Preparação para catástrofes e
terrorismo em idade pediátrica
Estamos Preparados?
Versão Original:
Versão Portuguesa:
David Markenson, MD
Margarida Fonseca, MD
Leonor Carvalho, MD
Chief, Pediatric Emergency Medicine
Pediatric Critical Care Attending
Maria Fareri Children's Hospital
Unidade de Cuidados Intensivos
Hospital Pediátrico de Coimbra Portugal
Perguntas básicas
• Estamos preparados?
• Para quê?
• Como nos preparamos?
Novas perspectivas na Preparação
Mas as catástrofes naturais sempre tornaram
necessária a preparação para emergências
E as catástrofes desencadeadas pelo
Homem também…
Qual foi o impacto do 11/Set no
sistema de saúde de Nova York?
•
•
•
•
2826 mortes
810 feridos levados aos hospitais :
14% não traumáticas
16% hospitalizados
• 0,4% mortes
…poderia ter sido
significativamente pior
(e bem pode ser no futuro)
E se os escombros estivessem contaminados com
material radioactivo …ou armas biológicas?
Precisamos realmente de nos
preocupar com a exposição maciça
de crianças às QBRNEs?
SIM
Importância das Considerações
Pediátricas
• As crianças são parte da população
• 26% da população dos EUA são crianças e
adolescentes
• Mais de 20 milhões têm menos de 6 anos
Importância das Considerações
Pediátricas
• Ignorar as crianças pode comprometer todo o
plano de preparação para a emergência
• Inquérito de Agosto de 2003
• 90% americanos e 92% dos Novaiorquinos,
afirmaram que não colaborariam numa ordem
oficial de evacuação
• 66 % da amostra nacional; 62% dos
Novaiorquinos entrevistados referiram as suas
crianças como o principal motivo de
preocupação
Como é que as crianças são expostas
às armas/agentes QBRNE
• Inadvertidamente (Pensamento clássico)
• Vítimas secundárias num ataque terrorista
• Resíduos de catástrofe química / nuclear
• Alvo intencional (Novo pensamento)
Há evidência da intenção de tornar
as crianças em alvos?
• “Ainda não alcançamos a igualdade com [os
Americanos]. Temos o direito de matar 4 milhões
de Americanos – 2 milhões dos quais crianças…”
Suleiman Abu Gheith (2002)
• O governo de Singapura abortou as ligações de um
plano da al Qaeda para atacar a Escola Americana
(em Singapura) com 3000 crianças Americanas
expatriadas. (CNN, Janeiro 2003)
• Rússia: terroristas atacam uma escola e tomam as
crianças como reféns.
Onde estávamos nós?
Onde estamos nós hoje?
Pode encontrar crianças
• Em áreas de cuidados pediátricos
• Em locais de suporte à família
• Em áreas de cuidados de adultos
• Onde as crianças estão com os pais por
ansiedade (dos pais ou da criança!)
• Por sobrelotação das áreas pediátricas
Filosofia da Medicina de Catástrofe
quando as vítimas são crianças
• Crianças mais susceptíveis a determinadas lesões
ou insultos ambientais que os adultos
• Crianças com lesões ou doença aguda respondem
com maior probabilidade a cuidados médicos
rápidos e eficientes que adultos
• As crianças não são pequenos adultos, logo
necessitam de equipamentos e fármacos
apropriados às suas necessidades
Vulnerabilidades específicas das crianças
às catástrofes e ao terrorismo
• Baseadas em factores anatómicos,
fisiológicos e clínicos
• Devidas a preocupações quanto ao
desenvolvimento e psicológicas
• Aspectos do sistema de organização
Como é que as crianças são
diferentes?
• O terrorismo e as catástrofes têm efeitos
diferentes nas crianças devido
• Desenvolvimento
• Anatomia
• Fisiologia
Proporcionalmente pode haver…
MAIS CRIANÇAS QUE ADULTOS
DOENTES
E as crianças podem estar…
MAIS DOENTES QUE OS
ADULTOS
Diferenças
• Proporcionalmente maior Área de Superfície Corporal (ASC)
• Quanto mais pequeno o doente maior a proporção entre a
superfície corporal (pele) e o tamanho
• ASC é proporcional a certas funções corporais como a taxa
de metabolismo basal e o volume minuto
• As crianças podem receber uma maior dose/kg de
agentes absorvidos pela pele
• Pele mais fina
• Epiderme mais fina
• Epiderme subqueratinizada
• As crianças podem ser mais susceptíveis a agentes que
afectem a integridade da pele ou sejam absorvidos pela
pele
Diferenças
• As crianças têm maior frequência respiratória
• Proporcionalmente maior Volume Minuto e
exposição mais rápida a agentes inalados
• A zona respiratória das crianças é mais próxima do
chão
• Muitos agentes aerossolizados são mais pesados do
que o ar: concentrações mais elevadas próximo do
chão
• As crianças podem ser mais suceptíveis a agentes
absorvidos pela via pulmonar que adultos com a
mesma exposição
• As crianças podem mostrar efeitos mais precoces aos
agentes absorvidos pela via pulmonar que adultos
com a mesma exposição
Diferenças
• Prevalência de sintomas neurológicos
• Barreira hemato-encefálica imatura
• Maior sensibilidade dos receptores do SNC
• Agentes neurológicos podem produzir
mais sintomas com necessidade de
tratamento nas crianças, do que em
adultos com a mesma exposição
• Agentes podem ter efeitos no SNC das
crianças que não têm nos adultos ou com
menor exposição que nos adultos
Diferenças
• Crianças mais susceptíveis à desidratação
que adultos
• Muitos dos agentes químicos e alguns
dos biológicos levam a vómitos e diarreia
• Crianças podem ter mais sintomas e
manifestações mais precoces que os
adultos
Diferenças
• Crianças mais susceptíveis à radiação ionizante
• Principal efeito da radiação ionizante: efeito
nos tecidos de crescimento rápido
• Crianças mais sintomáticas e mais
precocemente que os adultos
• SNC – pode apenas haver efeitos
visíveis em determinadas doses
• Medula óssea – mais sintomáticas que
os adultos
Crianças podem apresentar…
Diferentes manifestações de doença
Diferenças
• Diferentes apresentações de doenças
•
•
•
•
Varíola: falta de imunidade
Tricoteceno: mais susceptíveis ?
Melioidose: parotidite única
Antrax: ?? Menos susceptíveis
• Crianças podem ser afectadas de forma
diferente por agentes biológicos diferentes
e com apresentações diferentes
Crianças podem ser…
UM MAIOR DESAFIO
TERAPÊUTICO
Diferenças
• Acesso vascular difícil.
• Problemas com decisões relacionados com
os tamanhos na emergência.
• Quanto mais pequeno o doente, mais difícil
o acesso vascular.
• A variedade de tamanhos causa erro, atraso
e dificuldades na dosagem das drogas.
• e.x.: medicação via IM ou IO tem valor
prático nos eventos de massas.
Crianças necessitam de…
MAIS RECURSOS
Diferenças
• Imaturidade Desenvolvimento/ Psicológica
• Falta de compreensão da situação
• Podem ir de encontro ao perigo porque é
interessante
• Não seguem directivas de grupo
• Descontaminação de grupo pode não ser
realizável
• Necessitam suporte psicológico contínuo
• Necessitam de mais recursos/técnicos por
criança
Diferenças
• Crianças com necessidade de cuidados de
saúde especiais ou tecnologicamente
dependentes
• Sobrevivência pode depender de
ventiladores, nutrição parenteral, etc
• Necessidade de reserva de equipamento e
medicações específicas
Crianças necessitam de…
RECURSOS DIFERENTES
Reserva Nacional Emergência
• RNE é um armazém nacional
• Antibióticos, antídotos químicos,
antitoxinas, medicações para reanimação,
administração EV, material de
manutenção da via aérea e itens
médico/cirúrgicos
• Suplementa e reabastece os serviços de
saúde estatais e locais em contexto de
emergência nacional
Reserva Nacional de Emergência
• RNE: organizado para resposta flexível
• “Push Packs” – Objectivo: entrega em 12 h
• “Pacotes” de fármacos, antídotos, e
material médico, concebidos
para providenciar entregas rápidas de um
largo espectro de bens para uma ameaça
definida nas primeiras horas do evento
• “Vendor Managed Inventory” – Objectivo:
entrega em 24-36 horas
• VMI pode ser concebido para fornecer
fármacos, recursos e/ou produtos
específicos para agentes confirmado(s) ou
suspeito(s).
2/3 de um “push pack”pode não ser
apropriado ou utilizável em crianças
Diferenças
• Contra-indicações a antibióticos
• Fluoroquinolonas (fármaco de escolha para:)
• Antrax
• Peste
• Tetraciclinas (fármaco de escolha para:)
• Antrax
• Peste
• Tularemia
• Brucelose
• Febre Q
Diferenças
• Dificuldades na imunização
• Vacina anti Antrax aprovada para 18-65 A
• Vacina anti Peste aprovada para 18-61 A
• Complicações da vacina da varíola
• encefalite fatal
• mais casos de doença primária
• varíola fetal
• Complicações da vacina da Febre Amarela
Diferenças
• Outras considerações
• Fármacos & Antídotos
• não disponíveis nas dosagens
pediátricas
• Equipamento
• não disponível no tamanho pediátrico
• Hospitalização
• falta de camas pediátricas no plano de
desastres
Crianças necessitam de…
DIFERENTES ABORDAGENS
TERAPÊUTICAS
Protocolos SEM
• Quantos sistemas têm protocolos Químicos,
Biológicos, Radioactivos, Nucleares e
Explosivos (QBRNE) que?
• Contemplem as crianças?
• Permitam o tratamento de crianças?
Crianças necessitam de…
RECURSOS ÚNICOS E
DIFERENTES
Os recursos habituais respondem às
necessidades?
• Recursos Federais e Estatais
• Podem não contemplar crianças
• Podem dar falsa sensação de recursos
disponíveis
Recursos Federais e Estatais
Questões Pediátricas
• RNE (Reserva Nacional de Emergência)
• Melhorado, mas conteúdo pediátrico limitado
• Restrito às indicações da FDA
• Reservas Estatais
• Baseado no RNE
Recursos Federais e Estatais
Questões Pediátricas
• EMAD (Equipas Médicas de Assistência aos
Desastres)
• Sem requisitos pediátricos
• Equipa, fármacos, equipamento
• 2 equipas pediátricas auto-certificadas
• MRC (Corpo de Reserva Médico)
• Competência pediátrica não definida
Recursos Federais e Estatais
Questões Pediátricas
• Atraso temporal
• Resposta Federal
• 6-48 horas
• Resposta Federal com Recursos
Pediátricos
• Desconhecido
Que está a ser feito a nível
Federal?
• Comissão Nacional de Aconselhamento em
Crianças e Terrorismo
• Patrocinada DHHS
• Recomendações ao Secretario, 2003
• Comissão Intergovernamental RNE
• Acordos Cooperação CDC/HRSA
• Food & Drug Administration
• Revisão & licenciamento expeditos
Que está a ser feito?
Reserva Nacional de Emergência
•
•
•
•
Representação de peritos pediátricos
Ciprofloxacina em suspensão oral
Doxiciclina em suspensão oral
Vias aéreas pediátricas, SNG, máscaras de
oxigénio
• Auto-injectores pediátricos de atropina
Acordo de Cooperação HRSA 04
para o Departamento Estadual de
Saúde para a Preparação Hospitalar
Exemplos de Componentes Pediátricos
Guias HRSA
• Critical Benchmark #2-1: Capacidade de Vagas:
Camas
Estabelecer um sistema que permita a triagem, o
tratamento e a estabilização inicial de 500 adultos e
crianças doentes numa jurisdição de 1,000,000
(1:2000), acima da capacidade diária de camas, com
doença aguda ou trauma necessitando de
hospitalização por acidente químico, biológico,
radioactivo, nuclear ou explosivo (QBRNE)
Guias HRSA
• Critical Benchmark #2-2: Capacidade de
Vagas: Capacidade de isolamento
• Adicionalmente, o coordenador deve
identificar um serviço em cada hospital de
base na preparação para a emergência como
definido pelo plano FY 2003, capaz de
suportar a avaliação inicial e tratamento de
pelo menos 10 adultos e crianças doentes em
simultâneo em isolamento com pressão
negativa.
Guias HRSA
• Critical Benchmark #2-5: Capacidade de
Vagas: Pacotes farmacêuticos
Organização de um plano regional que
assegure um fornecimento suficiente de
fármacos que providencie profilaxia durante
3 dias ao pessoal hospitalar (médico e
técnicos de saúde), técnicos de primeira
linha da emergência e suas famílias assim
como para a comunidade em geral …
Guias HRSA
• Critical Benchmark #2-7: Capacidade de
Vagas: Descontaminação
Assegurar a existência de sistemas portáteis
ou fixos adequados à descontaminação de
adultos & crianças doentes …
Guias HRSA
• ÁREA PRIORITÁRIA 6: EXERCÍCIOS
DE SIMULAÇÃO Critical Benchmark
#6: Exercícios de preparação para
terrorismo
Exercícios/cenários devem cobrir um
cenário de grande escala atingindo
adultos e crianças.
FDA
• Revisão e licenciamento expeditos
• Aprova eficazmente os agentes usados na
emergência no terrorismo, mas
• Sem necessidade de testes pediátricos
• Ainda que não testado em crianças,
considerar o seu uso
Preparação
Os vossos Hospitais estão preparados?
•
•
•
•
•
Capacidade de vagas?
Sistemas de vigilância?
Doses de fármacos apropriadas?
Equipamento apropriado?
Equipas com competência técnica
adequada?
• Rede de transferência estabelecida?
• Simulações e exercícios
Preparação
Os vossos Hospitais estão prontos para a PEDIATRIA ?
• O plano de catástrofe contempla as crianças ?
• Os pediatras foram incluídos no planeamento?
• Há fármacos, equipamento e recursos (ex.,
unidades de descontaminação, Mark I kits, etc.)
específicos para a Pediatria ?
• Foram realizadas simulações e exercícios para
pediatria?
Exemplo:
A contaminação química
Vítimas de contaminação
Situação actual
• A maioria dos Hospitais têm
uma capacidade mínima de
descontaminação
• Equipas HazMat devem
descontaminar os doentes no
local do incidente
• Os doentes descontaminados
são depois transportados aos
Serviços de saúde para
tratamento
• Não é suposto que doentes
contaminados cheguem ao
Hospital
Tóquio, 20 de Março, 1995
• 5,500 pessoas Expostas
• 3,227 foram ao Hospital
• 550 Transportadas Via
SEM
• Maioria dos doentes não
descontaminados
Contaminação Secundária de Sarin
• 11 médicos do SU foram afectados pelo
Sarin transportados nas vítimas para o SU.
• Depois de as vítimas serem obrigadas a
remover as roupas à entrada do SU, não
houve mais elementos do SU afectados.
E sobre descontaminação pediátrica?
Para onde vai um lactente?
Descontaminação
Considerações Pediátricas
• Pressão da água
• Provocará lesões na criança?
• Temperatura da água
• Se água não estiver morna: pode causar
hipotermia
• Crianças sem autonomia motora
• Lactentes, criança pequena
• Crianças com necessidades especiais de saúde
• Preocupações na saúde mental
• As crianças seguirão instruções?
• Efeitos a longo termo
Mark-1 Auto-Injector
• Antídoto padrão para exposição a agentes
nervosos
• Disponível na maioria dos hospitais e SEM
• E as crianças?
• Produção de um modelo pediátrico para Israel e
outros países
• Não aprovado pela FDA
• Dose segura para a maioria das crianças
baseada nos dados das intoxicação por
organofosforados
AtroPen® Dose Pediátrica
• Aprovada pela FDA em 2004
• Dúvidas sobre:
• Indicações
• Função
• Usar AtroPen Pediátrica ou a Mark I
• Indicações
• Protocolos
• “Stock”
AtroPen®
Pontos Chave
• AtroPen® é apenas ½ do kit Mark-I
• Não inclui pralidoxima.
• Pralidoxima deve ser associada para o
tratamento da exposição aos agentes
nervosos.
• Tratamento completo necessita de
anticonvulsivantes.
Recomendações da AtroPen®
O kit Mark 1 deverá permanecer como
tratamento preferencial no tratamento de
emergência em crianças de qualquer idade.
Esta recomendação inclui o uso do kit
Mark 1 Kit nas crianças com < 3 anos após
presumível exposição a agente nervoso.
Preparação
Assegure que o seu Hospital está pronto para a
PEDIATRIA
• A preparação da emergência pediátrica deve ser
integrada na preparação da emergência para todos
as catástrofes
• Deve ser programada para se dirigir a toda a
família
• Deve envolver Pediatras
• Confie apenas nos seus próprios recursos
• Os recursos Federais e locais podem não
contemplar crianças
• Confie apenas na sua própria equipa
• Capacidade de vagas na comunidade pode não
contemplar crianças
Preparação
Como é que o seu Hospital fica preparado para a
PEDIATRIA?
• Papel dos Hospitais Pediátricos
• Estabelecem o padrão e providenciam os
recursos
• Centros de referência
• Fontes de pessoal
• Fontes dos protocolos
• Telemedicina
• E se tiverem que encerrar?
• Proporcionando liderança aos outros
O que são vagas pediátricas?
• Vitimas Secundárias
• Proporcionais aos censos
• Evento Pediátrico único
• Fora da proporção normal do censo
• Escola, tempos livres, transporte escolar,
campos de férias
• Unidade Familiar
• Capacidade de cuidar da família sem ter de
separar crianças e adultos
Planeamento de vagas pediátricas
• Contempla números pediátricos fora da proporção
habitual
• Planos de emergência
• Técnicos
• Equipamento, fármacos
• Simulações e exercícios
• Planos de cuidados pediátricos
• Técnicos de adultos
• Unidades de adultos
• Equipamento de adultos
• Planos para tratamento de adultos em unidades
pediátricas
Preparação para a emergência
Os consultórios dos pediatras estão
preparados?
•
•
•
•
Plano para catástrofe e isolamento
Avaliação dos recursos físicos
Formação em SBV e SAVP
Dispor de equipamento e medicamentos
seleccionados:
• O2, máscaras de Venturi , insufladores manuais,
material de aspiração, equipamento ev
• Adrenalina, salbutamol, esteróides (po e ev)
• Glicose, benzodiazepinas, antibióticos
parenterais
Preparação para a emergência
Os consultórios dos pediatras estão
preparados?
• Assegure energia eléctrica e alternativa
• Defina sistemas de comunicação de
emergência
• Mantenha recursos de emergência
• Antecipe as necessidades da população
Preparação para a emergência
Os consultórios dos pediatras estão
preparados para o bioterrorismo ?
• Formar a equipa para o reconhecimento de sinais
e sintomas das doenças mais prováveis
• Toxinas: Botulismo, Ricino, Enterotoxina B
Estafilocócica
• Agentes Bacterianos: Antrax, Peste, Tularemia
• Agentes Virais: Varíola, Febres hemorrágicas
• Comunicar ocorrência de doenças pouco
frequentes, incluindo as de comunicação
obrigatória (50 +)
• Informar a equipa dos contactos
Resposta Médica Apropriada
Processo de 3 degraus
• Identificar
• Conhecer os sintomas, os testes apropriados,
saber alguns dos diagnósticos diferenciais
• Declarar
• Conhecer as agências, ser capaz de iniciar a
cascata de resposta
• Referenciar
• Aos que sabem como tratar e encaminhar
para fontes adequadas
Comunicação com o público
Providenciar informação sem pânico
Preparação para a emergência
Comunicação com o público
• Seja calmo – o público considera-o uma autoridade–
espera informação e tranquilização
• Conheça os seus recursos:
• AAP
• www.aap.org/terrorism
• Departamentos locais de saúde
• CDC
• www.bt.cdc.gov
• Cruz Vermelha Americana (ARC)
• www.redcross.org
• Providenciar sugestões concretas e informação rigorosa
• Ajude a controlar a preocupação
Preparação para a emergência
Os seus doentes e as suas famílias estão
preparados?
•
•
•
•
•
Estabelecer um plano familiar de desastre
Todos os elementos devem saber usar o 911
Tenha aulas de primeiros socorros
Armazene provisões de emergência
Crianças tecnologicamente dependentes
Preparação para a emergência
Os seus doentes e as suas famílias estão preparados?
• Plano familiar para o desastre
• Reunião familiar: o que estamos a fazer e porquê
• Onde estão todos em dado momento?
• Diário, plano semanal: escola, trabalho, etc.
• Tenha um sistema de apoios com os vizinhos, familiares
• Contactos de back-up
• Locais
• Outra comunidade
• Contemple
• Familiares idosos
• Pessoas com deficiências e/ou doenças crónicas
• E os animais de estimação?
• Simulações e lembretes
Preparação para a emergência
Os seus doentes e as suas famílias estão preparados?
• Kit de provisões para a catástrofes
• Água 4L/pessoa/dia para 3 dias
• Comida/cobertores/roupa/kit primeiros
socorros
• Itens extra para bebés e idosos
• Luz de sinalização /pilhas/ rádio a pilhas
• Chaves extra
• Medicamentos, equipamentos médico de
longa duração
Preparação & As Escolas
• Plano de emergência
• Estratégias de cooperação e
resiliência para crianças e
professores
• Problemas especiais: KI
(iodeto de potássio), o que
armazenar, vigilância
sindrómica
• Comunicação com os pais
…novos papéis para
consultores peritos em
pediatria
Em conclusão…
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Crianças podem ser vítimas de terrorismos e
exposição a QBRNE
O planeamento geral está “incompleto” e o plano
para preparação da emergência pediátrica está muito
atrasado
A aplicação directa de protocolos e planeamento
gerais não contempla as necessidades das crianças e
das suas famílias
As diferenças das catástrofes e o terrorismo em idade
pediátrica são baseada em diferenças anatómicas,
fisiológicas, de desenvolvimento e dos recursos
disponíveis
A ausência de planeamento para as crianças pode
comprometer a rapidez de resposta
Como pediatras devemos defender a preparação para
catástrofes e terrorismo em idade pediátrica
Informação Suplementar
PREPARAÇÃO PEDIÁTRICA
Endereços de referência da Internet
• Conheça os seus recursos:
• AAP
• www.aap.org/terrorism
• CDC
• www.bt.cdc.gov
• ARC
• www.redcross.org