Rev. bras. fisioter. Vol. 5 No. 2 (2001), 73-86
©Associação Brasileira de Fisioterapia
AVALIAÇÃO QUANTITATIVA DA ESCOLIOSE IDIOPÁTICA:
CONCORDÂNCIA DAS MENSURAÇÕES DA GIBOSIDADE E CORRELAÇÕES
COM MEDIDAS RADIOLÓGICAS
Ferreira, D. M. A. 1 e Defino, H. L. A. 2
'Departamento de Fisioterapia da Faculdade de Ciências e Tecnologia de Presidente Prudente, Unesp
2
Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP
Correspondência para: Dalva Minonroze Albuquerque Ferreira, Departamento de Fisioterapia, Faculdade de Ciências e
Tecnologia, Unesp, Rua Roberto Simonsen, 305, Centro Educacional, CEP 19060-900, Presidente Prudente, SP
Recebido: 09/08/00- Aceito: 03/05/01
RESUMO
A escoliose é uma deformidade que afeta a coluna vertebral nos três planos, sendo o desvio lateral no plano frontal, a rotação vertebral no plano axial e a l01·dose no plano sagital, que produz uma topografia irregular na superfície do tronco, fato que tem levado
vários autores a pesquisarem métodos para mensurar este fenômeno. Portanto, o presente estudo foi realizado com o propósito de
avaliar a relação da deformidade anatômica estrutural pela rotação vertebral com a magnitude da curva na escoliose idiopática, por
meio da mensuração da gibosidade feita em três posições e por três examinadores e também por meio de suas correlações com medidas
radiológicas. Foram avaliados 52 pacientes com escoliose idiopática a fim de comparar as mensurações da gibosidade, realizadas com
uma régua e um nível d'água em três posições e por três examinadores: posição I. flexão anterior da coluna com os membros superiores
em pêndulo; posição 2. flexão anterior da coluna com as mãos unidas; e posição 3. flexão anterior da coluna na posição sentada. Também
foi estudado o coeficiente de correlação linear de Pearson (valor de r) entre essas medidas, com a avaliação radiológica na posição
ortostática e de decúbito dorsal, por meio das medidas do ângulo de Cobb e da rotação vertebral pelo método de Nash & Moe e pelo
método de Raimondi. Os resultados mostraram uma alta concordância das medidas da gibosidade entre os três examinadores (teste
de hipótese, teste t de Student com nível de significância = 5%), e, quanto às três posições, a posição 1 apresentou melhor concordância
para mensurar gibosidade quando comparada à posições 2 e 3, que não mostraram diferenças significativas. A correlação das medidas
da gibosidade com o ângulo de Cobb foi excelente (r= 0,90 e r= 0,91 nas posições 1 e 2, respectivamente), bem como com a rotação
vertebral, pelo método de Raimondi (r= 0,85 nas posições I e 2), com o método de Nash & Moe a correlação foi boa (r= 0,77 e
r= 0,74 nas posições I e 2, respectivamente) somente para as curvas torácicas e na avaliação radiológica na posição ortostática. A
correlação do ângulo de Cobb com a rotação vertebral pelo método de Raimondi foi melhor do que pelo método de Nash & Moe nas
curvas torácicas (r= 0,90 e r= 0,65, respectivamente) e tóraco-lombares (r= 0,66 e r= 0,57, respectivamente). O método não invasivo
utilizado para mensurar gibosidade pode ser recomendado com segurança para detectar escolioses torácicas, principal-mente na posição
I; mas em escolioses lombares ou tóraco-lombares, o método não se mostrou confiável, mas fornece um registro quantitativo que
pode ser usado para acompanhamento de tratamento conservador nas escolioses leves e moderadas, porém deve ser intercalado,
obrigatoriamente, com medidas radiológicas.
Palavras-chave: coluna, escoliose, gibosidade, ângulo de Cobb, rotação vertebral.
ABSTRACT
Scoliosis is a deformity that affects the spine in the three planes being the lateral deviation in the front plane, vertebral rotation in
the axial plane anda lordosis in the profile plane, which provides an irregular topography in the surface of the back, a fact that has
taken severa] authors to search methods for measuring this phenomenon. Hence, the prcsent study was performed to evaluate the relation
of the structural anatomical deformity through vertebral rotation with the magnitude of the curve in the idiopathic scoliosis, through
of the measurement of the gibbosity performed in three positions and by three examiners and also their correlation with radiologics
measurements. Fifty two patients with idiopathic scoliosis were evaluated to the comparison with the measurements of the gibbosity performed with a levei plane adjusted with a ruler in three positions: Position I. forward bending of the spine with the upper Iimb
in pendulum, position 2. forward bending of the spine with the hands together and position 3. forward bending of the spine in a sitting
74
Ferreira, D. M. A. e Defino, H. L. A.
Rev. bras . .fisiota
position; and by three examiners. This work also studied the Pearson linear correlation coefficient (r value) among these measurements with the radiologic assessment in erect and supine position through the measurements of Cobb angle and the vertebral rotation for the Nash & Moe and the Raimondi methods. The results showed a high concordance of the measurements of the gibbosity
among the three examiners (Test hypothesis, Student's t test, with significant levei = 5% ); and as for the three positions, the position 1 showed a better concordance to measure gibbosity, and when compared with the position 2 and 3 it showed no significant difference. The correlation of the measurements of the gibbosity with the Cobb angle was excellent (r= 0.90 and r= 0.91 at the I and 2
positions, respectively) and with vertebral rotation for the Raimondi method was excellent (r= 0.85 at the 1 and 2 positions) and
with the Nash & Moe method was good (r= 0.77 and r= 0.74 at the I and 2 positions, respectively) only for the thoracic curve and
in radiologic assessment in erect position. Correlation of Cobb angle with vertebral rotation for the Raimondi method was better than
for the Nash & Moe method at the thoracic curves (r= 0.90 and r= 0.65, respectively) and thoracolumbar curves (r= 0.66 and r=
0.57, respectively). Noninvasive method utilized to measure gibbosity, can be recommended safely, to detect thoracic scoliosis, mainly
at the position I; but in Jumbar or thoracolumbar scoliosis the method not was trustful, but supplies a quantitative record that might
be used to accompanying the conservative treatment at the light to moderate scoliosis, yet it must be interpolated, obligately, with
radiologics measurements.
Key words: spine, scoliosis, gibbosity, Cobb angle, vertebral rotation.
INTRODUÇÃO
O conceito de escoliose tem mudado na última década,
provavelmente devido ao maior entendimento da natureza tridimensional dessa patologia, o que levou a escoliose
a ser definida como uma deformidade nos três planos, sendo
o desvio lateral no plano frontal, a rotação vertebral no plano
axial e a lordose no plano sagital (Deacon et al., 1984; Smith
& Dickson, 1987; Dickson, 1988; Dickson & Leatherman,
1988; Cruickshank et al., 1989; Dickson & Leatherman,
1990; Kojima & Kurokawa, 1992; Perdriolle et al., 1993;
Lopez-Sosa et al., 1995).
A total incidência de escoliose registra extremos de
1o/o a 13% por todo o mundo, embora a incidência de escoliose com mais de 10° seja de, aproximadamente, 2%. É
necessária uma estimativa mais exata da incidência de
escoliose, pois as avaliações são realizadas somente em algumas das grandes cidades. Os métodos de avaliação e o
registro dos resultados dos estudos de pacientes com escoliose
necessitam ser padronizados (Brooks et al., 1975; Liu &
Huang, 1996).
A flexão anterior da coluna, para observar e medir a
gibosidade, também conhecida como teste de Adams, transformou-se na posição-padrão para detectar escoliose e parece produzir uma acentuação da deformidade na superfície
do tronco, a qual é associada a uma deformidade vertebral
subjacente nesses pacientes. O teste de Adams é a base para
avaliação de escoliose em escolares e é empregado extensivamente por todo o mundo (Stokes & Moreland, 1987).
A gibosidade na região torácica é uma proeminência
das costelas sobre a convexidade da curva da coluna vertebral, geralmente devido à rotação vertebral, a qual é melhor
observada com a flexão anterior da coluna (Terminology,
1976). Na região lombar, a gibosidade é uma maior proeminência ou volume da musculatura dessa região, e ambas
podem se correlacionar com a magnitude da deformidade
vertebral (Thulbourne & Gillespie, 1976; Stokes et al., 1988;
Stokes, 1989).
Cobb, em 1948 (Dickson & Leatherman, 1988), elaborou um método conhecido como ângulo de Cobb para
mensurar o tamanho da curva na escoliose, utilizando radiografia-padrão. Para realizar essa mensuração, identificase a vértebra superior e inferior da curva, aquelas com a
máxima inclinação para a concavidade. Uma linha é traçada
paralela à borda superior da vértebra superior e outra linha
paralela à borda inferior da vértebra inferior. O ângulo de
Cobb é formado pela intersecção dessas linhas. Se a curva é de pequena magnitude, então as duas linhas não se encontram sobre o filme da radiografia e, portanto, será
necessário traçar perpendiculares a essas linhas, até que as
mensurações possam ser feitas sobre a radiografia.
A importância da rotação vertebral na etiologia e no
tratamento da escoliose é bem reconhecida. Cobb, em 1948
(Nash & Moe, 1969), descreveu uma técnica-padrão para
mensurar a rotação vertebral com base na posição do processo
espinhoso em relação à base do corpo vertebral. Posteriormente, Nash & Moe ( 1969) perceberam que esse método
não era seguro, devido ao desenvolvimento assimétrico do
processo espinhoso da coluna escoliótica. Esses autores introduziram seu próprio método, que determina o grau de
rotação de um segmento vertebral pela posição dos pedículos em relação à margem lateral do corpo vertebral. O
método é determinado pela relação entre a sombra dos pedículos observada nas radiografias ântero-posterior e a margem
lateral do corpo vertebral.
O exame radiológico é a maneira mais exata de avaliar
o grau de deformidade no diagnóstico e no tratamento de
escoliose. Devido ao fato de os pacientes passarem por um
longo período de tratamento, são necessárias periódicas avaliações radiológicas, o que tem aumentado a preocupação
com os riscos de radiação. Alguns estudos foram realizados no sentido de detectar e diminuir os riscos que aradiação pode causar nesses pacientes (Nash et al., 1979;
Ardran et al., 1980; Kogutt et al., 1989). O uso de métodos não invasivos de mensuração de escoliose também pode
ser uma alternativa para acompanhar a evolução das escolioses
Vo\. 5 No. 2, 2001
Avaliação Quantitativa da Escoliose Idiopática
idiopáticas, diminuindo, assim, o uso das radio-grafias, porém
elas nunca poderão ser excluídas dos programas de avaliação
de escoliose.
Clinicamente, uma idéia qualitativa da rotação axial
pode ser obtida de radiografia-padrão no plano frontal.
Geralmente é aceito que esses métodos, na grande maioria, são baseados na sombra dos pedículos, tendo uma precisão de aproximadamente 5°, o resultado é melhor se a
rotação axial for menor do que 40°. No entanto, a necessidade de precisão é bem maior quando as mensurações são
feitas para propósitos de pesquisa (Skalli et al., 1995).
Weiss ( 1995) descreveu o uso do método de Raimondi
para medir a rotação vertebral. O autor mensurou a rotação vertebral de 40 curvas em 20 radiografias ântero-posterior
pelo torsiômetro de Perdriolle e pelo método de Raimondi
e testou a precisão dessas medidas. Ambos os métodos demostraram ser ferramentas úteis para o acompanhamento de rotação vertebral quando projetados de radiografias-padrão
por clínicos experientes.
Adams, em 1865, usou moldes de gesso da superfície
do tronco como um método primário para registrar a deformidade na escoliose e demonstrar os efeitos do tratamento (Stokes & Moreland, 1989).
Um método simples de mensurar a deformidade das
costelas foi usado por meio de um instrumento com uma
série de faixas móveis, que acompanham um nível d'água
e que era colocado na superfície do tronco do paciente e
a medida era feita com flexão anterior da coluna e mãos juntas
(Thulbourne & Gillespie, 1976; Burwell et al., 1983).
Vários autores usaram técnicas de bioestereometria,
ou seja, as aplicações da fotogrametria à curta distância no
campo da medicina para medir formas e dimensões do corpo
humano (Newton, 1980). Algumas pesquisas foram realizadas em pacientes com escoliose ou outras deformidades
da coluna (Stokes & Moreland, 1987; Stokes et al., 1988;
Stokes, 1989; Stokes et al., 1989; Stokes & Moreland, 1989;
Frobin & Hierholzer, 1991; Stokes, 1991 ). Esses autores
realizaram uma técnica de mensuração tridimensional para
análise e avaliação da superfície da coluna vertebral por meio
de um procedimento computadorizado sem contato, baseado
nos princípios da raster-estereofotogr afia, ou seja, pelo uso
de câmara de vídeo, de fotografia, retro-projetor ou pela
análise numérica dos topogramas de Moiré.
Vercauteren et al. (1982) investigaram a assimetria do
tronco em 270 escolares com um nível d'água e uma régua
para medir a gibosidade (com flexão anterior) e a altura
discrepante dos ombros, escápulas e cristas ilíacas (em
ortostático). Os resultados constataram que uma gibosidade
torácica que não excede 0,8 em e uma lombar com 0,5 em
podem ser consideradas fisiológicas.
Bunnell & Delaware (1984) e Bunnell (1993) desenvolveram um aparelho chamado escoliômetro para mensuração do ângulo de rotação do tronco. O aparelho é
colocado na superfície do tronco e, portanto, se baseia no
deslocamento dos elementos posteriores, fornecendo o ângulo
75
de inclinação torácica e lombar. Vários autores testaram a
validade e a precisão do escoliômetro, por meio da correlação
com medidas radiológicas. O instrumento também foi utilizado para avaliar estudantes, por meio do teste de Adams
(Amendt et al., 1990; Murrell et al., 1993; Korovessis &
Stamatakis, 1996; Huang, 1997; Côté et al., 1998).
Duval-Beaupere & Lamireau (1985) e Duval-Beaupere
( 1992), utilizando uma régua e um nível d'água, declararam a importância de detectar o tamanho do ângulo da curva
na posição de decúbito dorsal, a altura da gibosidade, o padrão
escoliótico e o estado de maturação para determinar o índice de progressão da escoliose. O conhecimento desses
parâmetros foram usados para fazer prognósticos em aproximadamente 95% dos pacientes estudados, que apresentaram ângulo de Cobb em decúbito dorsal inicial maior que
17°, ou gibosidade maior que 11 mm, mostrando que estes
podem apresentar escoliose progressiva.
Nissinen et al. (1989) utilizaram um nível d'água e o
inclinômetro em escolares para avaliar a assimetria do.tronco
e a escoliose por meio do teste de Adams, e a radiografiapadrão para mensurar o ângulo de Cobb. O tamanho da
gibosidade em milímetros e em graus era maior em garotas e a maioria das crianças (61 %) tinha gibosidade de 15 mm; 20%, aproximadamente, tinha gibosidade de 6 mm
ou mais. Nissinen et al. (1993), usando uma régua e um nível
d'água para medir gibosidade durante três anos em escolares, declararam que, em garotos e garotas, a medida da
assimetria do tronco pelo teste de Adams é o mais poderoso determinante de incidência de escoliose. Pearsall et al.
( 1992) realizaram uma pesquisa com 14 pacientes com escoJiose idiopática do adolescente, que foram submetidos a três
métodos não invasivos para mensurar a gibosidade. Utilizaram
o escoliômetro, um aparelho para medir o contorno do tronco
(hack contour device), a imagem topográfica de Moiré e
correlacionaram com medidas radiológicas do ângulo de Cobb
em ântero-posterior. Os resultados sugerem que a técnica
pode proporcionar uma estimação válida da curvatura lateral da coluna na região torácica, mas não na região lombar,
e acrescentam que estas técnicas de mensuração não invasivas
podem ser utilizadas como parte de um programa de avaliação física objetiva para a precoce detecção da escoliose,
entretanto, para um diagnóstico clínico exato de toda a coluna,
a investigação radiológica ainda é necessária.
Duval-Beaupere (1996), em pesquisa mais recente,
observou que muitos casos de escoliose com ângulo de Cobb
na posição de decúbito dorsal ou ortostática e a medida da
gibosidade abaixo do valor-limite, I r, 24° e 11 mm, respectivamente, demonstraram uma maior progressão, conseqüentemente, nenhum prognóstico deve ser feito com base
nesses parâmetros, e a monitoração é necessária, especialmente se a criança está atravessando a puberdade, neste caso
as avaliações deveriam ser a cada três meses.
Scutt et al. ( 1996) investigaram 27 pacientes com escoliose
idiopática do adolescente, realizando medidas do ângulo de
inclinação torácica com um escoliômetro em três posições: flexão
76
Ferreira, D. M. A. e Defino, H. L. A.
anterior na posição ortostática, flexão anterior sentado e em
decúbito ventral sobre uma maca especial. O ângulo de Cobb
foi mensurado nas radiografias em ântero-posterior, a rotação
vertebral usando o torsiômetro de Perdriolle e a rotação do
processo espinhoso usando o aparelho de Bunnel modificado. Os resultados mostraram que a maior deformidade da
superfície do tronco nem sempre coincide com a maior deformidade radiológica. O estudo concluiu que as medidas dos ângulos
de inclinação torácica na posição de decúbito ventral demonstraram uma melhor coiTelação com as mensurações radiológicas
da rotação vertebral e do ângulo de Cobb em curvas duplas.
Soucacos et al. (1997) estudaram a prevalência de escoliose em escolares e utilizaram, inicialmente, o teste de
Adams com os membros superiores pendentes e relaxados,
apenas observando assimetrias no tronco e, posteriormente,
foram mensurados com uma régua e um nível d'água, em
que se utilizou um critério que, quando a diferença era maior
do que cinco milímetros, se considerava um achado positivo
no teste de Adams. Em seguida, estas crianças foram avaliadas radiologicamente para confirmar o resultado positivo
do teste. As curvas de 1oo ou mais foram consideradas
escoliose estrutural. A avaliação de crianças com escoliose
usando um teste simples parece ser um efetivo meio para
a precoce detecção e tratamento não operatório de escoliose
e outras deformidades vertebrais.
Por ser um tema tão abrangente, a escoliose tem conduzido pesquisas, principalmente no que diz respeito à
deformidade produzida na superfície corporal, à sua relação
com a deformidade anatômica estrutural pela rotação dos
corpos vertebrais e à magnitude da angulação na curva
escoliótica. Portanto, este estudo tem o propósito de determinar a concordância das mensurações da gibosidade e
correlacionar com os aspectos estruturais das medidas radiológicas em indivíduos com escoliose idiopática, estabelecendo os seguintes objetivos específicos:
concordância das mensurações da gibosidade realizadas em pacientes com escoliose idiopática em
três posições diferentes e por três examinadores
distintos;
coJTelação das medidas da gibosidade com a avaliação
radiológica na posição ortostática e em decúbito dorsal,
por meio das medidas do ângulo de Cobb e da rotação vertebral pelos métodos de Nash & Moe e de
Raimondi;
correlação das medidas do ângulo de Cobb com
a rotação vertebral pelos métodos de Nash & Moe
e de Raimondi, em posição ortostática e em decúbito dorsal.
MATERIAL E MÉTODOS
Sujeitos
Foram avaliados 52 pacientes diagnosticados· com escoliose idiopática, 18 do sexo masculino e 34 do sexo feminino
Rev. bras .. fisiota
(Tabela 1), encaminhados por médicos ortopedistas da cidade
de Presidente Prudente e da região, sendo submetidos, inicialmente, a um exame clínico, após assinarem o termo de
consentimento para participação em pesquisa científica. Do
total, 48 pacientes foram submetidos a exame radiológico,
sendo 43 em posição ortostática e decúbito dorsal, e 5 realizaram apenas a radiografia em posição ortostática.
Tabela 1. Média (X), desvio-padrão (SD) e limites de idade (anos),
peso (kg) e altura (m) dos 52 pacientes com escoliose idiopática.
Idade
Peso
Altura
X
19,56
55,84
1,65
SD
7,44
12,54
0,11
Limites
8-34
30-92
1,32-1,95
Todos os casos de escoliose encaminhados (n = 52)
foram avaliados sem critérios de exclusão, pois o interesse
era conseguir um número amostrai satisfatório e como um
dos objetivos da pesquisa era testar a concordância das
medidas da gibosidade por três examinadores e em três
posições distintas, foi importante realizar a análise com
gibosidades de vários tamanhos, tendo em vista que as grandes gibosidades são facilmente visíveis e mensuráveis.
Seis pacientes apresentavam assimetria no comprimento
dos membros inferiores constatados por meio do escanograma
(o escanograma foi solicitado apenas aos pacientes que apresentaram diferença no comprimento dos membros inferiores
acima de 1 em, acusada pela medida real realizada com uma
fita métrica). Dois pacientes apresentaram 0,3 em de encurtamento; dois pacientes, I em; um paciente, 1,2 em; e um
paciente, I ,6 em de encurtamento.
Material
Os materiais utilizados para realizar as mensurações
da gibosidade, o comprimento dos membros inferiores e as
medidas radiológicas foram:
a)
um instrumento para medir gibosidade clínica, segundo orientação de Surós ( 1977), é constituído por
um nível d'água de madeira de 35,8 em de comprimento, 5,4 em de largura e 2,2 em de espessura, que
é adaptado com um orifício que permite o encaixe
de uma régua de madeira de 30 em, sobre o mesmo
estão fixadas duas réguas de 20 em de ambos os lados,
para orientação das mensurações (Figura 1);
b) uma folha quadrada de papel cartão, com o desenho
da impressão plantar, separada por uma distância
de 1O em e paralela;
c) um banco de madeira com assento quadrado e aproximadamente 50 em de altura;
d) uma fita métrica com 150 em de comprimento para
medir o comprimento dos membros inferiores;
Vol. 5 No. 2, 2001
Avaliação Quantitativa da Escoliose ldiopática
e) uma régua de Raimondi para medir rotação vertebral (Figura 2A);
f) uma régua com transferidor para medir o ângulo
de Cobb (Figura 2B).
Figura 1. Instrumento usado para medir gibosidade (em).
Método
A coleta dos dados foi realizada por meio de uma ficha
de avaliação para escoliose, elaborada especificamente para
esta pesquisa, que consta dos seguintes dados:
a) Dados pessoais
São os dados referentes a nome, idade, sexo, peso,
altura, endereço, profissão, diagnóstico, número do registro
geral (RG) e nome do médico responsável.
Gradi di rotazione
A
b) Exame clínico
I) Menarca- registrar a idade em que ocorreu a primeira menstruação.
2) Mensuração dos membros inferiores- foi realizada
a medida real dos membros inferiores -, em que
o paciente permanecia em decúbito dorsal sobre
uma superfície plana e o comprimento era registrado com uma fita métrica apoiada na crista ilíaca
ântero-superior até o maléolo interno (Hoppenfeld,
1980). Aos pacientes que apresentavam assimetria
maior que 1,O em na medida real dos membros
inferiores foi solicitado um escanograma para quantificação mais exata da assimetria constatada.
3) Mensuração da gibosidade- constou de inspeção
visual, com o tronco despido, em seguida a gibosidade clínica foi mensurada com um nível d'água
adaptado a uma régua, em três posições, por três
examinadores, sendo estes alunos do 412 ano do curso
de Fisioterapia da Faculdade de Ciências e Tecnologia da Unesp, Campus de Presidente Prudente,
e pela autora da pesquisa. Os examinadores foram
selecionados ao acaso e não podiam presenciar ou
ter conhecimento das medidas realizadas entre eles.
Os examinadores foram orientados previamente pela
autora da pesquisa para realizar a mensuração da gibosidade
com o nível d'água apoiado horizontalmente ao lado convexo
da curva (mantendo a bolha de ar sempre no centro) e no
ponto mais elevado da gibosidade (G), identificava-se a distância até a coluna (DI), em seguida a régua, encaixada no
nível d'água, era apoiada perpendicularmente ao lado côncavo
da curva usando a mesma distância em relação ao lado da
Distanza in mm dai bordo vertebraie
All'asse maggiore dei peduncoio
Larghezza dei corpo vertebraie
B
I
o
i
77
Reg oi o Raimond.i ·
Medida da curva
1 VertebramfenOJ
aúttimacauda,cujaext:remidade
inferiorsedirlgeparaa(oncavida.dedacurva.
1.1'efpendiculartr.!lçadadaborda
inferior.
3. Vértebra superior.
Vértebrama.iselevadacuJaextfe..
midadesuperiorsedirigeparaa
concavidade da curva.
4.f'efpendicularãbotdadavértebra
rupooo<.
S.
Mediroângulodeint~o.
Figura 2A. Régua de Raimondi para medir rotação vertebral (graus). B. Régua com transferidor para medir o ângulo de Cobb (graus).
78
Ferreira, D. M. A. e Defino, H. L. A.
gibosidade (D2) e, então, deslocando a régua, se necessário,
registrava-se (em centímetros) somente o valor da maior
gibosidade clínica (AG) (Figura 3). A gibosidade era classificada em Torácica (direita ou esquerda) ou Lombar (direita
ou esquerda).
ximadamente 10 em e colocados sobre um desenho da impressão
plantar com o objetivo de aumentar a base de sustentação e
melhorar o equilíbrio. Solicitava-se a flexão anterior da coluna até aproximadamente 90° com os membros superiores ao
longo do corpo livremente (membros superiores em pêndulo). A seguir, era realizada a mensuração da gibosidade da coluna
torácica ou lombar com um nível d'água adaptado a uma régua
e registrada somente a maior medida da coluna torácica ou
lombar (Figura 4A).
Posição 2- (mãos unidas) paciente na posição ortostática, como na posição 1, com flexão anterior da coluna de
aproximadamente 90° e juntando as palmas das mãos (palma
contra palma e dedos contra dedos, simetricamente). A seguir,
a gibosidade era medida como na posição 1 (Figura 4B).
Posição 3- (sentado) paciente sentado em um banco
quadrado, de aproximadamente 50 em de altura, com flexão
anterior da coluna impedindo a elevação do quadril do
banco, deixando os membros superiores ao lado do corpo e nivelados com o chão e lateralmente a seus pés. A
seguir, a gibosidade era medida como na posição I (Figura 4C).
A seqüência das posições para realizar as medidas foi:
primeiro a Posição I, em seguida a Posição 3 e finalizavase com a Posição 2. A posição 3 (sentada) foi intercalada para
que o paciente pudesse descansar das medidas realizadas na
posição ortostática. As mensurações nas três posições foram
realizadas por três examinadores sem intervalos, ou seja, o
primeiro examinador realizou as medidas nas três posições,
Figura 3. Esquema utilizado para medir gibosidade clínica, O I =
distância da coluna ao ponto mais alto da gibosidade, 02 = mesma
distância registrada en1 O I, AG =altura da gibosidade e R= rotação.
(Fonte: Surós, 1977.)
As mensurações da gibosidade foram realizadas em três
posições, segundo as orientações de Dickson & Leatherman
(1990); Duval-Beaupere (I 992, I 996); Scutt et al. (I 996):
Posição 1 -(membros superiores em pêndulo) paciente
na posição ortostática com os pés paralelos e afastados apro-
A
Rev. bras .. fisiote1:
B
c
Figura 4. A) Posição I para medir gibosidade com um nível d'água e uma régua (flexão anterior da coluna e membros superiores em pêndulo).
B) Posição 2 para medir gibosidade (flexão anterior da coluna com as mãos unidas). C) Posição 3 para medir gibosidade (flexão anterior
da coluna na posição sentada).
Vol. 5 No. 2, 2001
79
Avaliação Quantitativa da Escoliose Idiopática
em seguida, o segundo examinador também realizava as
medidas nas três posições e, finalmente, o terceiro examinador
realizava as três medidas nas três posições, sem ter conhecimento das medidas dos outros examinadores.
c) Exame radiológico
Nesse procedimento foram utilizadas duas radiografias, sendo uma ântero-posterior em posição ortostática e
outra em decúbito dorsal, de acordo com as normas internacionais de radiologia. As radiografias foram solicitadas
pelos médicos responsáveis pelos pacientes logo após as
mensurações da gibosidade, e os registros, realizados assim que o exame radiológico estivesse de posse do autor
da pesquisa (período máximo de um mês). Os registros e
as mensurações realizados nesses exames foram feitos somente pela autora da pesquisa e constaram de:
1. Padrão da curva:
O padrão da curva foi determinado de acordo com a
seguinte classificação:
curva simples: torácica, tóraco-lombar e lombar;
curva dupla: torácica e lombar, torácica e tóracolombar e tóraco-lombar e lombar;
curva tripla: apresentava três curvas ao longo da
coluna torácica, tóraco-lombar e lombar;
localização: definida pela localização da vértebra
apical da curva (torácica, tóraco-lombar e lombar);
extensão: definida pela vértebra superior e inferior da curva;
vértebra apical: identificava a vértebra com maior
rotação da curva escoliótica;
lado da curva: definida pelo lado da convexidade
da curva.
2. Medida do ângulo de Cobb:
A curvatura vertebral foi mensurada pelo método de
Cobb (Dickson & Leatherman, 1988), conforme a padronização da "Scoliosis Research Society" (Terminology, 1976).
3. Medida da rotação vertebral:
A rotação vertebral foi mensurada pelo método de Nash
& Moe (Nash & Moe, 1969) e pelo método de Raimondi
(Weiss, 1995).
No método de Nash & Moe, o grau de rotação vertebral
é classificado de Grau I ( +) até Grau IV (+ + + + ), com base
na imagem do pedículo vertebral na radiografia em ânteroposterior (Tabela 2).
No método de Raimondi, como mostra o esquema da
Figura 5, era medida a largura do corpo vertebral em uma
radiografia ântero-posterior em seu ponto mais estreito. O
pedículo do lado convexo era dividido ao meio em seu eixo
longitudinal. Para determinar a distância pedicular, considerava-se a distância da linha que o dividia ao meio até o
lado convexo, no ponto mais estreito do corpo vertebral,
sendo essa distância registrada. Depois dessa mensuração,
o valor da largura do corpo vertebral obtido anteriormen-
te (em milímetros) era colocado em uma abertura da régua
de Raimondi, e o valor da distância pedicular já registrado (também em milímetros) era localizado acima dessa abertura e, ao lado desse valor, era obtido o correspondente grau
de rotação vertebral (Weiss, 1995).
Tabela 2. Determinação da rotação vertebral pelo método de Nash
& Moe.
Pedículo
Côncavo
'
~
'
Sem assimetria
Migra dentro do
1" segmento,
inicia a distorção
'
~
'"
Pode iniciar o
desaparecimento,
inicia a distorção
Grau++
Migra para o 2"
segmento
\f:'~
"'
Desaparece
gradualmente
Grau
+++
Migra para o
meio do
segmento
\1t(l
,,,'
Não é visível
Grau
++++
Migra passando
da linha média
para o lado
côncavo do corpo
vertebral
@l
I
,,,
'''
Não é visível
Grau
Convexo
Neutro
Sem assimetria
Grau+
'"
,,,
'"
,,,
Fonte: Nash & Moe (1969).
Análise Estatística dos Dados (Berquó, 1981; Costa Neto,
1977; Sounis, 1985)
a) Concordância das mensurações da gihosidade por
diferentes examinadores (interavaliador)
Para verificar a existência ou não de uma diferença
significativa entre os examinadores, foi aplicado o teste de
hipótese (a normalidade e a variabilidade dos dados foi
verificada em nível de 5%). Para esse caso foi utilizado o
teste t, de Student, em que t é o t crítico, obtido em função a= 5% e I% (nível de significância) com (n - I) graus
de liberdade; e o t" é o t observado. Como o teste é bilateral (considera os valores positivos e negativos), aceitase H" se t" observado estiver contido na região de aceitação
(-t::õ:tl\::õ:t).
Quando no mínimo dois examinadores observaram a
mesma gibosidade (torácica ou lombar) na mesma posição,
foi feita a comparação entre os examinadores.
b) Concordância das mensurações da gihosidade nas
posições 1, 2 e 3 ( intra-avaliador)
Para verificar se havia diferença significativa entre as
posições I, 2 e 3, foi aplicado o teste de hipótese para as
medidas de duas posições correlatas.
Para essa análise também foi utilizado o teste t de Student
e o nível de significância adotado foi de 5% (a normalidade e a variabilidade dos dados foi verificada em nível de 5%).
Nesse teste é verificada a diferença entre duas medidas, ou
seja, se há diferença entre as medidas de gibosidade da posição
80
Ferreira, D. M. A. e Defino, H. L. A.
1 menos a posição 2, ou da posição 1 menos a posição 3 ou
ainda da posição 2 menos a posição 3. Quando a diferença é
igual a zero, as medidas das posições que estão sendo comparadas são iguais, aceitando-se, assim, a hipótese nula H
•
0
c) Correlação entre mensurações da gihosidade e medidas radiológicas
A correlação (valor de r) das mensurações da gibosidade
com as medidas radiológicas do ângulo de Cobb e da rotação vertebral pelos métodos de Nash & Moe e pelo método
de Raimondi, em posição ortostática e em decúbito dorsal,
foi realizada empregando-se o coeficiente de correlação linear
de Pearson, que quantificao relacionamento entre duas
variáveis, denotado por r. Esse coeficiente pode variar entre
-,1 e +1. Com r= -1 há uma correlação linear negativa
perfeita; r= +1 indica que há uma correlação linear positiva
perfeita; e r= O pode significar apenas que as duas variáveis
não estão linearmente COITelacionadas. A correlação das
medidas da gibosidade com as medidas radiográficas foram
feitas nas três posições, com a medida -I e +I. Com r=
-1 há uma correlação linear negativa perfeita; r=+ I indica
que há uma correlação linear positiva perfeita; e r= O pode
significar apenas que as duas variáveis não estão linearmente
correi acionadas.
A correlação das medidas da gibosidade com as medidas radiográficas foram feitas nas três posições, com a
medida de um único examinador e/ou com a média das medidas de dois ou três examinadores, desde que houvesse cor-
Grau de rotação
vertebral
Rev. bras . .fisilller
relação com as medidas radiológicas, considerando a região da coluna (torácica, lombar e tóraco-lombar), o lado
da gibosidade e do ângulo de Cobb (direito e esquerdo) e
a rotação vertebral (vértebra apical). Nesta pesquisa o coeficiente de correlação de Pearson também foi usado para
correlacionar a medida do ângulo de Cobb com a medida
da rotação vertebral pelos métodos de Nash & Moe e de
Raimondi, em posição ortostática e em decúbito dorsal.
RESULTADOS
Considerações Gerais
As medidas da gibosidade foram extraídas dos 52 pacientes por três examinadores em três posições diferentes
(posição I - membros superiores em pêndulo, posição 2 mãos unidas e posição 3- sentado). As gibosidades torácicas
apresentaram extremos de O, I a 2,8 em e as lombares de O, I
a I ,8 em. A Tabela 3 mostra a média (X ) e o desvio-padrão
(SD) dos valores da gibosidade pelos três examinadores nas
três posições. O ângulo de Cobb c a rotação vertebral foram
medidos de 48 radiografias em ântero-posterior, sendo que
43 em posição ortostática e em decúbito dorsal e 5 realizaram
a radiografia apenas na posição ortostática.
A distribuição dos tipos de curvas foram: curvas simples: torácica (n = 5), tóraco-lombar (n = 14) e lombar (n
= 2); curvas duplas: torácica e tóraco-lombar (n = 16), tóracolombar e lombar (n = 6) e torácica e lombar (n = 3); curvas triplas (n = 2). Dezoito pacientes apresentavam curvas
< I 0°, porém o restante apresentou curvas :2: I 0°.
Distância em mm da
' - - - borda vertebral
até a metade do
, . - - - - pedículo
(distância pedicular)
Figura 5. Esquema utilizado para medir a rotação vertebral pelo método de Raimondi. O exemplo da figura mostra que a largura do corpo
vertebral é de 44 mm, a distância pedicular é de 12 mm e o valor da rotação vertebral é de 24 graus. (Fonte: Weiss, 1995.)
,'
Tabela 3. Média (X) e desvio-padrão (SD) das medidas da gibosidade
em em nas regiões torácica, direita e esquerda, e lombar, direita e esquerda,
realizadas nas posições 1, 2 e 3.
Posições Torácica
direita
X
Torácica
esquerda
SD
X
(em)
SD
(em)
Lombar
direita
X
Lombar
esquerda
SD
X
SD
(em)
(em)
0,71
0,49
0,47
0,46
0,55
0,32
0,60
0,37
2
0,72
0,52
0,45
0,50
0,50
0,30
0,54
0,30
3
0,68
0,41
0,46
0,48
0,56
0,26
0,54
0,35
1
Concordância das mensurações da gibosidade por três
examinadores (interavaliador)
A análise utilizada na Tabela 4 mostra que não houve diferença significativa nos níveis de 5% e I% de significância
entre os examinadores nas posições I, 2 e 3 e nos diferentes
tipos de localização da gibosidade: torácica direita (D) e esquerda (E); lombar direita (D) ou esquerda (E). Verificandose, portanto, uma alta concordância das medidas da gibosidade
entre os três examinadores.
Tabela 4. Valores obtidos por meio do teste de hipótese, nas posições
I, 2 e 3, usando a medida da gibosidade torácica direita (D) e esquerda
(E) ou lombar direita (D) e esquerda (E), obtida pelos três examinadores.
Posição 1
Posição 2
Posição3
Torácica
n= 10
n= 10
n=ll
direita
t., = 0,30
t., = 0,40
aceita-se H.,
Torácica
81
Avaliação Quantitativa da Escoliose ldiopática
Vol. 5 No. 2, 2001
Concordância das mensurações da gibosidade nas posições 1, 2 e 3 (intra-avaliador)
Na análise utilizada na Tabela 5 para verificar se há diferença significativa entre as posições 1, 2 e 3, temos que Da=
diferença de amplitude das medidas da gibosidadc da posição
1 menos a posição 2; Db =diferença de amplitude das medidas
da gibosidade da posição 1 menos a posição 3 e De = diferença
de amplitude das medidas da gibosidade da posição 2 menos
a posição 3.
Tabela 5. Valores obtidos do resultado do teste de hipótese, nas posições
I, 2 e 3, usando a amplitude da medida da gibosidade torácica De
E ou lombar D e E, obtida pelos três examinadores.
Da
Db
De
Torácica
n = 18
n = 17
n = 17
direita
t., = -0,74
t., = 0,62
t., = 0,9 1
aceita-se H.,
aceita-se H.,
aceita-se H.,
não há
diferença
não há
diferença
não há
diferença
n=8
n=8
n=8
Torácica
esquerda
t., = 0,35
t., = -1,35
t., = 2,51
aceita-se H.,
aceita-se H.,
rejeita-se H.,
não há
diferença
não há
diferença
há
diferença*
Lombar
n=8
n=8
n=8
direita
t., = -0,15
t., = 1,2
t., = 1,22
t., = 2,82
aceita-se H.,
aceita-se Ho
aceita-se H.,
aceita-se H.,
aceita-se H.,
não há
diferença
não há
diferença
não há
diferença
não há
diferença
não há
diferença
não há
diferença
Lombar
n = 11
n = 12
n = 12
n=6
n=S
n=6
esquerda
t., = -1,84
t., = 0,21
t., = 2,53
aceita-se H.,
rejeita-se H.,
não há
diferença
há
diferença **
t., = 0,33
t., = 1,02
t., = 0,97
aceita-se H.,
aceita-se H.,
aceita-se H.,
aceita-se H.,
não há
diferença
não há
diferença
não há
diferença
não há
diferença
Lombar
n=8
n=7
n=7
direita
t., =O, 10
t., =O, 18
t., = 0,05
aceita-se H,,
aceita-se H.,
aceita-se H.,
não há
diferença
não há
diferença
não há
diferença
n=6
n=6
n=S
esquerda
Lombar
esquerda
t., = 0,32
t., = 0,49
t., = 0,32
aceita-se H.,
aceita-se H.,
aceita-se H.,
não há
diferença
não há
diferença
não há
diferença
Obs.: Quando no mínimo dois examinadores identificaram a
mesma gibosidade (torácica ou lombar) na mesma posição (n =
20), foi feita a comparação entre os examinadores, portanto, o n é
variável, diferindo do n total (n =52).
Obs.: Quando no mínimo dois examinadores identificaram a mesma gibosidade (torácica ou lombar) na mesma posição (n = 20), foi
feita a comparação entre as posições, portanto, o n é variável, diferindo do n total (n =52).
*Para o n = 8 há diferença significativa, porém excluindo um paciente (n = 7), que apresentou gibosidade além do padrão, não há
diferença significativa entre as posições (t., = 2,09); aceita-se H,,.
**Aplicando o teste e excluindo um paciente (n = 11), que apresentou gibosidade acima do padrão, permaneceu uma diferença significativa entre as posições (t.. = -3,35); rejeita-se H,,.
Observamos que há diferença significativa da posição
2 (mãos unidas) com a posição 3 (sentado), nas gibosidades
torácica E e lombar E, pois rejeita-se em nível de 5% a hipótese de H", enquanto para as gibosidades torácica D e
lombar D não houve diferença significativa entre as posições,
conforme demonstrado na Tabela 5.
82
Ferreira, D. M. A. e Defino, H. L. A.
A posição 1 (membros superiores em pêndulo) foi a única
que não apresentou diferença significativa, pois nas comparações entre as posições 1-2, 1-3 e 2-3, ou seja, quando se
compara a posição 1 com as posições 2 e 3, não há diferença significativa, mas quando se compara a posição 2 com
a posição 3 há diferença significativa.
Correlação das mensurações da gibosidade com as
medidas radiológicas do ângulo de Cobb em posição
ortostática e em decúbito dorsal
As Tabelas 6, 7 e 8 mostram os valores da correlação
das medidas da gibosidade com as medidas radiológicas.
Segundo a classificação de Cicchetti & Sparrow ( 1981 ),
também citada por Mio reta!. ( 1996), o coeficiente de correlação pode ser considerado insatisfatório (I) quando o valor
é menor do que 0,55; moderado (M) de 0,55 a 0,64; bom
(B) de 0,65 a 0,76; e maior do que 0,77, a correlação é considerada excelente (E). A correlação também pode ser negativa (N), seguindo a mesma classificação.
Tabela 6, Correlação (valor de r) da medida da gibosidade (em)
realizada nas posições I, 2 e 3 com o ângulo de Cobb (graus) em
posição ortostática e em decúbito dorsal nas escolioses torácica, lombar
e tóraco-lombar D e E.
Ortostática
Curvas
Torácica
Lombar
Decúbito dorsal
Tóracolombar
Torácica
Lombar Tóracolombar
Posições
0,90 (E)
0,33 (I)
0,18 (I)
0,84 (E)
0,43 (I)
0,22 (I)
2
0,91 (E)
0,37 (!)
0,18 (!)
0,86 (E)
0,45 (I)
0,21 (I)
3
0,60(M)
-0,05 (N)
0,17 (!)
0,54 (!)
0,04 (I)
0,35 (I)
Correlação (valor de r): (E) excelente; (B) bom; (M) moderado; (I) insatisfatório; (N) negativo.
Tabela 7. Correlação (valor de r) da medida da gibosidade (em)
realizada nas posições I, 2 e 3 com rotação vertebral pelo método
de Raimondi (graus) em posição ortostática e em decúbito dorsal nas
escolioses torácica, lombar e tóraco-lombar D e E.
Ortostática
Curvas
Torácica
Lombar
Decúbito dorsal
Tóraco- Torácica
lombar
Lombar
Tóracolombar
Posições
1
0,85 (E)
0,45 (!)
0,33 (I)
0,69 (B)
0,78 (E)
0,18 (!)
2
0,85 (E)
0,21 (I)
0,38 (I)
0,71 (B)
0,55 (M)
0,28 (I)
3
0,44 (!)
0,05 (!)
0,11 (I)
0,45 (!)
0,56(M)
0,10 (I)
Correlação (valor de r): (E) excelente; (B) bom; (M) moderado;(!) insatisfatório; (N) negativo.
Os valores da Tabela 6 mostram uma cotTelação excelente
da gibosidade com o ângulo de Cobb para as escolioses
torácicas nas posições I e 2, na ottostática e em decúbito dorsal
(r= 0,90, r= 0,91, e r= 0,84, r= 0,86, respectivamente),
Rev. bras . .fisiota
enquanto na posição 3 em ortostática a correlação foi moderada (r= 0,60) e os demais valores são considerados insatisfatórios. Observa-se um valor de correlação negativa (r=
-0,05) nas curvas lombares na posição 3 em ortostática.
Tabela 8. Correlação (valor de r) da medida da gibosidade (em)
realizada nas posições I e 2 e com rotação vertebral pelo método de
Nash & Moe (graduação+) em posição ortostática e em decúbito dorsal
nas escolioses torácica, lombar e tóraco-lombar D e E.
Ortostática
Curvas
Torácica
Lombar
Decúbito dorsal
Tóracolombar
Torácica Lombar
Tóracolombar
Posições
1
0,77 (B)
0,11 (I)
0,48 (I)
0,45 (I)
0,32 (!)
2
0,74 (B)
-0,05 (N)
0,49 (I)
0,46 (I)
0,10 (I)
0,44 (!)
3
0,50 (I)
-0,03 (N)
0,22 (!)
0,15 (I)
0,20 (!)
0,35 (!)
0,38 (I)
Correlação (valor de r): (E) excelente; (B) bom; (M) moderado; (I) insatisfatório; (N) negativo.
Na Tabela 7 observamos que a correlação da gibosidade
com a rotação vertebral foi excelente pelo método de
Raimondi para as curvas torácicas na posição I e 2 em ortostática (r= 0,85) e nas curvas lombares na posição I em decúbito dorsal (r= 0,78); nas curvas torácicas, nas posições
I e 2 em decúbito dorsal, a correlação foi considerada boa
(r= 0,69 e r= 0,71, respectivamente); nas curvas lombares nas posições 2 e 3 em decúbito dorsal foi moderada (r=
0,55 e r= 0,56, respectivamente) e os demais valores são
i nsati sfatóri os.
A Tabela 8 mostra apenas valores de correlação da gibosidade com a rotação vertebral boa pelo método de Nash
& Moe para as curvas torácicas nas posições I e 2 em ortostática (r= 0,77 e r= 0,74, respectivamente); os demais valores
são insatisfatórios e com valores negativos para as curvas
lombares nas posições 2 e 3 em ortostática (r= -0,05 e r=
-0,03, respectivamente).
Correlação das medidas do ângulo de Cobb com a rotação vertebral pelos métodos de Nash & Moe e de Raimondi em posição ortostática e em decúbito dorsal
A Tabela 9 mostra que o coeficiente de correlação do
ângulo de Cobb com a rotação vertebral pelo método de
Raimondi foi excelente apenas nas curvas torácicas (r= 0,90),
foi bom para as curvas tóraco-lombares em posição ortostática
(r= 0,66), foi bom em decúbito dorsal para as curvas torácicas
(r= 0,72) e moderado para as curvas tóraco-lombares (r=
0,57), porém, aparece um índice negativo nas curvas lombares (r= -0,27); pelo método de Nash & Moe a correlação foi apenas boa nas curvas torácicas na ortostática (r =
0,65), e os demais valores foram insatisfatórios.
Vol. 5 No. 2. 2001
Avaliação Quantitativa da Escoliose ldiopática
Tabela 9. Correlação (valor de r) do ângulo de Cobb (graus) com a
rotação vertebral pelos métodos de Raimondi (graus) e pelo método
de Nash & Moe (graduação ±) em posição ortostática e em decúbito
dorsal nas escolioses torácica, lombar e tóraco-lombar D e E.
Ort os tática
Curvas
Decúbito dorsal
Tóraco- Torácica
lombar
Torácica
Lombar
Raimondi
0,90 (E)
-0,27 (N) 0,66 (B)
Nash&
Moe
0,65 (B)
Lombar
Tóracolombar
0,72 (B)
O, 16 (I)
0,57(M)
0,40 (I)
0,41 (I)
0,33 (I)
Rotação
vertebral
0,18 (I)
0,32 (I)
Correlação (valor de r): (E) excelente; (B) bom; (M) moderado; (I) insatisfatório; (N) negativo.
DISCUSSÃO
Os valores médios da gibosidade observados nessa pesquisa (Tabela 3) mostram que as escolioses estudadas podem,
em sua maioria, ser consideradas deformidades estruturais,
pois medem 0,5 em ou mais e correspondem aproximadamente
aos valores das pesquisas de Vercauteren et al. (1982), que
observaram que valores de gibosidade torácica e lombar acima
de 0,8 em e 0,5 em, respectivamente, são considerados
assimetrias estruturais. Duval-Beaupere & Lamireau ( 1985)
encontraram um valor médio da gibosidade torácica e lombar
de 0,66 em (SD = 0,64 em) quando mensurado na posição
sentada. Para Nissinen et al. (1989, 1993), os valores da
gibosidade acima de 0,6 em podem indicar uma escoliose de
10° ou mais. Soucacos et al. (1997) consideravam um resultado
positivo para escoliose estrutural quando a gibosidade era maior
que 0,5 em na região torácica e tóraco-lombar e o ângulo de
Cobb como sendo :2 I 0°.
A comparação das medidas da gibosidade entre os
examinadores foi realizada nessa pesquisa (Tabela 4) e o
instrumento usado demostrou uma alta concordância entre
eles. Amendt et al. (1990), Murrell et al. (1993), Scutt et al.
( 1996) e Côté et al. ( 1998) também testaram a precisão de
métodos não invasivos para mensurar gibosidade e os resultados mostraram alta concordância entre as medidas quando realizados por vários examinadores, o que permite uma
monitoração segura por diferentes terapeutas.
A comparação das três posições (posição I -membros
superiores em pêndulo; posição 2- mãos unidas; e posição 3- sentado) utilizadas nesta pesquisa foi realizada inclusive com o uso da posição sentada para excluir as
escolioses por desigualdade do comprimento dos membros
inferiores ou assimetrias da pelve (Burwell et al., 1983;
Duval-Beaupere, 1992) e, segundo Vercauteren et al. (1982),
uma assimetria dos membros inferiores ou da pelve de 1,5
em pode ser considerada fisiológica.
A Tabela 5 mostra que, quando se compara a posição
3 (sentado) com a posição 2 (mãos unidas), há diferença significativa entre elas, mas somente nas curvas para o lado es-
83
querdo; também observamos que há uma melhor concordância quando se compara a posição 1 (membros superiores em pêndulo) com a posição 2 (mãos unidas) e com a
posição 3 (sentado), portanto a posição I é a única que não
apresenta diferença significativa em relação a outras posições,
o que nos leva a crer que ela seja a posição com menor variação e mais confiável para medir gibosidade clínica.
A gibosidade também foi medida em três posições (em
posição ortostática com flexão anterior, em posição sentada
com flexão anterior e em decúbito ventral), porém os autores enfatizam que a posição deve ser padronizada, sendo que os resultados mostraram que a posição de decúbito
ventral apresentou melhor correlação com as medidas radiológicas (Scutt et al., 1996).
As Tabelas 6, 7, 8 e 9 mostram os valores de correlação
obtidos nesta pesquisa, que concordam com a maioria dos valores
encontrados na literatura em que os autores que usaram um
instrumento de contorno do tronco relatam que nenhuma relação
linear clara foi encontrada nas medidas da gibosidade com
medidas radiológicas do ângulo de Cobb e da rotação vertebral pelo método de Nash & Moe (Thulbourne & Gillespie,
1976). Burwell et ai. (1983), usando o mesmo instrumento,
obtiveram uma correlação de r= 0,42 com o ângulo de Cobb
e r= 0,35 com a rotação vertebral usando o torsiômetro e na
pesquisa de Pearsall et al. (I 992) a correlação com o ângulo de Cobb foi boa somente para a região torácica (r= 0,70)
e na região lombar foi insatisfatória (r= O, 17).
Quando a gibosidade foi medida com um escoliômetro
os valores de correlação com o ângulo de Cobb e com a
rotação vertebral na posição ortostática foram de r= 0,88
(Bunnell & Delaware, 1984); r= 0,46 a 0,54 com o ângulo
de Cobb e com a rotação vertebral pelo método de Nash &
Moe obteve extremos de r = 0,32 a 0,46 (Amendt et al.,
1990); r= 0,59 para a região torácica e r= 0,20 para a região
lombar (Pearsall et al., 1992); r= 0,41 para a região torácica
e r= 0,64 para a região lombar (Korovessis & Stamatakis,
1996); r= 0,74 e r= 0,66 para ambos os componentes torácico
e lombar de duplas curvas, sendo que a medida da gibosidade
só demonstrou correlação significativa na posição de decúbito
ventral (Scutt et a!., 1996).
A análise de correlação por técnicas de raster-estereofotografia foi US.ilda por vários autores (Stokes & Moreland,
I 987; Stokes et al., 1988; Stokes, 1989; Stokes et al., 1989;
Stokes & Moreland, 1989; Stokes, 1991) e os valores obtidos nessas pesquisas mostraram extremos de r = -0,81 a
r= 0,98 quando realizavam a correlação de medidas da deformidade na superfície do tronco com o desvio lateral ou
com a rotação vertebral pelo método de Stokes et al. (1986).
As pesquisas que também mediram gibosidade em centímetros com um nível d'água e uma régua, como Duval-Beaupere
& Lamireau (1985), estudaram a evolução da escoliose por meio
da correlação de medidas da gibosidade, na posição sentada,
com o ângulo de Cobb em posição ortostática (r = 0,45) e em
84
Ferreira, D. M. A. e Defino, H. L. A.
decúbito dorsal (0,54), mas para curvas lombares não houve
relação entre gibosidade e evolução da escoliose. Nissinen
et a!. (1989), usando o mesmo instrumento para medir gibosidade, um inclinômetro para medir o ângulo de rotação
do tronco em graus e a técnica topográfica de Moiré, obtiveram uma correlação da gibosidade com ângulo de rotação do tronco de r= 0,74; da gibosidade com ângulo de
Cobb (r= 0,20); da gibosidade com a técnica de Moi ré (r=
0,16) em curvas torácicas baixas; e da técnica de Moiré com
ângulo de Cobb (r = O, 14 ).
Duval-Beaupere ( 1992) ainda correlacionou o índice
de progressão da escoliose com a gibosidade (r = 0,52) e
com o ângulo de Cobb em decúbito dorsal (r= 0,59). O mesmo autor, em 1996, observou r= 0,68, r= 0,68 e r= 0,56,
respectivamente, para ângulo de Cobb em decúbito dorsal,
ângulo de Cobb em ortostática e gibosidade quando correlacionados com a progressão da escoliose.
Os resultados desta pesquisa comparam favoravelmente
com relatos encontrados na literatura, em que a correlação das
medidas da gibosidade em graus ou em centímetros para as
curvas torácicas é melhor do que para curvas lombares (DuvalBeaupere & Lamireau, 1985; Stokes et a!., 1988; Pearsall et
al., 1992), sendo que nesta pesquisa a correlação foi melhor
nas posições 1 (membros superiores em pêndulo) e 2 (mãos
unidas), principalmente nas radiografias em posição 01tostática.
Quanto às curvas tóraco-lombares, a correlação é baixa e na
literatura a classificação das curvas é somente em torácica e
lombar ou curvas superiores e inferiores, portanto, não há
parâmetros para comparação com esse resultado.
Outro dado importante a ser considerado é o fato de
a escoliose ser uma deformidade tridimensional, ou seja,
apresenta deformidades nos três planos (Deacon et al., 1984;
Smith & Dickson, 1987; Dickson & Leatherman, 1988;
Cruickshank et al., 1989; Dickson & Leatherman, 1990)
e, portanto, a medida da gibosidade na região tóraco-lombar
pode ser influenciada e dificultada pela inversão de curvas
no plano sagital que ocorre nesta região, pois a coluna torácica apresenta uma cifose com forte componente de deformidade para uma retificação ou até uma inversão da cifose
e coluna lombar com a presença de uma lordose com chances
de incremento.
Na pesquisa de Bunnell & Delaware (1984), os autores
sugeriram três diferentes angulações de flexão anterior da
coluna para o teste de Adams ao mensurar a gibosidade.
Se o paciente inclinava 45°, o examinador visualizava o tronco em nível da coluna torácica, quando inclinava um pouco
mais para diante, o examinador observava a coluna tóracolombar e quando o paciente estava flexionado em ângulo
reto, a coluna lombar era melhor visualizada. Esses parâmetros de angulações poderiam ser considerados quando
se utiliza medidas da gibosidade não invasivas, principalmente na região lombar e tóraco-lombar, pois auxiliariam
os examinadores na determinação da região e do ponto mais
alto da gibosidade no momento de efetuar a medida.
Rev. bras . .fisiota
O teste de flexão anterior tem se mostrado insensível
na forma mais comum de escoliose, que ocorre na coluna
tóraco-lombar (Brooks et al., 1975), e as gibosidades tóracolombares na pesquisa de Duval-Beaupere (1992) geralmente
não eram progressivas, ou seja, à medida que a deformidade aumentava, a gibosidade, como era de se esperar, não
aumentava na mesma proporção, o que poderia mostrar um
caráter não linear desse tipo de escoliose.
A correlação das medidas da gi bosidade com as medidas radiológicas em decúbito dorsal foi discretamente
melhor em algumas curvas lombares e tóraco-lombares
(Tabelas 6, 7, 8 e 9), inclusive com uma única correlação
excelente das curvas lombares em decúbito dorsal (r= 0,78,
Tabela 7). A posição 3 (sentado) foi usada para evitar algumas influências citadas anteriormente e a correlação com
a radiografia em decúbito dorsal deveria ser melhor, pois
também evitaria essas influências que, normalmente, ocorrem
na radiografia em ortostática, porém os resultados mostraram
urna correlação insatisfatória da posição 3 com as medidas
radiológicas em decúbito dorsal, com urna única exceção
na coluna lombar, que mostrou urna correlação moderada
(r = 0,56, Tabela 7).
A presença do coeficiente de correlação negativo nas
posições 2 (mãos unidas) e 3 (sentado) de curvas lombares (r= -0,05 e r= -0,03, Tabelas 6 e 8), pode ser explicada
pelas três fontes de inconsistência de rnensuração citadas
por Wright & Feinstein ( 1992), ou seja, a variabilidade dos
pacientes que apresentavam curvas lombares; a do procedimento, pois a posição 3 (sentado) foi a que apresentou
os índices mais baixos de correlação; e a variabilidade entre
os examinadores, tendo em vista que a gibosidade lombar
é menos visível, portanto, mais difícil de ser rnensurada.
Os valores da correlação da Tabela 9 mostram que o
método de Rairnondi correlaciona melhor com o ângulo de
Cobb do que o método de Nash & Moe, com exceção apenas
das curvas lombares, tanto em ortostática corno em decúbito
dorsal. Arnendt et a!. ( 1990) também correlacionaram o
ângulo de Cobb em ortostática com a rotação vertebral pelo
método de Nash & Moe com extremos de r= 0,48 a 0,70
e esses valores se aproximaram dos observados nesta pesquisa, com extremos de r= O, 18 a 0,65 em posição ortostática
e r = 0,33 a 0,4 I em decúbito dorsal.
Na correlação do ângulo de Cobb com a rotação vertebral, novamente um índice negativo está presente (r= -0,27,
Tabela 9), que pode ser justificado por um comportamento
diferente das curvas lombares, pois estas sofrem a influência
mais de perto do posicionamento da bacia e dos membros
inferiores durante as medidas da gibosidade e as tornadas
radiográficas na posição ortostática (Stokes & Moreland,
1987). Outro fato a ser considerado é que nessa região o
volume dos tecidos moles que determina a gibosidade pode
ser influenciado por espasmos devido à dor, ao encurtamento
muscular ou mesmo a urna maior quantidade de tecido adiposo (Duval-Beaupere, 1992).
Avaliação Quantitativa da Escoliose Jdiopática
Vo\. 5 No. 2, 2001
O método não invasivo utilizado nesta pesquisa para
mensurar gibosidade pode ser recomendado com segurança
para detectar escolioses torácicas, principalmente na posição
1 (membros superiores em pêndulo); mas em escolioses
lombares ou tóraco-lombares o método não se mostrou confiável, entretanto, fornece um registro quantitativo que pode
ser usado para acompanhamento de tratamento conservador nas escolioses leves e moderadas, porém não como único
parâmetro de mensuração, deve ser intercalado, obrig~to­
riamente, com medidas radiológicas.
Em relação às escolioses lombares e tóraco-lombares,
é importante que mais pesquisas sejam realizadas com medidas não invasivas e que estas se preocupem com o máximo de esclarecimentos dos pontos de referências utilizados,
do posicionamento do paciente e do equipamento, a fim de
reduzir a variabilidade entre as medidas.
CONCLUSÕES
Foi observada uma alta concordância das medidas da
gibosidade entre os três examinadores, pois não houve diferenças significativas entre eles;
Quanto às três posições para medir gibosidade, a posição
I (membros superiores em pêndulo) apresentou melhor
concordância, pois, quando comparada às posições 2 (mãos
unidas) e 3 (sentado), não mostrou diferença significativa,
enquanto a comparação da posição 2 com a 3 mostrou diferença significativa.
A correlação da gibosidade com o ângulo de Cobb
mostrou melhores resultados nas curvas torácicas, principalmente nas posições I (membros superiores em pêndulo) e 2 (mãos unidas) e nas radiografias na posição ortostática.
A correlação da gibosidade com a rotação vertebral pelo
método de Raimondi foi melhor nas curvas torácicas, nas
posições 1 (membros superiores em pêndulo) e 2 (mãos
unidas) nas radiografias em posição ortostática, e nas curvas
lombares na posição 1 (membros superiores em pêndulo)
nas radiografias em decúbito dorsal.
A correlação da gibosidade com a rotação vertebral pelo
método de Nash & Moe foi melhor nas curvas torácicas nas
posições I (membros superiores em pêndulo) e 2 (mãos
unidas) nas radiografias em posição ortostática.
A correlação do ângulo de Cobb com a rotação vertebral pelo método de Raimondi foi melhor do que pelo
método de Nash & Moe nas curvas torácicas e tóraco-lombares, tanto nas radiografias na posição ortostática quanto em decúbito dorsal.
A mensuração da gibosidade utilizando um nível d'água
e uma régua para detectar escolioses torácicas, principalmente
na posição 1 (membros superiores em pêndulo), mostrou-se
uma medida segura; mas nas escolioses lombares ou tóracolombares o método não se mostrou confiável, entretanto,
85
fornece um registro quantitativo que pode ser usado para
acompanhamento de tratamento conservador nas escolioses
leves e moderadas, devendo, necessariamente, ser intercalado
com medidas radiológicas.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AMENDT, L. E., AUSE-ELLIAS, K. L., EYBERS, 1. L.,
WADSWORTH, C. T., NIELSEN, D. H. & WEINSTEIN, S. L.,
1990, Vality and realiability of the scoliometer. Physical Therapy,
70(2): 561108-651117.
ARDRAN, G. M., COATES, R., DICKSON, R. A., DIXON-BROWN,
A. & HARDING, F. M., 1980, Assessment of scoliosis in children: low dose radiographic technique. Britsh Jaurnal af Ra{/ialagy, 53: 146-147.
BERQUÓ, E., 1981, Biaestatística. EPU, São Paulo, 350p.
BROOKS, H. L., AZEN, S. P, GERBERG, E., BROOKS, R. &
CHAN, L., 1975, Scoliosis: a prospective epidemiological study.
The .laumal af Bane and Jaint Surgery, 57-B(7): 968-972.
B UNNELL, W. P., 1993, Outcome o f spinal screnning. Spine, I 8( 12):
1.572-1.580.
BUNNELL, W. P & DELAWARE, W., 1984, An objective criterion
for scoliosis screening. The Jaurnal af Bane and Jaint Surgery,
64-A(9): 1.381-1.387.
BURWELL, R. G., 1AMES, N. 1., 10HNSON, F., WEBB, 1. K. &
WILSON, Y. G., 1983, Standardised trunk asymmetry scores: a
study of back contour in healthy schoolchildren. The Jaumal af
Bane and Jaint Surgery, 65-B(4): 452-463.
CICCHETTI, H. L. & SPARROW, S. A., 1981, Developing cri teria
for establishing interrater reliability of specific items: applications
to assement of adaptive behavior. American Jaurnal af Mental
Deficiency, 86: 127-137.
COSTA NETO, P. L. 0., 1977, Estatística. Edgard Blücher, São Paulo,
264p.
CÔTÉ, P., KREITZ, B. G., CASSIDY, 1. D., DZUS, A. K. &
MARTEL, 1., 1998, A study o f the diagnostic accuracy and reliability of the scoliometer and Adam's forward bend test. Spine,
23(7): 796-803.
CRUICKSHANK, 1. L., KOIKE, M. & DICKSON, R. A., 1989,
Curve patterns in idiopathic scoliosis: A clinicai and radiographic
study. The Jaumal af Bane and Jaint Surgery, 7 1(2): 259-263.
DEACON, P., FLOOD, B. M. & DICKSON, R. A., 1984, ldiopathic
scoliosis in three dimensions. A radiographic and morphometric
analysis. The .laumal af Bane and Jaint SurgeiJ', 66-B(4): 509512.
DICKSON, R. A., 1988, The aetiology of spinal deformities. The
Lancei, 21: 1.151-1.154.
DICKSON, R. A. & LEATHERMAN, K. D., 1988, The management
af spinal defarmities. Wright, London, pp. 1-54.
DICKSON, R. A. & LEATHERMAN, K. D., 1990, Spinal deformities.
In: DICKSON, R. A., Spinal surgery: science and practice.
Butterworths, London, pp. 368-435.
86
Fen·eira. D. M. A. e Defino. H. L. A.
DUVAL-BEAUPERE, G., 1992, Rib hump and supine angle as prognostic factors for mild scoliosis. Spine, 17( I): I 03-107.
DUVAL-BEAUPERE, G., 1996, Threshold values for supine and standing Cobb angles and rib hump measurements: prognostic factors
for scoliosis. European Spine Journal, 5: 79-84.
DUVAL-BEAUPERE, G. & LAMIREAU, T., 1985, Scoliosis at less
than 30°: properties o f the evolutivity (risk o f progression). Spine,
10(5): 421-424.
FROBIN, W. & HIERHOLZER, E., 1991, Vídeo rasterstereography:
a method for on-line measurement of body surfaces. Photogrammetric Enginnering and Remate Sensing, 57( I 0): 1.341-1.345.
HOPPENFELD, S., 1980, Propedêutica Ortopédica: coluna e extremidades. Atheneu, Rio de Janeiro, pp. 172-174.
HUANG, S. C., 1997, Cutt-off point o f the scoliometer in school scoliosis screening. Spine, 22(17): 1.985-1.989.
KOGUTT, M. S., WARREN, F. H. & KALMAR, J. A., 1989, Low
dose imaging of scoliosis: use of a computed radiographic imaging
system. Pediatric Radiology, 20: 85-86.
KOJIMA, T. & KUROKAWA. T., 1992, Rotation vector, a new method for representation o f three-dimensional deformity in scoliosis.
Spine, 17(11): 1.296-1.303.
KOROVESSIS, P. G. & STAMATAK1S, M. V., 1996, Prediction of
scoliotic Cobb angle with the use ofthe scoliometer. Spine, 21(14):
1.661-1.666.
LIU, S. L & HUANG, D. S., 1996, Scoliosis in China. Clinicai Orthopaedics and Relatecl Research, 323: 113-118.
LOPEZ-SOSA, F., GUILLE, J. T. & BOWEN, J. R., 1995, Rotation
of the spine in congenital scoliosis . ./ou mal ol Pediatric Orthopaedics, 15(4): 528-534.
MIOR. S. A., KOPANSKY -GILES, D. R., CROWTHER, E. R. &
WRIGHT, J. G., 1996, A comparison of radiographic and
electrogoniometric angles in adolescent idiopathic scoliosis. Spine,
21(13): 1.549-1.555.
MURRELL, G. A. C., COONRAD, R. W., MOORMAN, C. T. &
FITCH, R. D., 1993, An assesssment of the reliability of the scoliometer. Spine, 18(6): 709-712.
Rev. bras . .fisiota
SCUTT, N. D., DANGERFIELD, P. H. & DORGAN, J. C., 1996, The
relation between surface and radiological deformity in adoslecent
idiopathic scoliosis: effect of chance in body position. European
Spine Journal, 5: 85-90.
SKALLI, W., LAVASTE, F. & DESCRIMES, J. L, 1995, Quantification o f three-dimensional vertebral rotations in scoliosis: What
are the three values? Spine, 20(5): 546-553.
SMITH, R. M. & DICKSON, R. A., 1987, Experimental strutural scoliosis. The Journal of Bane and Joint Surge/)', 69-8(4): 576-581.
SOUCACOS, P. N., SOUCACOS, P. K., ZACHARIS, K., BERIS,
A. E. & XENAKIS, T. A., 1997, Schoo1-screening for scoliosis:
a prospective epidemiological study in northwestern and central
Greece. The Journal of' Bane and Joint Surge/')', 79-A(IO): 1.4981.503.
SOUNIS, E. L M., 1985, Bioestatística. 3" ed. Atheneu, São Paulo, 317p.
STOKES, I. A. F., 1989, Axial rotation component of thoracic scoliosis. Journal of Orthopaedic Research, 7(5): 702-708.
STOKES, I. A. F., 1991, Biomechanics testing and scoliosis: in vivo
methods. Spine. 16( I O): I. 217-1.223.
STOKES, I. A. F, ARMSTRONG, J. G. & MORELAND, M. S., 1988,
Spinal deformity and back surface asymetry in idipathic scoliosis.
./ou mal oj' Orthopaedic Research, 6( I): 129-137.
STOKES, I. A. F, BIGALOW, L C. & MORELAND, M. S., 1986,
Measurement of axial rotation o f vertebrae in scoliosis. Spine, 11(3):
213-218.
STOKES. I. A. F., BJGALOW, L. C. & MORELAND, M. S., 1987,
Three-dimensional spinal curvature in idiopathic scolios1s. Joumal
of Orthopaedic Research, 5( 1): 102-113.
STOKES, I. A. F, DANSEREAU, J. & MORELAND, M. S., 1989, Rib
cage asymmetry in idiophatic scoliosis. Journa/ of Orthopaedic
Research, 7(4): 599-606.
STOKES, I. A. F. & MORELAND, M. S., 1987, Measurement of the
shape of the surface o f the back in patients with scoliosis. The Journal
of Bone mui Joint Surgery, 69-A(2): 203-211.
STOKES, I. A. F. & MORELAND, M. S., 1989, Concordance of back
surface asymmetry and spine shape in idiopathic scoliosis. Spine,
14( I): 73-78.
NASH, C. L, GREGG, E. C., BROWN, R. H. & PILLAI, K., 1979,
Risks o f exposure to x-rays in patients undergoing long-term treatment for scoliosis. The Journal ol Bone and Joint Surgerv, 61-A(3):
371-374.
SURÓS, J., 1977, Semiología médica y técnica exploratoria. Salva!,
Barcelona, pp. 949-968.
NASH, C. L & MOE, J. H., 1969, A study of vertebral rotation. The
Journal of Bone and Joint Surgery, 51-A(2): 223-229.
TERMINOLOGY Committee of the Scoliosis Research Society, 1976,
A glossary of scoliosis terms. Spine, /(1): 57-58.
NEWTON, 1., 1980, Medicai Photogrammetry.1n: ATKINSON, K. B.,
Developments in close range photogrammetry- 1. Applied Science
Publishers, London, pp. 117-48.
THULBOURNE, T. & GILLESPIE, R., 1976, The rib hump in idiophatic
scoliosis: measurement, analysis and response to treatment. The
Journa/ of Bone and Joint Surge1y, 58-B( 1): 64-71.
NISSINEN, M., HELIÓVAARA, M., TALLROTH, K. & POUSSA, M.,
1989, Trunk asymmetry and scoliosis. Acta Paediatric Scandinavic,
78: 747-753.
VERCAUTEREN, M., BENEDEN, M. V., VERPLAETSE, R.,
UYTTENDAELE, D. & VERDONK, R., 1982, Trunk asymmetries
in a Belgian schoo1 population. Spine, 7(6): 555-562.
NISSINEN, M., HELIÓVAARA, M., SEITSAMO, 1. & POUSSA, M.,
1993, Trunk asymmetry, posture, growth, and risk o f scoliosis: a threeyear follow-up o f finnish prepuberal school children. Spine, 18( 1):
8-13.
WEISS, H. R., 1995, Measurement o f veJtebral rotation: Perdriolle versus
Raimondi. European Spine Journal, 4: 34-38.
PEARSALL, D. J., REID, 1. G. & HEDDEN, D. M., 1992, Compararison
of three noninvasive method for measuring scoliosis. Physical
Therapy, 72(9): 648/35-657/44.
PERDRIOLLE, R., BECCHETTI, S., VIDAL, J. & LOPEZ, P., 1993,
Mechanical process and growth cartilages: essential factors in the
progression o f scoliosis. Spine, 18(3): 343-349.
WRIGHT, M. & FEINSTEIN, A., 1992, lmproving the realiabi1ity of
orthopaedic measurements. The Joumal of Bone and Joint Surge!'.)',
74-8(2): 287-291.