Modelo de Financiamento do
Acesso Privado aos Serviços de
Assistência à Saúde
José Cechin
Agenda
1. Saúde: público e privado – crise de meios
2. Conceitos: mercado privado e regulação
3. Riscos e precificação
4. Demografia e crescimento das despesas
5. Recomendações
2
1. SAÚDE: PÚBLICO E PRIVADO
Crise de meios
3
Seguridade Social na Constituição
ƒ
Seguridade Social
Art. 194. ... conjunto integrado de ações de saúde, previdência e
assistência social.
Art. 195. ... financiada por contribuições sobre ...folha,
faturamento, lucro e loterias.
ƒ
Saúde
Art. 196 ... direito de todos e dever do Estado ... acesso universal e
igualitário
Art. 198 ... constituem um sistema único, ... descentralizado, ...
atenção integral, ... prioridade para prevenção
Art 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada
4
Constituição - indefinições
• Conceito SS - moderno, avançado, abrangente - visão
de proteção ao ser humano vulnerável
• Integralidade sem limitações?
Æ necessidades infinitas
Æ recursos sempre insuficientes
• Não define atribuições, o que gera interdependências,
superposições, desperdícios e conflitos
• Visão paternalista do Estado
Saúde também como Dever do indivíduo
5
Financiamento
• SUS por tributos
da União (Seguridade Social - COFINS, CSLL, CPMF)
e dos Estados e DF (12%) e dos Municípios (15%) - EC
29 (não regulamentada)
• Privado
pagamentos diretos do bolso
mensalidades e prêmios pagos a operadoras de planos
e seguros de saúde
• Filantropia
6
Fluxo Financeiro do SUS
Unidades
Federais
MS
Fundo
Nacional
Secretárias
Municipais
Fundos
Municipais
Atenção Básica
Media Alta Compl.
Ações Estratég
Fundos
Estaduais
Unidades
Municipais
Unidades
Estaduais
Secretarias
Estaduais
Atenção Básica
PAB fixo
PSF
PACS
Outros
Media Alta Complex
MAC
Gestão Plena
Medicamentos
Ações Estratégicas
SIA/SUS
SIH/AIH
Unidades
Privadas
7
Fonte: Banco Mundial 2007
Público e privado
Composição do gasto nacional em saúde
Gasto público e privado (%) Brasil - 2000-2005
Privado: 56%
Público: 44%
65
60
União 21%
Famí. 32%
Est. 11%
55
50
gasto privado
gasto público
45
SS 24%
Mun. 12%
40
35
30
2000
Fonte: IESS - Livro
2001
2002
2003
2004
2005
Fonte: IBGE 2008
8
SUS e SS
Público e privado na produção de serviços de saúde, 2002
100%
15,3 mi
80%
104,9 mi
64,8 mi
6,4 mi
54,3 mi
90,4 mi
60%
319, 4 mi
40%
20%
13,6 mi
175,6 mi
111,4 mi
0%
Internações
Hospitais SUS
Fonte: IBGE – AMS 2005
Emergência
Ambulatórios SUS
Hospitais não SUS
Consultas
Ambulatórios não SUS
9
Despesa das Operadoras
Despesa das Operadoras de Planos de Saúde - 2007
Modalidade
Médico-hospitalar
Odontológica
Total
Total
Assistencial Administrativa
45.334
36.728
8.606
815
471
344
46.148
37.199
8.950
10
OCDE: Composição público-privada do gasto
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Público
Gastos Diretos
Seguro Privado
Outros privados
11
OCDE: Composição do gasto per capita em saúde
7.000
6.000
Público
Privada
5.000
4.000
3.000
2.000
1.000
-
12
Direito e Dever: Limitações?
• Recursos são sempre limitados
• Prioridade – individual ou coletiva?
• Despesa se gastássemos tanto quanto:
– US: 7 mil dólares per capita = US$ 1.400 bilhões
– CE: 3 mil dólares per capita =
US$ 570 bilhões
PIB do Brasil = US$ 1.445 bilhões
13
União: evolução dos gastos
600
500
R$ Bilhões 2008
Benefícios Previdenciários - INSS
Juros
400
300
Benefícios previdenciários
200
Pessoal e encargos
100
Demais despesas
0
1981
1983
Fonte: STN
1985
1987
1989
1991
1993
1995
1997
1999
2001
2003
2005
2007
14
União: Previdência e Saúde nas despesas
40
% da despesa não financeira
35
30
25
20
15
10
5
0
1988
1990
1995
2000
2005
2008
2009
10
% do PIB
8
6
4
2
0
1988
1990
1995
Saúde+Saneamento
2000
2005
2008
Assistência+Previdência
15
União: despesas não financeiras
2007
%
2008
Receitas
513,3
583,5
Primário
57,8
71,4
Fundo soberano
%
Δ
13,7
-
-
14,2
455,4
100
497,9
100
9,3
Pag.+ transf. pessoas
344,9
75,7
382,1
76,7
10,8
Folha (inclui inativos)
118,4
26,0
130,8
26,3
10,5
INSS
185,3
40,7
199,5
40,1
7,7
RMV+LOAS+B. Família
23,2
5,1
29,2
5,9
25,9
FAT - Desemprego abono
18,0
4,0
22,6
4,5
25,6
110,5
24,3
115,8
23,3
4,8
45,7
10,0
48,5
9,7
6,1
Despesas
Custeio e capital
Saúde
16
Saúde: gastos por esfera de governo
Gastos públicos com saúde segundo origem dos recursos
100
9,3
11,9
88
17,5
21,7
24,9
27,0
27,0
26,0
26,0
50,6
47,0
47,0
2005
2007
2008
13,5
75
Porcentagem
17,4
18,8
18,5
24,5
63
50
38
73,2
74,6
63,8
59,7
25
13
0
1985
1990
União
1995
2000
Estados
Municípios
17
União: despesas não financeiras e PIB
Variação nominal e real da despesa não financeira e do PIB
2008/1995
Nominal %
Real %
Saúde e Saneamento
298,4
89,2
Assistência e Previdência
543,4
162,5
OGU despesa não financeira
594,2
177,6
PIB
409,5
146,3
Fontes: Execução Financeira do Tesouro Nacional e Banco Central
18
2. CONCEITOS
Mercado privado e regulação
19
Conceitos - seguro
¾ Situações de risco
• Bens materiais, Vida
¾ O risco se materializa de forma desigual e causa dano
ao patrimônio
¾ Seguro protege patrimônio das pessoas afetadas
• pessoas se juntam e contribuem para fundo mútuo
• recursos coletivos recompõem patrimônio dos
afetados.
20
Seguros - princípios
¾ Seguro converte risco de perda patrimonial em custo
mensal fixo e certo – prêmio ou mensalidade
¾ Elementos essenciais do seguro:
• Imprevisibilidade individual (eventos futuros e incertos)
• Previsibilidade coletiva (quantificação)
• Mutualismo e solidariedade - dividir igualmente riscos
que se materializam desigualmente
• Boa fé
Muitos pagam pouco para os poucos
afetados terem o patrimônio preservado
21
Participação nos gastos com saúde (%)
Quanto gastam os que mais gastam
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
top 1%
top 5%
top 10% top 15% top 20% top 50%
bottom
50%
% da população ranqueada de acordo com gastos com saúde
22
Fonte: Kaiser Foundation
Fonte: Veja 2075, 27.08.2008
23
Mercado imperfeito
• Falhas de mercado
• Assimetria de informação
•
•
Equidade, seleção adversa, seleção de risco
•
Risco moral
•
Terceiro pagador
Interesses difusos
A regulação é necessária
24
Regulação - Lei 9.656/98
• Administrativa
ƒ Registro de Operadora e produtos
ƒ Entrada e saída
ƒ Continuidade do contrato
• Assistencial
ƒ Cobertura integral - CID
ƒ Limita carências
ƒ Veda exclusões, limites de atendimento, tetos de valor,
seleção de risco, quebra de contrato individual pela OPS
ƒ Econômico-financeira
ƒ Solvência e liquidez,
ƒ Capital mínimo, provisões técnicas, reservas e garantias
ƒ Reajuste de preços
25
Setor antes e depois da regulação
Antes
Livre Atuação
Operadoras
(empresas)
DLegislação do tipo societário
DDL 73 para Seguradoras
Depois
Atuação Controlada
DAutorização de funcionamento;
DRegras de operação uniformes
DSujeitas à intervenção e liquidação
DExige reservas (garantias financeiras)
Livre Atuação
DLivre cobertura Assistencial
Plano
(produto)
DSeleção de risco
Atuação Controlada
D Assistência integral à saúde obrigatória
D Veda seleção de risco
DLivre exclusão de usuário
D Veda rescisão unilateral dos contratos
(rompimento de contratos)
D Define e limita carências
DLivre definição de carências
D Reajustes controlados
DLivre definição de reajustes
D Veda limites de internação
26
3. RISCO E PRECIFICAÇÃO
Risco por faixas etárias
Seleção adversa e risco moral
Individual x coletivo
27
UE - Perfil etário gastos com saúde
28
Fonte: Westerhout e Pellikaan (2005: pg.8)
BR - Gasto Risco por faixa etária
R $ d e 2 0 0 4 p e r c a p ita
6
5
4
3
2
1
0
00 - 18 19 - 23 24 - 28 29 - 33 34 - 38 39 - 43 44 - 48 49 - 53 54 - 58 59 - +
29
Regra de preço
• Regulação veda discriminar risco individual,
exceto por faixa etária
• 10 faixas etárias
• Preço da última ≤ 6 x preço da 1ª
• Variação % da 7ª para última ≤ variação da 1ª para 7ª
Exige transferências entre gerações
Solidariedade intra geração e intergerações
30
Como se precifica
¾ Extremo da solidariedade:
toda uma população paga prêmios idênticos
(seleção adversa atinge seu máximo - seguro obrigatório)
¾ Extremo do individualismo
prêmio para cada indivíduo de acordo com seu risco
(não há seleção adversa, mas seria justo?)
31
Risco por faixa etária (7,5 milhões)
R $ d e 2 0 0 4 p e r c a p ita
6
5
4
Optam por não ter plano
3
Risco médio
2
1
Optam por plano
0
00 - 18 19 - 23 24 - 28 29 - 33 34 - 38 39 - 43 44 - 48 49 - 53 54 - 58 59 - +
32
Risco por faixa etária (7,5 milhões de seguros)
R $ d e 2 0 0 4 p e r c a p ita
6
5
4
3
2
1
0
00 - 18 19 - 23 24 - 28 29 - 33 34 - 38 39 - 43 44 - 48 49 - 53 54 - 58
59 - +
33
Solidariedade inter e intra gerações
Risco
solidário na
faixa etária
Mensalidade
Tr
r
e
f
s
an
ia
c
ên
er
t
n
i
es
õ
aç
r
ge
Mensalidade
Risco
solidário na
faixa etária
Pessoas em idade ativa
Pessoas idosas
34
4. DEMOGRAFIA E CRESCIMENTO
DAS DESPESAS
35
Perspectivas
Demografia
¾ Menor taxa de fecundidade (1,86)
¾ Aumento da expectativa de vida
¾ População estabiliza mais cedo
¾ Atinge menor número máximo de pessoas
¾ Menor proporção de jovens, maior de idosos
¾ Alteram-se as razões de dependência
36
Pirâmides populacionais
2000
2010
2030
2050
Fonte: IBGE 2008
37
Participação dos grupos etários
38
Fonte: IBGE projeção da população 2008
Razões de dependência
39
Fonte: IBGE projeção da população 2008
Envelhecimento e estilo de vida
• Envelhecimento e epidemiologia
– Crônicas - 75% do gasto de US$ 2 trilhões nos US em 2007
- nova
ameaça global (WEF – Relatório 2008)
– Crônicas e estilos de vida: dietas, drogas, sedentarismo, stress
Obesidade nos US: cresce quase 1 pp por ano
Para 2050: 60%H, 50% M e 25% crianças
Crescimento acelerado de sobrepeso na China e Índia
40
Crescimento dos gastos no Japão
Gastos em 2005
Tecnologia médica
Renda
Envelhecimento
33.1
6,6% PIB
23.7
39,2
16.8
27,8
10.6
17,5
Mudanças de protocolos
9.4
15,5
Gasto estimado em 2035
93.6
13,5% PIB
Trilhões de yens.
41
5. RECOMENDAÇÕES
42
Proposições
43
Cobertura por faixas etárias
Mais de 20
Faixas de Renda (Salários Mínimos)
Mais de 10 a 20
Mais de 5 a 10
Mais de 3 a 5
Mais de 2 a 3
Mais de 1 a 2
Até 1
0
5.000.000
10.000.000 15.000.000 20.000.000 25.000.000 30.000.000 35.000.000 40.000.000
População total
População coberta por planos de saúde
44
Proposições
• Flexibilizar planos
– Planos com franquia
– Planos básicos
– Ônus e bônus segundo hábitos de vida
45
Proposições
• Flexibilizar planos
– Planos com franquia
– Planos básicos
– Ônus e bônus segundo hábitos de vida
• Planos com acumulação
46
Solidariedade e individualismo
Prêmio = Risco
solidário na faixa
Prêmio
Ac
um
ula
Poupança
individual
sfe
n
a
Tr
ci
n
ê
r
a
Saca
tem
r
e
int
al
r
o
p
Saque da
conta individual
Parcela paga
com renda
corrente
Risco
solidário
faixa etária
Indivíduo em idade ativa
Pessoas idosas
47
José Cechin
IESS
55 11 3706.9747
[email protected]
www.iess.org.br
48