BICARBONATO DE SÓDIO:
TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL
Sodium bicarbonato: basically useless therapy
Judy L. Aschner and Ronald L. Poland
Pediatrics 2008; 122; 831-835
(october)
7/10/2008
Apresentação: Daniel Henrique F. Negretto
João Paulo R. P. T. de Azevedo
José Gilmar Gomes Júnior
Coordenação: Paulo R. Margotto
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Dr. Paulo R. Margotto e Ddos Daniel, Gilmar e João Paulo

Esta revisão analisa a história do uso de
bicarbonato de sódio em neonatologia e os
elementos de prova que refutam a prática
clínica de administração de bicarbonato de sódio
durante a reanimação cardiopulmonar ou no
tratamento da acidose metabólica em UTIN.

O Bicarbonato de sódio tem sido utilizado na
clínica médica desde o final dos anos 1950.

Porém, as provas que sustentam o seu uso, em
qualquer contexto clínico, estão longe de
serem conclusivas.
Baseia-se na premissa de que a acidemia
atrapalha o desempenho do miocárdio e
atenua a PA, freqüencia cardíaca e
contratilidade cardíaca em resposta às
catecolaminas.
 Nesse caso, têm-se corrigido a acidose com
bicarbonato de sódio, antes do uso de
adrenalina
durante
a
ressuscitação
cardiopulmonar (RCP).

No entanto, a hipótese de que a correção da
acidemia através da infusão de bicarbonato de
sódio, melhora a RCP foi refutada pelos
desfechos clínicos e estudos em animais.
 Existem indícios de que esta prática é prejudicial
à função miocárdica e reduz a probabilidade de
êxito na reanimação.


1990 - Kette et al - mostraram que o bicarbonato
de sódio, apesar de corrigir a acidose metabólica
arterial, conduz a uma diminuição no pH
intramiocárdico, reduzindo a probabilidade de
êxito reanimação.

1991 - Kette et al - Bicarbonato de sódio,
afeta negativamente a RCP por promover uma
redução na pressão de perfusão coronariana.

1998 - Levy MM. – Em um artigo de revisão
envolvendo animais, analisou 30 artigos e
mostrou que em 12 deles a administração de
bicarbonato de sódio durante a reanimação
piorou o desempenho do miocárdio.
- Outros estudos mostraram não haver
diferença.
- Nenhum estudo demonstrou benefício.

1970 - Estudos retrospectivos relatam o
uso de bicarbonato de sódio na RCP em
adultos.

Dezenove
desses
estudos
não
demonstraram
nenhum
benefício
ou
diferença nos desfechos, sugerindo um
efeito deletério do bicarbonato de sódio
administrado durante RCP.
Apenas um estudo sobre o uso de bicarbonato
de sódio na RCP em recém-nascidos foi
publicado.
 Esse estudo mostrou que 55 recém-nascidos
com asfixia necessitaram de ventilação
assistida
 Nos primeiros 5 minutos após o nascimento
não foi encontrado nenhum efeito do uso de
bicarbonato de sódio sobre as taxas de
mortalidade.


Até o momento, não existem estudos, em
qualquer grupo etário, demonstrando um efeito
benéfico do bicarbonato de sódio sobre as taxas
de sobrevivência após parada cardíaca.
1956 - Singer et al - a infusão de bicarbonato
de sódio leva a formação de dióxido de
carbono.
 Para cada 1 mol de bicarbonato neutralizado,
quantidade equimolar de dióxido de carbono é
produzida.
 Nos primeiros minutos de uma PCR, tanto a
ventilação minuto quanto o fluxo sangüíneo
pulmonar são baixos.


A inutilidade do uso de bicarbonato de sódio em
uma situação na qual o CO2 não pode ser
eliminado pode ser evidenciada na equação
Henderson-Hasselbach:
pH= PK1 log [HCO3/CO2]
Esta equação mostra que o pH depende da relação
CO2/HCO3 presentes no sangue.
 Portanto, o sistema tampão do bicarbonato só é
eficaz quando os pulmões podem retirar o excesso
dióxido de carbono do sangue de forma eficaz.

A partir desta discussão, percebe-se que a
administração de bicarbonato de sódio em um
paciente com deficiência na ventilação causa uma
piora na acidose, com acúmulo de dióxido de
carbono e um deslocamento da equação de
Henderson-Hasselbach para a esquerda.
 O dióxido de carbono gerado se difunde rapidamente
por toda a membrana celular para que haja um
equilíbrio entre os compartimentos intracelular e
extracelular.
 O CO2 entra na célula, levando à uma acidose
intracelular, enquanto que o bicarbonato fica no
espaço extracelular, levando a alcalose metabólica.

 Apesar
de ser bastante utilizada durante e
depois de uma parada cardiopulmonar, a
gasometria arterial não é um bom marcador
dos efeitos do bicarbonato sobre o
organismo, uma vez que a acidose
intracelular
provocada
pelo
uso
de
bicarbonato de sódio não se reflete neste
exame.



Dados mostram que adultos e recém nascidos
não suportam a administração de tampões
durante a parada cardíaca.
Efeitos deletérios sobre o desempenho do
miocárdio após administração de bicarbonato
durante RCP foram relatados em vários estudos.
Nenhum estudo demonstrou um impacto positivo
sobre as taxas de sobrevivência com o uso de
bicarbonato.
A American Heart Association, 2005, orienta não
utilizar terapia com tampões durante paradas
cardíacas, constatando a falta de evidências de que
o bicarbonato melhore a taxa de sobrevivência.
 As
Diretrizes da American Heart Association
advertem que a gasometria arterial durante
monitorização cardíaca não é um indicador confiável
da gravidade da hipoxemia tecidual.
 Reforçam que a ventilação com oxigênio, a
massagem cardíaca e o retorno da circulação
espontânea, são os pilares do equilíbrio ácido-base
durante o ressuscitação cardíaca.

 Achado
comum em UTI’s Neonatais
 Infusão de Bicarbonato



Beneficio vs. Risco
O Tratamento é PIOR que o distúrbio?
Efeitos Adversos?
 Acidose

Processo levado pela alta concentração de íons
H+
 Acidemia

Anormalidade com baixo pH sanguíneo (<7.30)
 Acidose

Metabólica
Acidemia + Redução do Bicarbonato
 PaCO2  Normal ou Baixa
CO2 + H2O
H2CO3
HCO3- + H+
H+ Absorvido > H+
Excretado
Metabolismo
Anormal
Perda de
Bicarbonato
pH = pK + log [HCO3–]
paCO2 x 0,03
Sistemas Tampão
 Acidose
Tubular Renal
 Diarréia
 Ambos
casos com Ânion Gap Normal
 Acidose

Metabólica Tardia
Imaturidade Renal


pH  5.5
Redução do Crescimento
 Nutrição
 Ânion

Parenteral
Gap aumentado!!!
Acúmulo de Íons Inorgânicos
 Estados

Fosfatos, Nitratos , Amônia, Uréia
 Acidose


Catabólicos Severos
Lática
Defeito da Mitocôndria ( D. Leigh)
Falta de Oxigênio





Hipoxemia
Choque - ICC, Sepsis, Hipovolemia, Anemia
Intoxicação por CO
Meta-hemoglobinemia
Drogas
 Perda
crônica de Bicarbonato
Administrar : Acetato, Citrato de Sódio, ou
Bicarbonato de Sódio Diluido….
PORÉM!!!!

“Mesmo nessas circunstâncias não há evidências
do benefício da terapia de reposição com
bicarbonato de sódio”
 Má
Perfusão Tecidual
 Situações de Hipoxia
 Erros Inatos
 Mau Funcionamento Cardíaco
 Hipóxia intra-parto
 Após parada cardíaca
TRATAR
CAUSA
BASE
Paciência!!!!
50’s
Não Havia Terapia Intravenosa!!!!
Notou-se que em prematuros críticamente
doentes uma frequencia elevada de:
Hipoglicemia, Azotemia, Hipercalemia, Acidose
Metabólica
Usher
Glicose 10% + HCO3- 5-15mEq/dL =
65ml/kg/dia
GRANDE REDUÇÃO NA MORTALIDADE!!!!
50’s1963
50’s1963 1967
Usher
“O quanto for necessário.”
Glicose 10% + HCO3- 20mEq/dL = 10-50ml/kg/3
em 3h
DOBROU MORTALIDADE EM RELAÇÃO A
1963!!!!
VÁRIAS HEMORRAGIAS INTRA-CRANIANAS
Ostrea and Odell
“Não há benefícios e AUMENTA O RISCO.”
50’s1963 1967 1973
50’s1963 1967 1973 1977
Corbet
ENSAIO CLINICO RANDOMIZADO
HCO3- Vs. Água + Glicose
INFUSÃO DE BICARBONATO NÃO É
MAIS EFETIVA!
O pH CORRIGIA-SE POR SI SÓ!
Steichen and Kleiman
ESTUDO CLINICO EM ANIMAIS
HCO3- Vs. Água + Glicose
INFUSÃO DE BICARBONATO NÃO É
MAIS EFETIVA!
Acidose Rebote!
A correta oxigenação resolve o
problema.
50’s1963 1967 1973 1977
50’s1963 1967 1973 1977
Revisão Sistemática Cochcrane
2 Pequenos Ensaios
Corbet vs. HCO3- /Albumina
REVISÃO INCONCLUSIVA!
2005
…
2005 ???
50’s1963 1967 1973 1977
“NÃO EXISTE UMA ÚNICA
PUBLICAÇÃO QUE SUSTENTA
EVIDÊNCIAS À INFUSÃO DE
BICARBONATO DE SÓDIO EM
CRIANÇAS COM DESCONFORTO
RESPIRATÓRIO E ACIDOSE
METABÓLICA.”
Há sim evidências de clínicas que o HCO3- deve
ser usado com cautela principalmente em RN
prematuros
1963 – Usher mostrou que tentativas de
correções vigorosas de acidemia com
bicarbonato aumentava a mortalidade e
hemorragias intracranianas em RN pré-termo
 Diversos outros estudos corroboraram para
aumentar essa relação entre hemorragia
intracraniana e rápida infusão de bicarbonato
hiperosmolar

Taxa e osmolarilade da infusão eram os fatores
chave para complicações. Então o uso de
bicarbonato devia ser lento e em baixas [ ]
(soluções diluídas).
Comparou efeito bicarbonato de sódio usado em
bolus rápido versus infusão lenta e 30 minutos
sob a hemodinâmica cerebral e oxigenação em
RN pré-termo, usado espectrofotometria infravermelha.
 Autor encontrou maior volume de sangue
cerebral em infusões rápidas
 Efeito deletério de aumento do pH celular

van Alfen-van der Velden AA, Hopman JC, Klaessens JH, Feuth
T, Sengers RC, Liem KD. Effects of rapid versus slow infusion of
sodium bicarbonate on cerebral hemodynamics and oxygenation
in preterm infants. Biol Neonate. 2006;90(2):122–127
Apesar de > 50 anos de experiência do uso de
NaHCO3, dados não suportam uma rede de
benefícios em RN com acidose metabólica
 Uma razoável mas não provada exceção é de
reposição de base em perdas renais ou
gastrointestinais
 Possíveis efeitos adversos: flutuação nos níveis
sanguíneos cerebrais, hemorragia intracraniana,
diminuição de oferta de oxigênio aos tecidos,
acidose intracelular incontrolável, agravos á
injúria miocárdica e deterioração da função
cardíaca

 Temos
de lembrar que recomendações
publicadas acerca de dose, diluição,
gotejamento, são bastante arbitrárias.
 Portanto
clínicos devem resistir ao impulso e
deixar o uso rotineiro de bicarbonato em RN
com acidose metabólica
 Focar seus esforços na compreensão e
tratamento de acidoses iniciais.
Hipócrates, ao redor do ano 430 aC, propôs aos
médicos, no parágrafo 12 do primeiro livro da
sua obra Epidemia:
"Pratique duas coisas ao lidar com as doenças;
auxilie ou não prejudique o paciente".

1. Hein HA. The use of sodium bicarbonate in neonatal resuscitation: help or harm? Pediatrics.
1993;91(2):496–497

2. Graf H, Leach W, Arieff AI. Evidence for a detrimental effect of bicarbonate therapy in hypoxic lactic
acidosis. Science. 1985;

227(4688):754–756

3. Kette F, Weil MH, von Planta M, Gazmuri RJ, Rackow EC. Buffer agents do not reverse intramyocardial
acidosis during cardiac resuscitation. Circulation. 1990;81(5):1660–1666

4. Kette F, Weil MH, Gazmuri RJ. Buffer solutions may compromise cardiac resuscitation by reducing
coronary perfusion pressure [published correction appears in JAMA. 1991;266(15):

3286]. JAMA. 1991;266(15):2121–2126

5. Levy MM. An evidence-based evaluation of the use of sodium bicarbonate during CPR. Crit Care Clin.
1998;14(3):457–483

6. Ma ´ ttar JA, Weil MH, Shubin H, Stein L. Cardiac arrest in the critically ill, part II: hyperosmolar states
following cardiac arrest. Am J Med. 1974;56(2):162–168

7. Weil MH, Ruiz CE, Michaels S, Rackow EC. Acid-base determinants of survival after cardiopulmonary
resuscitation. CritCare Med. 1985;13(11):888–892

8. Dybvik T, Strand T, Steen PA. Buffer therapy during out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation.
Resuscitation. 1995;29(2):89–95

9. Lokesh L, Kumar P, Murki S, Narang A. A randomized controlled trial of sodium bicarbonate in neonatal
resuscitation: effect on immediate outcome. Resuscitation. 2004;60(2):219–223

10. Beveridge CJ, Wilkinson AR. Sodium bicarbonate infusion during resuscitation of infants at birth.
Cochrane Database System

11. Singer RB, Deering RC, Clark JK. The acute effects in man of a rapid intravenous infusion of hypertonic
sodium bicarbonate solution, part II: changes in respiration and output of carbondioxide. J Clin Invest.
1956;35(2):245–253

12. Howell JH. Sodium bicarbonate in the perinatal setting: revisited. Clin Perinatol. 1987;14(4):807–816

13. Niermeyer S, Kattwinkel J, Van Reempts P, et al. International guidelines for neonatal resuscitation: an
excerpt from the Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care:
international consensus on science. Pediatrics. 2000;106(3). Available at:
www.pediatrics.org/cgi/content/full/106/3/e29

14. Emergency Cardiovascular Care Committee, Subcommittees and Task Forces of the American Heart
Association. 2005 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency
cardiovascular care. Circulation. 2005;112(24 suppl):IV1–IV203

15. Kanaan A, Douglas RM, Alper SL, Boron WF, Haddad GG. The effect of chronic elevated carbon dioxide
on the expression of acid-base transporters in the neonatal and adult mouse. Am J Physiol Regul Integr
Comp Physiol. 2007;293(3):R1294–R1302

16. Quigley R, Baum M. Neonatal acid base balance and disturbance. Semin Perinatol. 2004;28(2):97–102

17. Roth KS, Chan JCM. Renal tubular acidosis: a new look at na old problem. Clin Pediatr (Phila).
2001;40(10):533–543

18. Premji SS, Fenton TR, Sauve RS. Higher versus lower protein intake in formula-fed low birth weight
infants. Cochrane Database Syst Rev. 2006;1(1):CD003959

19. Usher R. Reduction of mortality from respiratory distress syndrome of prematurity with early
administration of intravenous glucose and sodium bicarbonate. Pediatrics. 1963;32(6):966–975

20. Usher R. Comparison of rapid versus gradual correction of acidosis in RDS of prematurity. Pediatr Res.
1967;3:221

21. Ostrea EM, Odell GB. The influence of bicarbonate administration on blood pH in a “closed system”:
clinical implications. J Pediatr. 1972;80(4):671–680

22. Corbet AJ, Adams JM, Kenny JD, Kennedy J, Rudolph AJ. Controlled trial of bicarbonate therapy in highrisk premature newborn infants. J Pediatr. 1977;91(5):771–776

23. Steichen JJ, Kleinman LI. Studies in acid-base balance, part I: effect of alkali therapy in newborn dogs
with mechanically fixed ventilation. J Pediatr. 1977;91(2):287–291

24. Lawn CJ, Weir FJ, McGuire W. Base administration or fluid bolus for preventing morbidity and mortality
in preterm infants with metabolic acidosis. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 2(2):CD003215

25. Dixon H, Hawkins K, Stephenson T. Comparison of albumin versus bicarbonate treatment for neonatal
metabolic acidosis. Eur J Pediatr. 1999;158(5):414–415

26. Simmons MA, Adcock EW III, Bard H, Battaglia FC. Hypernatremia and intracranial hemorrhage in
neonates. N Engl J Med. 1974;291(1):6–10

27. Papile LA, Burstein J, Burstein R. Relationship of intravenous sodium bicarbonate infusions and cerebral
intraventricular hemorrhage. J Pediatr. 1978;93(5):834–836

28. van Alfen-van der Velden AA, Hopman JC, Klaessens JH, Feuth T, Sengers RC, Liem KD. Effects of rapid
versus slow infusion of sodium bicarbonate on cerebral hemodynamics and oxygenation in preterm infants.
Biol Neonate. 2006;90(2):122–127

29. Lipshultz SE, Somers MJ, Lipsitz SR, Colan SD, Jabs K, Rifai N. Serum cardiac troponin and subclinical
cardiac status in pediatric chronic renal failure. Pediatrics. 2003;112(1):79–86

30. Sirieix D, Delayance S, Paris M, Massonnet-Castel S, Carpentier A, Baron JF. Tris-hydroxymethane and
sodium bicarbonate to buffer metabolic acidosis in an isolated heart model. Am J Respir Crit Care Med.
1997;155(3):957–963

31. Marangoni R, Civardi F, Masi F, et al. Lactate versus bicarbonate on-line hemofiltration: a comparative
study. Artif Organs. 1995;19(6):490–495

32. Wakabayashi Y, Ohwada T, Kikawada R. Haemo-dialysis/filtration using sodium bicarbonate depresses
cardiac function in critically ill patients with acute renal failure. Jpn Circ J. 1994;58(2):81–86

33. Awada H, Al-Tannir M, Ziade MF, Alameh J, El Rajab M. Cardiac troponin T: a useful early marker for
cardiac and respiratory dysfunction in neonates. Neonatology. 2007;92(2
Consultem, aqui e agora!
Manuseio do pH e PaCO2 na UTI
Autor(es): Judy Aschner (EUA). Realizado por Paulo
R. Margotto
Novas normas de reanimação neonatal
Autor(es): Ruth Guinsburg (SP), Fernanda Branco
de Almeida (SP),Realizado por Paulo R. Margotto
DISTÚRBIO DO EQUILÍBRIO ÁCIDOBÁSICO(interpretação da gasometria)
Autor(es): Paulo R. Margotto
Efeitos de uma dose única de bicarbonato de
sódio administrado durante a reanimação neonatal
no estado de equilibrio ácido-basico no 1º dia de
vida
Autor(es): Muski S, Kumar P, Lingappa L, Narang A.
Apresentação: Danielli Feitosa
Obrigado!
(E-D):Ddos Gilmar,Daniel e João Paulo