AUTORIZAÇÃO PARA DÉBITO EM CARTÃO DE CRÉDITO
Autorizo Hinode Cosméticos, a efetuar débito em meu cartão de crédito conforme condições a seguir:
NOME: _________________________________________________________________________
ENDEREÇO: ____________________________________________________________________
CIDADE: _______________________________ ESTADO: ________________________________
TELEFONE: _____________________________________________________________________
BANDEIRA: ______________________________ CARTÃO: _______________________________
NUMERO: _______________________________________________________________________
VALOR: _________________________________ Nº DE PARCELAS: ________________________
REFERENTE A: ___________________________________________________________________
Nº DO PEDIDO: ___________________________________________________________________
Declaro estar ciente das despesas contratadas, conforme descrito acima, e em caráter
definitivo concordo que, em caso de cancelamento do serviço gerador de débito, não
haverá devolução dos valores.
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Assinatura igual do RG
FAVOR ANEXAR A ESTA AUTORIZAÇÃO XEROX LEGÍVEL SOMENTE DA FRENTE DO CARTÃO DE
CRÉDITO E RG FRENTE E VERSO.
TODOS OS DADOS DEVEM SER PREENCHIDOS CORRETAMENTE E ENVIADO PARA ESTE EMAIL:
[email protected]