BICARBONATO DE SÓDIO:
TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL
Sodium bicarbonato: basically useless therapy
Judy L. Aschner and Ronald L. Poland
Pediatrics 2008; 122; 831-835
Apresentação: Liana de Medeiros Machado
R3 UTI Pediátrica
Coordenação: Márcia Pimentel
Hospital Regional da Asa Sul
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 7 de outubro de 2011
BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL
ABSTRACT

Esta revisão analisa a história do uso de
bicarbonato de sódio em neonatologia e as
evidências que refutam a prática clínica de
administração de bicarbonato de sódio durante a
reanimação cardiopulmonar ou no tratamento da
acidose metabólica em UTIN.
BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL
INTRODUÇÃO


Bicarbonato de sódio - utilizado na clínica médica
desde o final dos anos 1950.
As provas que sustentam o seu uso, em qualquer
contexto clínico, estão longe de serem conclusivas.
BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL
BICARBONATO NA PARADA
CARDIOPULMONAR


Baseia-se na premissa de que a acidemia atrapalha
o desempenho do miocárdio e reduz a PA,
freqüencia cardíaca e contratilidade cardíaca em
resposta às catecolaminas.
Nesse caso, têm-se corrigido a acidose com
bicarbonato de sódio, antes do uso de adrenalina
durante a ressuscitação cardiopulmonar (RCP).
BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL
BICARBONATO NA PARADA
CARDIOPULMONAR


Hipótese refutada pelos desfechos clínicos e
estudos em animais.
Existem indícios de que é prejudicial à função
miocárdica e reduz a probabilidade de êxito na
reanimação.
BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL
FALTA DE EVIDÊNCIAS SOBRE A EFICÁCIA E
O POTENCIAL DE PREJUÍZO DURANTE
PARADA CARDÍACA


1990 - Kette et al mostraram que o bicarbonato de
sódio, apesar de corrigir a acidose metabólica
arterial, conduz a uma diminuição no pH
intramiocárdico, reduzindo a probabilidade de êxito
reanimação.
1991 - Kette et al - Bicarbonato de sódio, afeta
negativamente a RCP por promover uma redução na
pressão de perfusão coronariana.
BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL
FALTA DE EVIDÊNCIAS SOBRE A EFICÁCIA E
O POTENCIAL DE PREJUÍZO DURANTE
PARADA CARDÍACA

1998 - Levy MM. analisou 30 artigos em um artigo
de revisão envolvendo animais, e mostrou que em 12
deles a administração de bicarbonato de sódio
durante a reanimação piorou o desempenho do
miocárdio.

Outros estudos mostraram não haver diferença.

Nenhum estudo demonstrou benefício.
BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL
FALTA DE EVIDÊNCIAS SOBRE A EFICÁCIA E
O POTENCIAL DE PREJUÍZO DURANTE
PARADA CARDÍACA

1970 - Estudos retrospectivos relatam o uso de
bicarbonato de sódio na RCP em adultos.

Administração de bicarbonato durante a PCR causa
hipernatremia,
hiperosmolaridade
e
alcalose
metabólica.

Dezenove não demonstraram nenhum benefício ou
diferença nos desfechos, sugerindo um efeito deletério
do bicarbonato de sódio administrado durante RCP.
BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL
FALTA DE EVIDÊNCIAS SOBRE A EFICÁCIA E
O POTENCIAL DE PREJUÍZO DURANTE
PARADA CARDÍACA

Apenas um estudo sobre o uso de bicarbonato de
sódio na RCP em recém-nascidos foi publicado.

55 recém-nascidos
ventilação assistida.
com
asfixia
necessitaram
de

Nos primeiros 5 minutos após o nascimento não foi
encontrado nenhum efeito do uso de bicarbonato de
sódio sobre as taxas de mortalidade.
BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL
FALTA DE EVIDÊNCIAS SOBRE A EFICÁCIA E
O POTENCIAL DE PREJUÍZO DURANTE
PARADA CARDÍACA

Até o momento, não existem estudos, em qualquer
grupo etário, demonstrando um efeito benéfico do
bicarbonato de sódio sobre as taxas de sobrevivência
após parada cardíaca.
BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL
BASES BIOQUÍMICAS PARA OS EFEITOS
NOCIVOS DURANTE A PCR

1956 - Singer et al - a infusão de bicarbonato de
sódio leva a formação de dióxido de carbono.


Para cada 1 mol de bicarbonato neutralizado, quantidade
equimolar de dióxido de carbono é produzida.
Nos primeiros minutos de uma PCR, tanto a
ventilação minuto quanto o fluxo sangüíneo
pulmonar são baixos.
BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL
BASES BIOQUÍMICAS PARA OS EFEITOS
NOCIVOS DURANTE A PCR


Inutilidade do uso de bicarbonato de sódio em uma
situação na qual o CO2 não pode ser eliminado:
pH= pK¹ + log [HCO3/CO2]
(Henderson-Hasselbach)
Portanto, o sistema tampão do bicarbonato só é
eficaz quando os pulmões podem retirar o excesso
dióxido de carbono do sangue de forma eficaz.
BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL
BASES BIOQUÍMICAS PARA OS EFEITOS
NOCIVOS DURANTE A PCR



A administração de bicarbonato de sódio em um paciente
com deficiência na ventilação causa uma
piora na
acidose, com acúmulo de CO² e deslocamento da equação
de Henderson-Hasselbach para a esquerda.
O dióxido de carbono gerado se difunde rapidamente por
toda a membrana celular para que haja um equilíbrio
entre os compartimentos intracelular e extracelular.
O CO2 entra na célula, levando à uma acidose
intracelular, enquanto que o bicarbonato fica no espaço
extracelular, levando a alcalose metabólica.
BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL
BASES BIOQUÍMICAS PARA OS EFEITOS
NOCIVOS DURANTE A PCR
DESTINO DO CO2 APÓS A ADMINISTRAÇÃO DE BICARBONATO DE SÓDIO
BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL
BASES BIOQUÍMICAS PARA OS EFEITOS
NOCIVOS DURANTE A PCR

Apesar de ser bastante utilizada durante e depois de
uma parada cardiopulmonar, a gasometria arterial
não é um bom marcador dos efeitos do bicarbonato
sobre o organismo, uma vez que a acidose
intracelular provocada pelo uso de bicarbonato de
sódio não se reflete neste exame.
BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL
CONCLUSÕES SOBRE O USO DE
BICARBONATO DE SÓDIO DURANTE RCP



Dados mostram que adultos e recém nascidos não
suportam a administração de tampões durante a
parada cardíaca.
Efeitos deletérios sobre o desempenho do miocárdio
após administração de bicarbonato durante RCP
foram relatados em vários estudos.
Nenhum estudo demonstrou um impacto positivo
sobre as taxas de sobrevivência com o uso de
bicarbonato.
BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL
CONCLUSÕES SOBRE O USO DE
BICARBONATO DE SÓDIO DURANTE RCP



American Heart Association (2005) orienta não
utilizar terapia com tampões durante paradas
cardíacas.
Diretrizes da American Heart Association advertem
que a gasometria arterial durante monitorização
cardíaca não é um indicador confiável da gravidade da
hipoxemia tecidual.
Reforçam que a ventilação com oxigênio, a massagem
cardíaca e o retorno da circulação espontânea, são os
pilares
do
equilíbrio
ácido-base
durante
o
ressuscitação cardíaca.
BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL
FATOS ELEMENTARES PARA USO DO BICARBONATO
NA ACIDOSE METABÓLICA NEONATAL
IMPORTÂNCIA
 Achado comum em UTI’s Neonatais
 Infusão de Bicarbonato
Beneficio vs. Risco
 O Tratamento é PIOR que o distúrbio?
 Efeitos Adversos?

BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL
FATOS ELEMENTARES PARA USO DO BICARBONATO
NA ACIDOSE METABÓLICA NEONATAL
CONCEITOS

Acidose


Acidemia


Processo levado pela alta concentração de íons H+
Anormalidade com baixo pH sanguíneo (<7.30)
Acidose Metabólica

Acidemia + Redução do Bicarbonato
 PaCO2  Normal ou Baixa
BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL
FATOS ELEMENTARES PARA USO DO BICARBONATO
NA ACIDOSE METABÓLICA NEONATAL
MECANISMOS
CO2 + H2O
H2CO3
HCO3 +
-
H+
Metabolismo
Anormal
H+ Absorvido >
H+ Excretado
Perda de
Bicarbonato via
renal ou GI
Sistemas
Tampão
BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL
FATOS ELEMENTARES PARA USO DO BICARBONATO
NA ACIDOSE METABÓLICA NEONATAL
PERDA DE BICARBONATO

Acidose Tubular Renal

Diarréia

Ânion Gap Normal
Hipercloremia comum
 Hipocalemia pode ocorrer

BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL
FATOS ELEMENTARES PARA USO DO BICARBONATO
NA ACIDOSE METABÓLICA NEONATAL
DESEQUILIBRIO OFERTA/EXCREÇÃO DE H+

Acidose Metabólica Tardia

Imaturidade Renal em excretar os acidos associado a dieta
ácida
pH  5.5
 Redução do Crescimento


Nutrição Parenteral
Ânion Gap aumentado
(Acúmulo de Íons Inorgânicos)

BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL
FATOS ELEMENTARES PARA USO DO BICARBONATO
NA ACIDOSE METABÓLICA NEONATAL
METABOLISMO ANORMAL

Estados Catabólicos Severos


Fosfatos, Nitratos , Amônia, Uréia
Acidose Lática
Defeito da Mitocôndria ( D. Leigh ou envenenamento por cianeto)
 Falta de Oxigênio






Hipoxemia
Débito cardíaco comprometido (Choque, ICC, Sepsis, Hipovolemia,
Anemia)
Intoxicação por CO
Meta-hemoglobinemia
Drogas
BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL
MANEJO

Perda crônica de Bicarbonato

Administrar : Acetato, Citrato de Sódio, ou Bicarbonato de
Sódio Diluido
Mesmo nessas circunstâncias não há evidências do
benefício da terapia de reposição com bicarbonato de sódio
BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL
MANEJO
OUTRAS CAUSAS
Má Perfusão Tecidual
 Situações de Hipoxia
 Erros Inatos
 Mau Funcionamento Cardíaco
 Hipóxia intra-parto
 Após parada cardíaca

TRATAR
CAUSA
BASE
BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL
RACIOCINIO HISTÓRICO PARA O
TRATAMENTO DA ACIDOSE METABÓLICA
COM BICARBONATO DE SÓDIO
LINHA DO TEMPO
50’s
Não Havia Terapia Intravenosa
prematuros críticamente doentes uma frequencia
elevada de:
Hipoglicemia, Azotemia, Hipercalemia, Acidose
Metabólica
BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL
RACIOCINIO HISTÓRICO PARA O
TRATAMENTO DA ACIDOSE METABÓLICA
COM BICARBONATO DE SÓDIO
LINHA DO TEMPO
50’s1963
Usher
Glicose 10% + HCO3- 5-15mEq/dL = 65ml/kg/dia
GRANDE REDUÇÃO NA MORTALIDADE
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RACIOCINIO HISTÓRICO PARA O
TRATAMENTO DA ACIDOSE METABÓLICA
COM BICARBONATO DE SÓDIO
LINHA DO TEMPO
50’s1963 1967
Usher
Glicose 10% + HCO3 - 20mEq/dL = 10-50ml/kg/3 em 3h
DOBROU MORTALIDADE EM RELAÇÃO A 1963
VÁRIAS HEMORRAGIAS INTRA-CRANIANAS
BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL
RACIOCINIO HISTÓRICO PARA O
TRATAMENTO DA ACIDOSE METABÓLICA
COM BICARBONATO DE SÓDIO
LINHA DO TEMPO
50’s1963 1967 1973
Ostrea and Odell
“Não há benefícios e AUMENTA O RISCO.”
BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL
RACIOCINIO HISTÓRICO PARA O
TRATAMENTO DA ACIDOSE METABÓLICA
COM BICARBONATO DE SÓDIO
LINHA DO TEMPO
50’s1963 1967 1973 1977
Corbet
ENSAIO CLINICO RANDOMIZADO
HCO3 - Vs. Água + Glicose
INFUSÃO DE BICARBONATO
NÃO É MAIS EFETIVA
O pH CORRIGIA-SE POR SI SÓ
BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL
RACIOCINIO HISTÓRICO PARA O
TRATAMENTO DA ACIDOSE METABÓLICA
COM BICARBONATO DE SÓDIO
LINHA DO TEMPO
50’s1963 1967 1973 1977
Steichen and Kleiman
ESTUDO CLINICO EM ANIMAIS
HCO3- Vs. Água + Glicose
INFUSÃO DE BICARBONATO
NÃO É MAIS EFETIVA!
Acidose Rebote!
A correta oxigenação resolve o
problema.
BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL
RACIOCINIO HISTÓRICO PARA O
TRATAMENTO DA ACIDOSE METABÓLICA
COM BICARBONATO DE SÓDIO
LINHA DO TEMPO
50’s1963 1967 1973 1977
Revisão Sistemática Cochcrane
2 Pequenos Ensaios
Corbet vs. HCO3- /Albumina
REVISÃO INCONCLUSIVA!
2005
BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL
RACIOCINIO HISTÓRICO PARA O
TRATAMENTO DA ACIDOSE METABÓLICA
COM BICARBONATO DE SÓDIO
LINHA DO TEMPO
…
2005 ???
50’s1963 1967 1973 1977
“NÃO EXISTE UMA ÚNICA
PUBLICAÇÃO QUE SUSTENTA
EVIDÊNCIAS À INFUSÃO DE
BICARBONATO DE SÓDIO EM
CRIANÇAS COM DESCONFORTO
RESPIRATÓRIO E ACIDOSE
METABÓLICA.”
BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL
EVIDÊNCIAS PARA DANO
Há sim evidências de clínicas que o HCO3- deve ser usado com
cautela principalmente em RN prematuros
BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL
EVIDÊNCIAS PARA DANO
1963 – Usher mostrou que tentativas de correções
vigorosas de acidemia com bicarbonato aumentava a
mortalidade e hemorragias intracranianas em RN
pré-termo.
 Diversos outros estudos corroboraram para aumentar
essa relação entre hemorragia intracraniana e rápida
infusão de bicarbonato hiperosmolar.

Taxa e osmolarilade da infusão eram os fatores
chave para complicações. Então o uso de
bicarbonato devia ser lento e em baixas [ ]
(soluções diluídas).
BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL
ESTUDO RECENTE



Comparou efeito bicarbonato de sódio usado em
bolus rápido versus infusão lenta em 30 minutos sob
a hemodinâmica cerebral e oxigenação em RN prétermo, usado espectrofotometria infra-vermelha.
Autor encontrou maior volume de sangue cerebral
em infusões rápidas.
Efeito deletério de aumento do pH celular.
BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL
CONCLUSÃO SOBRE USO DE BICARBONATO DE
SÓDIO PARA TRATAR ACIDOSE METABÓLICA
NEONATAL



Apesar de > 50 anos de experiência do uso de NaHCO3,
dados não suportam uma rede de benefícios em RN com
acidose metabólica
Uma razoável, mas não provada exceção, é de reposição
de base em perdas renais ou gastrointestinais
Possíveis efeitos adversos: flutuação nos níveis
sanguíneos
cerebrais,
hemorragia
intracraniana,
diminuição de oferta de oxigênio aos tecidos, acidose
intracelular incontrolável, agravos à injúria miocárdica e
deterioração da função cardíaca
BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL



Temos de lembrar que recomendações publicadas
acerca de dose, diluição, gotejamento são bastante
arbitrárias.
Clínicos devem resistir ao impulso e deixar o uso
rotineiro de bicarbonato em RN com acidose
metabólica
Focar seus esforços na compreensão e tratamento de
acidoses iniciais.
Consultem também:
Manuseio do pH e PaCO2 na UTI
Autor(es): Judy Aschner (EUA). Realizado por
Paulo R. Margotto
“A experiência é a capacidade de cometer o
erro repetidamente com uma segurança
cada vez maior”.
“Aqueles que não conseguem relembrar o
passado estão condenados a repeti-lo”.
BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL
Dras Márcia Pimentel, Liana, Liliane, Paulo R. Margotto, Débora e Isabel