Headache: The Journal of Head and Face Pain
© 2014 American Headache Society
Published by John Wiley & Sons, Inc.
doi: 10.1111/head.12413
Material Educativo Sobre Dor de Cabeça
(Cefaleia)
Enxaqueca e Doenças
Cardiovasculares
de cabeça. Um estudo muito interessante revelou que se os
pacientes sabiam que tinham pressão arterial elevada, 74% também
disseram que tinham dor de cabeça. Quando o paciente não sabia
se tinha pressão arterial elevada, apenas 16% disseram que tinham
dor de cabeça. Estudos têm apoiado isto, ou seja, no grupo de
pacientes não sabem se têm hipertensão, também se encontra uma
baixa frequência de dor de cabeça. Outros estudos revelam que o
risco estimado de hipertensão é duas vezes maior em pacientes
com enxaqueca.
Um estudo envolvendo 21.537 indivíduos, publicado na revista
médica Cephalalgia em 2006, mostrou que as elevações da pressão
arterial diastólica (número de valor menor), mas não a pressão
arterial sistólica (número maior), foram correlacionadas com
enxaqueca. Isso explica a razão de existirem resultados
inconsistentes nos estudos que avaliam a associação entre
enxaqueca e hipertensão. A maioria dos estudos não determina se
a elevação da pressão arterial é por conta da pressão diastólica ou
da sistólica. Em 2004, a Sociedade Internacional de Cefaleia chegou
à conclusão que a pressão arterial elevada (leve a moderada) na
forma crônica, não causaria dor de cabeça. As diretrizes atuais
exigem que a dor de cabeça que é desencadeada por hipertensão
arterial, obrigatoriamente muito alta, tem que ceder logo após a
normalização da pressão arterial. Nesse caso, na hora da dor de
cabeça a pressão arterial sistólica deve medir pelo menos 180 e/ou
a diastólica 120. As menores elevações na pressão arterial não
causam dor de cabeça, e quando a dor de cabeça persistir
após a diminuição da pressão arterial a hipertensão não deve
ser a causa.
A presença ou ausência de doença cardiovascular pode
influenciar os riscos da enxaqueca (também chamada de migrânea)
sobre a saúde do indivíduo, bem como a escolha do melhor
tratamento em questão. Enxaqueca é considerada uma cefaleia
primária, isto é, não é causada por uma doença subjacente. Por
isso, muito tempo tem sido dedicado ao estudo de doenças que
parecem ocorrer com maior frequência em pacientes com
enxaqueca. Se essas doenças são encontradas com maior
frequência em pessoas que têm enxaqueca em comparação com a
população em geral, elas são chamadas de comorbidades. Um
outro ponto importante é investigar se as crises de enxaqueca
melhoram ou tornam-se tratáveis, quando essas comorbidades são
conduzidas de forma eficaz.
É comum pensar que a enxaqueca está relacionada aos vasos
sanguíneos ou ser de origem vascular, apesar das evidências
indicarem o contrário. Há um caráter latejante para
a dor, o que sugere que os vasos sanguíneos estariam envolvidos.
Enxaqueca piora tanto com o estresse quanto pelo exercício,
também está associada a um aumento da pressão arterial no
momento da dor e tem sintomas que às vezes podem simular um
evento do tipo acidente vascular cerebral (derrame).
Há várias condições cardiovasculares que estão presentes em
uma maior frequência na enxaqueca, tais como: fenômeno de
Raynaud (veja definição abaixo), pressão arterial elevada
(inconsistente) e doença isquêmica do coração. Doenças cardíacas
estruturais são, por vezes, relacionadas com enxaqueca e esses
incluem mudanças nas câmaras cardíacas e válvulas. Essas
condições não causam enxaqueca, mas elas podem ocorrer mais
frequentemente em pessoas que sofrem de enxaqueca.
É talvez mais fácil de olhar para doenças vasculares comuns e
examinar a sua frequência com a enxaqueca, bem como as
implicações para o tratamento. Dores de cabeça recorrentes ao
longo da vida acompanhadas por sintomas da enxaqueca são
improváveis de terem origem de vasos sanguíneos. Uma pista que
aponta para uma condição vascular subjacente com potencial
iminente de dano cerebral é o repentino ou súbito início da cefaleia,
que ocorreu como um “trovão”; dor de cabeça de início recente; ou
dor nunca antes experimentada pelo paciente. Sempre que isso
ocorre, as anormalidades vasculares devem ser descartadas
imediatamente.
DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA
O risco de doença cardíaca ou coronária está aumentado
naqueles pacientes com enxaqueca, mas somente nos que têm
aura. Aura é definida como um conjunto de sintomas neurológicos
reversíveis, que comumente vêm antes da dor da enxaqueca,
geralmente com duração de 5-60 minutos e é habitualmente visual.
Aura só ocorre em cerca de um quarto das pessoas com
enxaqueca. As estatísticas são influenciadas por outros fatores
associados como riscos oriundos do tabagismo e do uso das pílulas
anticoncepcionais, que devem ser observados, porque são
conhecidos por aumentar os riscos vasculares em pelo menos tanto
quanto, se não mais, do que a própria enxaqueca. A estimativa é
que a enxaqueca com aura aumente em duas vezes o risco de
doença arterial coronariana.
HIPERTENSÃO
Tem sido assumido pelos médicos, bem como pelos
pacientes, que a pressão arterial alta ou hipertensão causaria dores
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ANORMALIDADES ESTRUTURAIS DO CORAÇÃO – FORAME
OVAL PATENTE
Como observado acima, existem anormalidades estruturais do
coração, que ocorrem mais frequentemente nos pacientes com
enxaqueca, particularmente naqueles que têm aura. Uma dessas
anormalidades é a presença de um forame oval patente (FOP), que
é um pequeno buraco que comunica as câmaras superiores direita
e esquerda do coração, os átrios. FOP pode ocorrer em até 1/3 das
pessoas com enxaqueca e em 18% no grupo com aura. Não há
recomendação para se fechar o PFO, porque o benefício em fazê-lo
não está claro.
SÍNDROME DE RAYNAUD E DOENÇA
VASCULAR PERIFÉRICA
Síndrome de Raynaud é uma doença geralmente associada
com as mãos ou os pés frios, em que a área afetada torna-se
dolorosa, pálida, muitas vezes com uma cor azul escura, resultando
em dor. Há uma constrição das artérias ao frio, de tal forma que o
fluxo de sangue é reduzido. Deve-se ter cuidado ao se usar como
tratamento triptanos ou diidroergotamina (DHE) nestes pacientes
com síndrome de Raynaud, uma vez que podem provocar ainda
mais constrição e estreitamento das artérias. Beta-bloqueadores,
usados com certa frequência como tratamento preventivo da
enxaqueca, também devem ser evitados diante de um paciente com
essa doença.
Síndrome de Raynaud é aqui agrupada com outras doenças
que afetam outros vasos sanguíneos que não os do coração ou da
cabeça, e esse grupo de afecções é chamado de doença vascular
periférica. Doença vascular periférica pode ser uma pista para o
aumento do risco de doença arterial coronariana. A presença de
doença vascular periférica, muitas vezes é uma contraindicação
para o uso de triptanos e DHE para o tratamento de enxaqueca
aguda. Em parte, isso ocorre porque as doenças que afetam as
artérias nos membros são indicadoras de doenças cardiovasculares
associadas, e, em parte, porque esses medicamentos também
podem resultar em ainda maior estreitamento dos vasos sanguíneos
nos membros.
TRATAMENTO DA ENXAQUECA QUANDO DOENÇAS
CARDIOVASCULARES ESTÃO PRESENTES
Infelizmente, nenhum tratamento da crise de enxaqueca que
causa constrição de um vaso sanguíneo, mesmo que muito
temporariamente, pode ser utilizado por pessoas que têm ou
podem ter a doença cardiovascular. Naqueles que apresentam um
maior risco por ter uma pressão arterial alta e não controlada,
colesterol elevado, ou a existência de vários outros fatores de risco
como o tabagismo, diabetes, obesidade e hereditariedade, tais
fatores de risco precisam ser tratados e testes cardíacos devem ser
considerados, como teste de esforço em esteira (teste ergométrico)
ou uma cintilografia de perfusão miocárdica. Estima-se que os
triptanos (sumatriptano, rizatriptano, e todos os outros neste
agrupamento de drogas), bem como a DHE, podem estreitar os
vasos sanguíneos do coração em 18%. Enquanto esse é um
estreitamento clinicamente não expressivo para uma pessoa com
vasos cardíacos normais, em pacientes com placa de colesterol, ele
pode tornar-se significativo.
Todos os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), como o
ibuprofeno, diclofenaco e naproxeno, carregam agora uma etiqueta
da caixa preta da Food and Drug Administration (FDA) nos EUA por
causa de sua associação com o aumento do risco de ataque
cardíaco. AINEs variam no grau de risco para o coração, com o
naproxeno sendo o mais seguro. Outros AINEs variam em seu
risco cardíaco, com complicações cardíacas encontradas
principalmente nos pacientes que os usam com maior frequência.
Usando-se AINEs não mais do que dois dias por semana é
geralmente seguro na maioria dos indivíduos que nunca tiveram
um ataque cardíaco. Outros medicamentos usados para tratar
a dor aguda, conforme a necessidade, que podem ajudar a
diminuir a dor da enxaqueca sem causar estreitamento dos
vasos sanguíneos incluem: metoclopramida, procloperazina,
difenidramina, baclofeno, acetaminofeno e gabapentina. Também
podem ser usadas infiltrações nos pontos gatilho e bloqueios de
nervos.
O estabelecimento de estratégias para prevenção da
enxaqueca se torna muito importante em indivíduos com doença
vascular e enxaqueca, porque as opções do tratamento agudo da
dor são limitadas. O topiramato, venlafaxina, e medicamentos que
atuam sobre a pressão sanguínea, tais como propranolol e
candesartana, bem como a onabotulinum A (toxina onabotulínica do
tipo A), podem ser altamente eficazes na diminuição tanto da
intensidade quanto da frequência das crises de enxaqueca.
Em resumo, a associação do risco de doenças
cardiovasculares e doença arterial periférica com a enxaqueca pode
existir, mas é difícil de a separar de outros fatores de risco, muitas
vezes presentes, como tabagismo, diabetes, pressão arterial não
controlada e outros fatores de risco de dano vascular comuns. A
presença de doença da artéria coronária ou doença vascular
periférica limita o uso de certos tratamentos preventivos e agudos
usados na enxaqueca. Todos os medicamentos que provocam o
estreitamento da artéria devem ser evitados na presença de doença
cardiovascular ou vascular periférica, mas nesses casos existem
inúmeros outros tratamentos eficazes que podem reduzir a
intensidade da dor e a frequência da enxaqueca.
Deborah Tepper, MD
Cleveland Clinic Center for Headache
Traduzido por Marcelo M. Valença, MD
Federal University of Pernambuco, Brazil
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