Caso Clínico 1
Módulo: DAC – Métodos Diagnósticos
Marco Aurélio Nerosky
Hospital Cardiológico Costantini
Caso 01
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•
IFV, 59 anos, feminino
Assintomática
Fatores de Risco: história familiar
Pressão arterial basal: 120/80 mmHg
Resposta pressórica ao exercício: normal
FC máxima atingida: 120 bpm, 74 % da FC
máxima
• Carga máxima atingida: 6 METs
• Duração do exercício: 6 minutos, interrompido
por dor torácica
ECG repouso
ECG exercício
ECG após exercício
ECG após exercício
Caso Clínico 2
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•
•
CCG, 58 anos, masculino
Assintomático
Fatores de Risco: hipercolesterolemia,
tabagismo, história familiar, obesidade,
sedentarismo
Pressão arterial basal: 110/70 mmHg
Resposta pressórica ao exercício: normal
FC máxima atingida: 128 bpm, 79 % da FC
máxima
Carga máxima atingida: 6 METs
Duração do exercício: 6 minutos
ECG repouso
ECG repouso
ECG após exercício
ECG após exercício
Módulo: DAC – Métodos
Diagnósticos
Marco Aurélio Nerosky
Hospital Cardiológico Costantini
INTRODUÇÃO
•
•
•
•
A DAC é isoladamente a maior causa de morte de
homens e mulheres nos EUA;
50% dos homens e 64% das mulheres vítimas de
morte súbita não apresentavam nenhum sintoma
prévio da doença;
Grande parte dos portadores de DAC é
assintomática.
A detecção precoce dos indivíduos suscetíveis a
estes e outros eventos cardiovasculares pode
atenuar o número de mortes e aumentar a
sobrevida dessa população.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2006; 127-37
INTRODUÇÃO
•
Estratificação de risco detalhada na anamnese,
bem como um exame físico minuncioso;
•
Baseado nos anteriores, exames complementares
cabíveis;
•
Recomendação adequada de intervenções
preventivas.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2006; 127-37
Métodos Diagnósticos na DAC
Crônica
•
Grandes avanços desde a década de 1970,
quando se iniciou a realização rotineira do
TE no Brasil;
•
Atualmente diversos métodos não invasivos
disponíveis: TE, Ecocardiograma de
Estresse, Cintilografia Miocárdica,
Ressonância, Angiotomografia coronariana.
Tratado de Cardiologia SOCESP - 2005
Teste de Esforço
x
Ecocardiografia de Estresse
Farmacológico
DOR TORÁCICA
• Sintoma mais importante da cardiopatia
isquêmica.
•Dor anginosa possui características bem
definidas, que quando investigadas
adequadamente, permitem o diagnóstico de DAC.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2006; 127-37
DEFINIÇÃO DE ANGINA TÍPICA/ATÍPICA
Diretrizes de Doença Coronariana Crônica - Angina Estável
Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 83, Suplemento II, Setembro 2004
A FAVOR
CONTRA
CARACTERÍSTICAS DA DOR
CONSTRIÇÃO
COMPRESSÃO
QUEIMAÇÃO
“PESO”
MUITO INTENSA
“DOR SURDA”
“FACADA”,
“PONTADAS”
LOCALIZAÇÃO DA DOR
RETROESTERNAL
MEIO DO TÓRAX
OMBRO E
PESCOÇO
MANDÍBULA
R. INTERESCAPULAR
ABAIXO DO UMBIGO
ACIMA DA MANDÍBULA
“APONTADA COM O DEDO”
FATORES DESENCADEANTES
EXERCÍCIO
ESTRESSE
FRIO, REFEIÇÕES
MOVIMENTAÇÃO DOS BRAÇOS
INSPIRAÇÃO PROFUNDA
Manual de Cardiologia SOCESP - 2000
SENSIBILIDADE / ESPECIFICIDADE
Teste
Ergométrico
Ecocardiografia
de Estresse
Sensibilidade
Entre 50 e 72%
Entre 80 e 97%
Especificidade
Entre 69 e 74%
Entre 64 e 100%
Tratado de Cardiologia SOCESP - 2005
TEOREMA DE BAYES
• “A probabilidade de um indivíduo ter a doença
é igual ao produto da sua probabilidade préteste e da probabilidade do exame fornecer um
resultado verdadeiramente alterado”.
• Ou seja, quanto maior a prevalência da DAC
na população selecionada, maior o Valor
Preditivo Positivo do TE alterado e vice-versa.
PROBABILIDADE PRÉ-TESTE
PROBABILIDADE PRÉ-TESTE
INFLUÊNCIA DA PREVALÊNCIA NO VALOR
PREDITIVO DO T.E.
II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste Ergométrico
Arq Bras Cardiol volume 78, (suplemento II ), 2002
TESTE ERGOMÉTRICO
• Um dos exames de
melhor relação custoefetividade na prática
cardiológica;
• Papel no diagnóstico,
estratificação de risco
e prognóstico.
II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste Ergométrico
Arq Bras Cardiol volume 78, (suplemento II ), 2002
Indicações do T.E.
II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste Ergométrico
Arq Bras Cardiol volume 78, (suplemento II ), 2002
Indicações do T.E.
II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste Ergométrico
Arq Bras Cardiol volume 78, (suplemento II ), 2002
Indicações do T.E.
II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste Ergométrico
Arq Bras Cardiol volume 78, (suplemento II ), 2002
II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste Ergométrico
Arq Bras Cardiol volume 78, (suplemento II ), 2002
Contra-indicações do T.E.
II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste Ergométrico
Arq Bras Cardiol volume 78, (suplemento II ), 2002
Contra-indicações do T.E.
II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste Ergométrico
Arq Bras Cardiol volume 78, (suplemento II ), 2002
Contra-indicações para a realização do
TE na Emergência
II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste Ergométrico
Arq Bras Cardiol volume 78, (suplemento II ), 2002
TEMPO DE SUSPENSÃO DE MEDICAMENTOS
PARA REALIZAÇÃO DO T.E.
II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste Ergométrico
Arq Bras Cardiol volume 78, (suplemento II ), 2002
Sistemas de Registro e
Monitorização - Sistemas de 01 Derivação (CM5)
Derivação CM5:
Eletrodo Negativo no manúbrio e
Positivo em V5.
Eletrodo comum próximo a V5R.
Consenso Nacional de Ergometria
Arq Bras Cardiol Volume 65, (nº 2), 1995
Sistemas de Registro e
Monitorização - Sistemas de 03 Derivações
CM5, aVF e V2.
Consenso Nacional de Ergometria
Arq Bras Cardiol Volume 65, (nº 2), 1995
Sistemas de Registro e
Monitorização - Sistemas de 12 Derivações
Consenso Nacional de Ergometria
Arq Bras Cardiol Volume 65, (nº 2), 1995
Sistemas de Registro e
Monitorização - Sistemas de 12 Derivações + CM5
Consenso Nacional de Ergometria
Arq Bras Cardiol Volume 65, (nº 2), 1995
Protocolos
Consenso Nacional de Ergometria
Arq Bras Cardiol Volume 65, (nº 2), 1995
Protocolos
Consenso Nacional de Ergometria
Arq Bras Cardiol Volume 65, (nº 2), 1995
Protocolos
Consenso Nacional de Ergometria
Arq Bras Cardiol Volume 65, (nº 2), 1995
Critérios de Interrupção
Em relação à PA:
•
Elevação da PAD até 120mmHg nos normotensos;
•
Elevação da PAD até 140mmHg nos hipertensos;
•
Queda sustentada da PAS;
•
Elevação acentuada da PAS até 260mmHg;
II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste Ergométrico
Arq Bras Cardiol volume 78, (suplemento II ), 2002
Critérios de Interrupção
Em relação ao segmento ST:
•
Infradesnível do segmento ST de 3mm,
adicional aos valores de repouso na presença
de DAC suspeita ou conhecida;
•
Supradesnível do segmento ST de 2mm em
derivação que observe região sem presença
de onda Q;
II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste Ergométrico
Arq Bras Cardiol volume 78, (suplemento II ), 2002
Critérios de Interrupção
Em relação ao dados clínicos:
•
Manifestação clínica de desconforto
torácico, exacerbada com o aumento da
carga ou associada a alterações
eletrocardiográficas de isquemia, ataxia,
tontura, palidez e pré-síncope;
•
Dispnéia desproporcional à intensidade
do esforço;
II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste Ergométrico
Arq Bras Cardiol volume 78, (suplemento II ), 2002
Critérios de Interrupção
Em relação às arritmias:
•
•
•
•
•
Arritmia ventricular complexa;
TSV sustentada;
Taquicardia atrial;
Aparecimento de FA;
BAV de 2º ou 3º graus.
II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste Ergométrico
Arq Bras Cardiol volume 78, (suplemento II ), 2002
Critérios de Interrupção
Outros:
•
IVE, com atenção especial no indivíduo
idoso, uma vez que o achado de
estertores crepitantes à ausculta
pulmonar não é infreqüente, mesmo na
ausência de sintomas;
•
Falência dos sistemas de monitorização
e/ou registro.
II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste Ergométrico
Arq Bras Cardiol volume 78, (suplemento II ), 2002
Critérios de Interrupção ACC/AHA
Critérios de Interrupção ACC/AHA
Análise dos Resultados
•
•
•
•
•
•
Sintomatologia;
Ectoscopia;
Exame físico;
FC;
PA;
ECG.
Tratado de Cardiologia SOCESP - 2005
Análise dos Resultados
• FC:
Lauer e cols:
FC Atingida – FC repouso
FC Máx. – FC repouso
x 100
Se < 80 %: Incompetência cronotrópica
Circulation 1996;93:1520-26
Análise dos Resultados
• FC:
Incompetência cronotrópica:
“Incapacidade do paciente elevar a FC a
um valor inferior a 2 desvios padrão da FC
máxima prevista (24bpm), sem outras
limitações concomitantes”
Consenso Nacional de Ergometria
Arq Bras Cardiol Volume 65, (nº 2), 1995
Análise dos Resultados
• FC:
Cole e cols:2428 pctes - seguidos: 6 anos
Queda da FC no 1º minuto.
RR 4,0 quando ∆FC < 12 bpm
N Eng J Med 1999; 341: 1351-57
Análise dos Resultados
• PA:
– Aumento da PAS no esforço;
– Reatividade (valores ainda não bem
estabelecidos. SOCESP: acima de 15 mmHg
por MET ou 220 mmHg)
– Manutenção ou oscilação discreta (10 mmHg)
da PAD ao esforço;
Tratado de Cardiologia SOCESP - 2005
Análise dos Resultados
• PA:
PAS 3º minuto/ PAS auge do exercício
> 0,95 considerado anormal
Tratado de Cardiologia SOCESP - 2005
Análise dos Resultados
• ECG - Variações fisiológicas:
– Aumento da amplitude de P;
– Encurtamento de PR;
– Infradesnivelamento do ponto J sem
desnivelamentos de PQ;
– Encurtamento de QT
– Em CM5, aumento de Q, diminuição de R e
aumento de S.
Tratado de Cardiologia SOCESP - 2005
Respostas eletrocardiográficas
• ECG - Infra de
1mm se horizontal
ou descendente;
• Infra de 2mm se
ascendente;
• Considerar ponto
Y (0,08 s após J)
Tratado de Cardiologia SOCESP - 2005
Manifestações de Isquemia no TE
Consenso Nacional de Ergometria
Arq Bras Cardiol Volume 65, (nº 2), 1995
Fatores Prognósticos - Dados Sugestivos de
Gravidade da DAC
•
PAS 3º minuto/ PAS auge do exercício > 0,95
•
Baixa capacidade funcional ( <5 METs)
Circulation. 2005; 112:771-776.
Fatores Prognósticos - Escores
• Mais de 30 equações
prognósticas
estabelecidas;
Fatores Prognósticos - Escores
•Mais populares:
• Morise et al: possibilidade de diferenciar o risco entre
homens e mulheres
• Duke University.
Tratado de Cardiologia SOCESP - 2005
Escore de Duke:
Tempo de Exercício (min.) – (5 x Infra de ST) –
(4 x Índice de Angina)
0 = sem angina / 1= angina não limitante / 2= angina interrompeu TE
-23 a -12
ALTO RISCO ( † anual ≥ 5%)
Entre + 5 e -11
a 5%)
RISCO INTERMEDIÁRIO († anual 0,5
+5 a +15
BAIXO RISCO( † anual < 0,5%)
Tratado de Cardiologia SOCESP - 2005
Fatores Prognósticos - Dados Sugestivos de
Gravidade da DAC
•
Proporção da reserva cronotrópica utilizada
(FC pico – FC repouso) / (220 – idade – FC repouso)
Valores ≤ 0,80 significam risco maior.
Circulation. 2005; 112:771-776.
Fatores Prognósticos - Dados Sugestivos de
Gravidade da DAC
•
Recuperação da FC no 1º minuto
(FC pico – FC 1º minuto)
Valores ≤ 12 bpm significam risco maior.
Circulation. 2005; 112:771-776.
PROBABILIDADE PÓS-TESTE
ESCORES PROGNÓSTICOS
• A probabilidade pós-teste de um exame pode
ser utilizada como probabilidade pré-teste do
exame seguinte.
• Escore prognóstico de Duke tem se mostrado
melhor que depressão de ST isoladamente
para diagnóstico de DAC.