KELLY BARROS
MARIA MADALENA
MARIA OTÍLIA SARTÓRIO
SANDRA POKORSKI
TÂNIA GARCEZ
PSICOTERAPIA BREVE NA INFÂNCIA
Universidade Luterana do Brasil
Centro de Ciências Sociais e Comportamentais
Curso de Psicologia
Orientadora: Profa. MS. Carla Villwock
Guaíba
2005
PSICOTERAPIA BREVE NA INFÂNCIA
Autores: Kelly Barros, M.Madalena Villanova,
Maria Otília Sartorio, Sandra Pokorski e Tânia Garcez
Universidade Luterana do Brasil – Campus Guaíba (RS)
Curso de Psicologia
Resumo: A psicoterapia breve na infância, pelas suas características, é uma importante
técnica de trabalho, própria para a grande demanda existente na atualidade, combinada com as
dificuldades econômicas e falta de disponibilidade de tempo. Fundamenta-se na delimitação
de um foco para tratamento dentro de um espaço de tempo pré-determinado.Este artigo
propõe-se a um breve estudo dos fundamentos teóricos e da técnica desenvolvida para o
atendimento a crianças, nesta modalidade terapêutica.
Palavras-chave: psicoterapia breve infantil
INTRODUÇÃO
Atualmente, a procura por terapias de curto prazo vem aumentando consideravelmente
tendo em vista a necessidade da população por este tipo de atendimento. A limitação
econômica e a correria do dia-a-dia são fatores que levam as pessoas a procurar por
tratamentos psiquiátricos e psicoterápicos que não demandem muito tempo.
Este trabalho tem como objetivo principal a abordagem sobre a técnica de tratamento
utilizado em psicoterapia breve na infância. Para um melhor entendimento sobre o tema, farse-á uma abordagem geral sobre os propósitos da psicoterapia breve, desenvolvendo-se um
método de trabalho para o atendimento à crianças, tendo como base a pesquisa bibliográfica
e o desenvolvimento de um caso através de vinheta, para melhor ilustrar o assunto.
A PSICOTERAPIA BREVE NA INFÂNCIA
A Psicoterapia Breve é caracterizada por um tratamento que possui um tempo delimitado
para encerrar. Daí surge a importância da avaliação e da seleção adequada de pessoas que são
indicadas para este tipo de tratamento. Existem alguns aspectos que são fundamentais para
entendermos o funcionamento da Psicoterapia Breve: o foco do tratamento, ou seja, um ponto
específico da vida do paciente em que serão trabalhadas as questões de maneira objetiva e
eficaz, como um luto não resolvido, uma dificuldade em terminar um relacionamento, dúvidas
sobre mudança de emprego ou um adolescente que apresenta dificuldades em escolher uma
profissão e preparar-se para o vestibular. A participação ativa do terapeuta e o planejamento
terapêutico também são importantes na Psicoterapia Breve (Braier, 2000).
Os objetivos terapêuticos, segundo o autor, estão ligados à necessidade imediata do
indivíduo, à superação dos sintomas e a problemas atuais da realidade. O enfrentamento de
situações de conflito, a aquisição da consciência da enfermidade e a recuperação da autoestima são objetivos a serem alcançados pelo terapeuta e pelo paciente. A indicação
terapêutica de Psicoterapia Breve tem como fator imprescindível a motivação do paciente.
Existem situações que poderá ser necessário associar-se medicação a psicoterapia.
A Psicoterapia Breve na Infância parte do delineamento das psicoterapias breves de
adultos, que consistem em psicoterapias com objetivos e tempo limitados, e a diferença entre
elas devem-se mais às estratégias de intervenção, do que diferenças na óptica teórica,
conforme descreve Yoshida (1992).
M. Klein citada por Yoshida (1992) ressaltou esta "relação fantasmática com o objeto" ao
desenvolver o trabalho com crianças. Lançou luz sobre o vasto e complexo mundo infantil,
desvendando as sutilezas do relacionamento mãe-criança, que é fundamento de todo o
desenvolvimento psicológico posterior.
O processo de individualização parte de uma indiferenciação por ocasião do nascimento,
estende-se por toda a infância, até atingir certa estabilidade na adolescência, não chegando
todavia a se completar. Isto é, o trabalho de constituição da identidade se dá paulatina e
progressivamente através da vida, com a delimitação do self e a crescente independência
psíquica, que jamais é total (Mahler e Winicott citados em Yoshida).
Esta visão configura um campo especial de intervenção para o profissional, responsável
pelos cuidados de crianças, especialmente aqueles envolvidos com sua saúde mental.
Segundo descreve Yoshida (Ibid) o sintoma e o sofrimento infantil, passam a ser
entendidos como resultantes do interjogo de projeções, introjeções e identificações,
inicialmente entre a mãe e a criança e mais tarde com o pai.
Da mesma forma que nas psicoterapias breves com adultos, trabalha-se com objetivos
limitados, a partir da identificação de uma área de conflito, que constitui o foco. Aqui, a
atenção se volta para a interação recíproca entre os pais e a criança, conforme descreve
Yoshida (1992).
Uma vez delimitado o foco, segundo a autora, o trabalho se processa no sentido de
promover a compreensão da sintomatologia da criança, em parte, como expressão de conflitos
não resolvidos dos pais, e em parte como expressão de conflitos próprios, decorrentes de sua
necessidade de ser amada por eles e de sua necessidade intrínseca, em se constituir sujeito em
ação.
Para Yoshida (Ibid) a idéia é identificar e desvendar a dialética estabelecida entre os
conflitos parentais, e o momento específico de seu desenvolvimento, a fim de promover o
"desbloqueio dos processos respectivos de individualização". E para isso, o terapeuta depende
de uma aliança terapêutica favorável, decorrência de uma pré-transferência positiva. Ou seja,
ele deve ser visto como capaz de restaurar os objetos parentais danificados e projetados na
criança, que estariam na origem de sua conduta patológica.
A autora destaca o caso do luto patológico, para caracterizar essas situações, onde o
nascimento da criança desperta na mãe "uma nova esperança de negar o luto incompleto".
Geralmente, nesta situação, a criança é vista como substituta do objeto perdido, com quem a
mãe mantinha uma relação ambivalente. Neste caso, é sobretudo o vínculo libidinal com o
objeto, que permite à mãe lidar com os aspectos danificados ou persecutórios dele, assim
como estabelecer uma pré-transferência positiva com o terapeuta.
Segundo ela, quando o luto tem características melancólicas e prevalecem mecanismos
maníacos ou esquizo-paranóides, as projeções sobre a criança adquirem um sentido de
"evacuação" que torna a reintrojeção do objeto ou de partes dele altamente persecutória. Nesta
medida, desenvolve-se uma pré-transferência negativa, pois a atividade do terapeuta é vivida
de forma persecutória. Constitui,
definitivamente contra indicado.
portanto, uma situação em que o trabalho breve é
Para Yoshida (1992), os processos de psicoterapias breves infantis, constituem
intervenções centradas na identificação e elaboração parcial de conflitos compartilhados pela
criança, mas que decorrem em grande parte da produção inconsciente de seus pais.
A psicoterapia breve visa, conforme ela, restituir à criança a possibilidade de crescer e
individualizar-se, na medida em que os pais venham a se tornar capazes de admitir como seus,
os conteúdos anteriormente "depositados" na criança, e que esta possa lidar com seus
conflitos de forma relativamente mais integrada.
Assim, esta estratégia terapêutica sugere a necessidade de se referir às psicoterapias
familiares para se delimitar os campos de atuação dessas duas modalidades.
Embora na psicoterapia breve infantil o paciente seja a criança, o trabalho busca
identificar o papel da patologia do casal (ou de um dos pais) no sintoma infantil, com o intuito
de livrá-la dos efeitos das projeções que impedem sua individualização. Neste sentido, a área
de intervenção é limitada e conseqüentemente o tempo da terapia.
Na psicoterapia breve infantil o paciente-emergente é "acatado" pelo terapeuta como "o
doente", e o trabalho objetiva a remissão do seu sintoma, através da elaboração parcial do
conflito.
Segundo a autora, o grupo familiar, ou mais especificamente os pais, são convocados
explicitamente a colaborarem no tratamento da criança. E somente à medida que o trabalho
transcorre é que se vão tornando evidentes as implicações das fantasias parentais sobre o
distúrbio da criança, cabendo então ao terapeuta, neste instante, a instrumentação estratégica
adequada para levar a termo a terapia, atingindo os objetivos desejados.
A autora também exemplifica que a psicoterapia breve com crianças requer formação
específica na medida em que envolve conhecimentos profundos do desenvolvimento infantil,
além da dinâmica familiar e individual. Sua instrumentação, contudo será relativamente
menos ansiogênica tanto para a criança quanto para o resto do grupo familiar, uma vez que o
confronto não se dá desde o início, visto que se procura manter durante todo o processo um
clima de cooperação, viabilizando os vínculos libidinais dos membros entre si, e da família
para com o terapeuta.
Arminda Aberastury em Cordiolli (1998), relaciona indicações básicas de psicoterapia
breve na infância : eminência de uma cirurgia; presença de sintomas agudos e isolados, que
possa ser focalizado, por exemplo, transtorno na alimentação em crianças pequenas; recusa
ansiosa a se submeter a um tratamento médico ou odontológico; início de doença mental na
criança ou familiar próximo e representativo e situações de crises familiares com mensagens
contraditórias ou enganosas (separação dos pais, adoção, mudança e novo casamento dos
pais).
MÉTODO DE TRATAMENTO DESENVOLVIDO POR PROSKAUER EM 1971
Proskauer (1971), desenvolveu uma técnica específica no Hospital da Universidade de
Boston, trabalhando com 22 crianças, com diversos distúrbios, sendo a maioria de cidades do
interior e famílias com grandes problemas econômicos.
Na psicoterapia breve com crianças, conforme Proskauer (1971), o tratamento é de curto
prazo, com clareza de estrutura e propósitos na terapia, a família sente-se motivada e entende
a sua responsabilidade no processo, o que reduz a probabilidade de interrupção do tratamento.
A duração do tratamento de 6 a 20 horas distribuídas em um período de 2 a 6 meses. A
escolha de um foco, no início do tratamento, e a data da hora final da terapia, é estabelecida
e conhecida pela criança e a família no contrato.
O mesmo autor, apresenta três ordens específicas de técnica: a) definição de um foco,
tratados pelo terapeuta e a criança juntos, através do brinquedo simbólico; b) uso do insight
do terapeuta, mais como um guia para desenvolver um relacionamento ótimo com a criança
do que como base de interpretação direta e c) manejo do término, utilizando a realidade
imediata como assunto frutífero na situação de tempo limitado. Após o tratamento, com
contatos com a criança e familiares, segue como consultor de saúde mental, orientando no
crescimento emocional da criança.
O curso da terapia, segundo Proskauer (1971) pode ser dividido em três fases:
1º – Formação do relacionamento e definição de um foco.
Nesta primeira fase, desenvolve-se um bom relacionamento, evitando-se frustrações de
desejos. O terapeuta gratifica as demandas atuais, e clarifica o seu significado, desencorajando
o surgimento de material regressivo. Saber do final breve da terapia, estimula a criança a
trazer material simbólico ou explicito, que será utilizado pelo terapeuta para delimitar o foco.
E desnecessário, na maioria dos casos, especialmente com crianças mais jovens, confrontá-las
com verbalizações do foco, que serve mais como idéia guiadora e organizadora para o
terapeuta.
2ª – Facilita mudanças em uma área limitada do funcionamento da criança
O terapeuta limita suas intervenções ao assunto focal escolhido e ao mesmo tempo,
demonstra à criança, alternativas em pensamentos, palavras e atos. Geralmente os brinquedos
simbólicos da primeira fase permanecem até o fim da terapia, com limitada comunicação,
adaptado a sua personalidade e ao foco. O terapeuta manuseia desenvolvimentos não
esperados, comenta apenas o que pode contribuir para a resolução do problema focal e dá
ênfase para aspectos positivos do comportamento infantil.
3ª – Término com estabilização dos ganhos e sua manutenção depois da perda do
terapeuta, bem como resolução de ambivalência em relação ao terapeuta para prevenir
sensação amarga de abandono
A aderência a um foco e tempo limitado suscita intensas emoções e fantasias ao se
aproximar o término da terapia. A quantidade e a duração do trabalho emocional parece ser
determinada em cada criança pelo grau de dificuldade ou deficiência com às relações objetais
importantes do presente e do passado. Pacientes que tiveram relacionamentos mais seguros
com os pais tem menor dificuldade de dizer adeus ao terapeuta. É comum aparecerem
indicações simbólicas de ansiedade de término, ainda na segunda fase do tratamento.
Fantasias antigas sobre separação freqüentemente aparecem e podem ser manejadas durante a
fase de término, desde que o terapeuta se mantenha estritamente no foco escolhido.
Os afetos ambivalentes inconscientes, como o desejo de se manter ligado ao terapeuta e
desejo de se separar dele, podem produzir uma queda na auto-estima e em conseqüência, a
depressão, misturando-se com o material focal. Isso deve ser clarificado para que o paciente
possa expressar seus sentimentos ambivalentes, e o terapeuta trabalha o material focal e a
ambivalência, ao mesmo tempo, com grande impacto terapêutico. Quando o foco se refere a
perda real ou simbólica, mais rapidamente isso é resolvido.
É importante enfatizar à criança, que ela aprendeu e trabalhou por si própria, e que este
aprendizado e trabalho pertencem a ela, e que é relativamente independente de contatos
posteriores com o terapeuta. Também, é importante discutir a respeito de outros adultos com
os quais ela possa ter um relacionamento de confiança. Além disto, deve transferir suas
emoções positivas para fora da situação terapêutica, ou para outros relacionamentos futuros
ou presentes, evitando que ela tenha a sensação de estar dando adeus ao único adulto digno de
sua confiança.
Quanto ao trabalho do terapeuta, este divide-se em dois estágios: num primeiro
momento, trabalha com a criança para resolver um conflito central até um ponto de domínio
relativo; após, trabalha para que o ambiente da criança forneça uma oportunidade máxima
para seu crescimento, através de outros relacionamentos e experiências positivos assegurando
a manutenção dos ganhos feitos na terapia.
A responsabilidade do terapeuta em auxiliar a família não termina. Ele pode usar o
conhecimento da criança para dar assistência e consultoria à família ou as pessoas envolvidas
com a criança enquanto houver necessidade. Podem ser marcadas entrevistas de seguimento, a
intervalos de três a seis meses. A criança retém o interesse continuado do terapeuta e este
poderá avaliar o progresso da criança, recomendando intervenções futuras, quando necessário.
Os pais podem ser vistos regularmente durante o período da terapia breve da criança,
mesmo sem entrar em tratamento, onde são avaliadas as necessidades dos pais para ajuda após
o término do tratamento da criança. Culpas e ressentimentos de pais ou de outras figuras na
família, deslocados para a criança, freqüentemente é um foco útil para um trabalho breve com
os pais.
Critérios de seleção para tratamento:
Proskauer (1971) identificou cinco critérios importantes para determinar o resultado
clínico e que são aplicados para a seleção de crianças para este método de tratamento:
a) Capacidade de responder rapidamente e desenvolver uma aliança de trabalho positiva com
o terapeuta.
b) Identificação de um assunto focal e dinâmico, central para um desenvolvimento emocional
sadio, que possa ser resolvido em um período de 2 a 6 meses. Os pontos focais mais comuns
são: sensações não resolvidas a respeito de perda objetal; ansiedades sobre dano corporal ou
doença; auto-estima pobre e dificuldade de lidar com impulsos agressivos ou ansiedade. O
foco é formulado em termos afetivos ou em termos adaptativos.
c) Defesas não muito rígidas ou não muito frágeis no assunto focal.
d) Confiança básica suficiente para que o término rápido seja mais uma experiência positiva
de crescimento que um novo abandono.
e) Ambiente suficientemente protetor, de tal forma que os esforços de tratamento não sejam
sabotados por forças patogênicas na casa, na escola ou na comunidade da criança.
ILUSTRANDO COM UMA PRÁTICA
Situação familiar e estabelecimento do foco:
L. tem cinco anos, mora com os pais, mas tem como cuidador a avó materna. A queixa
principal é a dificuldade dos pais em lidar com o menino. Pois na casa da avó ele pode fazer
tudo o que quiser. Até os quatro anos L. dormia no quarto com os pais. A mãe e a avó tomam
medicação para Depressão. A gravidez de L. não foi planejada e foi muito tumultuada, a mãe
brigava com o pai de L.
Desde um ano e oito meses a avó cuida do menino, pois a mãe trabalha em outra cidade.
Ele fica durante toda a semana com a avó, inclusive dorme com avó na mesma cama. Nos fins
de semana vai para casa e não quer dormir no seu quarto, fica chamando a mãe toda à noite
para ir para cama dos pais, o que não é permitido. L quer fazer tudo o que faz na casa da avó,
os pais não deixam, e o menino fica irritado com as atitudes dos pais. A mãe tem dificuldades
de ensinar ao filho o que é certo e o que é errado.
Vinhetas:
“(...)eu gosto de dormir com a minha mãe(...)”. (L.)
“ É que tenho medo”. (L.)
Na casa da avó L. dorme com ela. Na sua casa, a mãe faz com que ele durma no seu
quarto. L. tem dificuldade de separação da mãe, pois antes dormia com a mãe (até os 4 anos).
L. sente-se confuso, pois existem duas referências para ele à mãe e a avó. Não está sabendo
lidar com a situação, com isto apresentando os sintomas.
Discussão dos Resultados
Segundo descreve a autora, o sintoma e o sofrimento infantil, passam a ser entendidos
como resultantes do interjogo de projeções, introjeções e identificações, inicialmente entre a
mãe e a criança e mais tarde com o pai e a avó. (YOSHIDA, 1992).
Para L. tudo parece confuso, existem duas referências, ele não está conseguindo
identificar papéis, a quem deve obedecer, pois convive com a mãe e a avó. Suas dificuldades
em entender o que ele vive hoje, estão sendo projetadas no tratamento.
Uma vez delimitado o foco, o trabalho se processa no sentido de promover a
compreensão da sintomatologia da criança, em parte, com expressão de conflitos não
resolvidos dos pais, e em parte como expressão de conflitos próprios, decorrentes de sua
necessidade de ser amada por eles e de sua necessidade intrínseca, em se constituir sujeito em
ação (YOSHIDA, 1992).
O foco neste caso seria a desorganização da criança devido as duas referências que L.
tem: a mãe e a avó. Isto vem de uma solução dos pais para poderem trabalhar, mas isto
acabou prejudicando o filho, pois agora os pais não conseguem controlar o filho, somente a
avó, que age em desacordo com os pais.
O grupo familiar é convocado explicitamente a colaborar no tratamento da criança. E
somente à medida que o trabalho transcorre é que se vão tornando evidentes as implicações
das fantasias parentais sobre o distúrbios da criança (YOSHIDA, 1992).
No caso de L. os pais, e também a avó, devem estar conscientes do prejuízo do filho
com esta situação que ele vive hoje, da confusão de papéis. Ambos devem tomar uma atitude
para que as coisas não se agravem, pois o menino não sabe a quem obedecer, e qual
sua
referência principal.
Então, paralelamente ao tratamento de L., os pais e a avó são chamados para entrevistas
de acompanhamento. Há esclarecimentos sobre o foco e suas raízes, e a participação deles no
tratamento, colaborando para um ambiente que permita a recuperação de L. Após o
encerramento do tratamento, o terapeuta marca entrevistas, com paciente, pais e cuidador, em
intervalos de tempo, dando assistência a família, avaliando os resultados, e se necessário,
recomenda intervenções para o bem estar do paciente.
CONCLUSÃO
A psicoterapia breve, por suas características, se apresenta adequada para o contexto
atual, tanto pelo fator tempo, pois as pessoas não estão disponíveis para longos tratamentos,
como pelo fator econômico, que também é um inibidor de alta relevância. Além disto, a
imensa demanda nos locais públicos e a carência de profissionais, para suprir as suas
necessidades, colaboram para que essa modalidade terapêutica se consolide.
Na atualidade, o alívio dos sintomas e a adaptação à realidade constituem os principais
objetivos a serem alcançados, tanto pelos pacientes quanto pelos terapeutas. A psicoterapia
breve na infância, para os casos indicados, mostra-se eficaz, pois envolve a família, que se
sente motivada em razão de um tempo delimitado previamente, colaborando para o sucesso
terapêutico. O acompanhamento posterior, do paciente e da família permite uma constante
avaliação e previne contra possíveis problemas que possam afetar
a continuidade do
desenvolvimento da criança.
Cabe ressaltar ainda, que por ser uma técnica relativamente nova e
ainda pouco
utilizada, apesar de adequada para o contexto atual, é carente de bibliografia específica, o que
dificulta identificação e localização de material que auxilie no conhecimento necessário ao
desenvolvimento e aperfeiçoamento terapêutico. Assim, são necessários mais estudos, no
sentido de ampliar conhecimentos e experiências que facilitem o trabalho dos profissionais
envolvidos.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BRAIER, Eduardo Alberto. Psicoterapia Breve de Orientação Psicanalítica: Trad.
IPEPLAN., 3a. ed. São Paulo: Martins Fontes. 2000.
CORDIOLLI, Aristides Volpato. Psicoterapias: Abordagens Atuais. 2a. ed. Porto Alegre:
Artes Médicas, 1998.
PROSKAUER, Stephen. Psicoterapia de Curto Prazo Focal com Crianças. 1971.
YOSHIDA, Elisa Medici Pizão. Psicoterapia Breve Infantil: Concepção e Aplicabilidade,
Estudos de Psicologia, 9 (3): 97 – 105, 1992.