Curso: Psicofarmacoterapia
Aula: Insônia
Profª. Drª. Gisele Minhoto
Psiquiatra e Neurofisiologista Clínica em Polissonografia
Doutora em Ciências pela UNIFESP/EPM
Profª. adjunta do curso de medicina - PUCPR
Preceptora da Residência Médica em Psiquiatria – Aliança
Saúde PUCPR
Introdução
1. O Sono Normal e a Insônia
2. Diagnóstico e Classificação das Insônias
3. Tratamento das Insônias
Primeira Parte:
O sono normal e a insônia
Sono Normal
• Apresenta variações conforme a faixa etária
• Com a idade do idoso
-
Os estágios do sono sofrem mudanças na sua distribuição
Há mudanças no ritmo circadiano
Sono passa de polifásico para monofásico
Idoso tem tendência a cochilos diurnos
• Adulto dorme em média 7 a 8 horas
Sono Normal
Insônia
Definição
• Insônia é um sintoma
- Dificuldade em iniciar e/ou manter o sono
- Presença de sono não-reparador
• Insuficiente para manter uma boa qualidade de alerta e bem-estar físico e
mental durante o dia, comprometendo as atividades diurnas
Insônia
A insônia é um sintoma muito prevalente
Prevalência da Insônia
Estudo com 1000 pessoas na cidade de
São Paulo (1988 e 1995)
Insônia
- Fatores
de risco para a insônia:
- Sexo Feminino
Envelhecimento
Ocorrência de transtornos mentais e
doenças clínicas
Trabalho em turnos alternados
Insônia
• Insônia Primaria
- Mais freqüente na população em geral
• Insônia Crônica
- Presença de depressão e ansiedade
-> Deve-se sempre avaliar se há um desses quadros presentes
Insônia
Segunda Parte:
O Diagnóstico e a Classificação das Insônias
Avaliação: Roteiro Mínimo
Quando pedir Polissonografia?
•
•
•
•
•
Na suspeita de fatores intrínsecos ao sono
Na suspeita de uso de substâncias
Na suspeita de parassonias
Insônias não responsivas ao tratamento
Insônias de etiologia indefinida
Polissonografia
• Mas o que é a polissonografia?
É um exame realizado durante uma noite
inteira de sono, que possibilita a
visualização de diversos parâmetros
fisiológicos durante o sono
Polissonografia
•
•
•
•
Local apropriado
Temperatura controlada
Ausência de barulho
Cama confortável
Polissonografia
Sistema 10-20 de Fixação de Eletrodos
•
EEG: com 2 canais C3-A2 e C4A1, podendo ter O1-A2 e O2-A1
Polissonografia
•
•
•
•
•
EOG
EMG
Mentoniano e submentoniano
tibiais
Respiração
Termistor
Cintas torácica e abdominal
Oxímetro
Ainda: ECG
Classificação das Insônias
Insônia – Estatística APSS 1997
•
•
•
•
•
•
•
Causas psiquiátricas – 34%
Movimentos periódicos e pernas inquietas – 29%
Causas circadianas – 11%
Causas respiratórias – 9%
Doenças clínicas – 9%
Insônia psicofisiológica – 8%
Sem causa – 29%
Insônia Associada a Transtorno do Sono
•
-
Transtornos Respiratórios
Apnéia
Hipopnéia
Resistência das vias aéreas superiores
Insônia Associada a Transtorno do Sono
• Transtorno dos Movimentos periódicos dos membros
- Episódios repetitivos de movimentos de membros
• Dorso-flexão do pé
• Extensão do hálux
- Ocorre espontaneamente ou por decorrência de outros transtornos
• Transtornos respiratórios
• Uso de antidepressivos
• Transtornos metabólicos
Insônia Associada a Transtorno do Sono
• Síndrome das pernas inquietas
- Sensação desagradável e desconforto nos membros
inferiores
- Geralmente ocorre antes de iniciar o sono
- Situação de repouso
- Cansaço
Insônia Associada a Transtorno do Sono
• Parassonias
-
Manifestações motoras e/ou autonômicas
• Sonambulismo
• Terror noturno
• Transtorno comportamental
Insônia Associada a Transtorno do Sono
• Bruxismo
-
Apertar ou ranger dos dentes
Freqüência variável (piora em situações de stress
Sono de má qualidade
•
•
•
•
Fadiga
Cefaléia
Dores orofaciais durante o dia
Sintomas dentários
Insônia Associada a Fatores Ambientais e
Má Higiene do Sono
• Ambiente inadequado (temperatura, luminosidade e ruídos)
• Atividades inadequadas na cama antes de dormir, como ver TV e ler
por tempo prolongado esperando o sono
• Ingestão de bebidas alcoólicas próximo da hora de ir para a cama
• Uso crônico de hipnóticos
Insônia Associada a Transtornos Psiquiátricos
•
•
•
•
•
•
•
•
Transtornos do Humor
Transtorno de Ansiedade
Transtorno Psicótico
Transtorno de Personalidade
Dependência Química
Doença de Parkinson
Doenças Cérebrovasculares
Cefaléias, Epilepsia e Traumatismos
Cranioencefálicos
Insônia Associada a Transtornos Psiquiátricos
• Doenças do sistema nervoso periférico e
Miopatias
• Insônia Familiar Fatal
• Doenças da Tireóide
• Isquemia Cardíaca Noturna
• Doenças Respiratórias
• Refluxo Gastroesofágico
• Fibromialgia e outras Doenças Reumatológicas
• Outras Doenças: neoplasias e SIDA
Insônia Associada a Transtornos Psiquiátricos
•
•
•
•
•
Estimulantes do SNC
Antihipertensivos
Antidepressivos
Benzodiazepínicos
Fenobarbital
Insônia Psicofisiológica ou Insônia Primária
Situação de Estresse
Insônia
condicionamento
Aprendizado
Manutenção da Insônia
Insônia Idiopática
Sono inadequado desde a infância, provavelmente
por anormalidade do controle neurológico do
Sistema Vigília-sono
Má percepção do Estado de Sono
• Em avaliação objetiva (Polissonografia) não se confirma
a queixa do paciente
• Pode estar presente em todos os tipos de insônia
• Paciente não percebe o seu adormecer, subestimando a
quantidade, qualidade de seu sono e seu tempo na
cama.
Terceira Parte:
Tratamento da Insônia
Tratamento da Insônia
• Tratamento da doença de base
Paciente com insônia
Hipetireoidismo
Tratamento
Tratamento da Insônia
• Terapias Comportamentais
- Higiene do sono
- Terapia de controle de estímulos
- Restrição de sono e de tempo na cama
- Técnicas de Relaxamento
- Terapia Cognitiva: Intenção Paradoxal
Reestruturação Cognitiva
• Fototerapia
• Tratamento Farmacológico
Terapias Comportamentais
Higiene do Sono
Terapia de Controle de Estímulos
• Intervalo entre o final do trabalho e o
horário de deitar
Restrição do tempo na cama
• Horários fixos de deitar e levantar todos
os dias
Restrição do tempo na cama
• Meditação
• Biofeedback
• Relaxamento progressivo e autonômico
Tratamento farmacológico
Sedativo-hipnóticos
Sedativo-Hipnóticos
• Em geral, atuam sobre o neurotransmissor
GABA
• Os receptores GABA estão presentes
difusamente no SNC
• É o principal neurotransmissor inibitório
• O sub-receptor responsável pelo efeito
sedativo-hipnótico é o GABAa
Sedativo-Hipnóticos
• Efeitos das drogas agonistas nos
receptores GABAa-BZD:
-
Sedação
Indução do sono
Diminuição da ansiedade
Amnésia anterógrada
Atividade antiepilética
Relaxamento muscular
Benzodiazepínicos (BZD)
•
•
•
•
•
Absorvidos no trato gastrointestinal
Lipossolúveis
Ligam-se as proteínas plasmáticas
Cruza a barreira placentária
Secretado no leite materno
Benzodiazepínicos (BZD)
•
-
Segundo a meia-vida, são divididos em:
BZD de ação curta
BZD de ação intermediária
BZD de ação longa
Benzodiazepínicos (BZD)
• Segurança: nas doses recomendadas são
seguros
• Efeitos colaterais
-
Sedação residual diurna
Comprometimento da memória
Quedas
Depressão na ventilação
Insônia rebote
Abuso de medicação
Desenvolvimento de tolerância
Dependência e dificuldade na retirada: recidiva, rebote e retirada
Benzodiazepínicos (BZD)
•
-
Contra-indicação
Em dependentes químicos e em abuso de álcool
Gestação
Quando há a necessidade de despertar rápido
Benzodiazepínicos (BZD)
•
-
Uso com cautela:
Idosos
Problemas hepáticos
Problemas renais
Problemas pulmonares
Distúrbios respiratórios do sono
Benzodiazepínicos (BZD)
•
-
Efeitos sobre a estrutura do sono:
Latência do sono
Tempo total de sono
Sono REM
Sono de ondas lentas
Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos
(NBZD)
Década de 90
Hipnóticos não benzodiazepínicos
• Substâncias que agem no receptor GABA
de forma seletiva
• Não ocasiona efeitos colaterais como:
- Relaxamento muscular
- Ação sobre as funções cognitivas
Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos
(NBZD)
Ciclopirrolona - Zolpiclone
•
•
•
•
É absorvido no trato gastrintestinal
Biodisponibilidade de 80%
Ligação protéica com 45% da dose absorvida
Pico de concentração plasmática em 0,5 a 2 horas após
a tomada
Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos
(NBZD)
Ciclopirrolona - Zolpiclone
• Metabolização hepática
• Um metabólito ativo, com pequena
atividade farmacológica
• Eliminação renal e pulmonar
Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos
(NBZD)
Imidazopirina – Zolpidem
•
•
•
•
É absovido no trato gastrointestinal
Maior absorção com estômago vazio
Biodisponibilidade de 65 a 70%
Ligação protéica com 92% da dose absorvida
Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos
(NBZD)
Imidazopirina – Zolpidem
• Pico de concentração plasmática em 1,6 horas após a
tomada
• Metabolização hepática
• Sem metabólitos ativos
• Eliminação renal
Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos
(NBZD)
Imidazopirina – Zaleplom
•
•
•
•
É absorvida no trato gastrintestinal
Biodisponibilidade de 30%
Ligação protéica com 60% da dose absorvida
Pico de concentração plasmática em 1 hora após a
tomada
Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos
(NBZD)
Imidazopirina – Zaleplom
• Metabolização hepática
• Sem metabólitos ativos
• Eliminação renal
Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos
(NBZD)
• Segurança
- Aparentemente seguros
- Perfil farmacológico seletivo
- Maior especificidade no efeito hipnótico
Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos
(NBZD)
• Efeitos colaterais: menos frequentes que os BZD
-
Sonolência
Ansiedade
Depressão
Vertigem tontura
-
Ataxia
Fadiga
Irritação Gástrica
Rash Cutâneo
Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos
(NBZD)
• Contra Indicação:
- Hipersensibilidade
- Uso concumitante com álcool
• Uso com cautela:
- Hepatopatias
- Nefropatias
- Discrasia Sanguinea
Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos
(NBZD)
• Melhora a continuidade do sono
• Pouco interferem na arquitetura do sono
• Menor quantidade de efeitos residuais
Insônia
Existe hipnótico ideal?
Infelizmente, não temos nenhuma substância
com essas características
Tratamento Farmacológico
Antidepressivos
Antidepressivos ação sedativa
• O efeito sedativo dos antidepressivos tem sido
explorado no tratamento da insônia associada a
depressão e a fibromialgia
• Efeito sedativo ocorre em doses menores que as
antidepressivas
Antidepressivos
- Tricíclicos: efeitos antimuscarínicos, cuidados especiais
com idosos, com doença cardíaca previa
- Atípicos: efeitos menos perigosos
- Mirtazapina e Mianserina: ganho de peso
- Trazodona: Priapismo
Antidepressivos
• Contra-indicação ou uso com cautela – Tricíclicos
devem ser evitados
- Insuficiência cardíaca
- Potencial para arritmias graves
- Hipotensão postural
Antidepressivos
• Cuidados especiais
-
Hepatopatia
Nefropatias crônicas
Discrasia sanguínea
Glaucoma
Epilepsia fora do controle
Tratamento Farmacológico
Antihistamínicos, Fitoterápicos e Melatonina
Antihistamínicos
•
-
Efeito sedativo por:
Antagonistas do receptor H1
Ação anticolinérgica
Antagonistas de receptores alfas – adrenérgicos
• Absorção gastrintestinal
• Metabolização Hepática
• Eliminação renal e intestinal
Antihistamínicos
• Contra-indicação e uso com cautela:
- Hipersensibilidade aos componentes
- Hepatopatias descompensadas
Fitoterápicos
Valeriana
- Parece ↓ a latência do sono e o estágio 1
- ↑ o sono profundo
- Evitar próximo a concepção, durante a gestação e
lactação
Malatonina
• Uso experimental e não aprovado
• Melatonina apresenta níveis aumentados antes do início
do sono
• Efeito da melatonina exógena é controverso