Pressão Positiva Contínua nas Vias
Aéreas) em Neonatos Pela Fisioterapia Como Manobra Respiratória e
suas Complicações.
Vilza Carla Ferreira Cunha1
Email: [email protected]
Pós-graduação em Terapias Intensivas
Orientadora: Dayana Priscila Maia Mejia2
Faculdade: Ávila
Resumo
Este estudo tem como objetivo apresentar os benefícios e as complicações do CPAP na
fisioterapia respiratória neonatal chamando a atenção desses profissionais na Unidade de
Terapia Intensiva Neonatal (UTI NEONATAL) quanto à assistência empregada e oferecida a
esta população. Este estudo tem como objetivo geral descrever a Assistência oferecida pela
fisioterapia aos Neonatos na UTI que utilizam o CPAP bem como as possíveis complicações.
E relatar a importância do uso CPAP no tratamento terapêutico e descrever os efeitos
fisiológicos do CPAP. A metodologia a ser utilizada será o método pela pesquisa
bibliográfica utilizando-se de livros que aborda o tema desta pesquisa. Ressalta-se que os
resultados demonstrados foram que o CPAP é sem dúvida uma importante ferramenta no
controle da insuficiência respiratória em Neonatos. Os resultados mostram que o uso da
ventilação não invasiva (VNI) deve ser considerado como um coadjuvante para outras
técnicas em fisioterapia terapêutica, como parte de um programa global de reabilitação dos
Rns que necessitam desse suporte. Justifica-se o estudo o conhecimento da terapia em CPAP
nos Neonatos e suas complicações pelos profissionais fisioterapeutas. Conclui-se que é de
suma importância o fisioterapeuta conhecer a modalidade CPAP Nasal evitando dessa forma
as complicações por iatrogenia
Palavras-chaves: Complicações; CPAP; Fisioterapia.
1. Introdução
O CPAP nasal é um modo de suporte ventilatório bem aceito em neonatologia. Este estudo
visa fornecer informação específica e científica da Utilização do CPAP (Pressão Positiva
Contínua nas Vias Aéreas), e as suas complicações nos Neonatos. O problema referente ao
tema são as dificuldades encontradas pelos fisioterapeutas durante a assistência na VNI em
Neonatos e suas complicações relacionadas aos parâmetros ventilatórios. A metodologia
utilizada será a técnica de pesquisa bibliográfica. A ventilação não invasiva (VNI) consiste
em uma técnica de ventilação assistida com pressão positiva ou negativa, onde na primeira é
utilizada uma interface entre paciente e o ventilador mecânico sem a necessidade de uma via
aérea artificial. Esse recurso é aplicado em várias situações clínicas dentre elas: Pneumonia,
DPOC agudizada, asma brônquica, apnéia obstrutiva do sono, desmame e edema pulmonar
cardiogênico que podem levar a um quadro de insuficiência respiratória aguda e crônica
agudizada. A fisioterapia exerce papel de suma importância nessa modalidade, pois é através
da utilização adequada que os RNS restabelecem seu padrão respiratório e a melhora da
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Pós-graduando em Terapias Intensivas.
Orientadora, Fisioterapeuta, especialista em Metodologia de Ensino Superior, Mestrando em Bioética e Direito
e Saúde.
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dinâmica pulmonar. Portanto é necessário que o profissional fisioterapeuta tenha o
conhecimento deste método para que seja utilizada de forma adequada evitando iatrogenia ao
paciente submetido à VNI, sobre o ponto de vista holístico a fisioterapia trabalha visando
sempre a restabilização do quadro clínico do paciente. Justifica-se o estudo a importância do
trabalho da fisioterapia aos Neonatos que se submete ao uso do CPAP nasal como tratamento
coadjuvante nas patologias respiratórias. O objetivo deste trabalho é o conhecimento
aprofundado sobre o uso correto da VNI e oferecer aos colegas e a sociedade informações
específicas do assunto abordado para que todos a partir deste momento continuem buscando
melhorar sua conduta mediante a instalação e manutenção do CPAP NASAL em
NEONATOS.
Concluí-se que os profissionais da fisioterapia ao trabalhar com Neonatos submetidos a
tratamentos em unidade de terapia intensiva devem estar habilitados para atender essa
população oferecendo assistência contínua e adequada e evitando as complicações durante a
terapia por CPAP nasal.
Referencial Teórico
2. Ventilação Mecânica não Invasiva
Conforme Sarmento (2007), nas últimas décadas, mais marcadamente nos últimos anos,
temos evidenciado o desenvolvimento de novas terapêuticas e a incorporação de avanços
tecnológicos que causaram um enorme impacto na sobrevida de prematuros de muito baixo
peso (RNMBP). Se na década de 1970 a sobrevivência de um recém-nascido com menos de
1.000 g era uma ocorrência rara (menos de 10% dos casos), hoje as taxas de sobrevida são
superiores a 70%.
Os avanços em relação, no entanto, vieram acompanhados de uma maior morbidade e
agravantes em relação à qualidade de vida desses recém-nascidos, especialmente em relação
às complicações pulmonares, tendo entre elas uma das formas mais graves, a doença
pulmonar crônica ou displasia bronco-pulmonar (DBP). O uso da ventilação mecânica em
pré-termos (RNPT) MENORES DE 1.500 g gera dano pulmonar em cerca de 20% dos
sobreviventes. Esses recém-nascidos portadores de uma doença crônica, que necessitarão de
maior suporte, especialmente ventilatório, durante seu tratamento (Id).
O suporte ventilatório pode ser realizado de maneira invasiva, quando é realizada a intubação
endotraqueal do paciente (nasotraqueal, orotraqueal ou traqueostomia), ou não-invasiva,
quando a ventilação é realizada através de uma máscara facial, nasal ou prong nasal associado
a uma pressão positiva (Id).
Para Sarmento (2007), a VMNI é uma terapêutica alternativa que promove uma ventilação
mecânica sem a utilização de uma aérea artifical (intubação endotraqueal ou traqueostomia).
Em casos de insuficiência respiratória, em que somente a oxigenoterapia não é suficiente para
reverter quadros de hipoxemia e tem-se desconforto respiratório associado (tiragens,
batimento de asa de nariz, balanceio de cabeça, gemência, cianose e taquicardia), presença de
apneia recorrente com quedas de saturação e bradicardia, presença de áreas de atelectasia que
prejudiquem a oxigenação e radiografia de tórax indicando síndrome do desconforto
respiratório (SDR), a utilização de ventilação mecânica não-invasiva constitui uma opção
antes que se proceda à intubação orotraqueal (IOT) e à ventilação mecânica invasiva (VMI),
permitindo a respiração espontânea. Essa é suportada com a administração de uma pressão
positiva continua nas vias aéreas (CPAP), o que leva a um aumento da CRF e à otimização
das trocas gasosas com consequente melhora da oxigenação, sendo útil no tratamento da IR,
tipo I (Ibidem).
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Conforme Hellberg Re (1977), a CPAP é a administração por meio de um prong nasal em
lactentes e com uma mascara facial ou nasal em crianças, sendo a mascara nasal preferível em
alguns casos, por causa do risco de broncoaspiração após episodio de vomito. O nível de
aplicação da CPAP pode variar de 5 a 10 cmH2O, de acordo com a avaliação clinica do RN
ou da criança, podendo ser ajustado com incrementos ou diminuição (1 a 2 cmH2O) de
acordo com a avaliação da frequência respiratória, da saturação de O2 da PaO2, do trabalho
respiratório e da pressão arterial. A administração da FiO2 e a saturação de O2. Existe
também a possibilidade de se usar dois níveis pressóricos (Bilevel/CPAP). Em crianças
maiores pode ser utilizado, com uma máscara facial ou nasal, quando diferentes níveis de
pressão são determinados de acordo com cada doença, visando ao momento do volumecorrente e consequente melhora na ventilação alveolar, sendo bastante útil no manuseio de
pacientes com IR tipo II.
O suporte ventilatório não invasivo evita complicações relacionadas a intubação, é mais
confortável para o paciente, preserva a via aérea, a língua e a deglutição. Apresenta como
vantagens: a diminuição da necessidade de sedação, a diminuição do risco de infecção
nosocomial e a melhora do desconforto do RN ou da criança (Id).
O desenvolvimento de novos respiradores e novas técnicas ventilatórias protetora (baseadas
no conceito de menor agressão às estruturas pulmonares) vêm representando uma nova
esperança para a redução da DBP, porém ainda, na prática, sem impacto significativo sobre a
incidência da doença (Id).
No final da década de 1960, iniciou-se maior interesse pelo estudo da fisiologia respiratória
dos recém-nascidos a termo e prematuros, bem como a fisiopatologia das diversas
enfermidades que os acometem. Por ocasião, observou-se que o gemido expiratório, ou seja,
expiração prolongada e sonora presente nos casos mais agudos de insuficiência respiratória
representava um mecanismo de defesa. Durante o gemido expiratório, a saída do fluxo aéreo
se faz contra a resistência das cordas vocais, gerando uma pressão positiva que gira em torno
de 4 cmH2O, porém esse mecanismo se faz eficaz em curtos períodos, fazendo-se necessária
a utilização da ventilação mecânica invasiva.
Conhecidas as complicações da manutenção de indivíduos em ventilação mecânica invasiva
(VMI), especialmente em recém-nascidos (RN) e criança (ulcerações, edema de mucosas,
hemorragias, estenoses de traqueia, pneumonias associadas à VMI, extubações acidentais,
lesão de cordas vocais), a VNI começou a ser instituída como opção terapêutica nesse
contexto, seja para evitar a necessidade do uso da VMI prolongada, seja para reduzir seu
período de utilização (SARMENTO, 2007 p. 462).
Para Sarmento (2007), Gregory, em 1971, reportou pela primeira vez o uso de pressão
positiva continua nas vias aéreas (CPAP) em tratamento de SDR em recém-nascidos. Em
1973, Agostino relatou uma série de recém-nascidos de muito baixo peso tratados
satisfatoriamente com CPAP.
A ventilação não-invasisa (VNI) é uma técnica de ventilação mecânica em que não é
empregado qualquer tipo de prótese traqueal (tubo orotraqueal, nasotraqueal ou cânula de
traqueostomia) sendo a interface entre o ventilador e o paciente feita através do uso de uma
máscara ou prongs. A VNI tem por objetivo aumentar a ventilação alveolar e diminuir o
trabalho respiratório (KNOBEL, 2006).
A VNI é definida como uma técnica de ventilação mecânica onde não é empregado nenhum
tipo de prótese endotraqueal, ou seja, são aquelas modalidades que permitem incrementar a
ventilação alveolar através de dispositivos ou interfaces que podem ser máscaras nasais ou
faciais e prongs nasais (SARMENTO,2007 p. 463).
A utilização da CPAP para Neonatos, esta sendo bem aceita pela neonatologia, explica-se o
motivo, os bons resultados obtidos, dessa terapia.
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3. CPAP
Denomina-se ventilação mecânica não invasiva com pressão positiva (VMNIPP) a
administração de qualquer forma de suporte ventilatório utilizando-se de técnicas que não
requerem uma via aérea artificial, como tubo endotraqueal, máscara laríngea ou
traqueostomia. Esse tipo de terapia ficou mais difundido durante as últimas décadas (SINUFF,
2000).
A VMNIPP tem como um dos principais objetivos, proporcionar assistência ventilatória para
melhorar a oxigenação e/ou diminuir a retenção de CO2, reduzindo o trabalho respiratório e o
metabolismo anaeróbio, sem que haja necessidade de intubação endotraqueal. Essas respostas
são atingidas graças aos efeitos hemodinâmicos e respiratórios decorrentes do uso dessa
técnica. Com isso, alguns efeitos hemodinâmicos como o aumento da pressão intratorácica,
decorrente da administração da pressão positiva, leva a uma diminuição da pressão transmural
do ventrículo esquerdo (VE), reduzindo a pós-carga do mesmo. Ocorre também uma
diminuição da pré-carga por causa da redução do retorno venoso e ocorre também um
aumento da fração de ejeção de VE e do débito cardíaco, sabendo-se que a maguinitude
desses efeitos hemodinâmicos depende da função cardíaca do paciente. Quanto aos efeitos
respiratórios, observam-se algumas respostas fisiológicas: aumento da capacidade residual
funcional, recrutamento de áreas alveolares colapsadas (SEBASTIÃO, 2006).
Modalidade amplamente utilizada, a CPAP se define como um sistema artificial que gera uma
pressão transpulmonar positiva durante a fase expiratória da respiração espontânea. Isso gera
um aumento da pressão das vias aéreas, podendo gerar abertura de alvéolos antes colapsados,
recrutando zonas hipoventiladas. Há redução do trabalho respiratório quando se proporciona
suporte à musculatura inspiratória e aumento da capacidade residual funcional (SARMENTO,
2007).
Para Sarmento (2007), desde 1971 a CPAP está sendo largamente utilizada como método
terapêutico para diversas doenças respiratórias em neonatos, lactentes e crianças pequenas.
Em 1973, foi descrita por Kattwinkell uma peça nasal para fornecer CPAP, o que se fazia
necessário, já que RN e lactentes são respiradores essencialmente nasais. Hoje a CPAP vem
sendo empregada cada vez mais precocemente na tentativa de retardar e/ou evitar o uso da
VNI e seu uso prolongado.
O CPAP (Contínuos Positive Airway Pressure – Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas)
tem sido bem empregado em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica,
melhorando as trocas gasosas e a saturação de oxigênio, favorecendo a complacência
pulmonar, diminuindo o trabalho respiratório e impedindo que a intubação seja realizada
precocemente. Além disso, o CPAP também auxilia na redução do auto-PEEP, facilita a
redistribuição do líquido intersticial e promove recrutamento alveolar (KNOBEL, 2006)
Definida como aplicação de uma pressão positiva continua nas vias aéreas, preconizada por
Gregory, na década de 1930, consistia, inicialmente, e de um gerador de alto fluxo e uma
resistência geradora de pressão contínua expiratória (PEEP) administrada através de uma
máscara facial. Tal sistema ficou conhecido como CPAP Dows (Id).
A ventilação mecânica não-invasiva com pressão positiva mediante aos pacientes neonatos,
tem apresentado bons resultados, conforme os autores neste estudo relatam. O profissional
fisioterapeuta trabalha com as vantagens dessa modalidade, todavia faz-se necessário uma
avaliação criteriosa de pacientes a ser submetidos à modalidade CPAP, evitando
complicações para essa clientela (Ibidem).
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3.1 Efeitos Fisiológicos
O uso da CPAP tem como efeitos o aumento da patência das vias aéreas superiores, tanto pela
ativação dos músculos dilatadores dessa região quanto pela abertura passiva das vias aéreas
pela pressão positiva. Ela permite um progressivo recrutamento de alvéolos colapsados. A
melhor oxigenação reverte a vasoconstrição do leito vascular pulmonar, diminuindo a
resistência vascular pulmonar e aumentando o fluxo através desse leito, diminuindo o shunt.
A aplicação da CPAP, pelo aumento da pressão intratorácica, pode levar a uma redução do
débito cardíaco por causa da redução do retorno venoso; em contrapartida, o uso de pressão
adequada permite máxima entrega de oxigênio aos tecidos, o que diminui o gasto cardíaco.
Esses efeitos são pressões dependentes e devem ser manipulados de acordo com as
necessidades de cada doença a ser tratada.
O uso da CPAP ainda promove um ritmo respiratório regular nos RNPT (GRENVIK, 2001).
3.2 Indicações
As principais indicações do CPAP são para pacientes com apnéia do sono, doenças restritivas,
insuficiência respiratória posterior à extubação, atelectasia e as DPOCs (GRENVIK, 2001).
Para Sarmento (2007), o uso da CPAP nasal é bem indicado aos neonatos, independentes de
seu peso ao nascer, com quadro de insuficiência respiratória.
Dentre as causas mais comuns, estão:
− Doença da membrana hialina
− Taquipneia transitória;
− Edema pulmonar agudo;
− Persistência do canal arterial;
− Apneia da prematuridade;
− Síndrome da aspiração de mecônio.
De acordo com Gasskell; Webber (2000), a principal indicação em terapia intensiva é para
pacientes que apresentam insuficiência respiratória hipercápnica, mas a técnica encontra
resultados em alguns casos de insuficiência respiratória hipoxêmica, como no tratamento do
edema pulmonar cardiogênico e da congestão pulmonar. Podendo também ser utilizada como
recurso fisioterapêutico de reexpansão pulmonar no tratamento de atelectasias.
3.3 Contra indicações
As principais contra indicações para o CPAP são em pacientes que tenham cardiopatia grave,
insuficiência renal, enfisema pulmonar, hipovolemia, hipotensão arterial, pneumotórax não
drenado e enfisema bolhoso com risco iminente de pneumotórax.
3.4 Sistemas Aplicação CPAP
Dessa forma o CPAP constitui uma forma de ventilação mecânica onde o paciente respira de
maneira espontânea por meio do circuito pressurizado do aparelho, mantendo uma pressão
quase que constante durante toda a expiração e inspiração. Existem dois modos de aplicação
do CPAP: um deles é o sistema artesanal, montado especificamente para aquela ocasião. A
outra forma de utilização é em conjunto com o ventilador mecânico (KNOBEL, 2002).
Para montar um sistema básico para aplicação terapêutica de CPAP é de fundamental
importância conhecer os seus componentes e suas variáveis técnicas. Um sistema de CPAP é
dependente de dois mecanismos básicos: um fluxo inspiratório e o mecanismo pelo qual se
produz a resistência na fase expiratória (PEEP). Na inspiratória, o CPAP pode ser produzido
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através de fluxo contínuo ou por fluxo de demanda, explicados posteriormente. Na fase
expiratória, o mecanismo que produz a PEEP pode ser do tipo resistor de fluxo ou do tipo
resistor de limiar pressórico. Assim sendo, podemos fazer diversas associações entre os
mecanismos produtores de PEEP, montando, a partir daí, diferentes circuitos para aplicação
do CPAP (SHOEMAKER et. al. 2002).
O objetivo geral do CPAP é aperfeiçoar a oxigenação arterial e a redução do trabalho
respiratório, permitindo a diminuição do consumo de oxigênio e a manutenção da respiração
espontânea (CLARK; COCHRANE; MACKAY, 2006).
3.5 Desmame
Para Sarmento (2007, p. 467), ao realizar o desmame da pressão positiva oferecida pelo
CPAP, assim como a VMI, deve-se reduzir gradativamente os parâmetros (FIO2 até
aproximadamente 0,4, seguida da pressão expiratória em até 3 cmH2O). Quando o sistema for
retirado, oferecer FIO2 0,1 acima da que era oferecida pelo CPAP. É possível ainda intercalar
períodos de CPAP com oxigenioterapia, se for necessário
4. BIPAP (Bilevel Positive Air Pressure)
Definido como método de suporte ventilatório não invasivo, consiste na ventilação com dois
níveis de pressão nas vias aéreas, isto é, uma pressão que atuará na inspiração, sendo
denominada de inspiratory positive (inspiração positiva) air pressure (pressão de ar) (IAP) ou
pressure suporte (pressão suporte) (OS) e uma pressão positiva que atuará na expiração
(CPAP) (KNOBEL, 2002).
4.1 Indicações
São candidatos ao uso da CPAP nasal os neonatos, independentemente de seu peso ao nascer,
com quadro de insuficiência respiratória. Dentre as causas mais comuns, estão: doença de
membrana hialina, taquipneia transitória, edema pulmonar agudo, persistência do canal
arterial, apneia da prematuridade, síndrome da aspiração de mecônio (SARMENTO, 2007 P.
464).
De acordo com Lança (2006), os objetivos específicos do BIPAP consistem em gerar pressões
inspiratórias mais elevadas que facilitem ao paciente à inspiração de volumes corrente
maiores, sendo assim possível somente pela variação de pressão nas vias aéreas, que
possibilita melhor ventilação e troca gasosa, controlam o dióxido de carbono, previne a
hipercapnia e acidose respiratória, assiste o esforço da musculatura inspiratória, reduz o
trabalho respiratório, além de poder minimizar o aprisionamento de ar nos pacientes que
fazem auto-PEEP.
Indicado precisamente para pacientes que evoluem com quadro exacerbado de desconforto
respiratório, severa dispneia, significativo aumento do trabalho respiratório e hipercapnia, o
BIPAP demonstrou aperfeiçoar mais rapidamente a troca gasosa, reduzir o trabalho da
respiração e a dispneia, quando comparado ao CPAP em pacientes com edema pulmonar
cardiogênico (PISSULIN, 2002).
4.2 Contra indicações
Conforme Marino et. al. (2005) as contra indicações específicas e cautelosas do uso do
BIPAP: nos casos de edema agudo de pulmão cardiogênico, em pacientes coronariopatas e
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com instabilidade hemodinâmica, no pneumotórax não drenado e nos pacientes em pósoperatório imediato de cirurgia abdominal alta que não estejam com sonda nasogástrica
aberta, pois pode aumentar a sua morbimortalidade.
5. Assistência da Fisioterapia na Utilização do CPAP em Neonatos
Nas UTI, a fisioterapia é mais aplicada ao tratamento de doenças respiratórias e prevenção de
complicações. Ao longo do tempo, com o emprego das técnicas fisioterapêuticas, foi possível
observar a diferente resposta dos pacientes a uma mesma manobra, segundo a faixa etária,
constituição física e tipo de doença. Outras observações constataram efeitos adversos da
fisioterapia respiratória, mais frequentemente nos recém-nascidos, especialmente nos
prematuros, evidenciando a necessidade de uma escolha criteriosa das técnicas
fisioterapêuticas, que passaram a ter avaliação e execução individualizadas, de acordo com o
paciente. Pelo risco de efeitos adversos, há uma tendência a evitar manipulações frequentes ou
intensas no recém-nascido pré-termo (RNPT). O RNPT, também chamado de prematuro, é
aquele que nasce antes de completar 37 semanas de gestação (NICOLAU, 2007; RAMOS,
2009).
A utilização da modalidade CPAP é de fundamental importância para a recuperação dos
pacientes que dela depende. Todavia a sua instalação deve ser executada de forma correta e
seus parâmetros bem avaliados e monitorados. Portanto a fisioterapia exerce papel
fundamental nessa modalidade.
Conforme Sarmento (2007 p. 465), a instalação do CPAP nasal ocorre mediante a necessidade
do paciente e diante essa necessidade o fisioterapeuta deve:
− Escolher o tamanho do prong adequado ao recém-nascido;
− Aspirar previamente à faringe e a orofaringe;
− Posicionar a criança em decúbito dorsal, preferencialmente elevado;
− Colocar o gorro de fixação;
− Inserir o adaptador 22 no umidificador, e do umidificador sai o ramo corrugado
inspiratório;
− Conectar o ramo expiratório ao gerador de fluxo (respirador-ramo-expiratório);
− Conectar o luer-lock ao equipamento e a linha de monitoração de pressão na entrada
de monitoração de pressão do respirador;
− Regular o fluxo de gás (recomendado entre 5 e 10 litros por minuto de acordo com as
necessidades) e FIO2 de acordo com a saturação desejada.
− Inserir a cânula do prong delicadamente nas narinas da criança (previamente
distendidas com cotonetes embebido com soro fisiológico e pomada anestésica);
− Ajustar o prong nasal para que não toque o septo nasal;
− Fixar os ramos corrugados no gorro, de forma que permita pouca movimentação da
cânula nasal.
É importante saber que o sistema de CPAP deve ser utilizado apenas com geradores de
pressão inspiratória e expiratórios clinicamente testados e aprovados, e que a terapia deve ser
constantemente monitorada.
6. Complicações e Cuidados da Fisioterapia Decorrentes do Uso do CPAP para o
Paciente
Quando se faz uso da CPAP, há a necessidade de atenção a alguns fatores importantes, como
a integridade das vias aéreas superiores, umidificação e aquecimento adequado e escolha do
material adequado, entre outros (SARMENTO, 2007).
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O uso da CPAP pode gerar complicações local tais:
− Como obstrução nasal por edema;
− Sangramento nasal;
− Deformidades e necrose do septo nasal;
− E até estenose de coanas.
Essa complicação pode ser prevenida mediante umidificação das narinas, escolha da cânula
adequada (cânulas grandes que comprimam o septo e pequenas que tenham mobilidade
excessiva geram trauma) e adequado posicionamento da cânula e circuito. Pode-se ainda fazer
uso de substancias hidratante, como glicerina associada ao soro fisiológico. Essas
complicações tópicas estão diretamente ligadas ao tempo de utilização do sistema. Adequada
fixação da cânula evita a sua mobilidade excessiva, o que gera lesão e saída frequente das
narinas, ocasionando flutuações na oferta de oxigênio e na pressão continua oferecida pelo
CPAP.
Os cuidados com a pele sob a cânula também são importantes; devemos sempre buscar sinais
de hiperemia ou irritação e manter a adequada hidratação dessa área, e, se possível, proteção
local com placa de hidrocolóide.
É fundamental que o fluxo de gás oferecido ao paciente seja umidificado e aquecido
adequadamente. Esse cuidado contribui para que se formem menos secreções e, quando essa
está presente, seja fluidificada e, portanto, mais facilmente retirada. Deve-se tomar cuidado
em relação à condensação de água no circuito, e uma vez que ocorra, deve ser desprezada
imediatamente para que não haja aumento da resistência ao fluxo aéreo.
Deve haver um fluxo aéreo mínimo dentro do circuito de ventilação com o objetivo de, alem
de atender às demandas de volume-corrente, ainda fazer uma varredura do dióxido de carbono
eliminado pelo paciente no circuito. Esse fluxo deve ser suficiente para atender 2,5 a 3 vezes
o volume- minuto.
Dentre as complicações Sarmento (2007, p. 467) atribui devido ao uso do CPAP estão:
− Barotrauma;
− Pneumotórax/pneumomediastino;
− Erosão nasal;
− Distensão abdominal;
− Retardo na indicação de VMI e as alterações hemodinâmicas.
A distenção abdominal entre os recém-nascidos, especialmente prematuros, geralmente é
benigna e atribuída ao fato de essas crianças não terem a motilidade intestinal adequada para
eliminar o ar deglutido durante o uso do CPAP nasal. Isso não impede a alimentação por via
entérica dessas crianças, havendo apenas a necessidade de uma maior observação quanto à
tolerância alimentar delas.
6.1 Manobras fisioterapeutica utilizadas em tratamento dos recém-nascidos nas
Unidades de Terapia Intensiva Neonatal – UTIN
Nas UTI, a fisioterapia é mais aplicada ao tratamento de doenças respiratórias e prevenção de
complicações. Ao longo do tempo, com o emprego das técnicas fisioterapêuticas, foi possível
observar a diferente resposta dos pacientes a uma mesma manobra, segundo a faixa etária,
constituição física e tipo de doença. Outras observações constataram efeitos adversos da
fisioterapia respiratória, mais frequentemente nos recém-nascidos, especialmente nos
prematuros, evidenciando a necessidade de uma escolha criteriosa das técnicas
fisioterapêuticas, que passaram a ter avaliação e execução individualizadas, de acordo com o
paciente. Pelo risco de efeitos adversos, há uma tendência a evitar manipulações frequentes ou
intensas no recém-nascido pré-termo (RNPT). O RNPT, também chamado de prematuro, é
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aquele que nasce antes de completar 37 semanas de gestação (SOUZA LC, 2007; RAMOS
HAC 2009).
A Portaria nº 3432 de 12 de agosto de 1998 do Ministério da Saúde determina que a UTI
deva contar com equipe básica composta por um fisioterapeuta para cada dez leitos ou fração
no turno da manhã e da tarde; um responsável técnico com título de especialista em medicina
intensiva ou com habilitação em medicina intensiva pediátrica; um médico diarista com título
de especialista em medicina intensiva ou com habilitação em medicina intensiva pediátrica
para cada dez leitos ou fração, nos turnos da manhã e da tarde; um médico plantonista
exclusivo para até dez pacientes ou fração; um enfermeiro coordenador, exclusivo da unidade,
responsável pela área de enfermagem; um enfermeiro, exclusivo da unidade, para cada dez
leitos ou fração, por turno de trabalho; um auxiliar ou técnico de enfermagem para cada dois
leitos ou fração, por turno de trabalho; um funcionário exclusivo responsável pelo serviço de
limpeza; acesso a cirurgião geral (ou pediátrico), torácico, cardiovascular, neurocirurgião e
ortopedista.
Dentre as manobras utilizadas pelos fisioterapeutas para o tratamento dos problemas
respiratórios em UTIN estão:
A vibração é um movimento oscilatório rápido com as mãos durante o tempo expiratório e
que pode ser associado à compressão torácica e se apresenta como boa alternativa a pacientes
com dificuldade de mobilização de secreção que não suportam a tapotagem, e é mais indicada
a crianças, exceto em casos de grande instabilidade torácica ou enfisema subcutâneo
(CARVALHO WB, 2005; OLIVEIRA, LCR et. al. 2006).
Para Figueira (2004), a compressão torácica consiste numa pressão aplicada no momento da
expiração na superfície torácica, acelerando o fluxo expiratório, agilizando o deslocamento da
secreção a vias mais calibrosas, onde há aspiração mais efetiva. A vibração e a compressão
são aplicadas em conjunto, formando a manobra que é mais adequadamente chamada de vibro
compressão. Está indicada ao lactente muito pequeno, segundo trabalhos de Comaru e Silva
23, lactente portador de dreno pleural, lactente de pele extremamente delicada e frágil ou que
não tolere a percussão.
A bag-squeezing faz uso do ambú, uma estrutura em forma de T que se conecta à cânula de
intubação e realiza uma insuflação que gera um fluxo de ar turbulento e consequentemente o
reflexo de tosse, propiciando melhor mobilização da secreção. É possível antes se instilar 5 a
10 ML de soro fisiológico, 2mL de cada vez (CARVALHO WB, et al 2004).
A tapotagem ou percussão é indicada a pacientes hipersecretivos, atelectasias, doenças
neuromusculares, pulmonares crônicos e indivíduos com dificuldade para eliminar secreções,
como indica Shelsby 25. É o movimento de percutir as mãos em forma de concha alternada e
ritmicamente sobre a área relativa ao segmento pulmonar afetado, aproximadamente 150 a
200 golpes por minuto. É contra indicada em caso de instabilidade torácica e plaquetopenia
importante, e ainda quando a ausculta pulmonar apresenta sibilos isolados (RIBEIRO MAGO,
et. al. 2001).
Outra técnica que pode ser empregada é o método do reequilíbrio toracoabdominal (RTA),
que objetiva recuperar o sinergismo entre tórax e abdome, melhorando a justaposição entre o
diafragma e as costelas e aumentando o tônus e a força dos músculos respiratórios. Assim, os
músculos respiratórios podem desempenhar com eficiência suas funções inspiratórias e
expiratórias, com aumento do volume corrente, melhora da complacência pulmonar e redução
da resistência expiratória em RNPT. Dentre as manobras específicas deste método, destacamse a seguir (ZANCHET RC, et. al. 2006).
Shaking é uma manobra utilizada com a finalidade de acelerar a remoção de secreções através
do sistema de transporte mucociliar. É realizada apenas durante a fase expiratória da
respiração e após uma inspiração profunda, reforçando, assim, o fluxo de ar expiratório
proveniente dos pulmões.
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Para MacKenzie (2002), para a realização do shaking, as mãos devem estar relaxadas e
colocadas sobre a região apropriada do tórax (com acúmulo de secreções ou diminuição da
ventilação), começando logo após o início da expiração; o terapeuta então balança a caixa
torácica em direção ao brônquio principal. O objetivo desta técnica é o deslocamento de
secreções das vias aéreas de pequeno calibre para as de grande calibre.
O shaking pode ser realizado uni ou bilateralmente. Caso não haja incisão, o paciente
permanece parcial ou totalmente sentado, e as mãos do terapeuta devem ser colocadas na
região inferior da parede torácica, com o movimento dirigindo-se superiormente em direção
ao brônquio principal. Quando utilizado sobre o esterno, normalmente estimula a tosse devido
à mudança das secreções superiormente no trato respiratório. Nos pacientes após toracotomia,
as mãos devem ser colocadas sobre a região anterior e posterior do tórax, abaixo da incisão e
não sobre o dreno intercostal. Se o paciente tossir, o fisioterapeuta pode aplicar uma firme
pressão para dar uma maior estabilidade torácica, propiciando, assim, uma tosse mais
confortável e eficaz (Id).
Metodologia
Para a realização deste estudo utilizou como método de pesquisa: pesquisa bibliográfica,
através de livros e recursos da internet com o tema do estudo: A utilização de Cpap.
Resultados e Discussão
Alguns aspectos devem ser avaliados para os pacientes que irão submeter-se a ventilação
mecânica não invasiva (VNI). A terapêutica utilizada pela fisioterapia apresenta bons
resultados, conforme os autores explicam no decorrer deste estudo, todavia se faz necessária
uma avaliação primária junto aos pacientes neonatos para a introdução desse método. Os
autores são unanimes em afirmar que o uso do CPAP em Neonatos apresenta uma evolução
significante na dinâmica ventilatória. Para Sarmento (2007), essa terapêutica vem se
desenvolvendo a cada ano que passa, e a neonatologia ganha muito. Afirma Sinuff (2000), em
seus estudos a importância de se conhecer realmente o que vem a ser a VNI e seus benefícios;
Knobel (2006), explica que uma vez instituída a VNI, é de suma importância que o tratamento
venha acompanhado de vigilância das equipes, pois o tratamento pode ocasionar
complicações este mesmo autor explica ainda a importância de se avaliar às contra indicações
para o uso da VNI. Ao contemplar os estudos os autores são unanimes quanto aos métodos e
cuidados no uso da ventilação mecânica não invasiva (VNI), em neonatos e sua importância
de realizar avaliações e estudos antes de se programar a terapêutica.
Conclusão
O aumento da sobrevida de recém-nascidos pré-termos vem estimulando o crescimento e
desenvolvimento de técnicas e equipamentos que visem melhorar a qualidade de vida dessas
crianças. Portanto a utilização do CPAP nasal em Neonatos requer dos profissionais
fisioterapeutas conhecimentos específicos e científicos. Neste estudo foi possível trazer uma
abordagem quanto à importância da assistência da fisioterapia adequada para essa clientela –
os Neonatos. Foi destacado o quanto se faz necessário conhecer toda a dinâmica
cardiorrespiratória e fisiológica para entender e compreender melhor todo o funcionamento
deste modo ventilatório abordado no estudo. Todavia faz-se necessário que os fisioterapeutas
compreendam a importância de se implantar metas que visem a qualidade da assistência
terapêutica. Afirmando que são necessários muitos estudos a respeito do assunto para melhor
11
compreender e aperfeiçoar técnicas adequadas de assistência. O uso do CPAP em Neonatos,
através deste estudo tem efeitos positivos na recuperação do mesmo.
Vale considerar que alem da escolha do método ventilatório, o fisioterapeuta para alcançar
suas metas, necessita regulamentar os padrões de treinamento do pessoal responsável na
assistência ao Neonato bem como a operação adequada dos equipamentos. Conhecer como
funcionam os equipamentos é de suma importância para todos da equipe atuante nesta
assistência, assim bem como assistir ao paciente de forma humanizada, para tanto, há
necessidade de um treinamento fundamentado em princípios científicos que incluem:
vigilância constante; controle de sinais vitais e monitorização cardíaca; monitorização das
trocas gasosas e padrão respiratório; observação de sinais neurológicos; aspiração de
secreções pulmonares; observação de sinais de hiperinsuflação; higiene oral, fixação
adequada das prongs; monitorização do balanço hidroeletrolítico; controle do nível
nutricional; umidificação e aquecimento do ar inalado; observação do circuito do ventilador;
controlar e registrar os parâmetros e o s alarmes do ventilador; manter decúbito adequado;
observação do sincronismo entre o paciente e a máquina; controle de infecção hospitalar. Para
tanto se faz necessário uma equipe preparada para esta assistência. Mediante todas essas
informações será possível evitar as complicações decorrentes do uso inadequado do CPAP em
Neonatos.
Referências
AZEREDO, C.A. Fisioterapia Respiratória no Hospital Geral. Manole: São Paulo, 2000.
AVERY GB, Fletcher MA, Mac Donald MG. Neonatologia: Fisiopatologia e tratamento do
recém-nascido. 4 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1999.
CLARK, C.J.; COCHRANE, J.E.; MACKAY, E. Low Intensity Peripheral Muscle
Conditioning Improves Exercise Tolerance and Breathlessness in COPD. New York
(US): Eur Respir Journal, 2006.
FIGUEIRA F. Pediatria. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S. A., 2004.
GRENVIK, A. Manual de Terapia Intensiva. São Paulo: Roca, 2001.
GASKELL, D.V.; WEBBER, B.A. Fisioterapia Respiratória – Guia do Brompton Hospital.
2 ed. Rio de Janeiro: Colina, 2000.
GAVA MV, Picanço PSA. Fisioterapia pneumológica. São Paulo: Manole, 2007.
HELLBERG RE, Johoson DC. Noninvasive ventilation. N Engl J Med 1997; 337:1746-52.
LANÇA Márcio Ataíde. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Internet: ABC da Saúde,
2006. Disponível em <http://www.abcdasaude.com.br/artigo. php?157>. Acesso em
20/04/2012.
MARINO, D.M.; MARRARA K.T.; LORENZO, V.P.; MENDES, M.; JAMAMI, M.;
SAMPAIO, L.M. Consumo de oxigênio, ventilação pulmonar e oxigenação no teste do
degrau e teste de caminha em indivíduos com DPOC. II Congresso Paulista de Fisioterapia
Respiratória da SOBRAFIR. Águas de Lindóia (SP), 19 a 22 de maio de 2005.
12
MANNINO, A. R. Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP) versus Doença
Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). Porto Alegre: Art Med, 2005.
Nicolau CM, Lahóz AL. Fisioterapia respiratória em terapia intensiva pediátrica e
neonatal: uma revisão baseada em evidências. Pediatria. 2007; 29(3): 216-21.
NONA Jose; Tomé, Teresa; Araújo, Carina; Carreiro, Helena; Machado, Céu; Costa,
Anselmo. Consensos em Neonatologia. Disp. Em: www.lusoneonatologia.net Acesso em:
26/04/2012. 20h00min.
Ministério da Saúde (BR). Portaria MS nº 3.432, de 12 de agosto de 1998. 1998. Brasília
(DF): Ministério da Saúde.
MacKenzie D. Técnicas fisioterápicas. In: Pryor JA, Webber BA. Fisioterapia para
problemas respiratórios e cardíacos. 2a. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002.
Oliveira, LRC, et al. Padronização do desmame da ventilação mecânica em Unidade de
Terapia Intensiva: resultados após um ano. Rev. bras. ter. intensiva. São Paulo, 2006, jun,
18(2).
PEREIRA, João. DPOC ou Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Internet.: Respire Fácil,
2008. Disponível em <http://www.respirefacil.com.br/dpoc.html>. Acesso em 26/04/2012.
PISSULIN, Flávio Danilo Mungo et al. Utilização da pressão positiva contínua nas vias
aéreas (CPAP) durante atividade física em esteira ergométrica em portadores de doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC): comparação com o uson de oxigênio. Jornal
Brasileiro de Pneumologia. Brasília: JBPT, suplemento 3, mai-jun, vol., 28, 2002.
Disponível
em
<http://www.scielo.br/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S01023582002000300004>. Acesso em 27/04/2012.
Postiaux G. Fisioterapia respiratória pediátrica: o tratamento guiado por ausculta
pulmonar. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2004.
Ramos HAC, Cuman RKN. Fatores de risco para prematuridade: pesquisa documental.
Esc. Anna Nery Rev Enferm. 2009; 13(2): 297-304.
Ribeiro MAGO, et al. Efeito da cisaprida e da fisioterapia respiratória sobre o refluxo
gastroesofágico de lactentes chiadores segundo avaliação cintilográfica. J Pediatr. Rio de
Janeiro.
2001;
77(5):
393-400.
Disponível
em:
http://www.scielo.br/pdf/jped/v77n5/v77n5a10.pdf. Acesso em: 02 Julho de 2012.
KNOBEL, Elias. Condutas no Paciente Grave. São Paulo: Atheneu, 2002.
KNOBEL, Elias. Terapia Intensiva. Enfermagem co-autores: Claudia Regina Laselva, Denis
Faria Moura Junior. São Paulo: Atheneu, 2006.
SHOEMAKER, W.C.; HOLBROOK, P.R.; AYRES, S.M.; GREENVIK, A. Manual de
Terapia Intensiva. São Paulo: Roca, 2002.
13
SOUZA LC. Fisioterapia intensiva. São Paulo: Atheneu, 2007. 11. Carvalho WB, et al.
Ventilação pulmonar mecânica em pediatria e neonatologia. 2 ed. São Paulo: Atheneu,
2005.
SEBASTIÃO, A. M. T. Ventilação Mecânica Não-Invasiva em UTI. In: GAMBAROTO, G.
Fisioterapia Respiratória em Unidade de Terapia Intensiva. São Paulo: Atheneu, 2006. p.
117-28.
SINUFF, T.; COOK, D.; RANDALL, J.; et al. Noninvasive Positive-Pressure Ventilation:
a utilization review of use in a teaching hospital. Canadian Medical Association or its
Licensors, v. 163, p. 969-973, 2000.
ZANCHET RC, et al. Influência do método Reequilíbrio toracoabdominal sobre a força
muscular respiratória de pacientes com fibrose cística. J Bras Pneumol. São Paulo, 2006;
32(2): 123-129.