Morte Encefálica
Dr. Camilo Vieira
Diagnóstico da Morte
Critério de Determinação:
1. Tradicional
a) rigor cadáverico, pele fria e pálida
b) parada cardio respiratória
2. Encefálica
Diagnóstico da Morte
Definição de Morte

“Indivíduo que apresenta cessação
irreversível das funções cardíaca e
respiratória OU cessação irreversível de
TODAS as funções de TODO o encéfalo,
incluindo o tronco cerebral, está morto".
President's Commission fot the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral
Research, Wahington, D.C.: Guidelines for the determination of death. JAMA V. 246, N. 19, page:
2.184 - 2.187, Nov. 1981.
Histórico da Morte Encefálica

Mollaret & Goullon em 1959 - “coma dépasseé”.

No Brasil, o conceito de morte encefálica foi feito por ocasião
do primeiro transplante a partir de cadáver em 1968. Tal
conceito era baseado apenas em critérios
eletroencefalográficos.

1981 > crianças com 5 ou mais

1987 > incluídos os neonatos de termo com 7 ou mais dias
de vida
Critérios da Harvard





Coma arresponsivo, temp. > 32 °C
Ausência de drogas depressoras
Ausência de movimentos espontâneos
APNÉIA - fora da V.M. por 3 min. a.a.
ARREFLEXIA incluindo:







Aus. decortic. ou descerebração
Pupilas fixas e dilatadas
Aus. de vocalização
Aus. refls. faríngeos e corneanos
Aus. refls. tendinosos profundos
EEG isoelétrico
Todos deveriam estar presentes por 24 hs
JAMA 1968 205:337
Critérios do Royal College











AUSÊNCIA DE REFLEXOS DE TRONCO
- Pupilares
- Corneano
- Oculovestibular
- Tosse
APNÉIA COM RETIRADA DA V.M.
REFLEXOS PODEM ESTAR +
REPETIR TESTES APÓS OBSERVAÇÃO
EEG E ESTUDOS DE FLUXO SANGUÍNEO
SER CONFIRMADO POR MAIS 2 COLEGAS
PRÉ REQUISITOS:



Coma profundo
Temp > 35 °C
D. estrutural do SNC (não metabólica)
Lancet 1976 2:1069
Task Force 1987


Coma e Apnéia devem existir
Ausência de atividade do tronco cerebral:






Movs. respiratorios ausentes fora da V.M.




pupilas médio-fixas ou midriáticas SEM RFM
Ausência de movs. oculares espontâneos
Ausência de movs. oculares induzidos:
Oculocefálico (Doll's eyes) e Oculovestibular (P. calórica)
Ausência de movs. músculos, bulbares, incluindo faciais e orofaríngeos
(TESTE DA APNÉIA)
NÃO DEVE HAVER HIPOTERMIA E HIPOTENSÃO
Tônus flácido com ausência de movimentos espontâneos ou
induzidos, EXCLUINDO REFLEXOS MEDULARES
Este exame deve ser mantido e consistente com ME em todo o
período do teste
Morte Encefálica
 Intervalo
médio de tempo até a
parada cardíaca irreversível (em
horas)
Lesão encefálica 75,7 ( 7 a 257 )
 Arreflexia de tronco 47,3 ( 5 a 210 )
 EEG isoelétrico 29,4 ( 1 a 234 )

Arruda e Silvado, 1987 - 33 pacientes HC UFPR
RESOLUÇÃO CFM Nº 1.480, DE 8 DE
AGOSTO DE 1997.

Art. 1º. A morte encefálica será caracterizada através da realização de
exames clínicos e complementares durante intervalos de tempo variáveis,
próprios para determinadas faixas etárias.

Art. 2º. Os dados clínicos e complementares observados quando da
caracterização da morte encefálica deverão ser registrados no "termo de
declaração de morte encefálica" anexo a esta Resolução.

Art. 3º. A morte encefálica deverá ser conseqüência de processo
irreversível e de causa conhecida.

Art. 4º. Os parâmetros clínicos a serem observados para constatação de
morte encefálica são: coma aperceptivo com ausência de atividade motora
supra-espinal e apnéia.
Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, n. 160, 21 ago. 1997. Seção 1,
p.18.227-8
RESOLUÇÃO CFM Nº 1.480, DE 8 DE
AGOSTO DE 1997.
Art. 5º. Os intervalos mínimos entre as duas avaliações clínicas
necessárias para a caracterização da morte encefálica serão
definidos por faixa etária, conforme abaixo especificado:
a) de 7 dias a 2 meses incompletos - 48 horas
b) de 2 meses a 1 ano incompleto - 24 horas
c) de 1 ano a 2 anos incompletos - 12 horas
d) acima de 2 anos - 6 horas

Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, n. 160, 21 ago. 1997. Seção 1,
p.18.227-8
RESOLUÇÃO CFM Nº 1.480, DE 8 DE
AGOSTO DE 1997.
Art. 6º. Os exames complementares a serem observados para constatação de
morte encefálica deverão demonstrar de forma inequívoca:
a) ausência de atividade elétrica cerebral ou,
b) ausência de atividade metabólica cerebral ou,
c) ausência de perfusão sangüínea cerebral.

Art. 7º. Os exames complementares serão utilizados por faixa etária, conforme
abaixo especificado:
a) acima de 2 anos - um dos exames citados no Art. 6º, alíneas "a", "b" e "c";
b) de 1 a 2 anos incompletos: um dos exames citados no Art. 6º , alíneas "a", "b" e "c".
Quando optar-se por eletroencefalograma, serão necessários 2 exames com
intervalo de 12 horas entre um e outro;
c) de 2 meses a 1 ano incompleto - 2 eletroencefalogramas com intervalo de 24 horas
entre um e outro;
d) de 7 dias a 2 meses incompletos - 2 eletroencefalogramas com intervalo de 48 horas
entre um e outro.

Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, n. 160, 21 ago. 1997. Seção 1,
p.18.227-8
RESOLUÇÃO CFM Nº 1.480, DE 8 DE
AGOSTO DE 1997.

Art. 8º. O Termo de Declaração de Morte Encefálica, devidamente
preenchido e assinado, e os exames complementares utilizados
para diagnóstico da morte encefálica deverão ser arquivados no
próprio prontuário do paciente.
Pré-requisitos Essenciais
para a Determinação da Morte Encefálica

Lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de
provocar o quadro de coma e apnéia, com um período mínimo de
observação hospitalar de 6 horas.

Ausência de distúrbio hidroeletrolítico, ácido-básico / endócrino e
intoxicação exógena severos e não corrigidos

Ausência de hipotermia severa < 32º C


EEG ↓ a partir de 29º C e isoelétrico a partir de 18º C
Mínimo de 6 horas de tratamento intensivo / observação hospitalar
após a lesão
Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, n. 160, 21 ago. 1997. Seção 1,
p.18.227-8
RESOLUÇÃO CFM Nº 1.826, DE 24 DE
OUTUBRO DE 2007

Art. 1º É legal e ética a suspensão dos procedimentos de
suportes terapêuticos quando determinada a morte
encefálica em não doador de órgãos, tecidos e partes do
corpo humano para fins de transplante, nos termos do
disposto na Resolução CFM nº 1.480, de 21 de agosto de
1997, na forma da Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997.
Determinação da Morte Encefálica

Exame Físico


Coma não reagente a estímulos externos
Ausência de reflexos de tronco cerebral






Pupilar
Corneano
Oculocefálico
Vestibulovestibular
Tosse
Teste da apnéia
Reflexo Pupilar

Os dois olhos devem ser ocluídos inicialmente, para se excluir a
possibilidade de uma resposta consensual, minimizando a
resposta constritora.

Abre-se um dos olhos e aproxima-se o foco luminoso pela lateral,
evitando-se uma resposta de acomodação.

A pupila deve ser observada por um minuto, para verificar se
ocorre uma resposta mais lenta.

Depois repete-se o procedimento no outro olho.
Reflexo Corneano

Estimula-se a córnea com um algodão.

A resposta normal é caracterizada por uma contração palpebral.
Reflexo dos Olhos de Boneca

Avaliado através da movimentação passiva da cabeça no plano
horizontal.

No paciente em morte encefálica não ocorre movimentação dos
olhos relacionados à rotação do segmento cefálico.
Reflexo dos Olhos de Boneca
Prova Calórica

Inicialmente deve-se observar a integridade das membranas
timpânicas.

O paciente deve estar na posição supina com a cabeça na linha
média e elevada a 30o. Isto assegura que o canal semicircular
horizontal esteja na posição vertical, que é a de máxima resposta;

Injeta-se 50 ml de líquido (soro fisiológico ou água), próximo a zero
grau C, através do conduto auditivo externo.

Os olhos devem ser mantidos abertos e observados por um minuto
após o término da infusão, antes de se testar o lado oposto.
Reflexo de Tosse

Introduz-se um cateter na traquéia para estimular a carina.

Observa-se a presença de tosse ou movimento do tórax ou do
diafragma.
Teste da Apnéia:

Pré-Requesitos:




temperatura corporal ≥ 35º C
pressão arterial sistólica ≥
90 mmHg ou ≥ P5 (com ou
sem drogas vasopressoras)
PaO2 normal = ideal ≥ 200
mmHg após ventilação com
FiO2 100% por 10 min)
PaCO2 normal = ideal < 40
mmHg pela diminuição da
ventilação-minuto)

Metodologia:






colher gasometria inicial
desconectar do respirador
instalar cateter traqueal com
O2 6 l / min
observar cuidadosamente por
movimentos respiratórios
(abdominais ou torácicos) por
8 -10 min
colher gasometria final
reconectar o respirador
Teste da Apnéia:
Interpretação
 Teste Positivo (presença de apnéia)
PaCO2 final ≥ 55 sem movimentos respiratórios

Teste Inconclusivo
PaCO2 final < 55 mmHg sem movimentos respiratórios.
Necessário repetição

Teste Negativo (ausência de apnéia)
presença de movimentos respiratórios, mesmo débeis, com
qualquer valor de PaCO2
Exames Complementares

Ausência de atividade bioelétrica cerebral

EEG (silêncio elétrico cerebral é definido como a
ausência de atividade elétrica maior que 2
microV, por um mínimo de 30 minutos)

Potencial Evocado (Auditivo? Visual?
Somatossensitivo?)
Exames Complementares

Ausência de atividade metabólica cerebral

Extração cerebral de oxigênio



Oximetria contínua de bulbo de jugular
DAJO2
Cintilografia de perfusão cerebral (SPECT)
Tc99m HMPAO ((hexametilpropilenoaminoxima) ou
Tc99m ECD (etilenodicisteína)
Exames Complementares

Ausência de perfusão encefálica



Angiografia Cerebral 4 vasos
Doppler Transcraniano
Angiografia Isotópica com Tecnécio 99
Exames Complementares
Angiografia de 4 vasos
Exames Complementares

Doppler
Transcraniano
"TÃO INCERTO É O DISCERNIMENTO
HUMANO QUE ELE MAL CONSEGUE
DETERMINAR O MOMENTO DE SUA
PRÓPRIA MORTE"
Plínio, História Naturalis