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Abordagem terapêutica em pacientes submetidos à reconstrução de
ligamento cruzado anterior
Edisley Lima Soares1
[email protected]
Pós-graduação em Ortopedia, traumatologia com ênfase em terapia manual – Faculdade Ávila
Dayana Priscila Maia Mejia²
Resumo
O ligamento cruzando anterior apresenta-se como um dos responsáveis pela estabilidade do
joelho limitando translação anterior da tíbia em relação ao fêmur. O presente estudo tem a
finalidade descrever, observar e analisar através de artigos obtidos em sites e livros uma
abordagem terapêutica em pacientes submetidos à reconstrução de ligamento cruzado
anterior (LCA). A pesquisa e uma revisão literária, composta de artigos nacionais utilizando
artigos científicos referidos em base de dados constando em: Scielo, Bireme, Google
acadêmico e livros. O objetivo dessa pesquisa e descrever tratamentos para reabilitar os
pacientes que realizam interversão cirúrgica para reconstrução ligamentar, além de
fundamentar proposta para entendimento melhor da estrutura do joelho e como sua função
repercutem em uma boa recuperação em pacientes submetidos à reconstrução de LCA. Com
isso ressalta-se que protocolo de reabilitação possa ser útil como dados de referência em
condutas terapêuticas, mas possuindo cunho individualizado para cada paciente.
Palavras-chave: Ligamento Cruzado anterior; Joelho; Tratamento.
1. Introdução
O joelho é bastante suscetível às lesões traumáticas por ser muito submetido a esforços, já que
se localiza entre um braço de força e um braço de alavanca, a tíbia e o fêmur, além de não ser
protegido por tecido adiposo e tecido muscular. Com essa falta de proteção ajuda na alta
incidência de lesões na articulação do joelho (HOPPENFELD, 1999).
Vários são os mecanismos que são responsáveis pela lesão no LCA. Estes engloba a rotação
externa, abdução e força anterior aplicada à tíbia e rotação interna do fêmur sobre a tíbia fixa
e hiperextensão do joelho. As lesões ocorrem mais frequentemente em situações onde não
ocorre contato (GOULD, 1993).
Segundo Camacho (2003), a reabilitação do LCA talvez seja um dos temas mais discutidos na
literatura moderna. Não existe um padrão de avaliação da capacidade de cada paciente
retornar as suas atividades de vida diária como também no esporte.
Os protocolos ultimamente de reabilitação estão divididos em tempo e em condutas, não
relatam como estar o prognóstico deste paciente e como esta os sinais clínicos de sua
evolução durante o tratamento.
Vários fatores colaboram para o sucesso no tratamento dos pacientes que fizeram a cirurgia
dos quais podemos destacar o tipo de técnica cirúrgica que foi utilizada, o tipo de enxerto
selecionado, a recuperação funcional, a motivação e o grau de comprometimento do paciente
com o tratamento (CORRÊA, 2006).
Os protocolos de reabilitação pós- reconstrução de LCA sofreram enormes modificações ao
longo dos anos. Estudos recentes preconizam desde abordagens conservadoras, onde o
movimento é inicialmente protegido, até programas mais acelerados, onde a marcha e os
exercícios de cadeia cinética fechada (CCF) são instituídos logo após a cirurgia. O
desenvolvimento e difusão de técnicas cirúrgicas mais eficientes com a utilização de enxertos
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Pós-graduando em Ortopedia, traumatologia com ênfase em terapia manual
² Orientadora: Fisioterapeuta. Especialista em metodologia do ensino superior. Mestrado em Bioética e Direito em Saúde.
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mais resistentes, identificação mais preciso dos pontos de isometria e os atuais métodos de
fixação disponíveis, tem possibilitado uma reabilitação adequada mais rápida e segura. Mas
sabe-se que protocolos de reabilitação ideal permanecem controversos (FONSECA, 1992).
Este estudo trata-se de uma revisão bibliográfica com a finalidade de analisar quais
abordagens se deve ter para realizar o início e o fim do tratamento fisioterápico em pacientes
no pós-operatório de LCA para isso foi analisado as condutas de reabilitação desses pacientes
levando em conta o grau de importância do tratamento para sua funcionalidade ao longo de
sua recuperação, o início precoce da reabilitação e as técnicas utilizadas.
2. Revisão de Literatura
2.1 O complexo do joelho
O joelho apresenta pouca estabilidade, por motivo de sua forma anatômica, ao mesmo tempo
apresenta grande flexibilidade, em virtude disso suas funções dependem das estruturas
musculares e ligamentares. E importante diferenciar os estabilizadores dinâmicos do joelho e
dos estabilizadores estáticos (COHEN e ABDALLA, 2005).
A superfície distal do fêmur é formada pelos côndilos femorais que tem forma convexa e são
achatados anteriormente para aumentar a superfície de contato e a transmissão de peso. A
superfície articular do côndilo medial é mais comprido que lateral, mas a lateral é mais larga.
Além disso, o sulco anterior entre os côndilos tem como função acomodar a patela
(CAMPBELL, 1996).
O joelho parte de uma cadeia cinética que apresenta relação direta com movimentos e forças
que acontecem nos seguimentos do pé, tornozelo e perna. Essas forças passam pelo joelho e
são transmitidas ao quadril, pelve e coluna. As forças anormais que não pode ser distribuídas
são absorvidas pelos tecidos o que faz com que a articulação fique suscetível às lesões
resultantes dessa absorção (PRENTICE, 2002).
Sendo uma das articulações mais complexas devido à mobilidade e a estabilidade que são
funções incompatíveis num sistema articular onde na maioria há o sacrifício de uma função da
outra, devido a importante inter-relação existente entre as estruturas dinâmicas como os
músculos e as estáticas no que corresponde aos ligamentos em todo esse complexo articular.
A articulação do joelho é uma das estruturas mais lesionadas em todo o corpo humano, em
especial indivíduos que realizam atividades físicas. Ocorrem em virtude de sua anatomia,
sujeitas a traumas e de suas necessidades funcionais nela imposta (WITVROUW, 2000).
O joelho apresenta um grau de liberdade sendo a flexão e extensão que aproxima ou afasta o
membro de sua raiz e um grau acessório, apresentando uma rotação sobre o eixo longitudinal
da perna, que só ocorre quando a articulação está fletida. Quando o joelho está em extensão
máxima possui grande estabilidade, sendo mais vulnerável a fraturas e rupturas de ligamentos.
Mas em vista que se encontra em flexão adquire grande mobilidade, o que é importante na
corrida e na orientação do pé em relação às irregularidades do solo. Nesta posição se dispõem
mais as lesões de ligamentos e de meniscos. A amplitude de movimentos do joelho tem
relação direta com a posição do quadril. Na extensão ativa poucas vezes o joelho ultrapassa a
posição de 0°, e a eficácia do musculo reto anterior da coxa com extensor do joelho aumenta
com a extensão do quadril. Por outro lado, a flexão ativa atinge 140º com o quadril flexionado
e apenas 120º com quadril estendido, devido à diminuição da elasticidade dos músculos
isquiotibiais (KAPANDJI, 2000).
Segundo Winkel (2001), o LCA tem origem na parte anterior da eminência intercondilar da
tíbia e segue para trás e para cima, inserindo no côndilo externo do fêmur dentro da fossa
intercondilar.
De acordo com Goud (1993), o termo “cruzado” é descritivo, pois os ligamentos formam um
padrão entrelaçado quando o joelho se move em seu arco de movimento.
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Para Koni (2006), o LCA tem como principal função resistir à translação ou o deslocamento
anterior da tíbia em relação ao fêmur e apresenta como segunda atividade colaborar para
resistir o excesso de rotação medial da tíbia.
Os ligamentos são classificados como capsulares, extracapsulares e intracapsulares. Eles
possuem terminações nervosas que são importantes para os mecanismos de reflexo e na
percepção de movimento e posição (KENDALL, 1995).
As lesões do ligamento Cruzado anterior ocorrem com mecanismos de contato assim como
sem contato. Uma das causas de contato é um trauma na face lateral do joelho ocasionando
uma força de valgo no joelho. Essa e uma das maneiras que resulta não apenas em lesão do
LCA como também do ligamento colateral tibial e do menisco medial. Denominada “trindade
profana” por estas estruturas serem lesionadas com um golpe. O mecanismo sem contato e
quando acontece uma rotação, ou seja, a tíbia é rodada externamente sobre o pé fixo ao solo
(KISNER; COLBY, 2005).
Os ligamentos cruzados são intrínsecos, ficam dentro da articulação no espaço
intercondilar, e controlam o movimento ântero-posterior e rotatório na articulação. O
LCA provê a restrição primária para o movimento anterior da tíbia com relação ao
fêmur. É responsável por 85% da restrição total dessa direção. O LCA é 40% mais
longo que seu par, o ligamento cruzado posterior. Alonga-se cerca de 7% quando o
joelho move-se a partir da extensão até 90º de flexão e, então, mantém o mesmo
comprimento até a máxima flexão. Se a articulação é girada internamente, a inserção
do LCA move-se para frente, alongando o ligamento um pouco mais. Com a
articulação girada externamente, o ligamento não se alonga até os 90º graus de
flexão do joelho, mas alonga-se mais de 10% depois dos 90º até flexão completa.
Partes diferentes do LCA ficam tensionadas em posições diferentes, com as fibras
anteriores tensionando-se em extensão, as fibras médias tensionando-se em rotação
interna e as fibras posteriores em flexão. O ligamento como um todo é considerado
tensionado na posição estendida (HAMILL e KNUTZEN, 1999).
Estudo de Maxey e Magnusson (2003), relatam que há uma incidência de 1 para 3.000
indivíduos com ruptura do ligamento cruzado anterior e que ocorrem frequentemente em
pessoas do sexo masculino, geralmente causadas durante atividades desportivas. O grupo de
idade mais comumente associado à ruptura de LCA está entre 15 e 25 anos de idade, mas essa
lesão também tem acometido indivíduos ativos com até 50 anos.
Segundo Placxek e Boyce (2004), quando ocorre uma força de hiperextensão, quem limitar
esse excesso de movimento é o ligamento cruzado anterior. Sendo assim quando o joelho é
estendido à região que corresponde entre os dois côndilos entra em contato com o LCA,
rompendo o ligamento isoladamente. O LCA está sujeito a maiores torções rotacional interno.
Quando ocorre uma manobra de troca de direção o excesso de extensão do joelho potencializa
o risco de lesão ligamentar.
De acordo com o comitê sobre aspectos clínicos dos esportes da American Medical
Association de 1968, as entorses dos ligamentos são classificadas em 3 graus de gravidade:
De grau I, laceração de um número mínimo de fibras do ligamento, associada a uma dor
localizada, porém sem instabilidade.
De grau II, rotura do menor número de fibras ligamentares com uma maior perca da função e
maior reação articular, com uma instabilidade leve a moderada.
De grau III, rotura completa do ligamento, causando grandes instabilidades (CAMPBELL,
1996).
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Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000
Figura 1 – Anatomia do joelho
2.2 Reconstrução de LCA
Tendo em vista alguns avanços no estudo da anatomia e biomecânica do joelho, ao se deparar
com uma lesão de ligamento cruzado anterior, a maior dificuldade encontrada relativa ao
tratamento é determinar se a indicação terapêutica é clínica ou cirúrgica. A decisão sobre qual
conduta a ser seguida seria facilitada se pudesse responder previamente quais os pacientes são
dependentes do ligamento cruzado anterior. A indicação cirúrgica na presença de sinais
clínicos de instabilidade é feita no sentido de evitar as manifestações secundárias à deficiência
do LCA, como as lesões meniscais e os processos degenerativos articulares (CAMANHO,
2003).
Existem várias técnicas para reconstrução de ligamento como: reconstrução com os
ligamentos da patela, com o tendão dos isquistibiais, com aloenxerto, com o tendão do
quadríceps e com ligamentos sintéticos. (HALL E LORI, 2001).
Segundo Noyes et al (1983), quando ocorre uma lesão de LCA o principal sintoma é a
instabilidade mecânica do joelho resultando e uma perca do restritor mecânico. Quando não e
tratada à instabilidade mecânica do joelho causa sintomas os quais levam a progressiva
deterioração da articulação. A maioria dos pacientes apresenta uma inabilidade funcional do
joelho. O efeito inicial é sobre as atividades atléticas, particularmente nos saltos, nos giros ou
nas paradas rápidas. O falseio torna- se a incidir, geralmente ocorrem lesões nos meniscos e
degeneração articular, o que aumenta o probabilidade do joelho ser afetado nas atividades de
vida diária. Em relação ao prognóstico das lesões de LCA segue a “Regra da Terça Parte”.
Nesta regra, um terço dos indivíduos com lesão do LCA compensará adequadamente a lesão e
conseguirá permanecer nas atividades desportivas; um terço conseguirá compensar a lesão,
mas terá que desistir de atividades desportivas significantes e um terço não conseguirá
compensar a lesão e provavelmente necessitará de cirurgia de reconstrução ligamentar.
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De acordo com Thompson (1998), as características clínicas no momento da lesão: há dor
súbita e sensação de náusea no momento da lesão podendo a intensidade da dor diminuir, mas
podendo voltar se o movimento causador dor repetido; edema (aparece rapidamente e é
devido ao escape de ligamento tecidual nos espaço fasciais ao redor do ligamento. Mas tarde,
o exsudato inflamatório é um componente da tumefação. Se a cápsula articular for lesada, o
ligamento sinovial pode estar presente na área edemaciada); equimose (o sangue passa dos
vasos sanguíneos lesados para os tecidos adjacentes); perda do movimento (devido ao
espasmo muscular de proteção e movimento articular limitado pela dor); perda da função
(uma lesão ligamentar no membro inferior irá impedir o uso desse membro especialmente
para deambular e correr).
As preocupações quanto à resistência e maior elasticidade dos tendões flexores (TF)
em relação ao LCA, associadas à dificuldade de fixação e diminuição da força de
flexão do joelho, não foram comprovadas ao longo dos anos. O uso do tendão do
quadríceps (TQ) foi popularizado por Marshall et al, mas com resultados iniciais
pouco promissores. Fulkerson e Langeland, Howe et al, Staubli et al, e Staubli e
Jakob, com trabalhos mais consistentes, mostraram que o TQ tem tamanho e
resistência adequados para substituir o LCA com menor morbidade do sítio doador.
Hoje, o TQ está se tornando mais popular (GUIMARÃES et al, 2009).
Um estudo realizado por Balsino e Cols (2000), verificou que a dor anterior no joelho pósreconstrução do ligamento cruzado anterior com a utilização do tendão patelar como enxerto
pode ser explicado pela maior agressão nessa região, pela atrofia do quadríceps, possibilidade
de fibrose e consequente encurtamento do tendão, aumentando assim a pressão na articulação
patelofemoral.
Conforme Dionisio e Pini (1996), durante a flexão do joelho entre 90º e 120º. As fibras
antero-inferiores do LCA estão afrouxadas e as póstero-superiores estão tensionadas. Quando
ocorre extensão completa, o LCA como um todo fica tensionado, sendo um ligamento que
limita hiperextensão. Os movimentos de rotação, também tencionam o LCA. A rotação
interna causa um contato mútuo entre os ligamentos cruzados que se enrolam tensionando-se
mutuamente. Então a partir dos 15º - 20º de rotação externa o LCA começa a tensionar-se
cada vez mais, enrolando-se sobre a face axial do côndilo femoral externo, quando a rotação
externa prossegue.
Para Kisner e Colby (2005), após o trauma, geralmente leva algumas horas para haver
derrame articular. Quando este ocorre, o movimento fica restrito. A articulação assume uma
posição de mínima sobrecarga, geralmente por volta de vinte e cinco graus de flexão. Se for
feito o teste antes do derrame articular, o paciente apresenta um quadro álgico quando o
ligamento lesado é tensionado. Se ocorrer uma ruptura completa, a instabilidade é detectada
quando o ligamento rompido é testado.
Segundo Cohem e Abdala (2003), a indicação da reconstrução ligamentar está indicada para
pacientes que pretendem continuar com a prática desportiva. A cirurgia deve ser feita a partir
do momento em que a articulação se encontre com uma amplitude articular média de 90º
realizada de forma ativa e indolor, correspondendo a um período de mais ou menos três
semanas após a lesão, pois a reconstrução ligamentar realizada na fase aguda aumenta a
incidência de artrofibrose e retarda a reabilitação, pois não houve retardo dos sinais
inflamatórios.
Nabarrete (2003), diz que a artroscopia consiste em várias incisões de tamanho pequeno pelas
quais são inseridos os instrumentos que possuem um sistema de lentes e iluminação o qual
possibilita uma melhor visualização das estruturas de dentro da articulação, junto a esse
artroscópio há uma câmera de televisão em miniatura, que transmite as imagens para uma tela
maior, o qual permite uma visualização dos meniscos, cartilagens e ligamentos, podendo em
determinados casos diagnosticar qual tipo e graus de lesão e se necessário, a reparação ou a
correção da lesão.
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A reconstrução do LCA, realizada com feixe único com tendões flexores ou
ligamento patelar, tem sido usada largamente pelos cirurgiões de joelho em todo o
mundo, apresentando um satisfatório índice de ótimos e bons resultados nas últimas
décadas. A técnica, que preconiza o uso do duplo feixe utilizando-se dos tendões
flexores, iniciou-se a partir da década de 90 com o intuito de reproduzir a anatomia
do LCA e de diminuir os movimentos de rotação externa da tíbia em relação ao
fêmur, conseguindo, com isto, a diminuição dos movimentos rotacionais excessivos
e teoricamente evitando ou retardando o aparecimento da artrose após a lesão do
LCA (ZEKCER et al, 2011).
O consenso atual defende a utilização do terço médio do tendão patelar, fixo com parafusos
de interferência. O tendão patelar como substituto apresenta uma vantagem ao ser utilizado,
pois ele revasculariza e realiza resistência bastante ao estiramento e é substituto biológico
mais forte proposto até o momento (BONFIM; PACCOLA, 2000).
No entanto Rosa (2003), descreve que uma reconstrução intra – articular do ligamento
cruzado anterior com enxerto do tendão patelar, o ligamento rompido é removido e são
perfurados túneis ósseos na tíbia e fêmur. A incisura intra – condilar pode ser alargada casa
esteja muito estreita, o terço central do tendão patelar com pedaços ósseos nas duas pontas da
estrutura é então introduzido nos furos preparados na tíbia e fêmur. A fixação do enxerto é
conseguida com suturas e reforçada com parafusos sem cabeça ou presilhas. Os locais ósseos
doadores são cobertos com o osso esponjoso retirado dos furos da tíbia e fêmur.
3. Metodologia
O presente artigo científico foi elaborado por meio de uma investigação de cunho
bibliográfico utilizando as fontes nas bases de dados Scielo, Bireme, Google acadêmico e
Livros trazendo uma abordagem sobre a reabilitação dos pacientes submetidos à artroscopia
de ligamento cruzado anterior que foram coletados no período de maio de 2012 a setembro de
2012 o material analisado estavam no idioma de português e inglês.
Foi considerado o complexo do joelho, mecanismo de lesão de LCA, quais técnicas e
abordagem de tratamento da lesão de ligamento cruzado anterior.
4. Resultados e Discussão
Os programas de reabilitação pós-reconstruções do LCA têm sofrido várias modificações ao
passar dos anos. Segundo estudos recentes preconizam desde abordagens conservadoras, onde
se recomenda que o movimento é inicialmente protegido, até programas mais agressivos,
onde a marcha e os exercícios de cadeia cinética fechada são instituídos imediatamente após a
cirurgia. O desenvolvimento e difusão de técnicas cirúrgicas mais eficientes com a utilização
de enxertos mais resistentes, identificação mais precisa dos pontos de isometria e os atuais
métodos de fixação disponíveis, têm possibilitado uma reabilitação mais rápida e segura. Mas
sabemos que o programa de reabilitação ideal permanece controverso (FONSECA, 1992).
O padrão temporal para a progressão na reabilitação de LCA e bastante variável, embora
existam condutas que devem ser enfatizadas para permitir a progressão do paciente,
independente do fator tempo. Os exercícios de movimentação devem ser iniciados
imediatamente, concentrando-se na extensão passiva para ajudar a prevenir fibrose rápida na
linha inter-condilar (ANDREWS, 2000).
Para Kisner e Colby (2005), a movimentação precoce favorece uma cicatrização melhor, no
entanto, exercícios muito fortes ou com uma rápida descarga de peso, podem estirar ou lesar
as estruturas reparadas. A fisioterapia tem se encarregado de realizar a reabilitação destes
pacientes, com protocolos que visam restabelecer o mesmo nível funcional.
Exercícios de flexibilidade são realizados antes e depois da reconstrução do ligamento
cruzado anterior. Os alongamentos dos isquiostibiais e do gastrocnêmio/solear são indicados
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no dia seguinte à cirurgia. O alongamento mais comum para os isquiotibiais é o alongamento
para corredores de barreiras (modificado) e, os alongamentos ajudam a controlar a dor que
ocorre por causa da resposta reflexa criado nos isquiostibiais quando o joelho é mantido na
posição de flexão. O exercício de tração com toalha também pode ajudar a diminuir o
desconforto na panturrilha, no tendão do calcâneo e no tornozelo (ELLENBECKER e TRIA,
2002).
Conforme Paulo et al (1981) apresentou um programa de reabilitação convencional em que
preserva a integridade do enxerto e o tempo de cicatrização. Pois podem gerar altas forças no
LCA quando o joelho se encontra em extensão máxima podendo ocorrer ruptura do enxerto.
O autor cita que o protocolo convencional tem duração de cinco fases: Proteção máxima,
moderada, mínima, retorno à atividade e a fase de manutenção. E realizado exercícios em
cadeia cinética aberta (CCA), ganho de amplitude de movimento e exercícios de agilidade
especifico para as atividades do paciente.
No protocolo acelerado Gomes (2006) fala que quando se usa enxerto do terço médio do
tendão patelar o tratamento é mais rápido e eficaz. Em seu estudo demostrou-se ganho
progressivo do arco de movimento, grau de força muscular em quadríceps, ísquios,
musculatura abdutora e adutora de quadril, melhora de propriocepção além de menores
complicações.
Andrews (2000), diz que os protocolos de reabilitação acelerada se concentram nos CCF
conforme sugerido Shelbourne e Nitz, tornam mais rápido o processo de reabilitação. É
crucial a escolha dos exercícios que produzem menor estresse sobre o ligamento cruzado
anterior. As contrações isométricas ativas com quinze graus, trinta graus, quarenta e cinco
graus e sessenta gruas não produzem mais estresse sobre o ligamento cruzado anterior do que
os testes instrumentais de frouxidão.
A reabilitação de cada paciente depende basicamente das necessidades de cada indivíduo que
serão ditadas pelo grau da lesão ou pelos objetivos e expectativas. Com relação aos protocolos
de tratamento, é importante que os fisioterapeutas tenham em mente que a velocidade de
progressão dos mesmos dependerá de cada paciente. Sendo assim um paciente com evolução
mais rápida poderá ter seu protocolo mais acelerado, respeitando, o processo de cicatrização
desse enxerto e, inversamente, um paciente que apresenta sinais de falha do enxerto,
dificuldade para controle da dor ou derrame articular, dever possuir uma evolução no
tratamento realizado de forma mais lenta (BONFIM, 2000).
De acordo com NUNES et al. 2003, cita que na fase crônica o início do tratamento é atingido
depois das metas anteriores, e tem por base quatro parâmetros que são: a) Treinamento
muscular, tem seu inicio de uma maneira mais intensa após a fase aguda, sua intenção é
aumentar a resistência e força dos grupos musculares que cruzam o joelho, deve ser dado
maior destaque aos grupos musculares posteriores como isquiotibiais e gastrocnêmio. Os
exercícios são realizados em cadeia aberta e fechada, visando aumentar a resistência e força
dos músculos trabalhados, os exercícios de cadeia aberta devem ser usados com muito
discernimento, pois podem provocar lesões na articulação femoropatelar, e os de cadeia
fechada não provocam a anteriorização da tíbia, sendo por isso os mais recomendados. b)
Treinamento proprioceptivo é definido como a capacidade inconsciente de sentir o
movimento e posição de uma articulação no espaço. A propriocepção é trabalhada por meio
de exercícios de equilíbrio, postura do joelho no espaço, tempo correto de atuação dos
músculos flexores e outros. A repetição extenuante deste treinamento consciente fará com que
o mesmo se torne automático, e inconsciente preparando o paciente a usar seus músculos
flexores antes de colocar o pé contra qualquer obstáculo, mesmo o solo.Varias técnicas
existem para se treinar a propriocepção do joelho e em média se necessita de quatro a seis
semanas de trabalho para um bom resultado final. c) Tratamento conservador com órteses
protetoras que pode ser utilizado na volta do paciente ao esporte, visto que as mesmas
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impedem a anteriorização da tíbia apenas quando são submetidas a pequenos esforços e não o
fazem quando submetidas a esforços funcionais. É relato uma melhora funcional com o uso
das órteses, que consciente ou inconscientemente aumentam a atenção do paciente para com
seu joelho, diminuindo assim as oportunidades de novos falseios. d) Reeducação esportiva
visto que todas as atividades esportivas que envolvem saltos, giros, mudanças bruscas de
direção e velocidade ocasionam stress ao joelho com deficiência de ligamento cruzado
anterior, adequando com isso chances de aparecimento dos falseios de repetição. A prática de
atividades esportivas deve ser estimulada com baixo risco para o joelho.
Assim, com base nos autores, mesmo com tratamento diferentes há evidencias que estes são
eficazes, oferecendo, melhor reabilitação ao paciente que sofreu lesão do ligamento cruzado
anterior.
Estudo de Delay (2002) mostrou que a maioria dos cirurgiões prefere que o paciente faça
descarga de peso total e precoce nos pós-operatório possibilitando maior confiança quando
realizar treino de marcha. Já Paulo et al (1981) realizava descarga de peso depois da décima
sexta semana, no período que se chamava proteção moderada, tendo o objetivo de preparar o
paciente para a marcha. São iniciados os exercícios com 25% de carga corporal por semana.
Para ele a demora em se realizar a descarga de peso justiça no fato da não exposição do LCA
às forças excessivas e à proteção da articulação patelo-femural.
Segundo Ellenbecker (2002), o uso da eletroestimulação neuromuscular para facilitação do
quadríceps também se faz presente no tratamento da reconstrução do ligamento cruzado
anterior e baseia-se na avaliação do tônus muscular do quadríceps e vasto medial obliquo
(VMO).
Mas Tria (2002), relata que o uso de estimulação elétrica apos a cirurgia do joelho somente
pode ser justificado se o objetivo for à redução da atrofia após um período de imobilização. A
estimulação elétrica traz como beneficio à contração do quadríceps antes que o paciente
consiga realizar a contração voluntaria ou co-contração.
A utilização da TENS nas lesões do joelho é indicada para alívio de dores agudas ou crônicas
que dificultem a progressão do programa de reabilitação. O uso da TENS altera a sensação
dolorosa pela sobrecarga nas estimulações dos nervos sensitivos. O alívio da TENS ocorre
através de dois mecanismos em relação à frequência. A corrente de alta frequência dimininui
a consciência do estimulo dolorosa pela inundação de diferentes caminhos sensoriais pela
corrente elétrica bloqueando a propagação de estímulos dolorosos. A corrente de baixa
frequência provavelmente estimula a produção de opiáceos endógenos, levando a uma real
diminuição da percepção dolorosa. A efetividade da TENS e difícil de ser avaliada, pois a dor
e uma queixa subjetiva e a percepção do alivio da dor varia independentemente do tipo de
tratamento (FUCHS, 2001).
De acordo com Ellenbecker (2002), descreve que a crioterapia é uma modalidade amplamente
utilizada em seguida a uma reconstrução do ligamento cruzado anterior, tipicamente a
crioterapia é utilizada depois do exercício, ou quando necessário para controlar a dor e o
edema, sendo mantida durante todo o protocolo de reabilitação pós-operatório.
Há certo tempo atrás à maioria dos protocolos de reabilitação pós-cirúrgico de ligamento
cruzado anterior se enfocavam aos exercícios de cadeia cinética aberta, exercícios realizados
com o pé, em posição livre ou não estacionária. Na posição sentada os exercícios de cadeia
cinética fechada são realizados com o pé na posição fixa, reduzindo forças de translação tibial
anterior da tíbia sobre o fêmur, dando ênfase na carga compressiva fisiológica a articulação.
Quando o paciente atingir a flexão completa inicia-se um programa com bicicleta
ergométrica, onde o objetivo e pedalar no mínimo 20 minutos por dia com aumento gradual
da resistência respeitando o limiar de tolerância de cada paciente. Na quarta semana após a
cirurgia, o paciente pode iniciar outros exercícios em cadeia cinética fechada, como subir
degraus. Pode também ser iniciado um programa de natação em torno da terceira ou quarta
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semana tal como exercícios de chuta com uma prancha, bicicleta aquática e caminhada e
corrida dentro da água (ALMEIDA, 2003).
Almeida (2003), fala também sobre os exercícios isométricos para fortalecimento dos
isquiotibiais já podem ser iniciados logo após a cirurgia. O paciente é orientado há aumentar o
tempo dedicado aos exercícios, em vez de aumentar a carga muito rapidamente. O programa
de exercícios deve ser aumentado para 20 a 30 minutos, duas vezes por dia. A dor
patelofemoral é comumente encontrada nas reconstruções do ligamento cruzado anterior,
sendo uma das razoes mais comuns de impossibilidade de se prosseguir no programa de
reabilitação.
Já Shelbourne (2006), relata que a técnica que mais se mostrou eficaz foi a que utiliza do
tendão patelar resultando em uma reabilitação mais acelerada podendo o paciente ganhar
amplitude de movimento e força muscular mais rápido.
O programa de reabilitação domiciliar é eficiente, prático, de fácil aplicação e de baixo custo.
Sua utilização, contudo, requer um bom relacionamento com o fisioterapeuta para que as
avaliações e as orientações sejam seguras e eficientes para o paciente (MELLO;
MARCHETTO; TELINI; PRADO, 2007).
O treinamento proprioceptivo visa desenvolver a autonomia ao individuo, consciência de
postura, do movimento e das mudanças no equilíbrio, conhecimento da posição do peso e da
resistência dos objetos em relação ao corpo. Os exercícios proprioceptivos estabelecem o
equilíbrio dinâmico da articulação do joelho (PAIVA e cols, 2007).
4. Conclusão
Com esse estudo verificou-se que o protocolo de reabilitação adequado para indivíduos que
foram submetidos a procedimento cirúrgico para lesão de LCA não segui um padrão e sim um
protocolo individualizado para atender as necessidades do paciente a ser tratado. O que pode
ser levado em consideração é uma boa avaliação a fim de levar uma conduta terapêutica
adequada e baseada em conhecimentos científicos e bom senso do fisioterapeuta, respeitando
cada indivíduo com suas particularidades seguindo a regra que não existem programas de
reabilitação absolutos.
Referências
ALMEIDA,M.F Lesão do ligamento cruzado anterior tratamento fisioterápico. Disponível
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