UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
CENTRO BIOMÉDICO
INSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL
INDICADORES MATERNO-NEONATAIS NA SAÚDE
SUPLEMENTAR - UMA ANÁLISE DO SISTEMA DE
INFORMAÇÕES DE PRODUTOS
Karla Santa Cruz Coelho
Tese apresentada como requisito parcial para
obtenção do grau de Doutora, Programa de PósGraduação
em
Saúde
Coletiva,
Área
de
Concentração em Epidemiologia, do Instituto de
Medicina Social da Universidade do Estado do
Rio de Janeiro.
Orientadora: Profa. Gulnar Azevedo e Silva Mendonça
Rio de Janeiro
2004
CATALOGAÇÃO NA FONTE
UERJ /REDE SIRIUS CBC
C672
Coelho, Karla Santa Cruz
Indicadores materno-neonatais na saúde suplementar: uma
análise do sistema de Informações de Produtos/ Karla Santa
Cruz Coelho – 2004
113 .f
Orientadora: Gulnar Azevedo e Silva Mendonça.
Tese (doutorado) – Universidade do Estado do Rio de
Janeiro, Instituto de Medicina Social.
1. Sistemas de recuperação da informação – Saúde – Teses.
2. Assistência à maternidade e à infância – Teses. 3. Indicadores
de saúde – Teses. 4. Seguro-saúde – Brasil – Teses. 5.
Organizações de manutenção da saúde – Brasil – Teses. I.
Mendonça, Gulnar Azevedo e Silva. II. Universidade do Estado
do Rio de Janeiro. Instituto de Medicina Social. III.Título.
CDU 004.65:613.95/.99
Maternal and neonatal indicators on suplementary health care: analyses of
Products Information System (Sistema de Informação de Produtos - SIP)
ii
“E a ilha desconhecida, perguntou o homem do leme, A
ilha desconhecida não passa duma idéia da tua cabeça, os
geógrafos do rei foram ver nos mapas e declararam que ilhas
por conhecer é coisa que se acabou desde há muito tempo...”
O conto da ilha desconhecida
José Saramago
iii
Aos meus lindos, Julia e Pedro,
por me fazerem acreditar que
vale a pena lutarmos por um
mundo mais justo.
iv
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, pelo amor incondicional que sinto, pelo incentivo e apoio, além da
fundamental retaguarda em todos os momentos.
À minha amiga e orientadora, Gulnar, pela paciência, tranqüilidade e parceria, que
vai além da orientação da tese, compartilhamos ideais e esperanças.
Aos meus irmãos e cunhados, Danilo, Renata, Fernanda, Ana e Marcos, por me
fazerem rir e saber que sempre estaremos juntos.
Ao Fernando, pelo entusiasmo, pelas dúvidas, pelas certezas e companheirismo.
Aos amigos da ANS, Luisinho, Hermínio, Malu, Teresinha, Kátia, Ricardo, Luis
Paulo, Regina, Artur, Liliana, Vanessa, Márcia, Ana Luisa, Renata, Dani, Andréa,
Adriana, Mei, Joana, Anete, Helvécio e Emerson, pela amizade e o prazer de
trabalharmos juntos.
À Maria Helena e Regina Gutman, pelas revisões.
Às amigas Lêda Lú e Ledinha, pelos toques e leituras. Minhas companheiras nos
deliciosos almoços macrobióticos e caronas no “carro das meninas”.
Às mulheres, que perderam suas vidas na expectativa da maternidade.
v
SUMÁRIO
Lista de tabelas, quadros e figuras...........................................................
vi
Lista de siglas utilizadas............................................................................
vii
Resumo.........................................................................................................
ix
Abstract.........................................................................................................
x
Apresentação................................................................................................
1
1. Introdução.................................................................................................
8
1.1 Sistemas nacionais de informação em saúde................
19
1.2 Sistemas de informação na saúde suplementar............
28
1.3 Sistemas de informações de produtos...........................
29
2. Justificativa..............................................................................................
33
3. Objetivos..................................................................................................
35
4. Metodologia.............................................................................................
36
5.Resultados...............................................................................................
40
5.1 Parâmetros e indicadores assistenciais utilizados na saúde
suplementar.....................................................................................
43
5.2 Apresentação dos dados gerais do através do SIP................
46
5.3 Reflexões acerca da mortalidade materna................................
48
5.4 Cálculo dos indicadores materno-neonatais do SUS.............
56
5.5Delineamento das informações materno-neonatais do
SIP.......................................................................................................
61
5.6 Fórmulas dos principais indicadores materno-neonatais do
SIP.......................................................................................................
62
5.7 Fichas técnicas dos indicadores materno-neonatais..............
64
6. Discussão.................................................................................................
75
7. Conclusões e perspectivas.....................................................................
82
8. Referências bibliográficas.......................................................................
84
9. Anexos......................................................................................................
96
vi
LISTA DE TABELAS, QUADROS E FIGURAS
TABELAS
Tabela 1 - Beneficiários e Operadoras Registradas Segundo Região da Sede e
Classificação
Tabela 2 - Número e Percentual de operadoras que enviaram o Sistema de
Informação de Produtos (SIP) segundo classificação, Brasil,
agosto/2003
Tabela 3 - Freqüência de utilização média e anualizada por item de despesa e
tipo de contratação do plano das operadoras no Brasil em 2002 e 2003
Tabela 4 – Despesa por item e tipo de contratação do plano das operadoras no
Brasil nos 1os semestres de 2002 e 2003
Tabela 5 - Nascimentos por ocorrência por duração da gestação em 2000
Tabela 6 - Nascimentos prematuros, partos e taxa de prematuridade
Tabela 7 – Procedimentos obstétricos por local de internação em 1998
Tabela 8 - Total de partos, óbitos fetais e coeficiente de natimortalidade em 1998
Tabela 9 – Nascimentos por ocorrências por tipo de parto em 2000
Tabela 10– Coeficiente de nascidos vivos e natalidade
Tabela 11 – Óbitos por residência por causas maternas
Tabela 12 – Número de óbitos maternos por 100.000 nascidos vivos segundo
região, Brasil 1997-2000
Tabela 13 – Número de nascidos vivos, taxa de captação dos nascidos vivos e
percentuais de cesarianas por UF no Brasil em 2001
QUADROS
Quadro 1 – Sistemas de Informação em Saúde - SIM, SINASC, SINAN, SIH e
SIA -SUS - Principais Características
Quadro 2 – Padrões e recomendação da OMS para o coeficiente de mortalidade
materna
Quadro 3 - Indicadores de Mortalidade Materna em Alguns Países da América
Latina
Quadro 4 - Indicadores relacionados às fases da gestação
FIGURAS
Figura 1 - Grau de Cobertura de Beneficiários Segundo UF
vii
LISTA DE SIGLAS UTILIZADAS
ABH – Associação Brasileira de Hospitais
AMB - Associação Médica Brasileira
AIH - Autorização de Internação Hospitalar
ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar
BDCNES – Banco Nacional de Dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos
de Saúde
CELADE - Centro Latinoamericano de Demografia
CENEPI – Centro Nacional de Epidemiologia
CFM - Conselho Federal de Medicina
CMM – Coeficiente de Mortalidade Materna
CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
CID-10 - Classificação Estatística Internacional de Doenças - 10a revisão
CMN - Conselho Monetário Nacional
CNSP - Conselho Nacional de Seguros Privados
DIDES - Diretoria de Desenvolvimento Setorial
DIFIS - Diretoria de Fiscalização
DIGES - Diretoria de Gestão
DIOPE - Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras
DIPRO - Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos
FUNASA – Fundação Nacional de Saúde
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
MEC - Ministério da Educação e Cultura
MPAS - Ministério da Previdência e Assistência Social
MS - Ministério da Saúde
OMS - Organização Mundial de Saúde
OPAS - Organização Pan-americana da Saúde
RDC – Resolução de Diretoria Colegiada
RN – Resolução Normativa
SAS – Secretaria de Assistência à Saúde
SIA-SUS - Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS
viii
SIH-SUS - Sistema de Informações Hospitalares do SUS
SIM - Sistema de Informações sobre Mortalidade
SINAN - Sistema de Informações de Agravos de Notificação
SINASC - Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos
SIP - Sistema de Informações de Produtos
SIS - Sistema de Informação em Saúde
SUS - Sistema Único de Saúde
SUSEP - Superintendência de Seguros Privados
TUNEP - Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos
UERJ - Universidade do Estado do Rio de Janeiro
VE - Vigilância Epidemiológica
ix
RESUMO
Essa tese tem por objetivo analisar o processo de formulação, implantação e
implementação do Sistema de Informação de Produtos (SIP) da Agência Nacional
de Saúde Suplementar (ANS), considerando a identificação de elementos
políticos, institucionais e operacionais envolvidos neste processo, com ênfase na
avaliação deste sistema.
O SIP foi desenvolvido para o acompanhamento da assistência prestada aos
beneficiários de planos privados de assistência à saúde. Para proceder a análise
das informações relativas à assistência optou-se por selecionar os indicadores
materno-neonatais com base em instrumento específico para descrição dos
indicadores.
Os resultados do estudo apontam para a necessidade da definição de indicadores
através do processo de discussão seguindo uma lógica que permita a construção
de parâmetros viáveis. Dentro deste processo, atenção especial deve ser
dispensada ao modelo de tratamento estatístico dos dados, possibilitando a
definição de estratégias de incentivo a melhoria da qualidade da informação
gerada. O estudo conclui que a busca de informações assistenciais e
responsabilização das operadoras de saúde com os beneficiários são eixos dos
processos que ambicionam a mudança dos atuais modelos de atenção à saúde.
Em síntese, a sintonia entre os sistemas de informações e os modelos
assistenciais, tendo a operadora de saúde a gerência e planejamento das ações
em saúde, é fundamental para a reorientação da política na saúde suplementar.
Palavras-chave: Sistemas de informações em saúde, indicadores de saúde,
saúde suplementar e saúde materna.
x
ABSTRACT
The purpose of this study is to analyze the formulation, implantation and
implementation process of the Products Information System (Sistema de
Informação de Produtos - SIP), of the National Private Healthcare Agency
(Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS), considering the political,
institutional and operational elements involved in this process and emphasizing
the evaluation rendered by this system.
The SIP was developed to monitor the healthcare services delivered to the private
health plans beneficiaries. The analysis and review of the maternal and neonatal
healthcare indicators are based on specific tools, used by this system to evaluate
the women's health.
The study results show that the definition of indicators shall emerge from a
discussion process based on a particular logic, which leads to the construction of
feasible parameters. Moreover, a special consideration must be given to the
statistical treatment data model, allowing the definition of strategies, which can be
an incentive to improve the quality of the generated information.
This study
concludes that searching for healthcare information and making the private
healthcare agencies responsible for their beneficiaries’ health are the axis of the
processes which seek a change on current healthcare models. In short,
synchronizing information systems with healthcare models, in which the private
healthcare agencies are responsible for planning and managing the healthcare
actions, is paramount to reorganize the private healthcare system policies.
Key words: Healthcare information systems, healthcare indicators, private
healthcare, and maternal health.
1
APRESENTAÇÃO
À medida que nos aproximamos da saúde suplementar, o objeto de estudo desta
tese, nos deparamos com a complexidade das relações e vamos nos
surpreendendo com a descoberta de que, ainda há “ilhas” por se conhecer, como
nos revela a epígrafe do Saramago que inicia este trabalho.
Esta tese representa o esforço de ampliar a discussão da saúde suplementar,
abordando a análise de um sistema de informações e seus indicadores maternoneonatais.
Deve-se assinalar, que muito se avançou no setor saúde no Brasil nas últimas
décadas e que vários atores foram responsáveis pelos movimentos sociais que
culminaram com a remodelação do sistema de saúde. No que concerne ao setor
público, este é representado pelo Sistema Único de Saúde (SUS) apoiado no
princípio geral de que Saúde é um direito de todos e dever do Estado, instituído
pela Constituição Federal de 1988, e regulamentado por leis ordinárias de 1990
(Brasil, 1998a). O SUS organiza os serviços de saúde de forma hierarquizada, de
acordo com os graus de complexidade, pressupondo que todo o atendimento
prestado aos usuários seja universal, gratuito, de qualidade, resolutivo, e sob
controle da população.
Evidentemente, a saúde suplementar no Brasil tem conformações específicas e
sua evolução vem demonstrando grande interface com o setor público, porém
merecendo um olhar próprio. Malta (2001) refere que a política de saúde no Brasil
seguiu nos anos 80, uma trajetória paradoxal: de um lado, a concepção
universalizante, de outro, obedecendo às tendências estruturais organizadas pelo
projeto neoliberal, concretizaram-se práticas caracterizadas pela exclusão social e
redução de verbas públicas. Em função dos baixos investimentos em saúde e
conseqüente queda da qualidade dos serviços, ocorreu uma progressiva
migração dos setores médios para os planos e seguros privados e, portanto, a
assistência à saúde passou a ser vista como um bem de consumo – um bem de
consumo médico (Luz, 1991).
2
Na década de 1990 foram elaboradas propostas para a redefinição do papel
regulador do Estado, recuperação e o aumento da governabilidade, incluindo a
criação de agências regulatórias. A implementação da Agência Nacional de
Saúde Suplementar (ANS) foi efetuada pela Medida Provisória nº 2.012 de 30 de
setembro de 1999 e convertida na Lei 9.961, de 28 de janeiro de 2000, vinculada
ao Ministério da Saúde (MS), Brasil, 2000a. De acordo com esta legislação, a
ANS tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na
assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive
quanto às suas relações com os prestadores e consumidores contribuindo para o
desenvolvimento das ações de saúde no País. Cabe destacar, que a criação da
ANS caracterizou-se pela unificação da regulação e da fiscalização numa agência
reguladora única, vinculada ao Ministério da Saúde - MS através do Contrato de
Gestão1, com as políticas e diretrizes fixadas pelo Conselho de Saúde
Suplementar (CONSU), também vinculado à estrutura do MS e composto pelos
Ministros da Saúde, da Fazenda, do Planejamento e Orçamento e da Justiça, que
o preside. Este processo caracterizou-se pela introdução de uma cultura
regulatória não centrada somente no saneamento econômico e seus aspectos
gerenciais, mas na busca de uma expressiva mudança da atenção à saúde,
referendada pelo fato dessa regulação se dar no âmbito do Ministério da Saúde
(Rebello, 2002).
“Com isso estamos falando de uma certa aposta de regulação
da produção de saúde e não apenas, como alguns atores defendiam
e defendem, da circunscrição da função reguladora estatal às
preocupações exclusivas com a solvência das operadoras e o
saneamento do mercado, ou mesmo, com a defesa genérica dos
direitos contratuais dos consumidores” (Merhy e Magalhães Jr,
2001).
As mudanças nas funções regulatórias e no papel do Estado ocorreram para
garantir a prevalência do interesse social e a busca do equilíbrio entre os agentes
1
O Contrato de Gestão é negociado entre a ANS e o Ministério da Saúde, aprovado pelo CONSU
e acompanhado por comissão específica, integrada também pelo Ministério de Planejamento e
Orçamento, fornecendo autonomia administrativa e financeira, para contrapor-se às análises
prévias do engessamento do aparelho de Estado.
3
do mercado, os consumidores, as operadoras, os prestadores de serviço e o
SUS.
"Apostar que mesmo a produção privada de serviços
de saúde pode almejar suas intenções de comercialização,
produzindo saúde e a respeitando como bem público. Nesta
direção, regular o privado tem sido um ganho no mundo que
trata da ótica do direito universal e equânime" (Merhy, 2001).
De fato como corrobora Merhy (2001), a ANS foi implantada com o projeto
técnico-político de garantir aos usuários da saúde suplementar uma assistência
integral e continuada com qualidade por parte das operadoras de planos privados
de saúde.
Cabe ressaltar que, a Lei nº 9.656/98, instrumento regulatório dos planos privados
de assistência à saúde confere o marco da regulamentação, entretanto desde a
sua redação original uma série de modificações através de Medidas Provisórias e
regulamentação pelo CONSU tentam aperfeiçoar a Lei e adaptá-la as novas
realidades conformadas tanto na dimensão econômico-financeira como na
dimensão assistencial (Brasil, 1998b). Essas modificações geram disputas
judiciais e dificuldade de entendimento por parte dos consumidores e operadoras
de planos de saúde.
Inicialmente o foco principal da regulação estava na atividade econômica,
inclusive nas garantias contratuais, adotando instrumentos mais flexíveis e
indutores na regulação da assistência. As garantias contratuais estão dispostas
no contrato de prestação de serviços privados de saúde nos planos antigos, ou
seja, aqueles anteriores à Lei nº 9.656/98. Este contrato tem como elemento
central a aceitação total pelo contratante das cláusulas contratuais préestabelecidas pelo ofertante dos produtos ou serviços no caso as operadoras,
sem que tenha havido negociação prévia do conteúdo das mesmas. Em alguns
casos, o contratante não tem acesso à cópia do contrato ao qual aderiu,
recebendo apenas informações gerais do seu conteúdo, como no caso dos planos
de saúde coletivos. Nos planos novos, ou seja, aqueles contratados a partir de
4
janeiro de 1999, também prevalecem a cobertura assistencial estabelecida nos
contrato; no entanto, algumas definições foram estabelecidas na legislação do
setor de saúde suplementar. Entre elas podemos destacar: a cobertura
assistencial integral, proibição de seleção de risco, limite de 24 meses para
alegação de doença ou lesão preexistente e proibição de rompimento unilateral
do contrato individual ou familiar.
Em relação à distribuição dos beneficiários quanto ao tipo de contrato e à sua
condição de anteriores ou posteriores à regulamentação, verifica-se que 64% dos
beneficiários ainda estão ligados a contratos antigos, portanto, com potenciais
problemas de exclusão de coberturas essenciais. O grupo mais vulnerável, sem
dúvida, é composto por 25,7% de usuários de planos individuais antigos, onde as
exclusões de cobertura são maiores (Brasil, 2003a). Deve-se assinalar,
entretanto, que nos planos coletivos o poder de negociação das empresas
contratantes com as operadoras é maior do que nos planos individuais.
Na dimensão econômico-financeira da regulação, definiram-se as condições de
ingresso, de operação e de saída do setor e exigiu-se a constituição de reservas e
garantias. Pretendia dar segurança ao consumidor garantindo o cumprimento dos
contratos e a capacidade econômico-financeira das operadoras para cumpri-los,
além de assegurar a transparência e a competividade no setor (Brasil, 2003b).
Já na dimensão da assistência à saúde estabeleceu-se o Plano Referência que
não permitia qualquer tipo de exclusão ou de exceção de cobertura. É claro e
específico: exige a cobertura para todas as doenças descritas na Classificação
Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID). A
inclusão deste tipo de cobertura, indiscutivelmente, dá credibilidade ao setor e
proporciona mais segurança à população assistida. O principal instrumento para
fortalecer o pólo assistencial foi a transformação do Plano Referência em um
plano obrigatório, assim as operadoras seriam obrigadas a oferecer o Plano
Referência aos consumidores que, por sua opção, poderiam adquirir um plano
com cobertura inferior à do de referência, portanto, com exclusões de cobertura
assistencial.
5
Quanto à abrangência da lei, pode-se relacionar ainda: a possibilidade do
beneficiário de incluir no contrato com a operadora, o filho adotivo com os
mesmos direitos dos filhos naturais; a garantia de atendimento ao recém-nascido
até 30 dias após o parto; a possibilidade de permanência, como beneficiário, do
trabalhador demitido sem justa causa quando participante de um plano coletivo
patrocinado pelo empregador, total ou parcialmente; a aceitação, por parte da
operadora, do proponente, independente da idade ou de doenças preexistentes; a
possibilidade de ressarcimento ao SUS, por parte das operadoras, pelo
atendimento de um beneficiário em unidades do sistema público. De fato, a
legislação estabelece que os atendimentos feitos pelo SUS a beneficiários de
planos de saúde, relativos a procedimentos cobertos nos respectivos contratos,
devem ser ressarcidos pela operadora a partir da Tabela Única Nacional de
Equivalência de Procedimentos (TUNEP), com valores em média, 1,5 vezes
superiores ao do SUS.
Dos valores ressarcidos, o Fundo Nacional de Saúde recebe o montante pago
pelo SUS pelo respectivo procedimento e o prestador de serviço do SUS recebe a
diferença entre a TUNEP e a Tabela SUS. Nos contratos novos, as exclusões ao
ressarcimento estariam limitadas ao período de carência, à cobertura parcial
temporária, à área de abrangência do produto e à segmentação (ambulatorial ou
hospitalar). Nos planos antigos, as exclusões incluem as próprias exclusões de
cobertura definidas nos contratos. O processamento é feito através do
cruzamento do cadastro de beneficiários de planos de saúde com as Autorizações
de Internação Hospitalar (AIHs), que identifica os beneficiários atendidos e faz a
cobrança junto às operadoras.
O objetivo do sistema de ressarcimento é recuperar os recursos financeiros
gastos pelo SUS na prestação de atendimento a beneficiários de planos privados
de assistência à saúde, visando estimular as operadoras de planos de saúde a
assumirem integralmente a responsabilidade prevista na cobertura contratual de
seus clientes. Até janeiro de 2001, o processo de avaliação dos pedidos de
impugnação era executado por gestores estaduais e municipais do SUS. Porém,
tendo em vista as dificuldades operacionais por parte desses atores, a ANS
centralizou as operações do ressarcimento ao SUS, estabelecendo em 2002 uma
6
nova metodologia para o processo. Tal medida gerou um enorme esforço
gerencial para a manutenção e sistematização do processo de ressarcimento,
imprimindo um significativo incremento no volume de análises e prazos. Houve,
assim, uma significativa evolução, da ordem de 87% (195.038 para 364.371), no
número de beneficiários identificados que receberam assistência do SUS, na
comparação entre julho de 2001 e novembro de 2002. No mesmo período, houve
um acréscimo de 1412% no valor das cobranças às operadoras (de R$ 11,8
milhões para R$ 179,1 milhões) e de 689% nos valores efetivamente pagos pelas
operadoras (de R$ 4 milhões para R$ 32 milhões).
Isto evidencia que os
mecanismos de cobrança ainda são insuficientes e que provavelmente existe uma
subestimação. A expectativa do Estado é que essas medidas redundem em
melhor ordenamento do setor privado de saúde e maior integração com o SUS.
Mas a efetividade do ressarcimento está hoje comprometida por um conjunto de
fatores: i) falta de informações completas nas AIHs; ii) não fornecimento do
cadastro de beneficiários pelas operadoras à ANS; e iii) medidas judiciais
suspendendo a aplicação do ressarcimento (Brasil, 2003c).
Dentre as principais metas a serem alcançadas pela ANS, estava a regulação da
cobertura assistencial e das condições de acesso, sendo então definidos além do
Plano Referência, o Rol de Procedimentos Odontológicos e Médicos e a definição
dos procedimentos de alta complexidade para fins de cobertura parcial temporária
(Abraham, 2003). A regulamentação dos aspectos relativos à assistência se
consolidou através da criação do Sistema de Informações de Produtos (SIP). O
SIP é a ferramenta que compila as informações assistenciais da saúde
suplementar com indicadores referentes à população materno-infantil e saúde
bucal. É de extrema importância o conhecimento das atividades assistenciais,
com vistas a adequar o planejamento das ações em saúde, na busca da sua
efetividade e integralidade. Isto implica na redefinição de diretrizes estruturais
para construção de modelos inovadores de atenção à saúde, a partir de métodos
e instrumentos de planejamento e regulação do sistema, bem como num amplo
processo de desenvolvimento das capacidades de gerência e gestão, na busca
da qualidade da assistência.
7
A visão das operadoras como produtoras de saúde enriquece a discussão da
qualidade dos serviços prestados e permite a maior articulação com os sistemas
de saúde pública, como promete o novo Diretor-Presidente da ANS, Fausto
Pereira dos Santos, “lutar para que a Agência não seja apenas um órgão de
fiscalização de planos de saúde, mas sim uma entidade produtora de saúde”
(Cruz, 2003). O olhar da regulação na qualidade da assistência faz com que de
fato as operadoras estejam comprometidas com a atenção à saúde. Esta
afirmativa é reforçada pelo fato de este ser um momento histórico-político do país
que requer a revisão dos objetivos da regulamentação do setor suplementar de
saúde (Santos, 2003).
Neste sentido, o SIP utilizando indicadores de saúde pode permitir o
estabelecimento de padrões, bem como o acompanhamento das tendências de
utilização dos serviços. Este sistema tem priorizado informações sobre eventos
materno-neonatais que serão objetos deste trabalho.
Este estudo contém, além desta apresentação, a introdução que estabelece o
marco-teórico conceitual sobre a questão em investigação e a justificativa
esclarece a escolha pelo tema. Já a metodologia descreve as etapas que foram
desenvolvidas para realização da pesquisa. Nos resultados são apresentados os
processos de construção e implantação do Sistema de Informações de Produtos
na saúde suplementar, a descrição dos indicadores e as fichas técnicas dos
indicadores materno-neonatais, instrumento elaborado especificamente para o
desenvolvimento deste estudo. Na discussão são retomadas as questões
conceituais e operacionais que foram necessárias na avaliação do tema, assim
como suas limitações e apresentadas novas recomendações. Para finalizar, são
feitas ainda conclusões e perspectivas. As referências bibliográficas são
apresentadas ao final, seguindo as normas da Associação Brasileira de Normas
Técnicas (ABNT).
8
1. INTRODUÇÃO
Para melhor compreensão do setor de saúde suplementar é importante avaliar
que a ANS surge para cuidar de um setor sobre o qual o Estado não dispunha de
informações. A falta de um banco de dados eficiente – com dados sobre o setor,
tais como número de operadoras ou de beneficiários – marcou os primeiros
passos da Agência. Era previsível que a introdução de uma nova instância no
mercado de saúde suplementar, que cresceu e se expandiu por quase 40 anos
sem quase nenhuma interferência do aparelho estatal, levasse por vezes a uma
série de conflitos e dificuldades de entendimento, sobretudo com as operadoras
de plano de saúde. Não é de se espantar que, por diversas vezes, a ANS e as
entidades privadas tenham recorrido ao Poder Judiciário para ajustarem
diferenças (Brasil, 2003c).
Cabe ressaltar, que a Câmara de Saúde Suplementar (CSS), sendo um órgão de
participação institucionalizada da sociedade, de caráter permanente e consultivo,
teria que dar subsídios para as discussões e entendimentos da regulação do
setor. Seus membros são indicados pelas entidades representativas do mercado,
de empresas prestadoras de serviços e órgãos de defesa do consumidor,
designados pelo Diretor Presidente da ANS (Brasil, 2003c). Estão presentes as
mais diversas entidades representativas do setor (órgãos de defesa do
consumidor, centrais sindicais, entidades patronais e de representação das
operadoras, dos profissionais de saúde, etc). Com reuniões mensais e pautas
pré-definidas, a CSS é o principal fórum de discussão do setor. Quando é
necessário um aprofundamento nos temas discutidos na esfera da Câmara de
Saúde Suplementar, a ANS instala Câmaras Técnicas com membros indicados
pelas próprias entidades que compõem a CSS.
Do ponto de vista organizacional, a Diretoria Colegiada composta por cinco
Diretores, sendo um deles o seu Diretor-Presidente, é estruturada em áreas de
atuação, cada uma correspondente a uma Diretoria específica em conformidade
com seu regimento interno (Brasil, 2002a). Um dos diretores acumula as funções
de Diretor-Presidente, do colegiado e da Câmara de Saúde Suplementar, além de
ser o Secretário Executivo do CONSU. As áreas de atuação das Diretorias estão
9
estruturadas por responsabilidades e as decisões são tomadas em Diretoria
Colegiada. A Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras (DIOPE)
normatiza, registra e monitora as operadoras, inclusive nos processos de
intervenção e liquidação. A Diretoria de Normas e Habilitação de Produtos
(DIPRO) é responsável pela normatização, registro e monitoramento dos
produtos, inclusive as autorizações de reajuste de contratos individuais e
familiares. A Diretoria de Fiscalização (DIFIS) exerce o controle de todo o
processo de fiscalização (econômico-financeiro e médico-assistencial), além do
apoio ao consumidor e articulação com os órgãos de defesa do consumidor. A
Diretoria de Desenvolvimento Setorial (DIDES) atua no sistema de ressarcimento
ao SUS, sistemas de informática e informações e no desenvolvimento de
instrumentos que viabilizem a melhoria da qualidade e o aumento da
competitividade no setor de saúde suplementar, e, a Diretoria de Gestão (DIGES)
organiza o sistema de infra-estrutura e suporte da Agência (recursos humanos,
financeiros, suprimentos de bens e serviços), Brasil, 2002a.
As discussões são realizadas em diferentes fóruns, funcionando também através
de Câmaras Técnicas e Consultas Públicas. No entanto, apesar dos fóruns de
discussões, muitos conflitos ideológicos e de interesse continuam confirmando a
singularidade do setor, e a especificidade de se regular algo que vai além da
promoção da modernização, e que tem um caminho a seguir, de busca de
alternativas para a conciliação de um modelo de cuidados à saúde para o setor
suplementar que seja solidário e resolutivo (Rebello, 2002).
Neste contexto, faz-se necessária a caracterização do setor suplementar no que
se refere às modalidades de operadoras com suas especificações e formações
características.
As
operadoras
vinham
se
autoclassificando
em
cinco
modalidades: seguro saúde, medicina de grupo, cooperativa médica, autogestão
e administradora (Andreazzi, 1991). Embora essa distinção em cinco modalidades
de operadoras venha sendo comumente utilizada, a ANS propôs nova
classificação: administradora, cooperativa médica, cooperativa odontológica,
autogestão, medicina de grupo, odontologia de grupo e filantropia, além das
seguradoras (Brasil, 2000d). É importante ressaltar que são as próprias
operadoras, ao solicitarem o registro junto à ANS, que se autoclassificam.
10
Portanto, as empresas que antes se organizavam livremente para atuar no setor,
submetendo-se unicamente à legislação do tipo societário escolhido, passam a ter
que cumprir exigências específicas, desde registro de funcionamento, até a
constituição de garantia, além de estarem sujeitas a processos de intervenção e
liquidação.
Se antes elas definiam livremente o produto que pretendiam oferecer, a quem
oferecer, em que condições de operação e preço, após a regulamentação o
produto obrigatório está definido em lei, a seleção de risco está proibida, assim
como a exclusão indiscriminada de usuários pela não renovação ou rompimento
do contrato.
Pode-se dizer que o funcionamento das operadoras de planos de saúde é
parametrizado pela regulamentação da ANS. A concorrência das operadoras é
afetada por tal regulamentação, contudo, à medida que tais operadoras se
organizam de forma bastante heterogênea, o impacto da política regulatória sobre
a competição do mercado é absorvido de forma diferente por cada modalidade,
de acordo com as suas características econômicas, jurídicas e administrativas
(Ocké Reis, 2002).
Anteriormente à edição da Lei n.º 9.656, em 3 de junho de 1998, os planos
privados de assistência à saúde não seguiam nenhuma regulamentação
específica, a única exceção encontrava-se nas sociedades seguradoras. As
operações com seguros de saúde privados realizadas no país estavam
subordinadas ao Decreto-Lei n.º 73, de 21 de novembro de 1966, regulamentado
pelo Decreto n.º 60.459, de 13 de março de 1967. A regulamentação se dava no
âmbito da Superintendência de Seguros Privados (SUSEP), com suas diretrizes
definidas pelo Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP). O órgão
regulador era o conjunto formado pela SUSEP e pelo CNSP, porque a base
conceitual do modelo era a da regulação da atividade econômica, atribuição do
Ministério da Fazenda. Todas as atividades regulatórias referentes às operadoras,
inclusive sua autorização de funcionamento, o controle econômico financeiro e os
reajustes de preços eram atribuições da SUSEP e do CNSP. O papel do
Ministério da Saúde era quase que de assessoramento, cabendo ao
11
Departamento de Saúde Suplementar ligado à Secretaria de Assistência à Saúde
assumir a regulação da atividade de produção da assistência à saúde, inclusive a
autorização para comercialização do produto e toda a fiscalização relativa a essa
área.
Assim, o seguro saúde garantia a cobertura aos riscos de assistência médicohospitalar, mediante pagamento em dinheiro efetuado pela sociedade seguradora,
à pessoa física ou jurídica prestante da assistência médica e hospitalar. O
sistema é o de livre escolha do médico e do hospital pelo segurado. As
seguradoras são meras intermediárias financeiras entre os prestadores de
serviços médicos e os seus segurados, cobrindo as despesas em caso de
sinistro, de acordo com o estipulado na apólice. Portanto, as seguradoras
pagariam aos provedores, diretamente, quando os segurados demandassem
assistência à saúde ou, indiretamente, reembolsando os segurados (Sicsú, 2002).
Recentemente, com a publicação da Lei n.º 10.185, de 12 de fevereiro de 2001,
as sociedades seguradoras que desejarem operar planos privados de assistência
à saúde nos moldes da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998, deverão constituir
sociedades seguradoras especializadas nesse seguro, ficando vedada a atuação
em quaisquer outros ramos ou modalidades (Brasil, 2001d). Desta forma, o
seguro saúde enquadra-se em plano privado de assistência à saúde e a
sociedade seguradora especializada em saúde como operadora de plano de
assistência à saúde.
Embora, através da especialização, essa forma de seguro fique mais próxima do
previsto na atual regulamentação de saúde suplementar, ainda mantém no bojo
subordinação às normas específicas de seguros, como as referentes às
aplicações dos ativos garantidores das provisões técnicas expedidas pelo
Conselho Monetário Nacional (CMN), Abraham, 2003.
Já as autogestões compõem outra modalidade de operadoras com características
próprias. Gama (2003) caracteriza a autogestão como a modalidade de prestação
de assistência à saúde sem fins lucrativos com gestão própria da assistência à
saúde, o que implica assumir o risco da variação do custo da assistência médica
12
pela empresa que patrocina o benefício integral ou parcial aos funcionários de
determinada empresa ou categoria com massa delimitada, podendo ou não incluir
seus dependentes e agregados até o terceiro grau de parentesco consangüíneo
ou afim, mediante departamento de benefício de empresas ou entidades jurídicas
paralelas. Isso significa a exclusão das modalidades de custo operacional2 cuja
gestão da assistência à saúde é feita de forma terceirizada, assim como algumas
sociedades civis que não possuam população delimitada possível de ser
caracterizada por vínculo empregatício ou semelhante.
As autogestões segmentam-se em autogestões patrocinadas e não patrocinadas.
As patrocinadas são entidades de autogestão ou empresas que administram
planos privados de assistência à saúde, por intermédio de seu departamento de
recursos humanos ou órgão assemelhado, responsabilizando-se pelo plano
privado de assistência à saúde destinado exclusivamente a oferecer cobertura
aos empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex-empregados, bem como
a seus respectivos grupos familiares definidos, limitado ao terceiro grau de
parentesco consangüíneo ou afim, de uma ou mais empresas, e que possuam
gestão própria.
As autogestões não patrocinadas, figuras atípicas, não possuem uma empresa
que se responsabilize pelo plano privado de assistência à saúde, apenas
administram os recursos advindos dos trabalhadores. Trata-se de uma gestão
onde os recursos não provêm da empresa patrocinadora e sim dos recursos dos
próprios empregados. Esses assumem o risco da prestação do serviço privado de
saúde.
Supomos que a autogestão foi a modalidade de plano de saúde que forneceu
parâmetros orientadores da regulamentação do setor suplementar de saúde,
atuando
até
mesmo
como
colaboradora
regulamentação, uma vez que as maiores
do
governo
no
processo
de
autogestões são oriundas de
empresas públicas ou estatais; mesmo considerando o processo de privatização
2
Custo operacional ou pós-pagamento é o pagamento da totalidade da despesa assistencial
realizada com uma massa de beneficiários a uma administradora de plano de saúde.
13
pelo qual vêm passando várias dessas empresas, as autogestões serviram como
fonte de informação sobre o setor suplementar.
Neste campo do pré-pagamento, com base em estruturas de prestação de
serviços médicos, surgem as cooperativas, como reação ao assalariamento
médico. Nas cooperativas médicas, os médicos são, simultaneamente, sócios da
cooperativa e prestadores de serviço. A União dos Médicos do Brasil (Unimed),
sua principal entidade, foi fundada em Santos em 1968 (Médici, 1989 e 1990). As
11 primeiras Unimeds concentraram-se no estado de São Paulo (Duarte, 2003).
Atualmente se expandiu em todo país, principalmente em cidades de médio e
pequeno porte. Além das cooperativas médicas, temos as cooperativas
odontológicas que comercializam planos exclusivamente odontológicos.
E, ainda, pela Resolução da Diretoria Colegiada - RDC da ANS nº. 39 de
27/10/2000, que trata da segmentação e da classificação das operadoras de
planos de saúde, temos as administradoras, que são as empresas que
administram planos ou serviços de assistência à saúde. Os planos são
contratados por operadoras, e as administradoras não assumem o risco
decorrente da operação desses planos, não possuem rede própria, credenciada
ou referenciada de serviços médico-hospitalares e odontológicos.
As medicinas de grupo são as empresas ou entidades que operam planos
privados de assistência à saúde e centralizam a maior parte do mercado,
administrando planos para empresas, indivíduos ou famílias, ofertando vários
tipos de planos. O sistema é o de livre acesso à rede própria ou credenciada,
sendo que o uso de serviços fora da rede credenciada é previsto nos planos mais
caros, com ressarcimento previsto segundo as tabelas da Associação Médica
Brasileira (AMB) e da Associação Brasileira de Hospitais (ABH), não sendo
garantida, contudo, a reposição do valor integral. Já as odontologias de grupo são
as empresas ou entidades que operam exclusivamente planos odontológicos,
respeitando a mesma lógica das medicinas de grupo. Estas empresas
comercializam a modalidade de planos mais baratos, com as limitações de
qualidade decorrentes, no entanto com o vínculo criado pela proximidade (Brasil,
2003c apud Derengowski e Fonseca, 2003).
14
As filantrópicas são entidades sem fins lucrativos que operam planos privados de
assistência à saúde e devem possuir certificado de entidade filantrópica junto ao
Conselho Nacional de Assistência Social e declaração de entidade pública federal
junto ao Ministério da Justiça ou declaração de entidade pública estadual ou
municipal junto aos Órgãos dos Governos Estaduais e Municipais. As entidades
hospitalares classificadas de filantrópicas gozam de benefícios fiscais, como, por
exemplo, as Santas Casas de Misericórdia, que vendem seus próprios planos de
saúde, principalmente em cidades do interior.
A ANS registrava 37,7 milhões de pessoas no cadastro de beneficiários de planos
de saúde em outubro de 2003. Em dezembro de 2003 tinha 2.277 operadoras
ativas com registro na ANS segundo a região da sede de acordo com o cadastro
de operadoras (Tabela 1). Percebe-se que na sua grande maioria, 59,5% das
operadoras possui sede na região Sudeste. Isto significa concentração das
operadoras, pois há um grande número de operadoras no Sul e Sudeste do País,
principalmente em São Paulo e no Rio de Janeiro. Nestes estados estão as
operadoras classificadas como de grande porte, por manterem um cadastro de
mais de 200 mil beneficiários. Já as operadoras médias, com população de
beneficiários entre 50 e 200 mil são dominantes em estados menores e em
grandes cidades do interior. Na faixa imediatamente abaixo, composta por
operadoras que atendem entre 10 e 50 mil, concentram operadoras localizadas
em cidades de médio porte, ou em capitais dos menores estados. As operadoras
menores no total, que atendem menos de 10 mil usuários, encontram-se
espalhadas pelo interior, também em cidades pequenas, mas também nas
periferias das grandes cidades. Neste último segmento há certa predominância de
serviços oferecidos por pequenos hospitais e Santas Casas.
15
Tabela 1 – Beneficiários e Operadoras Registradas Segundo Região da Sede
e Classificação
Operadoras
Classificação
Beneficiários
N
%
N
%
16
0,7
9.740
0,0
341
15,0
5.596.432
14,8
370
16,2
9.209.789
24,4
129
5,7
1.409.114
3,7
775
34,0
12.569.053
33,3
Seguradora
especializada em
Saúde
14
0,6
4.874.615
12,9
Cooperativa
Odontológica
172
7,6
1.303.376
3,5
Odontologia de
Grupo
460
20,2
2.776.380
7,4
2.277
100,0
37.748.499
100,0
Administradora
Autogestão
Cooperativa Médica
Filantropia
Medicina de Grupo
Total
Fonte: Cadastro de Operadoras - ANS/MS - 09/12/03 e Cadastro de Beneficiários ANS/MS - 10/2003.
Nota: Todas as operadoras com registro na ANS e que não foram descredenciadas são
3
consideradas operadoras registradas .
O maior grupo de operadoras são as medicinas de grupos, com 775 operadoras
ativas, correspondendo a 34% das empresas do mercado com 12.569.053
beneficiários em outubro de 2003 de acordo com o cadastro de beneficiários
(Tabela 1). Também podemos perceber que as cooperativas médicas possuem
um grande número de beneficiários, chegando a quase 25% do total de
beneficiários. Já as seguradoras especializadas em saúde são somente 14
empresas que concentram 12,9% dos beneficiários. No segmento odontológico,
as operadoras que prestam assistência exclusivamente odontológica se
3
Em 2001, a Lei nº 10.185 art 1o, dispôs sobre a especialização das sociedades seguradoras em
planos privados de assistência à saúde (Brasil, 2001d). Com isso, as seguradoras passaram
progressivamente a partir de 2001, a serem reclassificadas como “seguradoras especializadas em
saúde” dentro dos Cadastros da ANS. O banco de dados de operadoras possui as duas
informações desagregadas, para efeitos de análise, estas duas categorias foram agrupadas.
Também foram agrupados os diversos tipos de autogestões e as administradoras de planos e
serviços.
16
subdividem em: cooperativa odontológica e odontologia de grupo, com 3,45% e
7,35% dos beneficiários, respectivamente (Brasil, 2003e).
É importante destacar que somente a avaliação da sede da operadora não traz
muita informação, pois existem planos de abrangência nacional, por grupos de
estados, grupos de municípios e até restrito só a um município. Desse modo,
podemos encontrar uma ampla diversidade de planos de saúde4 comercializados
pelas operadoras, que deve ser atribuída a um conjunto de fatores como a
cobertura oferecida, tipos de carências, a abrangência geográfica, a qualidade, a
capacidade instalada, a localização e a complexidade tecnológica da rede
credenciada de médicos e hospitais. Além disso, temos o regime de pagamento, o
financiamento (parcial, integral ou misto), a existência de reembolso (parcial ou
integral), mecanismos de regulação como a co-participação e a franquia. A
dispersão dos beneficiários da saúde suplementar é obtida pelo registro do
município de residência do cadastro de beneficiários das operadoras enviado à
ANS e periodicamente atualizado, trazendo novas informações.
Evidentemente, o registro de beneficiários é um ponto de grande relevância que
apresenta, de forma geral, grandes variações de um período para o outro nas
operadoras, além de se poder ainda questionar a qualidade desse registro no que
diz respeito à identificação e qualificação do beneficiário. No entanto, uma análise
geral do sistema aponta para uma razoável coerência dos registros. De acordo
com o cadastro de beneficiários de outubro de 2003, 72,7% possuem planos
coletivos e 27,3% planos individuais. O mapa a seguir mostra o percentual de
beneficiários de planos de saúde por unidade da federação de acordo com o
município de residência, incluindo-se os planos antigos (anteriores a Lei nº
9.656/98) e os novos (Figura 1). Observa-se que os estados da federação que
possuem maior grau de cobertura de beneficiários são o Rio de Janeiro e São
4
Plano Privado de Assistência à Saúde foi definido na Lei nº 9.656/98 como o produto de
“prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pósestabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a
assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de
saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada,
visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às
expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por
conta e ordem do consumidor”.
17
Paulo, chegando a quase 45% do total da população residente com vinculação à
saúde suplementar. Em contrapartida, alguns estados no Norte e Nordeste
apresentam pouca cobertura com somente 5% da população beneficiária,
enquanto as regiões Centro e Sul possuem uma distribuição mais equilibrada.
Figura 1 - Grau de Cobertura de Beneficiários Segundo UF
Fonte: Cadastro de Beneficiários - ANS/MS - 10/2003
Censo Demográfico 2003 - IBGE
Em um estudo desenvolvido por Fernandes et al em 2003, percebe-se certas
disparidades ao se observar o total de beneficiários por Estado com a indicação
da cobertura e Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) calculado pelas Nações
Unidas. O artigo identifica São Paulo, Distrito Federal, Rio de Janeiro, Espírito
Santo, Minas Gerais, Paraná e Santa Catarina, como os que possuem índices de
cobertura bem superior aos demais Estados. A correlação da cobertura do
sistema de saúde suplementar com relação ao IDH foi calculada em 0,70,
configurando um alinhamento bem próximo entre IDH e cobertura.
18
Adicionalmente, o mercado de planos de saúde caracteriza-se pela presença de
inúmeras operadoras e prestadores de serviços enlaçados através de uma
complexa rede de contratos e acordos. Há uma enormidade de ofertantes e uma
diferenciação de produtos grande, principalmente no seio dos serviços
ambulatoriais, criando nichos distintos de mercado (Andreazzi, 2002). Também
não se pode deixar de mencionar a questão do trabalho dos médicos, bem como
a forma de contratação de hospitais e laboratórios. Estes últimos podem fazer
parte
da
rede
própria
da
operadora
ou
ser
contratados
através
de
credenciamento, ainda há a opção de livre escolha com a possibilidade de
reembolso parcial ou total. Estas características são importantes para definir a
natureza e o escopo dos serviços suplementares (Derengowski e Fonseca, 2003).
De acordo com as modalidades financiadoras, um mesmo estabelecimento pode
ser conveniado ao SUS, credenciado a uma ou mais operadoras de plano e/ou
seguro de saúde, e ainda pode vender seus serviços para indivíduos na forma de
pagamento direto. Os estabelecimentos de saúde também podem ser as próprias
operadoras de planos de saúde, como é o caso de vários hospitais filantrópicos.
As cooperativas médicas e muitas empresas de seguro saúde compram hospitais,
refletindo um movimento de verticalização cujos determinantes tanto podem estar
na necessidade de contenção de custos hospitalares ou na manutenção de uma
reserva estratégica de leitos. Os hospitais filantrópicos, tradicionais parceiros da
previdência social e atualmente do SUS, com o estrangulamento de suas bases
financeiras, buscam outras fontes de custeio, através das seguradoras e
organizam planos de pré-pagamento próprios (Confederação das Misericórdias do
Brasil, 1992). Para o investimento, terceirizam a oferta de inovações tecnológicas
(Cotta et al., 1998). Muitos hospitais privados contratados descredenciam leitos
no SUS (Médici, 1992). Aqueles que se mantém no sistema são freqüentemente
apontados por seus gestores como de baixa qualidade. Alguns municípios com
modelos de gestão com maior autonomia de utilização de recursos federais
complementam a tabela do SUS por alguns serviços do setor privado. Um dos
desafios que advém destas transformações é o fortalecimento da regulação das
práticas de saúde (Ocké Reis, 1995).
19
Esta linha de argumentação também norteou o trabalho de Andreazzi, 1991,
referindo que a principal contradição entre o público e o privado, dentro do setor
saúde brasileiro, estaria no financiamento da atenção e não na mera disputa entre
prestadores públicos e privados pelos recursos da seguridade social, parecia mais
consensual no início do novo século do que nos anos 80.
Sendo assim, a incorporação das formas de funcionamento dos mercados
privados de financiamento e prestação de serviços de saúde, ou seja, das suas
estruturas e dinâmica, torna-se uma necessidade para o entendimento das
relações entre o público e o privado. Ajudam a definir interesses e definir campos.
E em decorrência, aportam para a investigação dos impactos sobre as práticas de
saúde e das possibilidades e limites do Estado em regular os mercados.
Deve-se assinalar, entretanto, que não temos fontes oficiais de informação sobre
os prestadores de serviço vinculados à saúde suplementar, o que gera
dificuldades para o desenvolvimento de uma regulação efetiva. No entanto, a
Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária, do IBGE, em 2002 trouxe elementos
para a análise dos estabelecimentos de saúde do país. Analisando-se a
magnitude dos estabelecimentos com internação no Brasil, observa-se um total
de 7.397, sendo a maior parte composta pelo setor privado, ou seja, 65% do total,
segundo a Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária (AMS) realizada em 2002
(IBGE, 2002). A regularidade da AMS e a adoção de conceitos uniformizados
propostos pelo Ministério da Saúde, poderiam melhorar substancialmente o
dimensionamento da rede de serviços existentes vinculada à saúde suplementar.
1.1 Sistemas Nacionais de Informação em Saúde
Os sistemas de informação alimentam as práticas de saúde, fornecendo subsídios
para a avaliação do impacto das ações e para manter a vigilância atualizada com
os avanços do conhecimento científico e tecnológico.
A proposta do monitoramento incorporou-se recentemente ao campo da saúde.
Essa prática nasceu na área de cuidados intensivos de saúde, como coleta
20
sistemática de informações, para alertar quanto à necessidade de intervenção. O
termo significa acompanhar e avaliar, controlar mediante acompanhamento,
controlar e ajustar ou olhar atentamente, observar ou controlar com propósito
especial (Waldman, 1991).
A utilidade e o valor da informação são determinados por quem os usa nas suas
ações e decisões, quer dizer, a utilidade e o valor da informação dependem do
contexto.
A identificação de uma “ponte lógica” é o que, na verdade, transforma dados e
indicadores em informação, na medida em que se torna possível agregá-los de
maneira a formar “imagens” relacionadas aos elementos críticos, tendo-se ainda
em mente, em todos os momentos, o objetivo primário de tal agregação.
Os
sistemas
de
informação
permitem
a
coleta,
o
armazenamento,
o
processamento, a recuperação e a disseminação de informações. Desta forma,
pode-se afirmar que o Sistema de Informação em Saúde (SIS) é todo e qualquer
sistema que permita a coleta, o armazenamento, o processamento, a recuperação
e a disseminação de informações, e que apóiam as funções operacionais,
gerenciais e de tomada de decisão de interesse da saúde (Carvalho, 2000).
Os SISs mais conhecidos são:
SIM - Sistema de Informações de Mortalidade;
SINASC - Sistema de Informações de Nascidos Vivos;
SIH-SUS - Sistema de Informações Hospitalares;
SIA-SUS - Sistema de Informações Ambulatoriais;
SINAN - Sistema de Informações de Agravos de Notificação (quadro 1).
21
Quadro 1 – Sistemas de Informação em Saúde - SIM, SINASC, SINAN, SIH e
SIA -SUS - Principais Características
Referência
Alimentação
SIM
SINASC
SINAN
SIH-SUS
SIA-SUS
Óbitos
Nascidos
Agravos
Internações
Atendimentos
Vivos
Notificáveis
Hospitalares
Ambulatoriais
pagas pelo
pagos pelo
SUS
SUS
Declaração
Declaração de
Fichas de
AIH –
BPA – Boletim
de Óbito
Nascidos
Notificação e
Autorização de
de Produção
Vivos
Investigação
Internação
de Serviços
Hospitalar
Ambulatoriais
Utilização
Vigilância
X
X
X
X
Planejamento
X
X
X
X
X
Avaliação
X
X
X
X
X
Controle
X
X
Auditoria
X
X
Fev. 2004
Julho 2003
Último Ano
Disponível
2001
2001
Variável
Fonte: Carvalho, 1998. Dados atualizados em abril de 2004.
O SIM se baseia em informações contidas na declaração de óbito (DO),
documento oficial emitido pelo médico ou autoridade competente por ocasião do
óbito, indispensável para o registro civil no cartório (Brasil, 2002d). Portanto, o
SIM é o sistema de mortalidade que avalia os óbitos por grupo de causas, ou
seja, todo óbito ocorrido no país é atestado, recolhido, codificado, digitado,
corrigido e posto à disposição para análise das causas de mortalidade.
O SIM foi desenvolvido e implantado no Brasil pelo Ministério da Saúde em 1975,
envolvendo alguns estados que já coletavam essas informações, com o ajuste
22
dos respectivos sistemas, e todos os municípios de capital. Essa iniciativa estava
inserida no conjunto definido como básico e essencial para a criação de um
sistema de vigilância epidemiológica para o país (Brasil, 1987).
Como principal aspecto positivo do SIM, deve ser destacado o fato de ser
universal, tendo assim, quaisquer que sejam seus problemas, uma cobertura
dificilmente alcançável por qualquer outra forma de levantamento desse tipo de
informação.
Um grande problema é o que se refere à quantidade de documentos recebidos
pelo setor competente para seu processamento, conhecido como subnotificação.
Apesar de não ser insignificante a perda de DOs nos órgãos responsáveis pela
sua guarda, atribui-se ao sub-registro e conseqüente sepultamento em cemitérios
clandestinos a maior parte da responsabilidade por isso. Os municípios recolhem
as declarações de óbitos nos cartórios e nas Secretarias Municipais de Saúde, as
quais são submetidas à análise.
Em 1990, de acordo com fontes oficiais, a cobertura dos registros de mortalidade
no Brasil foi 86,3% e considerada “satisfatória”. Segundo os parâmetros do Centro
Latinoamericano de Demografia (Celade), a cobertura de registros de óbitos é
“boa”, se ≥ 90%; “satisfatória”, entre 80% e 90%; “regular”, entre 70% e 80%; e
deficiente”, se ≤ 70% (Jasper-Faijer e Orellana, 1994). No entanto, quando os
dados são desagregados por estado, há grandes variações na cobertura. Mais
decepcionante ainda foi a redução da cobertura geral para 81,7% em 1998,
provavelmente uma informação mais fidedigna (Volochko, 2003). De acordo com
esta autora, em 1998 a cobertura de óbitos no Norte melhorou em relação a 1990
em Roraima, Rondônia e no Acre, mas piorou no Amazonas, Pará e Amapá.
Ainda assim, é melhor no Norte do que no Nordeste. No Nordeste, onde ocorrem
as menores coberturas do país, houve uma marcante redução da cobertura dos
registros de óbito em relação a 1990. No Sudeste, Sul e Centro-Oeste a cobertura
melhorou, de 1990 a 1998, em todas as unidades, menos em Minas Gerais e no
Distrito Federal.
23
Carvalho (1998) reforça que ainda assim os dados aportados pelo SIM são
fundamentais para a gestão dos serviços de saúde. Não existem dúvidas
tampouco de que, quanto mais forem sendo usados, particularmente pelo nível
local, mais terão sua cobertura e qualidade incrementadas.
O registro de nascidos vivos é processado pelo Sistema de Informações sobre
Nascidos Vivos, gerenciado pelo Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI),
órgão da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA) do Ministério da Saúde. Suas
fontes
são
as
Declarações
de
Nascidos
Vivos
preenchidas
pelos
estabelecimentos de saúde onde ocorreu o nascimento, ou os Registros de
Nascimentos dos Cartórios para os partos domiciliares (Brasil, 2002c). O SINASC
propicia um aporte significativo de dados sobre nascidos vivos, com suas
características mais importantes, como sexo, local onde ocorreu o nascimento,
tipo de parto e peso ao nascer, entre outras.
Como principal aspecto positivo do SINASC, da mesma forma que ocorre no SIM,
deve ser destacado o fato de ser universal, tendo assim, quaisquer que sejam
seus problemas, uma cobertura dificilmente alcançável por qualquer outra forma
de levantamento desse tipo de informação, na maioria das regiões. Outra grande
qualidade do sistema decorre da variedade e propriedade das informações que
aporta, no que se refere à gestação, ao parto e ao nascido vivo. Antes da
implantação desse sistema, informações tais como idade, paridade e grau de
instrução da mãe, o número de consultas de pré-natal realizadas e a duração da
gestação, e as condições gerais do bebê no momento de seu nascimento (dados
pelo seu peso e pelo Apgar do primeiro e do quinto minutos), só podiam ser
coletadas e correlacionadas através de pesquisas amostrais eventualmente
realizadas. Em se referindo esse evento a um momento da vida, de mães e
crianças particularmente vulneráveis às ações setoriais de saúde, esse
monitoramento é essencial ao gestor (Carvalho, 1998). Em relação à quantidade
de documentos registrados, também aqui deve ser considerado o problema da
subnotificação. Também aqui, é de se esperar que a utilização mais sistemática e
generalizada dessas informações possa incrementar sua qualidade e agilidade de
processamento.
24
O SINAN recolhe informações sobre a ocorrência de diversos agravos à saúde,
de notificação obrigatória. Isto vale para todos os serviços de saúde que devem
informar aos órgãos responsáveis das Secretarias de Saúde os casos
diagnosticados de qualquer doença de notificação obrigatória. A exemplo do SIM
e do SINASC, também o SINAN é universal, e responde a uma imposição legal,
qual seja a da obrigatoriedade de notificação de doenças e agravos, definidos a
cada dois anos por Portaria do Ministro da Saúde (Lei nº 6.259/75 e Decreto nº
78.321/76). Dado seu ainda insuficiente grau de cobertura, os dados por ele
aportados vêm sendo trabalhados em conjunto com os que chegam ao nível
federal por outras vias e são sistemática e periodicamente publicados no Boletim
Epidemiológico do SUS.
O SIH-SUS e o SIA-SUS permitem a identificação das causas de internação e
atendimentos ambulatoriais do sistema público de saúde. Esses sistemas não
contemplam os eventos da saúde suplementar. O conteúdo das informações
aportadas pelo SIH-SUS permanece essencialmente o mesmo até hoje desde a
sua criação, apesar das transformações ocorridas no sistema público de saúde do
Brasil nesses últimos anos. Segundo TRAVASSOS (1996), o seu banco de dados
reúne, atualmente, informações sobre o equivalente a 70% das internações
ocorridas no país, pode-se dizer que essa variação é de fato desigual para os
diversos grupos de procedimentos, estando provavelmente a cobertura de partos
e outros atos de menor custo em torno de 80 %, e sendo maior que 90% nos
casos de procedimentos de mais alta complexidade e custo, não cobertos por
esses planos (Carvalho, 1998). Essas afirmativas precisam ser revistas devido ao
aumento da cobertura dos planos de saúde e o ressarcimento ao SUS, que
tendem em longo prazo mudar esse cenário.
Entre as mais freqüentes críticas que sofre o SIH-SUS, está o questionamento
sobre a qualidade dos dados que aporta, em decorrência de fraudes e
manipulações pelos prestadores de serviços. Na verdade, mais que um problema
relacionado ao sistema de informação, pode-se dizer que esse é um problema do
sistema de saúde. Segundo TRAVASSOS (1996), esses sistemas informatizados
25
são potencialmente, mais eficazes para detectar alterações fraudulentas nas
informações hospitalares. Grande parte das fraudes que compõem a crônica do
sistema hospitalar brasileiro nos jornais do país é, primariamente, detectada pelo
uso das informações disponíveis no SIH-SUS. O que permanece é a persistente
incapacidade do Estado em implementar medidas de regulação mais efetivas,
voltadas para garantir a qualidade da informação e do cuidado prestado. Apesar
de todos esses fatores, essa base de dados continua sendo de extrema
importância para o conhecimento do perfil dos atendimentos na rede hospitalar.
A exemplo do ocorrido com o SIH-SUS, também aqui a evolução da tecnologia
facilitou a utilização dos seus dados. É bem verdade que o elenco dos
procedimentos que contempla não permite um trabalho da mesma natureza ou
tão minucioso quanto o passível de ser realizado com os dados do SIH. Isso
ocorre principalmente pelo fato de que, além de serem naturalmente mais
numerosos, esses se referem a diversos tipos de ação, distintos tanto em relação
aos processos de trabalho (desde visita domiciliar a cirurgia ambulatorial), quanto
aos agentes executores (desde pessoal de nível médio e agentes comunitários de
saúde a médicos altamente especializados)5.
As grandes vantagens do SIA-SUS, similares a algumas observadas no SIH, são
sua rapidez e agilidade na disponibilização de informações para o órgão gestor
(menos de um mês no nível local e no máximo dois meses para que o
consolidado nacional esteja disponível na página da Internet do DATASUS) e a
possibilidade de analisar o perfil da oferta de serviços ambulatoriais (no que se
refere a tipos de unidades x produção) de um determinado grupamento
populacional-geográfico, através de indicadores de cobertura e concentração de
atividades. Nesse sentido, o SIA propicia valiosas informações sobre o
desempenho dos gestores municipais e estaduais na seleção e implementação de
prioridades assistenciais. Não consegue, apesar disso, qualificar tais prioridades,
através de caracterização de grupos populacionais ou mesmo agravos (Carvalho,
1998).
5
São considerados “procedimentos ambulatoriais” todos aqueles realizados em pacientes que
deambulam, ou melhor, todos aqueles que não estão internados, sejam eles atendidos intra ou
extramuros das unidades de saúde (Carvalho, 1998).
26
Seus principais problemas repetem, em parte, aqueles já apontados para o SIH,
como sua abrangência restrita aos usuários do sistema público de saúde, a
ausência de registro de procedimentos efetivamente realizados mas não
incorporados à base de dados por extrapolarem o teto financeiro e as distorções
decorrentes de alterações fraudulentas de códigos, em busca daqueles que
assegurem melhor remuneração. Outro grupo de problemas é representado por
características próprias da concepção do SIA/SUS, com destaque para a
ausência de registro individual do paciente atendido no serviço6, que impede a
realização de estudos de procedência e a visualização dos fluxos de demanda,
bem como das características básicas dessa “clientela” em relação aos serviços
por ela consumidos. Esse atributo do sistema de informações tem conseqüências
distintas, na dependência do nível de complexidade do grupo de procedimentos
(item de programação) analisado. Para ações básicas (imunizações, visitas
domiciliares, atos de profissionais de nível médio, consultas médicas simples),
pode-se inferir que a demanda é essencialmente local e é composta por
representantes dos diversos grupos numa distribuição semelhante à demanda por
leitos de hospitais gerais, no próprio município ou bairro de moradia, o que
dispensa a identificação desse fluxo. Para procedimentos de alta complexidade
ou
custo
(hemodiálise,
quimio/radioterapia
do
câncer,
tomografia
computadorizada), essa informação é essencial.
Percebe-se ainda uma dificuldade de avaliação das informações com as unidades
prestadoras, e foi proposto outro banco de dados, em fase de implantação no
Brasil, o Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES), instituído
pela Portaria MS/SAS nº 376, de 03 de outubro de 2000, publicada no Diário
Oficial da União de 04 de outubro de 2000 e que permaneceu em consulta pública
até dezembro de 2000 (Brasil, 2000c). Com a incorporação das propostas
sugeridas por gestores estaduais e municipais do SUS e da sociedade em geral,
editou-se no final de dezembro de 2000, a Portaria SAS n° 511/2000 que passa a
6
A SES-SP desenvolveu um módulo adicional aos documentos-fonte do SIA/SUS que registra
todos os atos realizados em um determinado paciente identificado, prevendo sua digitação e
formação de base de dados individuais por usuário. Face ao enorme volume de procedimentos,
não logrou utilizar esse recurso para programação de atividades ou avaliação do fluxo de
demanda.
27
normatizar o processo de cadastramento em todo o país de unidades de saúde
em seus aspectos de estrutura física, equipamentos médico-hospitalares, serviços
ambulatoriais
e
hospitalares
e
recursos
humanos.
Denominam-se
estabelecimentos de saúde qualquer local destinado à realização de ações e/ou
serviços de saúde, coletiva ou individual, qualquer que seja o seu porte ou nível
de complexidade. Para efeito deste cadastro, o Estabelecimento de Saúde poderá
ser tanto um hospital de grande porte, quanto um consultório médico isolado ou,
ainda, uma Unidade de Vigilância Sanitária ou Epidemiológica. Portanto, abrange
a totalidade dos hospitais existentes no país, assim como a totalidade dos
estabelecimentos ambulatoriais vinculados ao SUS e, ainda, os estabelecimentos
de saúde ambulatoriais não vinculados ao SUS, estes últimos a serem
cadastrados em duas etapas. Os estabelecimentos privados que executem
serviços de patologia clínica, radiologia, terapia renal substitutiva, radioterapia,
quimioterapia, hemoterapia, ressonância magnética, medicina nuclear, radiologia
intervencionista
e
tomografia
computadorizada
serão
cadastrados
obrigatoriamente nesta fase. E os demais estabelecimentos ambulatoriais, em
cronograma estabelecido pelos Gestores Estaduais e Municipais. O Banco
Nacional de dados do CNES (BDCNES) contava, em julho de 2003 com 64.255
estabelecimentos de saúde cadastrados e 5.367 em situação de pendência
(Brasil, 2000b), ou seja, um total de 69.622 unidades.
Em resumo, um Sistema de Informação em Saúde pode ser entendido como um
instrumento para adquirir, organizar e analisar dados necessários à definição de
problemas e riscos para a saúde, avaliar a eficácia, eficiência e influência que os
serviços prestados possam ter no estado de saúde da população, além de
contribuir para a produção de conhecimento acerca da saúde e dos assuntos a
ela ligados (White, 1984).
Muitas vezes a grande quantidade de dados dá a falsa ilusão de que temos todos
os dados necessários para uma boa análise. Muitas vezes, a falta de clareza
quanto aos objetivos do que se quer, pode levar a este desvio, ou seja, são
coletados dados que não terão qualquer utilidade. É preciso equilibrar desejo,
factibilidade e custos, estabelecendo prioridades. É necessário ter clareza sobre
quais serão os usuários da informação e o que, precisamente, eles necessitam.
28
Existe a necessidade de garantir que a informação requerida seja mensurável,
que haja codificação correta na fonte e que a mesma se dê sobre uma base
consistente; bem como, que o interesse pela informação seja suficiente para
garantir incentivos à coleta, e que a coleta, processamento e análise dos dados
sejam factíveis (Wilmer, 1992).
Nos últimos anos, o Brasil vem desenvolvendo esforços para que as informações
tornem-se mais fidedignas e, é de se esperar que a utilização mais sistemática e
generalizada dessas informações possa incrementar sua qualidade e agilidade de
processamento.
1.2 Sistemas de Informação na Saúde Suplementar
O maior desenvolvimento de sistemas de informações referentes à saúde
suplementar vem sendo realizado tendo em vista a permanente necessidade de
informações sobre o setor. A Diretoria de Normas e Habilitação de Produtos
propôs a elaboração de um sistema de informações para monitoramento dos
indicadores de assistência e econômico-financeiros das operadoras de planos
privados de assistência à saúde. No desenvolvimento deste sistema muitos
desafios foram impostos aos técnicos que participaram na definição dos
indicadores, na padronização da terminologia e no controle do fluxo das
informações.
No que tange à informação e regulação percebe-se que a capacidade de
regulação de qualquer sistema não pode sobrepor-se à sua capacidade de
transmitir informação. Os requisitos de informação para coordenação de um
sistema demonstram que a quantidade de informação requerida para coordenar
as partes de um sistema não se incrementa, necessariamente, se o número de
partes do sistema aumenta7.
7
A confusão de quantidade e qualidade é bastante comum. O que Ashby (1978) consegue
demonstrar é que o incremento do número de partes de um sistema não exige aumento da
29
Evidentemente, por se tratar de informações epidemiológicas da população
beneficiária de planos de saúde, foram seguidos alguns princípios, como: o
respeito e privacidade quanto às informações individuais relacionadas à saúde; e
o Código de Ética Médica que impõe o sigilo quanto às informações confidenciais,
relatadas ao médico no desempenho de suas funções, mesmo no trabalho em
empresas, exceto nos casos em que seu silêncio prejudique ou ponha em risco a
saúde (CFM, 1988).
À medida que fosse possível a obtenção de dados epidemiológicos com
representatividade nacional e local, pesquisas que abordassem aspectos de
morbimortalidade
complementariam
o
perfil
da
atenção
à
saúde,
compatibilizando-se dois aspectos: os bancos de dados oriundos da ANS e os
inquéritos de Assistência Médico-Sanitária do IBGE e as Pesquisas Nacionais por
Amostra de Domicílios, e mesmo o Cadastro Nacional de Estabelecimento de
Saúde em fase de implantação final pelo Ministério da Saúde (Pinto, 2003).
1.3 Sistema de Informações de Produtos (SIP)
O estudo de caso do Sistema de Informações contempla o processo de
formulação,
implementação
e
implantação
do
SIP,
que
tem
algumas
características peculiares. É uma iniciativa da ANS, no campo da informação em
saúde, com abrangência nacional, que permite o monitoramento de informações
econômico-financeiras e assistenciais. No entanto, ele depende da adesão das
operadoras para o envio de informações, e representa uma primeira tentativa de
compilação de dados assistenciais na saúde suplementar.
Em resumo, os objetivos do SIP são: i) permitir o monitoramento da assistência
prestada através de indicadores; ii) possibilitar uma auto-avaliação das
operadoras; iii) possibilitar a comparação das operadoras com dados nacionais; e
ainda iv) possibilitar a avaliação de cada operadora historicamente.
quantidade de informação, mas aprimoramento dos processos de comunicação e de coordenação
de todo o sistema.
30
Em 2000, o SIP esteve em consulta pública, havendo discussões com os
Conselhos Regionais e Federal de Medicina, Associação Médica Brasileira, com o
intuito de ser preservada a ética médica. Com a finalidade de proteger e preservar
o sigilo médico foi designado o Coordenador Médico de Informações de Saúde,
que é o médico responsável pelo fluxo de informações de assistência médica dos
beneficiários de planos de saúde, através da RDC nº 64, de 10 de abril de 2001
(Brasil, 2001a).
O SIP possui atribuições legais que implicam numa visão de conjunto com
abrangência de todas as operadoras que possuem registros na ANS, sempre
tendo em vista a formulação da política nacional de saúde. A ANS acompanha,
avalia e divulga indicadores, permitindo uma análise das condições de saúde da
população beneficiária.
Dessa forma, para o atendimento das prerrogativas do SIP e o cumprimento dos
dispositivos legais, a definição dos sistemas de informação em saúde, a
responsabilidade de estruturação e execução é de competência da ANS,
observando a compatibilidade com outros sistemas de informações nacionais.
Atualmente, todas as operadoras possuem alguma estrutura específica para
informação, ainda que nem sempre com o grau de desenvolvimento desejável. E
entre os principais problemas que elas relataram durante os treinamentos para
produzir informações em saúde estão: a falta ou insuficiência de recursos
humanos, a falta ou deficiência de infra-estrutura de informática, o alto custo do
processo com gastos em máquinas e pessoal, a dificuldade em obter informações
com a rede prestadora de serviços e a falta de padronização de coleta de dados
(Coelho et al., 2003).
Com o intuito de minimizar as dificuldades, a ANS desenvolveu um aplicativo que
gera relatórios gerenciais a partir da alimentação das informações pelas
operadoras. Assim, cada operadora possui relatórios gerenciais detalhados da
situação de saúde de seus beneficiários, assumindo o papel de gestoras no
processo de saúde. É possível antecipar que o envolvimento das operadoras com
a produção, processamento e análise da informação tende a melhorar a
31
organização, gerência e qualidade dos serviços que oferecem. Podem ser
levantados, ainda, outros aspectos positivos, como a facilitação das funções de
planejamento,
programação,
acompanhamento
e
avaliação;
incentivo
à
participação no esforço de aperfeiçoar o sistema de informações e o estímulo à
retroalimentação da informação.
O SIP é preenchido por todas as operadoras de planos de saúde trimestralmente
a partir de janeiro de 2002. O aplicativo do SIP fornece relatório gerencial com os
indicadores trimestrais e anuais, e através dele pode-se analisar a tendência
histórica da operadora e também permitir a comparabilidade.
Uma inovação do SIP é o fornecimento de relatórios gerenciais às operadoras, o
que pode contribuir para os processos de melhoria da qualidade em saúde. A
própria estruturação para elaborar os relatórios é um estímulo à capacitação das
operadoras na utilização dos indicadores padronizados como ferramenta
gerencial e criação de referenciais adequados visando a execução e análises
comparativas.
As opções do relatório gerencial são por tipo de contratação dos planos, grupo de
beneficiários ou o consolidado de toda operadora. Os tipos de contratação dos
planos são individuais e/ou familiares, coletivos sem patrocinador e os coletivos
com patrocinador. Também há a opção por grupos de beneficiários: beneficiários
expostos, expostos não beneficiários e beneficiários não expostos.
A criação e a utilização de indicadores padronizados colaborará para a melhoria
da gestão assistencial das operadoras? A aposta é de que, se as operadoras
utilizarem os melhores resultados como parâmetros, então efetuarão alterações
nos seus processos de trabalho, visando à melhoria da gestão.
Os problemas identificados a partir das informações materno-neonatais são
usados como evento sentinela. Um evento sentinela é um acontecimento
indicativo de uma situação que requer uma intervenção imediata. A concentração
inusitada de casos (ou óbitos) do mesmo agravo, ou o aumento na freqüência da
ocorrência de agravos (casos de gestação de alto risco), exigem uma
32
investigação para esclarecer os fatores responsáveis e orientar as medidas
necessárias à prevenção. A ocorrência de que algo não vai bem no âmbito
assistencial pode ser avaliada com os indicadores materno-neonatais do SIP.
33
2. JUSTIFICATIVA
A criação de uma agência reguladora de planos privados de assistência à saúde
representa um avanço do sistema de saúde brasileiro. A avaliação das
informações assistenciais da saúde suplementar, considerando a identificação de
elementos políticos, institucionais e operacionais envolvidos neste processo, é
fundamental para que os gestores da ANS possam implementar suas atividades
reguladoras. A ênfase na avaliação do SIP, instituído para acompanhamento da
assistência prestada aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde,
envolve o acompanhamento e análise do seu processo de elaboração e
implantação. Além disso, a informação apresenta-se como um recurso de caráter
político, inserindo-a no contexto geral da regulação adotada para o setor da saúde
suplementar.
O sistema de informação em saúde, ao pressupor seus objetivos e metas a serem
atingidos, já traz em si, explicitado ou não, todo o padrão social para o qual foi
concebido e onde e como será executado. Daí decorre sua importância e sua
concepção que deve permitir, inclusive, redirecionar os objetivos e metas a que se
propõe. A questão central do Sistema de Informação é que os indicadores
'escolhidos' tendem a refletir a própria concepção de saúde que norteia o sistema.
Ou seja, escolher este ou aquele indicador, quantificar esta ou aquela variável
pressupõe, antes de se constituir uma questão estatística ou epidemiológica, a
explicitação da concepção, dos objetivos e metas a serem atingidos pelo Sistema
Nacional de Saúde (Brasil, 1987).
Dentro desta linha, os parâmetros de cobertura assistencial da saúde suplementar
destinam-se a orientar o aperfeiçoamento da política regulatória. No plano
operacional, tem prevalecido a adoção de referenciais técnicos relacionados a
indicadores ambulatoriais e hospitalares materno-neonatais. Criar indicadores
para aferir a apropriação deste sistema e aprimorá-lo é essencial para a
continuidade do trabalho de regulação e só desta forma será possível identificar a
adequação deste sistema às transformações e necessidades de saúde da
população brasileira.
34
Este estudo possibilita trazer a experiência que tenho desenvolvido na ANS para
a perspectiva acadêmica. O objeto de reflexão e proposição de uma tese de
doutorado torna mais rica a contribuição que posso dar no desenvolvimento do
trabalho junto à ANS na coordenação de informações assistenciais do SIP.
35
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral:
Acompanhar a implantação do SIP e propor instrumentos para a melhoria
da qualidade das informações materno-neonatais.
3.2 Objetivos específicos:
Caracterizar o processo de formulação, implementação e implantação do
Sistema de Informação de Produtos (SIP) na ANS.
Rever os referenciais técnicos dos indicadores materno-neonatais.
Analisar as informações relativas à assistência materno-neonatal com base
em instrumento específico para descrição dos indicadores do SIP.
36
4. METODOLOGIA
4.1 As hipóteses do estudo
A informação é um instrumento de avaliação e planejamento de ações no setor
saúde. Este estudo tem por finalidade verificar a hipótese de que as informações
do setor de saúde suplementar estão sendo aprimoradas e tornando-se mais
consistentes.
Após a aprovação da Lei nº 9.656/98, abriu-se uma disputa dentro do aparelho de
Estado, onde alguns setores defendem uma nova perspectiva no processo
regulatório do Estado, entendendo uma nova atribuição no papel da ANS, ou seja,
a regulação da produção do cuidado à saúde. Esses setores entendem que as
operadoras podem ser gestoras da saúde dos seus beneficiários, ou não, e que
essa prática precisa ser regulada pelo Estado. Essa perspectiva abre uma nova
frente de ação do Estado. A prática até então do processo regulatório, amplia-se
para o entendimento de que se deve intervir também na regulação do cuidado à
saúde, praticado pelas operadoras. Coloca-se um outro patamar de intervenção,
onde as políticas públicas indicam as diretrizes desse novo formato regulatório
(Malta, 2003).
No novo patamar de discussão, abrangendo a regulação no campo da produção
da saúde, tem prevalecido a adoção de referenciais técnicos relacionados a
indicadores ambulatoriais e hospitalares materno-neonatais. Quando se discute o
diagnóstico temos as colocações do Conselho Federal de Medicina (CFM) e
Associação Médica Brasileira (AMB) que restringem o uso da Classificação
Estatística Internacional de Doenças na sua 10ª revisão (CID-10). Esse assunto
foi amplamente discutido com essas entidades na Câmara Técnica que abordou o
SIP. No entanto, no SIP não há a individualização dos casos, o coordenador
médico é o responsável por armazenar essas informações dentro da operadora
mantendo o sigilo médico. Na negociação foi proposto que as operadoras de
menor porte, ou seja, com menos de 100 mil beneficiários, enviassem um
conjunto menor de informações. Também foram desenvolvidos pela ANS
dispositivos de confiabilidade dos dados para ser mantido o sigilo de informações
37
do mercado, evitando-se que as operadoras sejam identificadas. Essas
considerações são importantes no aumento da confiabilidade dos dados.
4.2 Definição da pesquisa
A pesquisa foi realizada no período de junho de 2002 a outubro de 2003, tendo
como objeto de reflexão o SIP desenvolvido pela ANS e sua evolução desde a
criação da Agência em 1998. Foram caracterizados o processo de formulação,
implementação e implantação do SIP.
4.3 Fontes de informação
As fontes de pesquisa foram documentos oficiais como notas técnicas, relatórios
de gestão da ANS, além de publicações do setor de saúde suplementar. Foram
também pesquisados as legislações referentes aos sistemas de informações,
indicadores e parâmetros. Além de relatórios e documentos de circulação interna,
publicações científicas e técnicas, mantendo-se o contexto político e institucional.
A legislação do setor de saúde suplementar foi revisitada, principalmente dos
documentos que fizeram parte da bibliografia recomendada para discussão no
Fórum de Saúde Suplementar que ocorreu em 2003.
4.4 Análise das informações
Para análise dos temas referentes a indicadores, sistemas de informações em
saúde e saúde materna neonatal seguiram-se três etapas, que serão descritas
posteriormente:
a)Análise do processo de formulação, implementação e implantação do Sistema
de Informação de Produtos (SIP) na ANS.
Para análise do processo de construção do SIP foi realizada pesquisa nos
sistemas de informações nacionais de saúde.
As operadoras de planos de assistência médica-hospitalar foram divididas em
dois grupos de acordo com o número de beneficiários, com até 100 mil e com
mais de 100 mil beneficiários. As informações materno-neonatais fazem parte do
38
item internações e são enviadas trimestralmente para a ANS (anexo B). As
operadoras com até 100 mil beneficiários informam um número menor de eventos
materno-neonatais por trimestre.
Os dados do SIP foram trabalhados no sentido de mostrar o número e percentual
de operadoras que aderiram ao SIP segundo classificação, a freqüência de
utilização dos itens dos atendimentos ambulatoriais, exames complementares,
terapias, consultas médicas e demais despesas assistenciais por tipo de
contratação de plano individual ou familiar e coletivo nos semestres de 2002 e
2003, além da despesa.
b)Pesquisa dos parâmetros internacionais e nacionais aplicados à assistência
materno-neonatal.
Essa etapa consistiu em:
conceituar taxas, índices e indicadores;
pesquisar os parâmetros e indicadores assistenciais;
realizar levantamento dos parâmetros e indicadores de outros países;
realizar levantamento dos parâmetros e indicadores mais utilizados na
saúde pública do país;
analisar os dados materno-neonatais dos sistemas de informação em
saúde disponibilizados pelo MS como SINASC, SIM e SIH.
c) Análise dos indicadores materno-neonatais.
A partir do desenvolvimento da pesquisa, foi elaborada uma ficha técnica
padronizada para cada indicador, especificamente para o estudo. As fichas
técnicas contêm: a definição e o foco do indicador, buscando avaliar o que o
indicador visa aferir; a fórmula e a definição dos termos utilizados para cálculo dos
indicadores; a interpretação deste valor calculado; a existência de parâmetros
nacionais que permitiriam a avaliação do padrão para referência e a periodicidade
com que o indicador é informado no SIP. De modo que os indicadores
identificados a partir de documentos do Ministério da Saúde e pesquisa
bibliográfica fossem organizados de forma semelhante para permitir a análise dos
parâmetros assistenciais materno-neonatais da saúde suplementar.
39
Foram descritos os seguintes indicadores: Taxa de Mortalidade Materna,
Coeficiente de Mortalidade Materna, Taxa de Parto Normal, Taxa de Parto
Cesáreo, Taxa de Atendimento ao Recém Nascido por Pediatra na Sala de Parto,
Coeficiente
de
Natalidade,
Coeficiente
de
Natimortalidade,
Taxa
de
Prematuridade, Coeficiente de Nascidos Vivos, Índice de Internações por
Transtornos Maternos na Gravidez, Índice de Internações por Complicações no
Período de Puerpério, Taxa de Internações de Gravidez Terminada em Aborto e
Taxa de Utilização de UTI e CTI Neonatal.
Os indicadores foram classificados de acordo com os períodos de pré-natal, parto
e puerpério e realizada revisão da literatura dos indicadores que mensuram a
mortalidade materna.
Foram calculados os indicadores materno-neonatais utilizando o SINASC, SIM e o
SIH como fontes de dados do SUS através das seguintes fórmulas:
Taxa de Prematuridade
Nº de nascidos vivos prematuros x 100
Nº de partos normais + partos cesáreos
Coeficiente de natimortalidade
Nº de nascidos mortos
x 1.000
Nº de partos normais + nº de partos cesáreos
Taxa de Parto Normal
Nº de partos normais x 100
Nº de partos normais + cesáreos
Taxa de Parto Cesáreo
Nº de partos cesáreos x 100
Nº de partos normais + cesáreos
Coeficiente de nascidos vivos
Nº de nascidos a termo + prematuros x 1.000
Nº de partos normais + cesáreos
Coeficiente de natalidade
Nº de nascidos a termo + prematuros x 1.000
Total da população
40
5. RESULTADOS
O
monitoramento
e
análise
das
informações
do
SIP
possibilitam
o
acompanhamento da assistência prestada aos beneficiários de planos de saúde
pelas operadoras. É importante conduzir o processo visando a qualidade da
informação, o envolvimento de outros setores no processo de construção do
instrumento, avaliação das informações com metodologia apropriada e retorno
dos resultados.
A expressão qualidade em saúde requer cada vez mais uma definição
abrangente, para que possa ser aplicada ao planejamento estratégico e às
avaliações. Em decorrência, elaborar estratégias e táticas que tratem de como
aplicar a definição de qualidade e sua visão são imprescindíveis para tornar a
gerência de qualidade parte da estrutura do processo.
Até bem pouco tempo, a qualidade da assistência era vista como um aspecto
não-mensurável ou, até mesmo, misterioso (Donabedian, 1988). A partir dos anos
60, a elevação dos custos dos serviços e o reconhecimento dos direitos do
consumidor obrigaram os responsáveis do sistema de saúde a se preocuparem
mais com esta questão. A tríade "estrutura - processo - resultado", também
proposta por Donabedian em 1980 e fundamentada no referencial sistêmico, se
mostrou como um ponto importante. Por esta formulação, fazem parte da
estrutura características referentes à área física, recursos materiais, recursos
humanos (tanto no que tange à quantidade, quanto em relação ao perfil
profissional). Ao processo, corresponderiam as atividades desenvolvidas entre
profissionais e pacientes, sendo o resultado definido como as mudanças ocorridas
no estado de saúde dos indivíduos que fossem atribuídas ao cuidado médico. Os
pressupostos dos atributos da qualidade na assistência à saúde (os sete pilares
da qualidade) de Donabedian (1993) são: eficácia, efetividade, eficiência, acesso,
adequação, eqüidade e aceitação.
Os padrões e indicadores do programa servem de paradigma de avaliação
baseado em estrutura, processo e resultado, conforme proposto por Donabedian.
Nesse caso, apoia-se no uso de indicadores de desempenho dentro de um
41
enfoque maior, de melhoria da qualidade. Considera-se “indicador” uma medida
quantitativa que age como uma ferramenta ou guia para monitorar, avaliar e
melhorar a qualidade dos serviços e funções organizacionais. Indicadores
“sinalizam” quando há problemas potenciais em qualidade.
A estrutura, sendo um dos componentes básicos, possibilita alcançar a qualidade.
A investigação do “processo” informa aspectos adicionais do desempenho dos
serviços, mais estreitamente ligados à qualidade. O desfecho (resultado) desta
avaliação seria uma melhor assistência ao paciente, que levaria, em
conseqüência, a melhores resultados clínicos.
Qualidade do cuidado diz respeito ao grau a partir do qual um serviço de saúde
aumenta a probabilidade de resultados de saúde desejáveis para indivíduos e
populações, de acordo com o conhecimento profissional existente (Blumenthal,
1996).
Questionamentos do tipo: Que variáveis e que medidas são mais apropriadas
como indicadores do esforço realizado? Que escalas do fenômeno estariam mais
bem representadas (a qualidade do atendimento a um indivíduo pode diferir em
nível populacional), demonstram que a descoberta da qualidade requer
usualmente ceticismo, escrutínio e muita interpretação pessoal (Stake, 1996). É
necessário reiterar então que se defina com clareza as variáveis e indicadores
que medirão a qualidade em suas diferentes dimensões: técnico-científica (grau
de adequação ou implantação da infraestrutura e procedimentos realizados),
efetividade, eqüidade, acessibilidade, satisfação dos usuários etc...
O primeiro eixo do marco teórico de Habicht (1999) define quatro tipos de
indicadores: oferta, utilização, cobertura e impacto. Como questionamento diante
dos indicadores de oferta podemos ter: os serviços ou atividades estão
disponíveis, ou acessíveis à população-alvo? Para os indicadores de utilização
poderíamos questionar: os serviços estão sendo utilizados, e de que forma se dá
esta utilização? A utilização resultará em uma dada cobertura. A análise de
indicadores de utilização de serviços de saúde toma por base a hipótese de que a
necessidade de saúde é o principal determinante do uso dos serviços. Ou seja, os
42
parâmetros de cobertura são aqueles destinados a estimar as necessidades de
atendimento a uma determinada população, em um determinado período,
previamente estabelecido. Para avaliação de indicadores de impacto, podemos
questionar se houve um impacto positivo ou não sobre a saúde.
Hartz (1997) contribui para a ampliação do conhecimento e da prática de
avaliação em saúde no nosso país. De acordo com a autora, o campo da
avaliação em saúde no Brasil, ainda pouco formalizado na sua prática científica e
técnica, vive atualmente um momento de crescente visibilidade e expectativas
internas e externas. De um lado, trata-se do reflexo da sua maior presença no
cenário internacional da Saúde Pública/Saúde Coletiva e, por outro, a presença
de conjunturas econômicas, políticas e de organização do sistema de saúde que
colocam a necessidade da presença também de conhecimentos mais
especificados relativos às suas práticas, por parte dos profissionais de saúde,
como parte do processo de implementação das políticas de saúde.
A implementação de uma regulação no setor de saúde tem requerido um esforço
criativo, especialmente no campo de planejamento e informação, na medida em
que constitui redes de serviços que envolvem o setor suplementar e público em
ações coordenadas. O desafio a enfrentar, neste momento, consiste em buscar a
máxima
qualidade,
articulando
os
recursos
tecno-científicos,
econômico-
financeiros e políticos, visando a melhoria da saúde da população brasileira.
A noção de que só é possível inferir conclusões acerca da qualidade de serviços
ou tecnologias em saúde com base em um grupo de observações; ocorrências
individuais de eventos adversos podem representar um sinal de alerta, mas não
devem ser vistas, necessariamente, como reflexos de má qualidade. O registro de
uma morte materna em uma maternidade de perfil médio no período de um ano,
ainda que mereça investigação das suas causas, pode representar uma
fatalidade, sem ser sinal de precariedade na assistência; cinco mortes maternas
no mesmo período, entretanto, constituem-se em indício mais forte de má
qualidade. O conceito de evento sentinela, trazido da epidemiologia, diz respeito a
observar esses eventos como um alerta para a possibilidade de deficiência na
qualidade da atenção (Portela, 2000).
43
O dicionário editado pela Associação Internacional de Epidemiologia nos diz que
a qualidade dos cuidados é "um nível de execução e realização que caracteriza a
assistência prestada" (Last, 1988). Qualidade é também entendida como "a
contribuição do serviço para o êxito do tratamento, do resultado clínico ou de
qualquer forma de desfecho dos problemas de saúde dos pacientes” (Hornbrook,
1985).
Embora haja diferentes maneiras de abordar o conceito de qualidade, existe
consenso em que o termo significa o grau de adequação e excelência alcançado
na execução das ações e serviços, medidos através de comparação com
parâmetros apropriados. A dificuldade reside em decidir, objetivamente, quais são
os parâmetros que expressam qualidade e como medi-los adequadamente
(Pereira, 1995).
5.1 Parâmetros e indicadores assistenciais utilizados na saúde suplementar
A criação de um sistema de informações gerenciais médico-hospitalares através
de indicadores padronizados, permite que a instituição avaliada forneça dados de
forma sistemática dos seus serviços e dos seus produtos assistenciais. Isso
também facilita a compreensão do instrumento e a diferenciação interna de seus
níveis de atendimento aos requisitos de qualidade. Deve ficar claro, isto sim, que
o objetivo do instrumento e do processo de avaliação é permitir às operadoras o
engajamento no processo de busca de qualidade. O estabelecimento de precisos
objetivos mensuráveis, a curto e a longo prazo, e o seu freqüente monitoramento
orientarão os planos para a ação.
A implantação de um sistema de informações gerenciais médico-hospitalares
através de indicadores é um dos instrumentos de contratação entre as operadoras
e sua rede prestadora de serviços que serve como mecanismo de regulação do
mercado significando uma ferramenta de análise da saúde suplementar do país.
O SIP deve possibilitar a construção de base formal de co-responsabilidade da
operadora e rede prestadora.
44
Constitui prática comum estipular valores sobre a estrutura do sistema de saúde
que funcionem como padrões de comparação. Afirmando o que foi dito, diz-se
que:
“indicadores
de
saúde
são
parâmetros
utilizados
internacionalmente com o objetivo de avaliar sob o ponto de vista
sanitário, a higidez de agregados humanos, bem como fornecer
subsídios
aos
planejamentos
de
saúde,
permitindo
o
acompanhamento das flutuações e tendências históricas do
padrão sanitário de diferentes coletividades consideradas à
mesma época ou da mesma coletividade em diversos períodos de
tempo” (Rouquayrol, 1994).
Os indicadores são formas numéricas ou não, obtidas a partir dos Sistemas de
Informação, como saídas a partir dos dados coletados, utilizados para
mensuração das atividades realizadas, ou o grau de risco de um evento ou
agravo à saúde, e para atribuir valor a dados ou aspectos da realidade que se
deseja conhecer, quantitativa ou qualitativamente e, a partir desse conhecimento,
intervir para alcançar metas e objetivos.
A utilização de indicadores de saúde permite o estabelecimento de padrões, bem
como o acompanhamento de sua evolução histórica. Os dados locais são então
computados e seus resultados confrontados a esse padrão. Os padrões são
expressões da amplitude das variações aceitáveis de um indicador ou critério.
Alguns indicadores são utilizados para o gerenciamento de serviços, devendo ser
escolhidos os mais apropriados para atender às necessidades de determinado
serviço. Devem ainda possibilitar a constituição de parâmetros a serem seguidos,
que traduzam a realidade do serviço utilizado e, sobretudo, que permitam a
comparação entre produtos semelhantes, quer do ponto de vista quantitativo,
qualitativo ou de custos.
A avaliação destes padrões de desempenho serve para considerar propósitos de
forma mais objetiva, bem como estabelecer medidas a serem alcançadas.
45
Obviamente, podem ser feitas críticas quanto à escolha de um indicador e não de
outro. Realmente devemos considerar que:
outros indicadores são importantes e devem ser avaliados, pois representam
diferentes aspectos da qualidade da assistência; e
que optou-se por avaliar um grupo de indicadores materno-neonatais mas que
a avaliação de outro grupo é muito interessante.
O SIP é o primeiro sistema que compila informações assistenciais da saúde
suplementar. Então algumas escolhas de indicadores foram definidas. No entanto,
devemos pensar em expandir o conjunto de indicadores.
As operadoras contratam os serviços hospitalares e as particularidades de cada
nível determinam diferenças dependendo do tipo de serviço, se de alto ou baixo
risco, se de referência ou não, se público/privado ou "privado puro". A
interpretação de um indicador também pode variar de acordo com o hospital, por
exemplo, a proporção de partos cesáreos pode ter interpretação diferente
dependendo do nível de complexidade do serviço, se de baixo risco ou alto risco.
Deste modo, além dos indicadores em si, é necessário conhecermos o perfil da
operadora e dos hospitais credenciados para avaliação e julgamento da gravidade
dos casos. No entanto, o grupo de indicadores pode sinalizar para determinado
problema, funcionando como "sentinela".
A proposta do SIP é a construção de um banco de dados da saúde suplementar
baseado em um sistema de informações capaz de fornecer indicadores já
calculados através do relatório gerencial. Portanto, o sistema permite a
caracterização de maneira ainda muito genérica das informações assistenciais da
saúde suplementar, sinalizando o uso potencial dessas informações para a
melhoria da qualidade da assistência prestada.
46
5.2 Apresentação dos dados gerais do setor através do SIP
A partir dos dados disponíveis no site www.ans.gov.br desde dezembro de 2003,
temos informações sobre o grau de implantação do SIP pelas operadoras que o
enviaram por classificação de operadora e número de beneficiários. Também é
possível a análise da freqüência de utilização e despesa dos itens e eventos das
operadoras médico-hospitalares e exclusivamente odontológicas por tipo de
contratação do plano das operadoras. As variáveis do SIP correspondem aos
eventos que geraram despesa nas operadoras médico-hospitalares, como os
atendimentos ambulatoriais, exames, terapias, internações, consultas médicas e
as
demais
despesas
assistenciais.
Já
nas
operadoras
exclusivamente
odontológicas, os itens contemplados são as consultas odontológicas, os exames
odontológicos complementares, procedimentos odontológicos preventivos, demais
procedimentos do rol odontológico e outros procedimentos não pertencentes ao
rol odontológico (Brasil, 2003e).
Na tabela 2, verificamos que 72,9% das operadoras ativas8 enviaram o SIP, o que
corresponde a 92% do total de beneficiários que possuem planos privados de
assistência à saúde. Segundo a classificação das operadoras, nas cooperativas
médicas apenas 60,4% das operadoras enviaram o SIP, correspondendo a 72,9%
dos beneficiários, já nas demais classificações os percentuais estão acima de
97%. As cooperativas médicas foram as que menos corresponderam ao envio de
dados. Isso ocorre porque um grupo de cooperativas médicas questiona a
regulamentação do setor, não respeitando os prazos de adaptação às Leis,
alegando
as
dificuldades
impostas
às
pequenas
empresas
regionais,
principalmente no que se refere à obrigatoriedade de envio de informações.
8
Nota: Foram consideradas as operadoras ativas no escopo da Resolução de Diretoria Colegiada
da ANS – RDC nº 85/2001, que institui o Sistema de Informações de Produtos – SIP para
acompanhamento da assistência prestada aos beneficiários de planos privados de assistência à
saúde (Brasil, 2001b).
47
Tabela 2 - Número e Percentual de operadoras que enviaram o Sistema de
Informação de Produtos (SIP) segundo classificação, Brasil, agosto/2003
operadoras
Classificação
Nunca enviaram o SIP
N
Benef.
N
%
Benef.
%
N
%
Benef.
%
347
5.542.271
285
82,1
5.426.652
97,9
62
17,9
115.619
2,1
369
9.070.357
223
60,4
6.610.411
72,9
146
39,6
2.459.946
27,1
173
1.191.586
154
89,0
1.177.533
98,8
19
11,0
14.053
1,2
126
792
1.356.948
12.479.387
119
537
94,4
67,8
1.337.134
12.138.424
98,5
97,3
7
255
5,6
32,2
19.814
340.963
1,5
2,7
444
2.647.918
320
72,1
2.596.910
98,1
124
27,9
51.008
1,9
13
5.049.699
13
100,0
5.049.699
100,0
0
0,0
0
0,0
2.264
37.338.166
1.651
72,9
34.336.763
92,0
613
27,1
3.001.403
8,0
Autogestão
Cooperativa Médica
Cooperativa
Odontológica
Filantropia
Medicina de Grupo
Odontologia de
Grupo
Seguradora
especializada em
Saúde
Total
SIP
Fontes: Sistema de Informações de Produtos - SIP - ANS/MS, 14/08/2003. Cadastro de
Operadoras - ANS/MS, 14/08/2003. Sistema de Informações de Beneficiários - SIB - ANS/MS Agosto/2003.
Na tabela 3, verificamos a freqüência de utilização média anualizada com os
dados do 1o semestre de cada ano, de acordo com os itens de despesas e tipo de
contratação de planos individuais e coletivos. Nota-se que a freqüência de
utilização foi maior nos planos individuais em comparação com os coletivos em
todos os itens.
Tabela 3 – Freqüência de utilização média e anualizada por item de despesa
e tipo de contratação do plano das operadoras no Brasil em 2002 e 2003
Item de Despesas
Individual e Familiar
Coletivo
Total
Atendimentos ambulatoriais
2002
1,58
2003
1,49
2002
1,18
2003
1,16
2002
1,29
2003
1,25
Exames complementares
11,53
11,75
7,65
7,82
8,64
8,86
Terapias
1,29
1,43
0,74
0,98
0,88
1,09
Internações
0,22
0,19
0,16
0,15
0,17
0,16
Consultas médicas
5,82
5,75
4,25
4,29
4,69
4,67
Demais despesas assistenciais
0,68
0,83
0,75
0,66
0,73
0,70
Fonte9:Sistema de Informações de Produtos – SIP – ANS/MS (posição em 02/09/03).
9
Nota: Freqüência anualizada com base nos dados do 1º semestre de cada ano.
A freqüência foi calculada com base no número de eventos e beneficiários expostos.
48
Em relação à despesa, no item internação os valores foram maiores nos planos
individuais. Houve aumento da despesa em todos os eventos no ano de 2003
(tabela 4).
Tabela 4 – Despesa por item e tipo de contratação do plano das operadoras
no Brasil nos 1os semestres de 2002 e 2003
Individual e Familiar
Item de Despesas
1º Semestre
2002
1º Semestre
2003
Coletivo
1º Semestre
2002
Total
1º Semestre
2003
1º Semestre
2002
1º Semestre
2003
Atendimentos ambulatoriais
42,15
47,45
38,71
44,44
39,86
45,43
Exames complementares
17,02
17,96
19,10
19,00
18,39
18,64
Terapias
25,56
27,63
27,86
27,85
26,99
27,78
1.833,48
2.410,44
1.725,10
1.921,75
1.760,81
2.062,78
Internações
Consultas médicas
24,90
25,70
25,39
25,97
25,22
25,88
Demais despesas assistenciais
52,05
72,03
61,25
64,49
59,01
66,88
Fonte10:Sistema de Informações de Produtos – SIP – ANS/MS (posição em 02/09/03).
5.3. Reflexões acerca da mortalidade materna
Neste ponto, serão trabalhadas algumas reflexões sobre a mortalidade materna
desde a sua definição até os vários métodos de mensuração. Os técnicos que
participaram da elaboração do SIP priorizaram os indicadores materno-neonatais
por possuírem conceitos internacionalmente aceitos e refletirem as condições de
vida das mulheres e qualidade da assistência prestada no pré-natal, no parto e no
puerpério. A assistência adequada ao pré-natal e ao parto, além de reduzir a
mortalidade materna diminui também a mortalidade neonatal.
a) Definição dos indicadores que mensuram a mortalidade materna
Algumas definições foram adotadas seguindo as recomendações da Organização
Mundial de Saúde – OMS, na 10ª revisão da Classificação Estatística
Internacional de Doenças (CID-10), em 1994, que define morte materna como “a
morte de mulheres durante a gestação ou dentro de um período de 42 dias após o
10
Nota: A despesa foi calculada com base no número e valor total dos eventos. Valores em Reais.
49
término da gravidez, devida a qualquer causa relacionada com ou agravada pela
gravidez ou por medidas tomadas em relação a ela, porém não devida a causas
acidentais ou incidentais”.
Como se sabe, as mortes maternas podem ser subdivididas em dois grupos:
mortes obstétricas diretas, aquelas resultantes de complicações
obstétricas na gravidez, parto e puerpério, devidas a intervenções,
omissões, tratamento incorreto ou devida a uma cadeia de eventos
resultantes de qualquer das causas acima mencionadas; e
mortes obstétricas indiretas, aquelas resultantes de doenças existentes
antes da gravidez ou de doenças que se desenvolveram durante a
gravidez, não devidas a causas obstétricas diretas, mas que foram
agravadas pelo efeitos fisiológicos da gravidez.
De acordo com as definições oficiais da OMS para fins estatístico-epidemiológicos
foram definidos: que “abortos” são as “perdas fetais precoces e intermediárias” e
que nascido morto (ou natimorto) as perdas fetais tardias. A perda ou morte fetal
precoce é aquela que ocorre até o início da 20ª semana de gestação,
intermediárias (da 20ª ao término da 27ª semana de gestação) e tardias aquelas a
partir do início da 28ª semana de gestação. Portanto, aborto são aquelas
ocorridas até o término da 27ª semana de gestação e natimorto são as perdas
fetais tardias, ou seja, óbito do produto da concepção ocorrido a partir do início da
28ª semana de gestação, ocorrido antes da expulsão ou da extração completa do
corpo materno. A OMS adotou esse critério e as respectivas definições são
utilizadas no SIP.
Os indicadores do SIP que mensuram a mortalidade materna são o coeficiente e
a taxa de mortalidade materna. Eles são calculados pela operadora e enviados
juntamente com os dados do último trimestre de cada ano. O coeficiente de
mortalidade materna (CMM) é obtido pela razão entre os óbitos por causas
maternas e o número de nascidos vivos. Este coeficiente é expresso para cada
100.000 nascimentos vivos, na operadora por ano.
50
Embora atualmente em desuso, por muito tempo adotaram-se, para fins de
comparação, índices sugeridos pela OMS para avaliar a taxa de mortalidade
materna de diversos países. A taxa de mortalidade materna é obtida pela razão
entre os óbitos maternos e o número de mulheres de 15 a 49 anos.
Muitas críticas em relação ao cálculo desses indicadores são colocadas, pois o
coeficiente por não se tratar, na verdade, de uma expressão de risco de uma
mulher vir a morrer em conseqüência da gravidez ou do parto. Isto só ocorreria se
o denominador incluísse o total de nascimentos (nascidos vivos e perdas fetais).
Outra forma de cálculo sugerida é usar no denominador o número de mulheres
em idade fértil, o que expressaria o risco dessas mulheres virem a morrer por
causas maternas – taxa específica de mortalidade por causa materna para o
grupo de mulheres em idade fértil (Theme-Filha et al, 1999).
O coeficiente de mortalidade materna em 1998 para o Brasil foi 68 por 100.000
nascidos vivos (OPAS, 2002; Brasil, 2002b), sendo considerada muito alta em
relação a outros países industrializados, portanto há possibilidade real de
melhora. Para os estados situou-se, no período de 97-98, entre 44 e 86 óbitos por
100 mil nascidos vivos. A razão de mortalidade materna acima de 20 óbitos
maternos por 100 mil nascidos vivos já é considerada muito elevada11. O
coeficiente de mortalidade materna no Canadá é de quatro por 100 mil nascidos
vivos.
Em relação à taxa de mortalidade materna, o ideal é que o número destas mortes
fosse próximo a zero, pois intervém as causas inevitáveis, que, devem causar o
menor número possível de óbitos. Quanto menor a taxa de mortalidade materna
melhor o desempenho da operadora. Devem ser estimuladas a captação precoce
no pré-natal e sua qualificação, além das ações relacionadas ao planejamento
familiar, pontos fundamentais para a redução da mortalidade materna,
contribuindo para garantir melhores condições à saúde reprodutiva das mulheres
e reduzir o risco de óbito relacionado com a gravidez. A assistência adequada ao
pré-natal e ao parto, além de reduzir a mortalidade materna diminui também a
11
Portaria nº 723/GM em 10 de maio de 2001 que constitui o Pacto dos Indicadores da Atenção
Básica.
51
mortalidade neonatal, tendo impacto sobre o coeficiente de mortalidade infantil. A
OMS considera uma morte evitável, em 90% dos casos, refletindo a existência de
sérios problemas relacionados com a assistência à mulher no período gravídicopuerperal. Para o cálculo da proporção de óbitos de mulheres em idade fértil a
faixa utilizada é de 10 a 49 anos de idade no SUS. No SIP a faixa utilizada é de
15 a 49 anos.
Nos países desenvolvidos, atualmente, a taxa de mortalidade materna oscila
entre quatro e 10. A OMS considera os seguintes pontos conforme quadro 2 e
apresenta o coeficiente de mortalidade materna para alguns países da América
Latina (quadro 3).
Quadro 2 – Padrões e recomendação da OMS para o coeficiente de
mortalidade materna
Coeficiente de
mortalidade materna
Baixa
Média
Alta
Muito alta
Por 100.000 nascidos
vivos (NV)
até 20
20 a 49
50-149
maior que 150
Fonte: OMS-1998.
Quadro 3 - Indicadores de Mortalidade Materna em Alguns Países da
América Latina
Países
Argentina
Bolívia
Brasil
Chile
Cuba
México
Uruguai
Mortalidade
Materna
44
390
114
25
33
48
19
Fonte: Safe Motherhood–OMS/Banco Mundial.
Health Around the World. 1998.
Em geral, considera-se que tão importante quanto o valor absoluto do índice, é
sua evolução ao longo do tempo. É certo que o registro dos óbitos tem
interferência sobre a qualidade da saúde, por incidir positivamente sobre a
atenção à saúde. Entretanto, é preciso lembrar que os principais problemas
52
identificados têm origem na organização dos serviços, além da necessidade de se
investir na melhoria da qualidade dos serviços.
A importância da avaliação da qualidade da assistência, também se prende ao
esforço de reduzir os valores das taxas de mortalidade materna e mortalidade
neonatal.
No Brasil, existe sub-registro de óbitos, e os médicos não informam corretamente
as causas maternas nos atestados de óbito, resultando em falta de informações
sobre a mortalidade materna através dos atestados de óbito. Tal fato fez com que
se desenvolvessem métodos alternativos para a mensuração da mortalidade
materna (Laurenti et al, 2000). Para quantificar as deficiências numéricas dos
dados de mortalidade materna, a OMS tem proposto métodos de inquéritos
populacionais como os Estudos de Mortalidade na Idade Reprodutiva (RAMOS)
que avalia a subenumeração, verificando todos os óbitos. Outro inquérito
populacional é Método Indireto das Irmãs, onde é aplicado questionário a homens
e mulheres com 15 anos ou mais, perguntando o número de irmãs vivas e mortas
com 15 anos completos e quantas delas morreram grávidas, no parto ou até seis
semanas após o parto (Graham et al, 1989).
Volochko em 2003 realizou ampla revisão dos métodos populacionais propostos
pela OMS para quantificar as deficiências numéricas dos dados de mortalidade
materna, conforme demonstrado a seguir:
Inquéritos domiciliares diretos – como a mortalidade materna lida com
os números absolutos pequenos, esse método requer amostra grande
para ter fidedignidade. Por exemplo, o inquérito domiciliar na Etiópia
precisou entrevistar mais de 32.300 domicílios para encontrar 45 mortes
e produzir CMM de 480/100 mil nascidos vivos, com 95% de
significância; o erro de amostragem foi 30% e o CMM pode estar entre
377 e 660. Além de impreciso, o estudo é caro, longo e só pode ser
usado para acompanhar evolução secular.
Método das Irmãs Indireto – Questionário aplicado a homens e
mulheres com 15 anos ou mais, perguntando o número de irmãs vivas e
53
mortas com 15 anos completos e quantas delas morreram grávidas, no
parto ou até seis semanas após o parto (Graham, et al, 1989). O
método requer amostra menor, mas subestima a mortalidade materna,
não sendo adequado para lugares onde a fertilidade total seja menor
três, onde haja migração importante ou em áreas conturbadas política
ou socialmente.
Método das Irmãs Direto – Inquéritos demográfico-sanitários do tipo
PNAD usam variantes do método indireto. Este se fundamenta em
menos pressupostos que o original, mas requer amostras maiores. A
informação é mais complexa de colher e analisar, mas permite
estimativa mais recente da mortalidade materna. Todavia, não se presta
para avaliar mudanças em curto prazo na mortalidade materna ou no
impacto de programas.
Estudos de Mortalidade na Idade Reprodutiva – RAMOS – Usado em
países com bom registro para avaliar subenumeração verifica todos os
óbitos. Em países sem registro, requer identificação inicial das mortes
femininas através de múltiplas fontes, seguida de entrevista domiciliar e
com provedores de saúde, e análise de prontuários para atribuição da
causa.
Autópsia verbal – Usada onde não há assistência médica nem atestado
de óbito. O grau de fidedignidade da autópsia verbal ainda não foi
estabelecido, mas acredita-se que não identifique mortes maternas no
início da gestação, tardias e por causas indiretas.
Censo – Aumenta o interesse em seu uso para gerar dados sobre
mortes
maternas
referentes
a
um
ou
dois
anos
anteriores,
complementado por questões detalhadas que permitam autópsia verbal.
Possibilita obtenção de dados nacionais, regionais, locais e análise
segundo características do domicílio, além da análise de tendência, ao
reduzir ou eliminar erros de amostragem. Estudos de estimativa direta
ou indireta da metodologia sugerem avaliação cuidadosa das
informações e ajustes posteriores.
Estatística vital – Apesar da multiplicidade de métodos expostos para
estimar a mortalidade materna, o ideal é ampliar a cobertura do sistema
54
de estatísticas vitais e melhorar a qualidade do preenchimento das
declarações de óbito.
Estudos do tipo RAMOS ou seguindo o Método Indireto das Irmãs devem ser
periodicamente encomendados pelo MS, no âmbito dos indicadores do SUS em
municípios sem informações, como atividade de diagnóstico de saúde local.
Também a inclusão de questões específicas sobre mortalidade materna no Censo
e nas Pesquisas Nacionais de Amostra de Domicílio é uma boa estratégia e
pouco onerosa. Todavia, é importante que os bancos de dados gerados sejam
ampla e rapidamente disponíveis para uso da comunidade científica e dos
gestores de saúde.
b) Avaliação de serviços de saúde da mulher e da criança através de
indicadores
O trabalho de Cesar G. Victora (2001) sobre intervenções para reduzir a
mortalidade infantil pré-escolar e materna no Brasil teve como objetivo analisar o
possível impacto de intervenções para redução da mortalidade de crianças e
mães brasileiras. Através de uma combinação de métodos demográficos diretos e
indiretos, avaliaram-se as tendências temporais, as variações regionais e a
distribuição por causas da mortalidade de mães e crianças. Avaliou-se também a
atual cobertura de programas preventivos. Com base nesses parâmetros, assim
como em uma revisão da literatura sobre a efetividade das intervenções
disponíveis, foram obtidas estimativas do impacto potencial de cada tipo de
intervenção. A mortalidade em crianças vem sendo reduzida, mas os níveis atuais
ainda são elevados e há importantes desigualdades regionais, com o Nordeste e
Norte apresentando os mais altos índices. Devido à predominância de causas
perinatais na mortalidade de crianças brasileiras, as medidas de maior potencial
são aumentos na qualidade e cobertura do atendimento pré-natal e ao parto,
seguido pelo manejo integrado de doenças infecciosas e de problemas
nutricionais. Melhorias nos pré-natais e partos também contribuiriam para reduzir
a mortalidade materna. Segundo o autor, é importante, ainda garantir a
sustentabilidade dos avanços já alcançados em áreas como as imunizações, a
55
terapia de reidratação oral e o planejamento familiar, assim como investir
intensamente na redução das importantes desigualdades regionais.
Silva Filho (2002) avaliou um conjunto básico de 17 indicadores que pode ser
utilizado pelos serviços de saúde materna e perinatal para avaliar o cumprimento
de procedimentos mínimos e essenciais durante a assistência, que são descritos
a seguir:
Para avaliação do pré-natal: número de consultas no pré-natal, vacinação
contra o tétano, pesquisa de sífilis e controle da pressão arterial.
No parto: se o parto ocorreu no mesmo local do pré-natal, utilização do
cartão da gestante, falta de dados no prontuário obstétrico e proporção de
cesáreas.
Na assistência ao recém-nascido, índice de Apgar, prevenção de oftalmia,
prevenção de hemorragia, alojamento conjunto, falta de dados no
prontuário neonatal e alta em aleitamento materno exclusivo.
Para avaliação do puerpério: consulta pós-parto (obstétrica e pediátrica),
utilização do cartão da criança e entrega da Declaração de Nascido Vivo.
E concluiu que, para qualquer julgamento sobre a qualidade do atendimento, é
necessário levar em conta alguns fatores de gravidade apresentados pela
clientela do serviço, pois, dependendo da gravidade e do risco de cada caso, as
condutas serão diferentes.
Outro aspecto importante é a análise do local do atendimento à gestante, de
acordo com a fonte pagadora do serviço. Este atendimento pode ser realizado no
SUS ou através de convênios, além do pagamento particular. Também a
mortalidade neonatal parece estar relacionada ao tipo de atendimento,
considerando-se a realização do parto, se através do SUS ou privado (não-SUS).
Sob este enfoque, Monteiro (2000) concluiu que a mortalidade neonatal era 1,8
vezes maior nos hospitais vinculados ao SUS, quando comparada com a
mortalidade neonatal em hospitais privados ou não-SUS.
56
O estudo de Nascimento (2003) que compara a proporção de gestantes atendida
nos serviços de saúde pública e privada segundo variáveis sociais, demográficas
e médicas, conclui que a inclusão de um item sobre o local de realização do prénatal, na “Declaração de Nascido Vivo” do Ministério da Saúde, poderia permitir
análises rotineiras sobre o atendimento às mães pelos serviços públicos e
privados.
Esses estudos mostram que o atendimento em serviços públicos e privados traz
mudança na acessibilidade dos serviços e qualidade da assistência. Portanto, a
avaliação de serviços não deve ser restrita, e sim considerar vários fatores
relativos aos serviços prestados que merecem serem vistos de forma articulada
com um ou vários níveis de análise.
Segundo Contandriopoulos et al em 1997, a avaliação é uma atividade, que é útil
para o estabelecimento de políticas, mas ela nunca é suficiente para estabelecer
políticas.
5.4 Cálculo dos indicadores materno-neonatais do SUS
A tabela 5 apresenta os nascimentos por ocorrência por duração da gestação. Em
2000 a taxa de prematuridade calculada foi de 6,3% no Brasil utilizando os dados
do SINASC (tabela 6).
Tabela 5 - Nascimentos por ocorrência por duração da gestação em 2000
Duração gestação
Menos de 22 semanas
De 22 a 27 semanas
De 28 a 31 semanas
De 32 a 36 semanas
De 28 a 36 semanas, não especificado
De 37 a 41 semanas
42 semanas ou mais
Ignorado
Total
T/ignorado
Fonte: Nascidos vivos – Brasil/2000
Nascimentos por ocorrência
1.406
9.624
22.702
179.385
873
2.878.770
51.671
60.677
3.205.108
3.144.431
57
Tabela 6 - Nascimentos prematuros, partos e taxa de prematuridade
Prematuros de 28 a 36 semanas
Partos normais e cesáreos
Taxa de Prematuridade
202.960
3.205.108
6,3
Fonte: Nascidos vivos – Brasil/2000
Outro indicador calculado foi o coeficiente de natimortalidade, as tabelas 7 e 8
mostram os procedimentos obstétricos por local de internação em 1998 e o
coeficiente de natimortalidade foi de 15,4.
Tabela 7 – Procedimentos obstétricos por local de internação em 1998
Procedimento Obstétrico
Partos normais
Partos cesáreos
Curetagens pós-aborto
Outras intervenções obstétricas
Total
Internações
1.876.624
744.729
229.944
13.333
2.864.630
Fonte: SIH/SUS/1998
Tabela 8 - Total de partos, óbitos fetais e coeficiente de natimortalidade
em 1998
Total de partos 1998
Óbitos fetais – 1998
Coeficiente de natimortalidade – 1998
2.621.353
40.321
15,4
Fonte: SIH/SUS/1998
A tabela 9 mostra que ocorreram 3.205.108 nascimentos em 2000 no Brasil e que
a taxa de parto normal e cesárea foram de 61,6 e 37,8, respectivamente.
Tabela 9 – Nascimentos por ocorrências por tipo de parto em 2000
Tipo de parto
Vaginal
Cesário
Ignorado
Total
Fonte: Nascidos vivos – Brasil/2000
Nascimentos por ocorrência Taxa partos
1.973.811
61,6
1.210.955
37,8
20.342
0,6
3.205.108
100
58
Na tabela 10, o coeficiente de nascidos vivos foi de 98 nascidos vivos, sendo o
denominador o total de partos. O coeficiente de natalidade do Brasil foi de 21,4
nascidos vivos no ano de 1999 e de 18,5 nascidos vivos por mil habitantes em
2000. É uma medida de freqüência de nascimentos em uma determinada
população, durante um período de tempo especificado. Expressa a freqüência
anual de nascidos vivos no total da população. O total de óbitos por causas
maternas em 2000 foi de 946.392, de acordo com os dados do SIM, tabela 11.
Tabela 10 – Coeficiente de nascidos vivos e natalidade
Eventos
Total de Prematuros e a Termo
Coeficiente de nascidos vivos
Coeficiente de natalidade
Freqüência
3.133.401
98
18,5
Fonte: Nascidos vivos – Brasil/2000
Tabela 11 – Óbitos por residência por causas maternas
Causas maternas
Óbitos por Residência
Causa materna
1.632
Causa materna sujeita a investigação
129.094
Causa não materna
815.666
Total de causas maternas
130.726
Total
946.392
Fonte: Mortalidade – Brasil/2000
Na tabela 12, temos o número de óbitos maternos por 100.000 nascidos vivos
segundo região no Brasil 1997-2000. As taxas foram calculadas diretamente dos
sistemas SIM e SINASC para todos os estados que atingiram percentual de 90%
dos óbitos femininos de 10 a 49 anos de idade, correspondendo a todos os
estados das regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste, exceto Mato Grosso. Nas
regiões Norte e Nordeste, as coberturas do SINASC são frágeis em diversos
estados e necessitam investimentos (Brasil, 2003f). A taxa de mortalidade
materna em 1998 foi de 68 óbitos para 100.000 nascidos vivos no Brasil e caiu
para 45,8 em 2000.
Tabela 12 – Número de óbitos maternos por 100.000 nascidos vivos segundo região, Brasil 1997-2000
1997
Região
Taxa
1998
Óbitos
Nascidos
maternos vivos
Brasil
61,0
997
Sudeste
58,5
568
970.915
Sul
71,5
337
Centrooeste
48,0
92
Taxa
1.633.760 68,0
1999
Óbitos
Nascidos
maternos vivos
Taxa
2000
Óbitos
Nascidos
Óbitos
Nascidos
Taxa
maternos vivos
maternos vivos
1359
1.998.664 55,8
1138
2.040.429 45,8
907
1982502
67,8
915
1.349.764 53,4
739
1.384.878 45,2
610
1349212
471.234
76,2
350
459.039
61,9
291
470.326
53,1
239
450181
191.611
49,5
94
189.861
58,3
108
185.225
31,7
58
183109
Fontes:
MS/Funasa/Cenepi - Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos - SINASC;
MS/Funasa/Cenepi - Sistema de Informações sobre Mortalidade - SIM;
IBGE/Estimativas demográficas
59
60
Na tabela 13 verifica-se o percentual de cesarianas no Brasil em 2001 que
foi de 38,1%. A região Sudeste apresenta o maior percentual de 46,9%. As
taxas de captação dos nascidos vivos foram maiores nas regiões Sul,
Sudeste e Centro-Oeste, no Brasil o percentual foi de 86,3% (Brasil,
2003a).
Tabela 13 – Número de nascidos vivos, taxa de captação dos nascidos
vivos e percentuais de cesarianas por UF no Brasil em 2001
Região/UF
Brasil
Região Norte
Rondônia
Acre
Amazonas
Roraima
Pará
Amapá
Tocantins
Região Nordeste
Maranhão
Piauí
Ceará
Rio Grande do Norte
Paraíba
Pernambuco
Alagoas
Sergipe
Bahia
Região Sudeste
Minas Gerais
Espírito Santo
Rio de Janeiro
São Paulo
Região Sul
Paraná
Santa Catarina
Rio Grande do Sul
Região Centro-Oeste
Mato Grosso do Sul
Mato Grosso
Goiás
Distrito Federal
Nascidos Vivos
Taxa de Captação dos NV
3.106.525
86,3
297.176
78,6
28.235
78,7
14.899
90,0
68.420
75,4
9.605
97,0
134.743
76,5
14.638
98,6
26.636
78,4
938.315
81,3
108.609
74,0
58.649
86,0
149.094
72,8
53.531
83,1
64.953
80,2
162.093
94,0
66.790
83,8
39.843
85,7
234.753
81,0
1.229.776
90,5
297.764
85,0
57.116
92,1
242.360
101,0
632.536
89,5
415.762
89,3
167.286
89,1
87.879
88,4
160.597
90,0
225.496
93,3
40.071
91,6
47.576
83,6
92.704
96,0
45.145
101,7
Fonte: Nascidos vivos – Brasil/2000
% de cesarianas
38,1
27,5
45,5
23,3
24,0
25,1
27,1
17,4
28,1
26,3
23,2
28,8
28,7
28,4
32,1
30,6
23,2
20,6
22,3
46,9
40,5
44,1
49,4
49,2
43,2
44,9
42,2
42,1
44,2
42,5
45,3
45,5
42,0
61
5.5 Delineamento das informações materno-neonatais do SIP
Para as operadoras com menor porte, aquelas com menos de 100 mil
beneficiários, os subitens relacionados à internação são: parto normal, parto
cesáreo, atendimento ao recém-nascido na sala de parto, nascido vivo prematuro,
nascido vivo a termo e nascido morto, as definições destes termos fazem parte do
glossário do SIP e encontram-se no anexo A. Para as operadoras com mais de
100 mil beneficiários, além desses eventos, também são informados: a
quantidade de diárias de quarto e enfermaria, diárias de UTI e unidade semiintensiva, número de internações de gravidez terminada em aborto, número de
internações por transtornos relacionados à gravidez e internações por
complicações no período de puerpério. No relatório gerencial esses eventos são
as bases de cálculo dos indicadores materno-neonatais. Também há os
indicadores anuais que são o coeficiente e a taxa de mortalidade materna.
Na análise dos dados do SIP percebe-se que as informações sobre o tipo de
parto realizado são mais fáceis de serem obtidas pelas operadoras, portanto os
indicadores de taxa de parto normal e cesáreo são mais consistentes. Já as
informações do número de internações de gravidez terminada em aborto, por
transtornos relacionados à gravidez e complicações no período de puerpério não
apresentaram bons resultados. Também podemos observar que os indicadores
anuais de taxa e coeficiente de mortalidade materna que são calculados
diretamente nas operadoras apresentam inconsistências. Uma sugestão é de que
os dados para cálculo destes indicadores anuais sejam fornecidos de forma
primária para a ANS. Os dados necessários são: o número de nascidos vivos na
operadora, o número de óbitos maternos e o número de mulheres de 15 a 49
anos. O cálculo do número de mulheres em idade fértil é feito a partir do conceito
de mulheres expostas ao risco, ou seja, mulheres em idade fértil e que possam
utilizar o serviço hospitalar pelo convênio. Devendo assim, ser excluídas aquelas
que não possuem planos com cobertura obstétrica e aquelas que estão em
carência para o parto.
62
No quadro 4, propomos uma classificação dos indicadores do SIP relacionados às
fases da gestação para avaliação da assistência.
Quadro 4 - Indicadores relacionados às fases da gestação
Pré - Natal
•
•
Índice de internações
por gravidez terminada
em aborto
Parto
Taxa de parto normal
•
Taxa de parto cesáreo
•
Taxa de atendimento ao recém
nascido por pediatra na sala de parto
•
•
Índice de internações
por transtornos maternos
relacionados à gravidez
Puerpério
•
•
Coeficiente de natalidade
•
Coeficiente de natimortalidade
•
Taxa de prematuridade
Taxa de utilização de UTI / CTI
neonatal
Índice de internações por
complicações no período de
puerpério
5.6 Fórmulas dos principais indicadores materno-neonatais do SIP
Indicador 1
• Taxa de mortalidade materna
Nº de óbitos por causas maternas, em determinado ano x 100.000
Nº de mulheres de 15 a 49 anos no mesmo ano
Indicador 2
• Coeficiente de mortalidade materna
Nº de óbitos por causas maternas, em determinado ano x 100.000
Nº de nascidos vivos no mesmo ano
Indicador 3
• Taxa de parto normal
Nº de partos normais
x 100
Nº de partos normais + nº de partos cesáreo
Indicador 4
• Taxa de parto cesáreo
Nº de partos cesáreos
x 100
Nº de partos normais + nº de partos cesáreos
63
Indicador 5
• Taxa de atendimento ao RN na sala de parto
Nº de atendimentos ao RN na sala de parto x 100
Nº de nascidos vivos a termo +
nascidos vivos prematuros + nascidos mortos
Indicador 6
• Coeficiente de natalidade
Nº de nascidos a termo + nº de nascidos vivos prematuros x 1.000
Total de beneficiários
Indicador 7
• Coeficiente de natimortalidade
x 1.000
Nº de nascidos mortos
Nº de partos normais + nº de partos cesáreos
Indicador 8
• Taxa de prematuridade
Nº de nascidos vivos prematuros
x 100
Nº de partos normais + nº de partos cesáreos
Indicador 9
• Coeficiente de nascidos vivos
Nº de nascidos a termo + nº de nascidos vivos prematuros x 1.000
Nº partos normais + nº de partos cesáreos
Indicador 10
• Índice de internações por transtornos maternos na gravidez
Nº de Internações por transtornos maternos na gravidez
Total de partos normais + partos cesáreos
Indicador 11
• Índice de internações por complicações no período de puerpério
Internações por complicações no período de puerpério
Total de partos normais + partos cesáreos
Indicador 12
• Taxa de internações de gravidez terminada em aborto
Internações por gravidez terminada em aborto
x 100
Total de internações por gravidez terminada em aborto +
Total de internações por transtornos relacionados à gravidez
Indicador 13
• Taxa de utilização de UTI e CTI neonatal
x 100
Nº de internações UTI e CTI neonatal
Nº de nascidos vivos a termo + nº de nascidos vivos prematuros
64
5.7 Fichas Técnicas dos Indicadores Materno-Neonatais
A partir do desenvolvimento da pesquisa, foi elaborada uma ficha técnica
padronizada para cada indicador, especificamente para o estudo. As fichas
técnicas contêm: a definição e o foco do indicador, buscando avaliar o que o
indicador visa aferir; a fórmula e a definição dos termos utilizados para cálculo dos
indicadores; a interpretação deste valor calculado; a existência de parâmetros
nacionais que permitiriam a avaliação do padrão para referência e a periodicidade
com que o indicador é informado no SIP. De modo que os indicadores
identificados a partir de documentos do Ministério da Saúde e pesquisa
bibliográfica fossem organizados de forma semelhante para permitir a análise dos
parâmetros assistenciais materno-neonatais da saúde suplementar.
Indicadores Materno-Neonatais
Indicador 1 – Taxa de Mortalidade Materna
Indicador 2 – Coeficiente de Mortalidade Materna
Indicador 3 – Taxa de Parto Normal
Indicador 4 – Taxa de Parto Cesáreo
Indicador 5 – Taxa de Atendimento ao RN por Pediatra na Sala de Parto
Indicador 6 – Coeficiente de Natalidade
Indicador 7 – Coeficiente de Natimortalidade
Indicador 8 – Taxa de Prematuridade
Indicador 9 – Coeficiente de Nascidos Vivos
Indicador 10 – Índice de Internações por Transtornos Maternos na Gravidez
Indicador 11 – Índice de Internações por Complicações no Período de Puerpério
Indicador 12 – Taxa de Internações de Gravidez Terminada em Aborto
Indicador 13 – Taxa de Utilização de UTI e CTI Neonatal
A seguir são apresentados todos os indicadores propostos com as respectivas fichas
técnicas.
Ficha técnica do indicador
Indicador 1
Taxa de mortalidade materna
1. Definição: A Taxa de Mortalidade Materna é obtida pela razão entre os óbitos
maternos e o número de mulheres de 15 a 49 anos, em determinado local e
período.
2. Foco do indicador: Visa aferir a assistência prestada à gestante.
65
3. Fórmula:
Nº de óbitos por causas maternas no ano x 100.000
Nº de mulheres de 15 a 49 anos no ano
4. Definição dos termos:
O cálculo é obtido por meio da razão do número de óbitos maternos entre o
número de mulheres expostas para parto e com idade entre 15 e 49 anos,
multiplicado por 100.000. Portanto, estão excluídas as beneficiárias que estão
em carência para parto e aquelas cujos planos não ofereçam cobertura
obstetrícia. O cálculo de expostas para parto com idade entre 15 e 49 anos
deverá ser feito utilizando-se a mesma metodologia para o cálculo de total de
expostos.
5. Interpretação: Quanto menor a taxa de mortalidade materna melhor o
desempenho da operadora. Devem ser estimuladas a captação precoce no prénatal e sua qualificação, além das ações relacionadas ao planejamento familiar,
pontos fundamentais para a redução da mortalidade materna, contribuindo para
garantir melhores condições à saúde reprodutiva das mulheres e reduzir o risco
de óbito relacionado com a gravidez. A assistência adequada ao pré-natal e ao
parto, além de reduzir a mortalidade materna diminui também a mortalidade
neonatal, tendo impacto sobre o coeficiente de mortalidade infantil.
Expressa o risco dessas mulheres virem a morrer por causas maternas. A OMS
considera uma morte evitável, em 90% dos casos, reflete a existência de sérios
problemas relacionados com a assistência à mulher no período gravídicopuerperal.
6. Padrão: O ideal é que o número destas mortes fosse próximo a zero, pois
intervêm as causas inevitáveis, que, devem causar o menor número possível de
óbitos.
7. Periodicidade: anual.
Nota: Para o cálculo da proporção de óbitos de mulheres em idade fértil a faixa utilizada é de 10 a 49
anos de idade no SUS.
Indicador 2
Coeficiente de Mortalidade Materna
1. Definição: O Coeficiente de Mortalidade Materna é obtido pela razão do número
de óbitos maternos pelo número de nascidos vivos no mesmo ano, multiplicado
por 100.000.
2. Foco do indicador: Coeficiente de Mortalidade Materna é considerado um
importante indicador da qualidade da assistência prestada à mulher no período
gravídico-puerperal.
66
3. Fórmula:
Nº de óbitos por causas maternas em determinado ano x 100.000
Nº de nascidos vivos, no mesmo ano
4. Definição dos termos:
O cálculo é obtido por meio da razão do número de óbitos maternos entre o
número de nascidos vivos no mesmo ano, multiplicado por 100.000.
Óbitos por causas maternas (Morte materna): morte de uma mulher durante a
gestação ou até 42 dias após o término da gestação, independente da duração
ou da localização da gravidez, devida a qualquer causa relacionada com ou
agravada pela gravidez ou por medidas em relação a ela, porém não devida a
causas acidentais ou incidentais (capítulo XV da CID-10 (excluídos os códigos
O96 e O97) e códigos B20-B24 (desde que a mulher esteja grávida no momento
da morte ou tenha estado grávida até 42 dias antes da morte); E23.0, M83.0, A34
e F53 (10ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10)).
As mortes maternas correspondem ao Capítulo XV da CID-10 “Gravidez, Parto e
Puerpério” (excluídos os códigos O96 e O97), acrescentando-se as mortes
consideradas maternas, mas que se classificam em outros capítulos da CID,
especificamente: (i) doença causada pelo HIV (B20-B24), desde que a mulher
esteja grávida no momento da morte ou tenha estado grávida até 42 dias antes
da morte; (ii) necrose pós-parto da hipófise (E23.0); (iii) osteomalácia puerperal
(M83.0); (iv) tétano obstétrico (A34); e (v) transtornos mentais e comportamentais
associados ao puerpério (F53).
A CID-10 estabelece ainda os conceitos de: morte materna tardia, decorrente de
causa obstétrica, ocorrida após 42 dias e menos de um ano depois do parto
(código O96); e morte materna por seqüela de causa obstétrica direta, ocorrida
um ano ou mais após o parto (código O97).
Nascidos vivos: produto da concepção que, independentemente do tempo de
gestação, depois de expulso ou extraído do corpo da mãe, respire ou apresente
outro sinal de vida, tal como batimento cardíaco, pulsação do cordão umbilical ou
movimentos efetivos dos músculos de contração voluntária, estando ou não
desprendida a placenta.
5. Interpretação: As causas obstétricas diretas representam 70% das causas de
mortalidade materna, principalmente hemorragia e toxemia.
As entidades médicas preconizam que a qualidade da assistência ao parto
possui efeito direto e significativo na mortalidade materna durante o parto.
A Organização Mundial de Saúde preconiza a provisão da Assistência Obstétrica
Essencial (AOE) básica como uma estratégia efetiva na redução da mortalidade
materna.
67
A OMS identificou os componentes mais importantes da AOE. As instalações
básicas de AOE, que devem ser acessíveis a todas as mulheres, incluem centros
de parto com um atendente qualificado, artigos necessários e a capacidade de
transportar rapidamente uma mulher para uma instalação abrangente de AOE se
necessário. Os principais componentes de uma instalação básica de AOE são:
(a) manejo de problemas da gravidez (por exemplo, anemia, diabetes); (b)
tratamento médico de complicações relacionadas com a gravidez, parto ou
aborto (por exemplo, hemorragia, sepsis, complicações de aborto, eclâmpsia); (c)
procedimentos manuais (por exemplo, remoção da placenta, reparação de
tecidos esgarçados ou episiotomias); (d) monitoração do trabalho (incluindo
partógrafo); e (e) atendimento neonatal básico.
É uma expressão do risco de uma mulher vir a morrer em conseqüência da
gravidez ou do parto.
6. Padrão: No Brasil, o coeficiente de mortalidade materna em 1998 foi 68 por
100.000 nascidos vivos, sendo considerada muito alta em relação a outros
países industrializados, portanto há possibilidade real de melhora. Para os
estados situou-se, no período de 97-98, entre 44 e 86 óbitos por 100 mil nascidos
vivos. A razão de mortalidade materna acima de 20 óbitos maternos por 100 mil
nascidos vivos já é considerada muito elevada1.
No Canadá, por exemplo, o coeficiente de mortalidade materna é de quatro por
100 mil nascidos vivos. Portanto, quanto menor a taxa de mortalidade materna
melhor o desempenho da operadora.
7. Periodicidade: anual.
Nota: A taxa de mortalidade materna é obtida através da razão do número de óbitos maternos por
número de nascidos vivos multiplicado por 100.000 no SUS.
1
Portaria nº 723/GM em 10 de maio de 2001 que constitui o Pacto dos Indicadores da Atenção
Básica (Brasil, 2001c).
Indicador 3
Taxa de Parto Normal
1. Definição: A Taxa de Parto Normal é obtida pela razão entre o número de
partos normais e o total de partos no trimestre, multiplicado por 100.
2. Foco do indicador:
A Taxa de Parto Normal é um indicador da qualidade de assistência ao parto.
3. Fórmula:
Nº de partos normais
x 100
Nº de partos normais + nº de partos cesáreos
68
4. Definição dos termos:
Parto normal é aquele procedimento no qual o nascimento ocorre por via
vaginal.
5. Interpretação: O ideal é que somente os partos com indicação precisa
evoluam para cesarianas.
6. Padrão: Normativo: 85% de partos normais no SUS
7. Periodicidade: Trimestral.
Indicador 4
Taxa de Parto Cesáreo
1. Definição: A Taxa de Parto Cesáreo é obtida pela razão entre o número de
partos cesáreos e o total de partos no trimestre, multiplicado por 100.
2. Foco do indicador:
A Taxa de Parto Cesáreo é um indicador da qualidade de assistência ao
parto.
3. Fórmula:
Nº de partos cesáreos
x 100
4.
5.
6.
7.
Nº de partos normais + nº de partos cesáreos
Definição dos termos:
Parto cesáreo é aquele procedimento no qual o nascimento ocorre por via
abdominal.
Interpretação: O ideal é que somente os partos com indicação precisa
evoluam para cesarianas. Considera-se que a taxa apropriada de partos
cesáreos seja de 15%, de acordo com a OMS.
Padrão: Normativo: 15% de partos cesáreos. Indicações: distoces obstétricas,
vícios de apresentação, gravidez de alto risco, idade da mulher, iteratividade e
parto cesáreo prévio.
Periodicidade: Trimestral.
Indicador 5
Taxa de Atendimento ao Recém-Nascido (RN) por Pediatra na Sala de Parto
1. Definição:
A Taxa de Atendimento ao Recém-Nascido por Pediatra na Sala de Parto é
obtida pela razão do número de atendimento ao RN na sala de parto e o
somatório do número de nascidos vivos a termo, prematuro e os nascidos
mortos.
2. Foco do indicador: É um indicador da qualidade de assistência ao parto.
69
3. Fórmula:
Nº de atendimentos ao RN na sala de parto x 100
Nº de nascidos vivos a termo + nascidos vivos prematuros + nascidos mortos
4. Definição dos termos:
Atendimento ao RN na sala de parto: resultantes de internações em que
tenham ocorrido com o atendimento ao RN realizado na sala de parto por
pediatra, após o parto normal ou cesáreo.
Nascido vivo prematuro: É o produto da concepção, com idade gestacional
menor que 36 semanas e 6 dias, que depois da expulsão ou da extração
completa do corpo materno, respira ou dá qualquer outro sinal de vida.
Nascido vivo a termo: É o produto da concepção, com idade gestacional igual
ou maior que 37 semanas, que depois da expulsão ou da extração completa
do corpo materno, respira ou dá qualquer outro sinal de vida.
Nascido morto: Óbito do produto da concepção que tenha alcançado 28
semanas completas ou mais de gestação, ocorrido antes de expulsão ou da
extração completa do corpo materno.
5. Interpretação: A taxa esperada é de 100% pois as intercorrências com o
recém nascido são conduzidas pelo pediatra no momento do parto.
6. Padrão: Normativo, 100% dos atendimentos ao RN na sala de parto por
pediatra.
7. Periodicidade: Trimestral.
Indicador 6
Coeficiente de Natalidade
1. Definição: O Coeficiente de Natalidade é obtido pela razão do somatório do
número de nascidos vivos a termo e prematuros pelo total de beneficiários,
multiplicado por 1000.
2. Foco do indicador: é a medida de freqüência de nascimentos em uma
determinada população, durante um período de tempo especificado. Expressa
a freqüência anual de nascidos vivos no total da população. No SIP este
indicador é trimestral. O Coeficiente de Natalidade é influenciado pela
estrutura da população, quanto à idade e ao sexo.
3. Fórmula:
Nº de nascidos a termo + nº de nascidos vivos prematuros x 1.000
Total de beneficiários
4. Definição dos termos:
Nascido vivo prematuro: É o produto da concepção, com idade gestacional
menor que 36 semanas e 6 dias, que depois da expulsão ou da extração
completa do corpo materno, respira ou dá qualquer outro sinal de vida.
70
Nascido vivo a termo: É o produto da concepção, com idade gestacional igual
ou maior que 37 semanas, que depois da expulsão ou da extração completa do
corpo materno, respira ou dá qualquer outro sinal de vida.
Número de beneficiários: É o total de beneficiários da operadora no último dia
útil do trimestre informado.
5. Interpretação: Possibilita o cálculo do crescimento vegetativo ou natural da
população beneficiária, subtraindo-se, da taxa bruta de natalidade, a taxa
bruta de mortalidade.
6. Padrão: 21,4 nascidos vivos por mil habitantes por ano – Brasil, 1999.
7. Periodicidade: Trimestral.
Fontes: Indicadores básicos para a saúde no Brasil: conceitos e aplicações. Brasília, 2002.
IBGE: Censo Demográfico (1991) e projeção populacional Brasil.
Indicador 7
Coeficiente de Natimortalidade
1. Definição: O Coeficiente de Natimortalidade é obtido pela razão do número de
nascidos mortos pelo total de partos normais e cesáreos, multiplicado por
1000.
2. Foco do indicador: É um indicador da qualidade de assistência ao parto.
3. Fórmula:
Nº de nascidos mortos
x 1.000
4.
5.
6.
7.
8.
Nº de partos normais + nº de partos cesáreos
Definição dos termos:
Nascido morto: Óbito do produto da concepção que tenha alcançado 28
semanas completas ou mais de gestação, ocorrido antes de expulsão ou da
extração completa do corpo materno.
Parto normal é aquele procedimento no qual o bebê nasce por via vaginal.
Parto cesáreo é aquele procedimento cirúrgico que inclui incisão abdominal
durante o trabalho de parto.
Nível de informação: Processo.
Interpretação: Avaliar o padrão de cada operadora e sua distribuição ao longo
do tempo. Ocorrendo aumento do padrão da operadora pode ser um sinal de
alerta.
Padrão: da operadora.
Periodicidade: Trimestral.
71
Indicador 8
Taxa de prematuridade
1. Definição: A Taxa de Prematuridade é obtida pela razão do número de
nascidos vivos prematuros pelo somatório de partos normais e cesáreos,
multiplicado por 100.
2. Foco do indicador: É um indicador da qualidade de assistência ao pré-natal e
ao parto.
3. Fórmula:
Nº de nascidos vivos prematuros
x 100
Nº de partos normais + nº de partos cesáreos
4. Definição dos termos:
Nascido vivo prematuro: É o produto da concepção, com idade gestacional
menor que 36 semanas e 6 dias, que depois da expulsão ou da extração
completa do corpo materno, respira ou dá qualquer outro sinal de vida.
Parto normal é aquele procedimento no qual o bebê nasce por via vaginal.
Parto cesáreo é aquele procedimento cirúrgico que inclui incisão abdominal
durante o trabalho de parto.
5. Interpretação: Avaliar o padrão de cada operadora e sua distribuição ao longo
do tempo.
6. Padrão: da operadora.
7. Periodicidade: Trimestral.
Indicador 9
Coeficiente de Nascidos Vivos
1. Definição: O Coeficiente de Nascidos Vivos é obtido pela razão do somatório
do número de nascidos vivos a termo e prematuro pelo somatório dos partos,
multiplicado por 1.000.
2. Foco do indicador: É um indicador da qualidade de assistência ao pré-natal e
ao parto.
3. Fórmula:
Nº de nascidos a termo + nº de nascidos vivos prematuros
X 1.000
Nº partos normais + nº de partos cesáreos
4. Definição dos termos:
Nascido vivo prematuro: É o produto da concepção, com idade gestacional
menor que 36 semanas e 6 dias, que depois da expulsão ou da extração
completa do corpo materno, respira ou dá qualquer outro sinal de vida.
Nascido vivo a termo: É o produto da concepção, com idade gestacional igual
ou maior que 37 semanas, que depois da expulsão ou da extração completa
do corpo materno, respira ou dá qualquer outro sinal de vida.
72
Parto normal é aquele procedimento no qual o bebê nasce por via vaginal.
Parto cesáreo é aquele procedimento cirúrgico que inclui incisão abdominal
durante o trabalho de parto.
5. Interpretação: Avaliar o padrão de cada operadora e sua distribuição ao longo
do tempo.
6. Padrão: da operadora.
7. Periodicidade: Trimestral
Indicador 10
Índice de Internações por Transtornos Maternos na Gravidez
1. Definição: O Índice de Internações por Transtornos Maternos na Gravidez é
obtido pela razão do número de internações por transtornos maternos na
gravidez pelo total de partos normais e cesáreos.
2. Foco do indicador: Avalia o índice de internações por transtornos maternos na
gravidez.
3. Fórmula:
Nº de Internações por transtornos maternos na gravidez
4.
5.
6.
7.
Total de partos normais + partos cesáreos
Definição dos termos:
Transtornos Maternos relacionados à Gravidez correspondem às internações
em que o diagnóstico principal caracteriza os transtornos maternos
relacionados à gravidez em que não haja interrupção da mesma.
Parto normal é aquele procedimento no qual o bebê nasce por via vaginal.
Parto cesáreo é aquele procedimento cirúrgico que inclui incisão abdominal
durante o trabalho de parto.
Interpretação: Avaliar o padrão de cada operadora e sua distribuição ao longo
do tempo.
Padrão: da operadora.
Periodicidade: Trimestral.
Indicador 11
Índice de Internações por Complicações no Período de Puerpério
1. Definição: O Índice de Internações por Complicações no Período de Puerpério
é obtido pela razão do número de internações por complicações no período de
puerpério pelo total de partos normais e cesáreos.
2. Foco do indicador: Avalia o índice de internações por complicações no período
de puerpério, período de até 42 dias pós-parto e o acompanhamento das
mulheres após o parto.
73
3. Fórmula:
Nº Internações por complicações no período de puerpério
Total de partos normais + partos cesáreos
4. Definição dos termos:
Parto normal é aquele procedimento no qual o bebê nasce por via vaginal.
Parto cesáreo é aquele procedimento cirúrgico que inclui incisão abdominal
durante o trabalho de parto.
Complicações no período de puerpério correspondem às internações em que
o diagnóstico principal caracteriza as complicações do período de puerpério.
5. Interpretação: Avaliar o padrão de cada operadora e sua distribuição ao longo
do tempo.
6. Padrão: da operadora.
7. Periodicidade: Trimestral.
Indicador 12
Taxa de Internações de Gravidez Terminada em Aborto
1. Definição: A Taxa de Internações de Gravidez Terminada em Aborto é obtida
pela razão entre o número de internações por gravidez terminada em aborto
pelo total de internações por gravidez terminada em aborto e internações por
transtornos relacionados à gravidez, multiplicado por 100.
2. Foco do indicador: Avalia a taxa de internações de gravidez terminada em
aborto, avalia o pré-natal e a assistência a mulher.
3. Fórmula:
x 100
Nº Internações por gravidez terminada em aborto
Total de internações por gravidez terminada em aborto +
Total de internações por transtornos relacionados à gravidez
4. Definição dos termos:
Gravidez terminada em aborto corresponde às internações em que o
diagnóstico principal caracteriza a gravidez terminada em aborto. Em aborto
são consideradas as perdas ou mortes fetais, ocorridas até o término da 27a
semana de gestação.
Transtornos Maternos relacionados à Gravidez correspondem às internações
em que o diagnóstico principal caracteriza os transtornos maternos
relacionados à gravidez em que não haja interrupção da mesma.
5. Interpretação: Avaliar o padrão de cada operadora e sua distribuição ao longo
do tempo.
6. Padrão: da operadora.
7. Periodicidade: Trimestral.
74
Indicador 13
Taxa de Utilização de UTI e CTI Neonatal
1. Definição: A Taxa de Utilização de UTI e CTI Neonatal é obtida pela razão
entre o número de internações em UTI e CTI neonatal pelo número de
nascidos vivos a termo e prematuro, multiplicado por 100.
2. Foco do indicador: Avalia a taxa de utilização de UTI e CTI neonatal e as
complicações do período neonatal que vai do nascimento a 28 dias de vida.
3. Fórmula:
Nº de internações em UTI e CTI neonatal
x 100
Nº de nascidos vivos a termo + nº de nascidos vivos prematuros
4. Definição dos termos:
Internações em UTI e CTI neonatal correspondem às internações de crianças
menores de 28 dias que utilizam cuidados de UTI e CTI neonatal.
Nascido vivo a termo: É o produto da concepção, com idade gestacional igual
ou maior que 37 semanas, que depois da expulsão ou da extração completa
do corpo materno, respira ou dá qualquer outro sinal de vida.
Nascido vivo prematuro: É o produto da concepção, com idade gestacional
menor que 36 semanas e 6 dias, que depois da expulsão ou da extração
completa do corpo materno, respira ou dá qualquer outro sinal de vida.
5. Interpretação: Avaliar o padrão de cada operadora e sua distribuição ao longo
do tempo.
6. Padrão: da operadora.
7. Periodicidade: Trimestral.
75
6. DISCUSSÃO
Após dois anos de implantação do SIP, verificam-se os avanços e contribuições
que este sistema trouxe, além do fato de deixar disponíveis informações
rotineiras, ágeis, permanentes e de tendências do perfil de utilização da saúde
suplementar. A possibilidade de retirada de diferentes indicadores, necessários ao
planejamento e avaliação de ações regulatórias em saúde pela ANS, bem como o
seu uso pelas operadoras, instituições acadêmicas, gestores do SUS, contribui
para a melhoria do sistema.
Para Loureiro (2003), a integração das informações originadas nos sistemas de
assistência suplementar deve ser uma oportunidade e um esforço para o
aperfeiçoamento do Sistema de Informação do SUS. Por outro lado, os sistemas
de informações da saúde suplementar têm muito a ganhar com os sistemas de
informações do SUS. No entanto, algumas considerações devem ser levantadas
sobre os sistemas de informações quanto ao processo de formulação, sua
disponibilidade e evolução.
O SIM está implantado no Brasil desde 1977, nas décadas de 1970 e 1980 o
sistema foi todo processado em computadores de grande porte, tendo o MS
trabalhado grande parte das informações. Na década de 1990, o sistema foi
descentralizado para as Secretarias Estaduais de Saúde (SES) e em 1999, foi
implantado um novo software do SIM, desenvolvido pelo DATASUS facilitando o
processo de crítica das variáveis, minimizando as inconsistências nas bases de
dados (Branco, 2001). A cobertura e a qualidade do SIM vem melhorando com o
passar dos anos. Já o SINASC foi implantado oficialmente no país em 1990, após
o Seminário Nacional sobre Informações que foi realizado em 1989, quando foram
estabelecidas as bases normativas e operacionais para um Sistema de
Informações sobre Nascidos Vivos. Na avaliação da história desses dois
sistemas, o tempo de implantação deve ser considerado, além de outros aspectos
como a sua freqüente utilização e a estabilidade do sistema para fins de avaliação
e análises de séries históricas.
76
Outro aspecto limitante do SIP é a disponibilidade de informação sobre a
utilização de serviços no país sem possibilidade de desagregação regional, nem
por usuário. A desagregação das informações por regiões possibilita a utilização
de
intervenções
específicas
e
diferenciadas
em
determinados
grupos
populacionais e áreas. Os serviços de utilização não são distribuídos de forma
eqüitativa, portanto, o fato de possuirmos o indicador nacional, não permite
entender a falta de disponibilidade do serviço por regiões. Cabe destacar, a
importância da busca de outros indicadores que estejam desagregados em vários
níveis.
Também como há dados de pequenas operadoras o tamanho da população
beneficiária não possibilita a análise mais detalhada pois estratificações podem
ficar comprometidas não permitindo a comparação com operadoras de grande
porte e outros sistemas de informação em saúde.
Embora não tenham sido realizados estudos para aferir a confiabilidade da base
de dados do SIP, análises preliminares indicam que a qualidade deve ser
questionada. Em virtude disso, um conjunto de críticas para a melhoria da
qualidade das informações da base de dados foi construído em 2003. E assim,
alguns dados do setor como freqüência de utilização e custo médio dos eventos
foram disponibilizados no site da ANS em dezembro de 2003. Concluímos, que
atenção especial deve ser dispensada ao modelo de tratamento estatístico das
informações, possibilitando a definição de estratégias de incentivo à melhoria da
qualidade da informação gerada. Sugere-se a realização de estudos de
confiabilidade dos dados, principalmente em relação às informações maternoneonatais.
Em dezembro de 2003, foi realizada oficina para avaliação da qualidade dos
dados do SIP com o objetivo de apresentar o acompanhamento das informações
assistenciais, prioritariamente os indicadores materno-neonatais foram avaliados.
O intuito desta oficina foi avaliar as dificuldades encontradas pelas operadoras no
fornecimento das informações através do SIP e a utilização dos relatórios
gerenciais no planejamento de ações. Participaram desta oficina 21 operadoras
77
que prestam assistência médico-hospitalar. Os critérios de inclusão basearam-se
na classificação, porte e no fato de terem participado do 1º treinamento do SIP
realizado pela ANS em 2001. Durante o desenvolvimento do trabalho, foram
construídas críticas para tratamento estatístico do banco de dados e propiciar a
seleção das operadoras de acordo com o desempenho e qualidade dos dados
informados. As operadoras que não passaram pelas críticas estabelecidas foram
classificadas como de pior desempenho de acordo com o relatório gerencial dos
últimos quatro trimestres. Os representantes das operadoras convidados a
participar da oficina foram preferencialmente coordenadores médicos e os
responsáveis pelo fornecimento das informações assistenciais.
De acordo com a dinâmica da oficina, foi apresentado um histórico do SIP dando
enfoque aos aspectos ligados à operacionalização, implementação, revisão dos
principais conceitos, apresentação dos anexos, rotina de envio através do
programa de transmissão de arquivos, avaliação da qualidade dos dados,
exemplos de inconsistências dos dados enviados através do relatório gerencial,
fórmulas dos indicadores assistenciais e exemplos de parâmetros nacionais e
internacionais.
Cada operadora recebeu seu relatório gerencial consolidado dos últimos quatro
trimestres. O sigilo das informações das operadoras foi mantido e elas não foram
identificadas. Houve espaço para colocações pelas operadoras das principais
dificuldades encontradas que justifiquem as inconsistências no envio das
informações. Foi, também, reforçada a importância da análise, pela operadora, do
relatório gerencial, e as contribuições que esta análise pode trazer na avaliação
da qualidade da assistência, no âmbito epidemiológico, financeiro, organizacional
e gerencial.
Ainda neste seminário, em relação ao impacto do SIP, algumas operadoras
relataram mais agilidade e organização das informações, constituindo "em
excelente auxiliar de gestão", foram criadas rotinas para investigação de morte
materna e ações de prevenção. Essas ações levam a melhoria da qualidade da
assistência prestada.
78
Esta foi a primeira oficina para avaliação de qualidade das informações e uma das
ações propostas para 2004 é o planejamento de outras oficinas para a avaliação
e análise do SIP, possibilitando a definição de estratégias de incentivo à melhoria
da qualidade da informação gerada.
A importância da avaliação da qualidade da assistência na saúde suplementar,
também se prende ao esforço de reduzir os valores das taxas de mortalidade
materna e mortalidade neonatal. Os coeficientes de mortalidade são muito
influenciados pelos registros de nascidos vivos, embora no sentido oposto aos de
mortalidade, isto é, enquanto o sub-registro e a baixa qualidade dos dados de
mortalidade subestimam a mortalidade materna, o sub-registro de nascidos vivos
superestima a mortalidade materna (Volochko, 2003).
Laurenti et al. (2000) concluem que no Brasil existe sub-registro de óbitos e os
médicos não informam corretamente as causas maternas nos atestados de óbito,
resultando em falta de informações sobre a mortalidade materna através dos
atestados de óbito. Tal fato fez com que se desenvolvessem métodos alternativos
para a mensuração da mortalidade materna.
Muitos estudos têm sido realizados para avaliação dos dados oficiais de
mortalidade materna no Brasil, quando se analisa a qualidade do sistema de
informações de óbitos, inclusive com propostas de fatores de correção (Silva et
al., 1999). Tendo-se em vista a necessidade de se conhecer a tendência de
informações
de
mortalidade
materna,
têm
sido
utilizadas
metodologias
alternativas para cálculo da mortalidade materna. Mesmo reconhecendo a
importância dessas metodologias, é importante ressaltar que deve ser sempre
estimulado o aprimoramento do registro de óbito, bem como o da declaração
médica da causa de morte. A sensibilização dos profissionais de saúde no correto
preenchimento das declarações de óbitos e o treinamento periódico são
fundamentais para a melhoria das estimativas oficiais.
Alguns municípios vêm ampliando investigações das causas de óbitos maternos
através de ações de vigilância epidemiológica. O acompanhamento do impacto de
ações dos Comitês de Morte Materna deve ser publicado periodicamente, assim
79
como as tendências dos indicadores materno-neonatais, além das discussões dos
fatores de risco e o estabelecimento de rotinas e condutas para a melhoria da
qualidade da assistência prestada às mulheres no Brasil.
Os indicadores que mensuram a mortalidade materna no SIP são o coeficiente e
a taxa de mortalidade materna. Eles são calculados pela operadora e enviados
juntamente com os dados do último trimestre de cada ano, que no caso da
mortalidade materna é obtido pela razão entre os óbitos por causas maternas e o
número de nascidos vivos. Este coeficiente é expresso para cada 100.000
nascimentos vivos, na operadora por ano.
Embora na prática o termo taxa seja utilizado para expressar o coeficiente, por
muito tempo adotaram-se, para fins de comparação, índices sugeridos pela OMS
para avaliar a taxa de mortalidade materna de diversos países. A taxa de
mortalidade materna é então obtida pela razão entre os óbitos maternos e o
número de mulheres de 15 a 49 anos. As operadoras utilizam a taxa de
mortalidade materna como um indicador anual no SIP. Para o cálculo da
proporção de óbitos de mulheres em idade fértil a faixa utilizada é de 10 a 49
anos de idade no SUS.
Muitas críticas em relação ao cálculo desses indicadores são pertinentes, pelo
fato do coeficiente não se tratar, na verdade, de uma expressão de risco de uma
mulher vir a morrer em conseqüência da gravidez ou do parto. Isto só ocorreria se
o denominador incluísse o total de nascimentos (nascidos vivos e perdas fetais).
Outra forma de cálculo sugerida é usar no denominador o número de mulheres
em idade fértil, o que expressaria o risco dessas mulheres virem a morrer por
causas maternas - taxa específica de mortalidade por causa materna para o
grupo de mulheres em idade fértil (Theme-Filha et al., 1999).
O coeficiente de mortalidade materna em 1998 para o Brasil foi de 68 por 100.000
nascidos vivos (OPAS, 2002; Brasil, 2002b), sendo considerado muito alta em
relação a outros países industrializados, portanto há possibilidade real de
melhora. Em relação à taxa de mortalidade materna, o ideal é que o número
destas mortes fosse próximo a zero, pois intervém as causas inevitáveis, que,
80
devem causar o menor número possível de óbitos. No perfil da mortalidade
materna, os abortos surgem como a quarta causa principal de óbito por razões
obstétricas diretas, antecedidos pela eclâmpsia, síndromes hemorrágicas e
infecções puerperais (Tanaka, 2001).
Devem ser estimuladas a captação precoce no pré-natal e sua qualificação, além
das ações relacionadas ao planejamento familiar, pontos fundamentais para a
redução da mortalidade materna, contribuindo para garantir melhores condições à
saúde reprodutiva das mulheres e reduzir o risco de óbito relacionado com a
gravidez. A assistência adequada ao pré-natal e ao parto, além de reduzir a
mortalidade materna diminui também a mortalidade neonatal, tendo impacto sobre
o coeficiente de mortalidade infantil. Expressa o risco dessas mulheres virem a
morrer por causas maternas. A OMS considera uma morte evitável, em 90% dos
casos. Reflete a existência de sérios problemas relacionados com a assistência à
mulher no período gravídico-puerperal.
Denota-se a necessidade do acompanhamento das informações sobre a
mortalidade materna. Considera-se que tão importante quanto o valor absoluto do
índice é sua evolução ao longo do tempo. É certo que o registro dos óbitos tem
interferência sobre a qualidade da saúde, por incidir positivamente sobre a
atenção à saúde. Entretanto, é preciso lembrar que os principais problemas
identificados têm origem na organização dos serviços, além da necessidade de se
investir na melhoria de sua qualidade. No caso da saúde suplementar, o
acompanhamento constante destes indicadores por parte das operadoras
contribui para o exercício da gestão em saúde.
Algumas diferenças e particularidades da saúde suplementar devem ser levadas
em consideração principalmente na avaliação de indicadores. Um argumento no
qual se baseia esta afirmação, está na lógica do pagamento, com números de
eventos e despesas, reduzindo-se a discussão aos indicadores de custo e
freqüência de utilização, onde a lógica é estritamente econômica, financeira e
atuarial. Assim, após análise preliminar dos dados assistenciais do SIP, percebese ainda que os mesmos apresentam inconsistências, o que impossibilitou a
efetiva comparação com os dados do SUS. Embora tenha havido progresso em
81
relação a este diagnóstico, ainda assim é evidente a necessidade de transformar
o caráter burocrático e administrativo das informações em saúde e aperfeiçoar a
integração entre sistemas e o seu uso como ferramenta fundamental de
planejamento e gestão (Loureiro, 2003).
As razões para o acesso a informações são freqüentemente colocadas e
consideram o tamanho, a distribuição e a complexidade da situação de saúde da
população de beneficiários, dos serviços de saúde e das operadoras. Revelam
assim, a importância e a pertinência da implementação de um sistema de
informações em saúde que contenha os dados específicos sobre essa população
e os padrões de oferta e utilização de serviços de saúde (Loureiro, 2003).
Segundo Cecílio (2001), os indicadores tradicionais de cobertura de determinados
grupos, de oferta (ou não) de determinadas ações para grupos mais vulneráveis
são apropriados de forma mais viva e apaixonada pelas equipes e pelos vários
níveis de gerência, quando referenciados à discussão das necessidades de
saúde. E conclui, que há outros dispositivos que podem facilitar a discussão e a
compreensão, pelos trabalhadores, sobre o quanto as necessidades de saúde
estão sendo contempladas.
Este estudo evidencia que a saúde suplementar deve avançar em relação à
qualidade assistencial. A regulação deste sistema deve obrigatoriamente passar
pela discussão da qualidade. Ampliando essa discussão temos as temáticas da
integralidade e dos modelos assistenciais que vem sendo amplamente discutidas
no âmbito do SUS e que o desenvolvimento na saúde suplementar expressam um
novo olhar da assistência. Mattos (2003) discute o conceito de integralidade e a
formulação de políticas específicas de saúde e mostra que é possível construir
políticas de saúde pautadas na integralidade. E que a integralidade traz um
convite aos formuladores das políticas no enfrentamento das necessidades
assistenciais. Isto implica na apreensão das necessidades de saúde da população
não só exclusivamente através de indicadores epidemiológicos. Essa discussão é
ampliada quando abordamos os modelos assistenciais com diretrizes como a
integralidade do cuidado, o vínculo e a responsabilização, aprofundando o debate
sob novos fundamentos teóricos na organização da assistência à saúde.
82
7. CONCLUSÕES E PERSPECTIVAS
O estudo permitiu concluir que o acompanhamento das informações da atenção à
saúde suplementar poderá ser iniciado a partir das informações existentes no SIP.
Considerando
que
novas
informações
abordando
outros
aspectos
de
morbimortalidade complementariam o perfil da atenção à saúde, possibilitando a
obtenção de dados epidemiológicos com representatividade nacional. O
conhecimento de informações epidemiológicas da população beneficiária de
planos privados fornece subsídios para o planejamento e gestão contribuindo
para a melhoria da saúde da população brasileira como um todo.
Foi proposto pelo Ministério da Saúde o Pacto Nacional pela Redução da
Mortalidade Materna e Neonatal com envolvimento de diversas instituições. A
proposta de um Pacto Nacional integrando a Saúde Suplementar à Política
Nacional de Saúde, estabelecendo como primeiro eixo de ação a "Redução da
Mortalidade Materna e Neonatal", incluindo em seu quadro de objetivos e metas:
redução das taxas de cesarianas, ampliação da qualidade do atendimento prénatal e ao parto, estímulo aos programas de prevenção e melhoria da qualidade
das fontes de informações epidemiológicas da saúde suplementar.
Em linhas gerais pretende-se sensibilizar os atores envolvidos na saúde
suplementar, sejam eles: entidades representativas das operadoras, prestadores
de serviços e usuários nas ações estratégicas do Pacto Nacional pela Redução
da Mortalidade Materna e Neonatal.
As ações estabelecidas pela ANS terão como base os seguintes eixos:
Modelo de Gestão - envolvimento das operadoras como gestoras de saúde;
Informações epidemiológicas - melhoria da qualidade das informações
assistenciais referentes à saúde da mulher beneficiária de planos de saúde;
Modelos Assistenciais - discussão com as operadoras dos modelos
assistenciais com diretrizes como a integralidade do cuidado, o vínculo e a
responsabilização.
83
Dentre as ações estratégicas elencadas na proposta do Pacto Nacional, algumas
possuem interface direta com a saúde suplementar. A seguir são feitas sugestões
para a discussão propositiva com os atores envolvidos no processo.
Melhoria da qualidade dos dados materno-neonatais do SIP;
Acompanhamento e monitoramento da tendência histórica da mortalidade
materna na saúde suplementar;
Avaliação da rede assistencial, garantindo a assistência com qualidade;
Estímulo das ações de captação precoce das gestantes para o pré-natal;
Implementação de ações no planejamento familiar, inclusive com o estímulo
da participação do companheiro;
Implementação das ações de vigilância ao óbito materno e neonatal com
investigação das causas de óbitos maternos da sua rede prestadora;
Garantia
de
acolhimento
nos
serviços
oferecidos
pelos
prestadores
contratados pelas operadoras, garantindo a atenção humanizada ao
abortamento e assegurando o alojamento conjunto que já está previsto em lei,
inclusive nos serviços privados;
Propor o estabelecimento de rotinas e condutas para o diagnóstico e
acompanhamento das gestações de alto risco;
Discutir a organização da assistência à saúde de acordo com os padrões de
oferta e utilização dos serviços de saúde, identificando as coberturas de
acordo com a segmentação dos produtos contratados e a regionalização dos
produtos;
Garantir a presença do companheiro no acompanhamento do trabalho de
parto nos serviços privados;
Ampliar e articular a discussão da promoção da saúde; e
Ampliar as estratégias de ações baseadas na articulação intersetorial.
Resumindo, é importante que todas estas ações e seleção de indicadores devam
acontecer dentro da lógica da integralidade da atenção. Nesta perspectiva,
poderemos caminhar para a melhoria da qualidade da atenção na saúde
suplementar o que beneficiará toda a população brasileira.
84
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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96
9. ANEXOS
97
ANEXO A - 1º Artigo12
SISTEMAS DE INFORMAÇÕES EM SAÚDE SUPLEMENTAR
O SISTEMA DE INFORMAÇÕES DE PRODUTOS -SIP
Introdução
Os sistemas de informação alimentam as práticas de saúde, fornecendo subsídios
para a avaliação do impacto das ações e o monitoramento que se incorporou
recentemente ao campo da saúde. O termo monitoramento significa acompanhar
e avaliar, controlar mediante acompanhamento, controlar e ajustar ou olhar
atentamente, observar ou controlar com propósito especial (Waldman, 1991).
Os
sistemas
de
informação
permitem
a
coleta,
o
armazenamento,
o
processamento, a recuperação e a disseminação de informações. Desta forma,
pode-se afirmar que o Sistema de Informação em Saúde (SIS) é todo e qualquer
sistema que permita a coleta, o armazenamento, o processamento, a recuperação
e a disseminação de informações, e que apóiam as funções operacionais,
gerenciais e de tomada de decisão de interesse da saúde (Carvalho, 2000).
Em resumo, o Sistema de Informação em Saúde pode ser entendido como um
instrumento para adquirir, organizar e analisar dados necessários à definição de
problemas e riscos para a saúde, avaliar a eficácia, eficiência e influência que os
serviços prestados possam ter no estado de saúde da população, além de
contribuir para a produção de conhecimento acerca da saúde e dos assuntos a
ela ligados (White, 1984).
Objeto: Sistema de Informação de Produtos - SIP .
Objetivo: Analisar o processo de formulação, implementação e implantação do
SIP.
12
O resumo deste trabalho foi apresentado no VII Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva em 2003, diante
da indicação para apresentação oral, foi solicitada a apresentação do artigo para publicação.
98
Descrição do Sistema
O SIP é a ferramenta que compila informações assistenciais e econômicofinanceiras da saúde suplementar. Amplia o processo de desenvolvimento das
capacidades de gerência e gestão das operadoras de planos de saúde na busca
da qualidade da assistência. É uma iniciativa da ANS, no campo da informação
em saúde, com abrangência nacional, representando uma primeira tentativa de
compilação de dados assistenciais da saúde suplementar sendo alimentado pelas
operadoras com o envio das informações.
O SIP é preenchido por todas as operadoras de planos de saúde trimestralmente
a partir de 2002. Foi desenvolvido um aplicativo do SIP que fornece relatórios
gerenciais com os indicadores trimestrais e anuais. Através dele pode-se analisar
a operadora ao longo do tempo e também permite a comparação com as médias
regionais e nacionais. As opções do relatório gerencial são por tipos de planos,
grupo de beneficiários ou o consolidado de toda operadora. Os tipos de
contratação de planos são: individual e/ou familiar, coletivo sem patrocinador e
coletivo com patrocinador. Os planos individuais e/ou familiares são aqueles
contratados por pessoas físicas, ou mantidos por autogestão, em que a
contraprestação
pecuniária
(mensalidade)
seja
integralmente
paga
pelo
beneficiário. O plano coletivo sem patrocinador é aquele contratado por pessoa
jurídica, em que a contraprestação pecuniária seja integralmente paga pelo
beneficiário diretamente à operadora. O plano coletivo com patrocinador é aquele
contratado por pessoa jurídica, em que a contraprestação pecuniária é total ou
parcialmente paga à operadora pela pessoa jurídica contratante, e o mantido por
autogestão é aquele em que o beneficiário paga parcialmente a contraprestação
pecuniária. Também há a opção por grupos de beneficiários: beneficiários
expostos, expostos não beneficiários e beneficiários não expostos. Beneficiários
expostos são os beneficiários que pertencem à operadora que está enviando as
informações e lhe fornece majoritariamente o serviço de assistência à saúde.
Expostos não beneficiários são os beneficiários que pertencem à outra operadora,
mas têm o serviço de assistência à saúde fornecido majoritariamente pela
operadora que está enviando as informações. Beneficiários não expostos são os
99
beneficiários que pertencem à operadora que está enviando as informações e têm
o serviço de assistência à saúde fornecido majoritariamente por outra operadora.
Os objetivos prioritários do SIP são:
permitir o monitoramento das operadoras por meio de indicadores;
possibilitar uma auto-avaliação das operadoras;
possibilitar a comparação das operadoras com as médias regionais e
nacionais; e
possibilitar a avaliação de cada operadora ao longo do tempo.
Assim sendo, cada operadora possuirá relatórios gerenciais detalhados da
situação de saúde de seus beneficiários, assumindo o papel de gestoras no
processo de saúde. É possível antecipar que o envolvimento das operadoras com
a produção, processamento e análise da informação tende a melhorar a
organização, gerência e qualidade dos serviços que oferecem. Podem ser
levantados, ainda, outros aspectos positivos, como a facilitação das funções de
planejamento,
programação,
acompanhamento
e
avaliação;
incentivo
a
participação no esforço de aperfeiçoar o sistema de informações e o estímulo à
retroalimentação da informação.
O SIP utiliza indicadores de saúde que podem ser divididos em dois grupos: de
utilização e materno-neonatais. Os indicadores materno-neonatais, por possuírem
conceitos internacionalmente aceitos e refletirem as condições de vida das
mulheres e qualidade da assistência prestada no pré-natal, durante o parto e no
puerpério, foram definidos como prioritários. A assistência adequada ao pré-natal
e ao parto, além de reduzir a mortalidade materna diminui também a mortalidade
neonatal. As informações sobre eventos materno-neonatais serão usadas como
evento sentinela.
Histórico
Um dos "nós críticos" da saúde suplementar tem sido o próprio desconhecimento
do setor, principalmente quanto à falta de dados que traduzam a qualidade da
100
assistência prestada. Coube à Diretoria de Normas e Habilitação de Produtos da
Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, a elaboração do Sistema de
Informações de Produtos para:
monitorar os indicadores de assistência e econômico-financeiros das
operadoras de planos privados de assistência à saúde;
definir indicadores e analisar os dados;
normalizar a terminologia e os indicadores usados no processo de informação;
definir e controlar o fluxo de informação;
desenvolver mecanismos de disseminação das informações; e
responsabilizar as operadoras quanto à fidedignidade dos dados e qualidade
das informações.
Com a finalidade de proteger e preservar o sigilo médico, foi designado o
Coordenador Médico de Informações de Saúde13, que é o médico responsável
pelo fluxo de informações relativas à assistência médica prestada aos
consumidores de planos privados de assistência à saúde.
Processo de formulação
O SIP foi instituído através da RDC nº 8514 e implica uma visão de conjunto com
abrangência de todas as operadoras que possuem registros na ANS. A ANS
deverá acompanhar, avaliar e divulgar os indicadores, no âmbito das
segmentações das operadoras e por região, permitindo uma análise das
condições de saúde da população beneficiária.
Dessa forma, para o atendimento das prerrogativas do SIP e o cumprimento dos
dispositivos legais, a definição dos sistemas de informação em saúde, a
responsabilidade de estruturação e execução é de competência da ANS,
observando a compatibilidade com os outros sistemas de informações nacionais.
13
14
RDC n.º 64, de 10 de abril de 2001.
RDC n.º 85, de 21 de setembro de 2001.
101
No treinamento com as operadoras percebeu-se que, atualmente, todas elas
possuem alguma estrutura específica para informação, ainda que nem sempre
com o grau de desenvolvimento desejável. E dentre os principais problemas que
enfrentam para produzir informações em saúde estão: a falta ou insuficiência de
recursos humanos, a falta ou deficiência de infra-estrutura de informática, o alto
custo do processo com gastos em máquinas e pessoal, a dificuldade de obter
informações com a rede prestadora de serviços e a falta de padronização de
coleta de dados.
Avaliação
A implementação da regulação no setor de saúde tem requerido um esforço
criativo e inovador, especialmente no campo de planejamento e informação, na
medida que constitui redes de serviços que envolvem o setor suplementar e
público em ações coordenadas. O desafio a enfrentar, neste momento, consiste
em buscar a máxima qualidade, articulando os recursos tecno-científicos,
econômico-financeiros e políticos, visando a melhoria da saúde da população
brasileira.
A criação de um sistema de informações gerenciais médico-hospitalares através
de indicadores padronizados, permite que a instituição avaliada forneça dados de
forma sistemática dos seus serviços e dos seus produtos assistenciais. Isso
também facilita a compreensão do instrumento e a diferenciação interna de seus
níveis de atendimento aos requisitos de qualidade. Deve ficar claro, isto sim, que
o objetivo do instrumento e do processo de avaliação é permitir às operadoras o
engajamento no processo de busca de qualidade (estruturas, processos e
resultados). As estruturas e processos estão de tal ordem interligados, que o
funcionamento de um componente interfere em todo o conjunto e no resultado
final. O estabelecimento de precisos objetivos mensuráveis, a curto e em longo
prazo, e a sua freqüente monitorização orientarão os planos para a ação.
Perspectivas
102
A implantação de um sistema de informações gerenciais médico-hospitalares
através de indicadores é uma das vias de relação entre as operadoras e sua rede
prestadora de serviços servindo como mecanismo de regulação do mercado. O
SIP deve possibilitar maior responsabilidade da operadora e rede prestadora de
serviços no comprometimento das informações prestadas. Deve ser enfatizada a
inovação do sistema para a análise da saúde suplementar no país.
A disponibilização de informações e a transformação em indicadores são
ferramentas para o planejamento de saúde, permitindo o acompanhamento das
flutuações e tendências históricas do padrão sanitário de diferentes coletividades
consideradas à mesma época ou da mesma coletividade em diversos períodos de
tempo. A redefinição de diretrizes estruturais para construção de modelos
inovadores de atenção à saúde, a partir de métodos e instrumentos de
planejamento e regulação do sistema, bem como o amplo processo de
desenvolvimento das capacidades de gerência e gestão, conduz à busca da
qualidade dos serviços de assistência à saúde no âmbito da assistência à saúde
suplementar.
A busca de informações assistenciais e responsabilização das operadoras de
saúde com os usuários são eixos dos processos que ambicionam a mudança dos
atuais modelos de atenção à saúde. Como já foi dito, a sintonia dos sistemas de
informações com os modelos assistenciais, tendo a operadora de saúde a
gerência e planejamento das ações em saúde, traz novas conformações para a
saúde suplementar.
Referências bibliográficas:
BRASIL, Ministério da Saúde/Agência Nacional de Saúde Suplementar. RDC nº
64, de 10 de abril de 2001. Dispõe sobre a designação de médico responsável
pelo fluxo de informações relativas à assistência médica prestada aos
consumidores de planos privados de assistência à saúde. Disponível em:
<<http://www.ans.gov.br/legislaçao>. Acesso em: 27 jan. 2004.
103
BRASIL, Ministério da Saúde/Agência Nacional de Saúde Suplementar. RDC nº
85 de 21 de setembro de 2001. Institui o Sistema de Informações de Produtos–
SIP para acompanhamento da assistência prestada aos beneficiários de planos
privados de assistência à saúde. Rio de Janeiro, RJ, 2001. Disponível em:
<http://www.ans.gov.br/sip/defaultnova.htm>. Acesso em: 19 nov. 2003.
CARVALHO, M.S. Informação: da produção à utilização. In: ROZENFELD, R.
(org.). Fundamentos da vigilância sanitária. 20a ed. Rio de Janeiro: Editora
Fiocruz, p.233-256, 2000.
WALDMAN, E. Vigilância epidemiológica como prática de saúde pública. São
Paulo, 1991. Tese de doutoramento do Departamento de Epidemiologia,
Faculdade de Saúde Pública da USP.
WHITE, K.L. La epidemiología contemporanea: perspectivas y usos. Publicação
da OPS, referência n.13, p.211-218, 1984.
104
ANEXO B
Quadro – Demonstrativo do Anexo II do SIP
Para operadoras com até 100.000 beneficiários que operam planos de
assistência médico-hospitalar com ou sem assistência odontológica
105
Quadro – Demonstrativo do Anexo III do SIP
Para operadoras com mais 100.000 beneficiários que operam planos de
assistência médico-hospitalar com ou sem assistência odontológica
106
RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 61, DE 19 DE DEZEMBRO DE 200315
Altera dispositivos da Resolução de Diretoria Colegiada - RDC nº 85, de 21 de
setembro de 2001, que institui o Sistema de Informações de Produtos - SIP para
acompanhamento da assistência prestada aos beneficiários de planos privados
de assistência à saúde, e dá outras providências.
Parte do Glossário dos Anexos do SIP:
Código número: número de 6 dígitos que identifica o registro da operadora junto
à ANS.
Razão social: este campo deve ser preenchido com a razão ou denominação
social da operadora, sem abreviaturas.
CNPJ: número de 14 dígitos que identifica o Código Nacional de Pessoa Jurídica
da operadora, utilizado em seu registro junto a ANS.
Período: identificação do trimestre e do ano das informações.
São registrados por competência contábil e considerados os seguintes meses:
1º trimestre – meses de janeiro a março;
2º trimestre – meses de abril a junho;
3º trimestre – meses de julho a setembro;
4º trimestre – meses de outubro a dezembro.
Número de beneficiários: total de beneficiários da operadora no último dia útil do
trimestre informado.
Beneficiários: para efeito da RDC 85, consideram-se beneficiários as pessoas
físicas que contratam o plano privado de assistência à saúde ou aderem ao plano
coletivo contratado por pessoa jurídica junto à operadora e seus dependentes.
Tipo de segmentação dos planos comercializados 15
Brasil, 2003d.
107
Exclusivamente odontológico:
Sim – a operadora comercializa somente produtos de assistência odontológica;
Não – a operadora comercializa produtos de assistência médico-hospitalar com
ou sem assistência odontológica.
Tipos de plano:
Individual e familiar: contratado por pessoas físicas ou mantido por
autogestões não patrocinadas. A contraprestação pecuniária é integralmente
paga pelo beneficiário.
Coletivo
sem
patrocinador:
contratado
por
pessoa
jurídica.
A
contraprestação pecuniária é integralmente paga, pelo beneficiário, diretamente à
operadora.
Coletivo
com
patrocinador:
contratado
por
pessoa
jurídica.
A
contraprestação pecuniária é, total ou parcialmente paga, pela pessoa jurídica
contratante, à operadora.
Grupos de Beneficiários:
Beneficiários expostos (B.E.): beneficiários da operadora que envia as
informações. O serviço de assistência à saúde é prestado majoritariamente por
ela.
Expostos não beneficiários (E.N.B.): beneficiários de outra operadora. O
serviço de assistência à saúde é prestado majoritariamente pela operadora que
envia as informações.
Beneficiários não expostos (B.N.E.): beneficiários da operadora que
envia as informações. O serviço de assistência à saúde é prestado
majoritariamente por outra operadora.
108
Taxa de mortalidade materna (TMM): Razão entre o número de óbitos maternos
ocorridos em determinado local e ano e o número de mulheres de 15 a 49 anos
no mesmo local e ano, multiplicada por 100.000.
Óbito materno: Segundo a CID-10, é a morte de uma mulher durante a gestação
ou dentro de um período de 42 dias após o término da gestação, independente da
duração ou da localização da gravidez, devida a qualquer causa relacionada ou
agravada pela gravidez ou por medidas em relação a ela, porém não devida a
causas acidentais ou incidentais.
TMM = N.º de óbitos maternos em determinado local e ano x 100.000;
N.º de mulheres de 15 a 49 anos no mesmo local e ano
Coeficiente de mortalidade materna (CMM): Razão entre o número de óbitos
maternos ocorridos em determinado local e ano e o número de nascidos vivos no
mesmo local e ano, multiplicada por 100.000.
Óbito materno: Segundo a CID-10, é a morte de uma mulher durante a gestação
ou dentro de um período de 42 dias após o término da gestação, independente da
duração ou da localização da gravidez, devida a qualquer causa relacionada ou
agravada pela gravidez ou por medidas em relação a ela, porém não devida a
causas acidentais ou incidentais.
CMM = N.º de óbitos maternos, em determinado local e ano x 100.000;
N.º de nascidos vivos no mesmo local e ano
Despesas não assistenciais: valor total, expresso em Real, das despesas
administrativas da operadora e outras não relacionadas à prestação da
assistência direta ao beneficiário.
Item de despesa: subconjunto das despesas da operadora. Todas as despesas
assistenciais devem estar incluídas nos itens deste anexo. Elas não devem ser
informadas em mais de um item, para evitar dupla contagem. Caso a operadora
negocie suas despesas assistenciais com os prestadores de serviço mediante
109
“pacotes de procedimentos” ou “captation”, todos os atendimentos e despesas
que os compõem devem ser distribuídos nos itens de despesa assistencial
estabelecidos neste anexo.
Captation: Modalidade de pagamento em que a operadora paga um valor préacordado 'per capita' pela prestação do serviço de assistência à saúde,
independente do custo do tratamento.
Os itens de despesa devem ser informados de acordo com as descrições
definidas abaixo:
Consultas médicas: atendimentos/despesas prestados por profissional habilitado
pelo Conselho Regional de Medicina, em regime ambulatorial, de caráter eletivo,
urgência ou emergência, em que a despesa seja restrita ao ato da consulta.
Exames
complementares16:
atendimento/despesas
com
exames
complementares ao diagnóstico realizados em regime ambulatorial, incluindo
honorários profissionais, medicamentos, materiais e taxas.
Terapias: atendimentos/despesas com procedimentos terapêuticos realizados em
regime ambulatorial, incluindo honorários profissionais, medicamentos, materiais
e taxas.
Exames complementares (grupo 1): atendimentos/despesas com tomografia
computadorizada,
realizados
em
ressonância
regime
magnética,
ambulatorial,
hemodinâmica
incluindo
honorários
e
angiografia,
profissionais,
medicamentos, materiais e taxas.
Exames complementares (grupo 2): atendimentos/despesas com exames não
incluídos no item de despesa “Exames complementares (grupo 1)”, realizados em
regime ambulatorial, incluindo honorários profissionais, medicamentos, materiais
e taxas.
16
Para as operadoras com mais de 100 mil beneficiários os “Exames Complementares” se dividem
em grupo 1 e 2, o mesmo ocorre para o item de despesa “Terapias”.
110
Terapias (grupo 1): atendimentos/despesas com radioterapia, terapia renal
substitutiva, quimioterapia do câncer, radiologia intervencionista, litotripsia e
hemoterapia,
realizados
em
regime
ambulatorial,
incluindo
honorários
profissionais, medicamentos, materiais e taxas.
Terapias (grupo 2): atendimentos/despesas com terapias não incluídas no item
de despesa “Terapias (grupo 1)”, realizados em regime ambulatorial, incluindo
honorários profissionais, medicamentos, materiais e taxas.
Outros
Atendimentos
Ambulatoriais:
atendimentos/despesas
com
procedimentos (exceto exames complementares, terapias e consultas médicas)
realizados em regime ambulatorial (de caráter eletivo, urgência ou emergência),
incluindo honorários profissionais, medicamentos, materiais e taxas.
Internações: atendimentos/despesas realizados em regime hospitalar.
Nas colunas “Total de despesas” e “Recuperação por indenização de despesa
assistencial”, considerar as despesas com hotelaria, honorários profissionais,
medicamentos, materiais, taxas, terapias e exames ocorridos durante a
internação, em enfermaria, quarto e unidades de terapia intensiva ou semiintensiva.
Parto normal: internações cujo procedimento principal tenha sido parto normal.
Parto cesáreo: internações cujo procedimento principal tenha sido parto
cesáreo.
Atendimento ao RN na sala de parto: internações em que tenha ocorrido
atendimento ao recém nascido, na sala de parto, por pediatra, após o parto
(normal ou cesáreo).
Nascido vivo prematuro: produto da concepção, com idade gestacional igual ou
inferior a 36 semanas e 6 dias, que, depois da expulsão ou da extração completa
do corpo materno manifesta algum sinal vital.
111
Nascido vivo a termo: produto da concepção, com idade gestacional igual ou
superior a 37 semanas, que, depois da expulsão ou da extração completa do
corpo materno manifesta algum sinal vital.
Nascido morto: produto da concepção que, depois da expulsão ou extração
completa do corpo materno, não manifesta qualquer sinal vital, tendo o óbito
ocorrido a partir do início da 28ª semana de gestação.
Número de expostos: resultado (desprezando-se as casas decimais) do
somatório de todos os dias de exposição em que cada beneficiário do plano teve
o direito de usufruir dos serviços de assistência à saúde, calculado para cada item
de despesa assistencial, durante o período devido, dividido pelo número de dias
do período devido, conforme ilustra a fórmula a seguir:
Número de expostos = (n.º de dias de exposição do beneficiário 1 durante o
período devido + n.º de dias de exposição do beneficiário 2 durante o período
devido + ... + n.º de dias de exposição do beneficiário "n" durante o período
devido) / (n.º de dias do período devido).
Alternativamente, o número de expostos pode ser calculado como o somatório do
número de beneficiários expostos existentes em cada um dos dias do período
devido, dividido pelo número de dias do período devido, (desprezando-se as
casas decimais). Este cálculo é exemplificado pela fórmula a seguir:
N.º de expostos = (n.º de expostos no primeiro dia do período devido + ... + n.º de
expostos no último dia do período devido) / (n.º de dias do período devido).
Dias de exposição: número de dias, durante o período devido, nos quais o
beneficiário teve o direito de usufruir o serviço de assistência à saúde calculada
individualmente para cada item de despesa. O beneficiário que estiver cumprindo
carência deverá ser excluído do cálculo de exposição do item de despesa, pois,
durante esse período, ele não tem direito a usufruir o serviço.
Exposto: beneficiário com direito a usufruir a assistência à saúde no item de
despesa assistencial em questão, durante o período devido.
Por exemplo: um beneficiário que tem o direito a consultas médicas é um exposto
para o item de despesa assistencial “Consultas médicas” e pode não ser um
exposto para o item de despesa “Exames complementares”, caso não tenha
cumprido o período de carência estabelecido para exames complementares.
112
Caso haja procedimentos com diferentes prazos de carência dentro de um
mesmo item de despesa, adotar o de maior prazo. Por exemplo, para o item de
despesa “Exames complementares”, caso haja prazos de carência diferentes para
os diversos exames complementares, deverá ser adotado como prazo de
carência deste item o que tiver o maior prazo. Para internações, considerar a
maior carência, exceto parto, quando esse procedimento tiver período superior ao
das demais internações.
Número de eventos: somatório das ocorrências de cada item de despesa
assistencial realizada no período.
Total da despesa: valor total, expresso em Real, efetivamente pago ao prestador
pela operadora, nos itens de despesas assistenciais.
Este item deve ser compatibilizado com a estrutura das contas constantes do
Plano de Contas Padrão definido pela ANS. Para cada um dos itens de despesa
estão indicadas as contas correspondentes.
Para as operadoras com mais de 100 mil beneficiários os subitens da
internação são:
Diárias em quarto e em enfermaria: número de diárias de internação nos
seguintes tipos de acomodação:
Quarto: internação em ambiente exclusivo;
Enfermaria: internação em ambiente não exclusivo.
Diárias em UTI e em unidade semi-intensiva: número de diárias de internação
em ambiente definido para cuidados intensivos ou semi-intensivos.
Parto normal: internações cujo procedimento principal tenha sido parto normal.
Parto cesáreo: internações cujo procedimento principal tenha sido parto cesáreo.
113
Atendimento ao RN na sala de parto: internações em que tenha ocorrido
atendimento ao recém nascido, na sala de parto, por pediatra, após o parto
(normal ou cesáreo).
Nascido vivo prematuro: produto da concepção, com idade gestacional igual ou
inferior a 36 semanas e 6 dias, que, depois da expulsão ou da extração completa
do corpo materno manifesta algum sinal vital.
Nascido vivo a termo: produto da concepção, com idade gestacional igual ou
superior a 37 semanas, que, depois da expulsão ou da extração completa do
corpo materno manifesta algum sinal vital.
Nascido morto: produto da concepção que, depois da expulsão ou extração
completa do corpo materno, não manifesta qualquer sinal vital, tendo o óbito
ocorrido a partir do início da 28ª semana de gestação.
UTI e CTI neonatal: internações de crianças com idade inferior a 28 dias em UTI
ou CTI neonatal.
Gravidez terminada em aborto: internações determinadas por gravidez
terminada em aborto. É assim considerada a perda ou morte fetal ocorrida até o
término da 27ª semana de gestação.
Transtornos maternos relacionados à gravidez: internações determinadas por
transtorno materno relacionado à gravidez não interrompida.
Complicações no período de puerpério: internações determinadas por
complicações do puerpério.