BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL Sodium bicarbonato: basically useless therapy Judy L. Aschner and Ronald L. Poland Pediatrics 2008; 122; 831-835 Apresentação: Liana de Medeiros Machado R3 UTI Pediátrica Coordenação: Márcia Pimentel Hospital Regional da Asa Sul www.paulomargotto.com.br Brasília, 7 de outubro de 2011 BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL ABSTRACT Esta revisão analisa a história do uso de bicarbonato de sódio em neonatologia e as evidências que refutam a prática clínica de administração de bicarbonato de sódio durante a reanimação cardiopulmonar ou no tratamento da acidose metabólica em UTIN. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL INTRODUÇÃO Bicarbonato de sódio - utilizado na clínica médica desde o final dos anos 1950. As provas que sustentam o seu uso, em qualquer contexto clínico, estão longe de serem conclusivas. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL BICARBONATO NA PARADA CARDIOPULMONAR Baseia-se na premissa de que a acidemia atrapalha o desempenho do miocárdio e reduz a PA, freqüencia cardíaca e contratilidade cardíaca em resposta às catecolaminas. Nesse caso, têm-se corrigido a acidose com bicarbonato de sódio, antes do uso de adrenalina durante a ressuscitação cardiopulmonar (RCP). BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL BICARBONATO NA PARADA CARDIOPULMONAR Hipótese refutada pelos desfechos clínicos e estudos em animais. Existem indícios de que é prejudicial à função miocárdica e reduz a probabilidade de êxito na reanimação. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL FALTA DE EVIDÊNCIAS SOBRE A EFICÁCIA E O POTENCIAL DE PREJUÍZO DURANTE PARADA CARDÍACA 1990 - Kette et al mostraram que o bicarbonato de sódio, apesar de corrigir a acidose metabólica arterial, conduz a uma diminuição no pH intramiocárdico, reduzindo a probabilidade de êxito reanimação. 1991 - Kette et al - Bicarbonato de sódio, afeta negativamente a RCP por promover uma redução na pressão de perfusão coronariana. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL FALTA DE EVIDÊNCIAS SOBRE A EFICÁCIA E O POTENCIAL DE PREJUÍZO DURANTE PARADA CARDÍACA 1998 - Levy MM. analisou 30 artigos em um artigo de revisão envolvendo animais, e mostrou que em 12 deles a administração de bicarbonato de sódio durante a reanimação piorou o desempenho do miocárdio. Outros estudos mostraram não haver diferença. Nenhum estudo demonstrou benefício. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL FALTA DE EVIDÊNCIAS SOBRE A EFICÁCIA E O POTENCIAL DE PREJUÍZO DURANTE PARADA CARDÍACA 1970 - Estudos retrospectivos relatam o uso de bicarbonato de sódio na RCP em adultos. Administração de bicarbonato durante a PCR causa hipernatremia, hiperosmolaridade e alcalose metabólica. Dezenove não demonstraram nenhum benefício ou diferença nos desfechos, sugerindo um efeito deletério do bicarbonato de sódio administrado durante RCP. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL FALTA DE EVIDÊNCIAS SOBRE A EFICÁCIA E O POTENCIAL DE PREJUÍZO DURANTE PARADA CARDÍACA Apenas um estudo sobre o uso de bicarbonato de sódio na RCP em recém-nascidos foi publicado. 55 recém-nascidos ventilação assistida. com asfixia necessitaram de Nos primeiros 5 minutos após o nascimento não foi encontrado nenhum efeito do uso de bicarbonato de sódio sobre as taxas de mortalidade. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL FALTA DE EVIDÊNCIAS SOBRE A EFICÁCIA E O POTENCIAL DE PREJUÍZO DURANTE PARADA CARDÍACA Até o momento, não existem estudos, em qualquer grupo etário, demonstrando um efeito benéfico do bicarbonato de sódio sobre as taxas de sobrevivência após parada cardíaca. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL BASES BIOQUÍMICAS PARA OS EFEITOS NOCIVOS DURANTE A PCR 1956 - Singer et al - a infusão de bicarbonato de sódio leva a formação de dióxido de carbono. Para cada 1 mol de bicarbonato neutralizado, quantidade equimolar de dióxido de carbono é produzida. Nos primeiros minutos de uma PCR, tanto a ventilação minuto quanto o fluxo sangüíneo pulmonar são baixos. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL BASES BIOQUÍMICAS PARA OS EFEITOS NOCIVOS DURANTE A PCR Inutilidade do uso de bicarbonato de sódio em uma situação na qual o CO2 não pode ser eliminado: pH= pK¹ + log [HCO3/CO2] (Henderson-Hasselbach) Portanto, o sistema tampão do bicarbonato só é eficaz quando os pulmões podem retirar o excesso dióxido de carbono do sangue de forma eficaz. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL BASES BIOQUÍMICAS PARA OS EFEITOS NOCIVOS DURANTE A PCR A administração de bicarbonato de sódio em um paciente com deficiência na ventilação causa uma piora na acidose, com acúmulo de CO² e deslocamento da equação de Henderson-Hasselbach para a esquerda. O dióxido de carbono gerado se difunde rapidamente por toda a membrana celular para que haja um equilíbrio entre os compartimentos intracelular e extracelular. O CO2 entra na célula, levando à uma acidose intracelular, enquanto que o bicarbonato fica no espaço extracelular, levando a alcalose metabólica. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL BASES BIOQUÍMICAS PARA OS EFEITOS NOCIVOS DURANTE A PCR DESTINO DO CO2 APÓS A ADMINISTRAÇÃO DE BICARBONATO DE SÓDIO BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL BASES BIOQUÍMICAS PARA OS EFEITOS NOCIVOS DURANTE A PCR Apesar de ser bastante utilizada durante e depois de uma parada cardiopulmonar, a gasometria arterial não é um bom marcador dos efeitos do bicarbonato sobre o organismo, uma vez que a acidose intracelular provocada pelo uso de bicarbonato de sódio não se reflete neste exame. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL CONCLUSÕES SOBRE O USO DE BICARBONATO DE SÓDIO DURANTE RCP Dados mostram que adultos e recém nascidos não suportam a administração de tampões durante a parada cardíaca. Efeitos deletérios sobre o desempenho do miocárdio após administração de bicarbonato durante RCP foram relatados em vários estudos. Nenhum estudo demonstrou um impacto positivo sobre as taxas de sobrevivência com o uso de bicarbonato. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL CONCLUSÕES SOBRE O USO DE BICARBONATO DE SÓDIO DURANTE RCP American Heart Association (2005) orienta não utilizar terapia com tampões durante paradas cardíacas. Diretrizes da American Heart Association advertem que a gasometria arterial durante monitorização cardíaca não é um indicador confiável da gravidade da hipoxemia tecidual. Reforçam que a ventilação com oxigênio, a massagem cardíaca e o retorno da circulação espontânea, são os pilares do equilíbrio ácido-base durante o ressuscitação cardíaca. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL FATOS ELEMENTARES PARA USO DO BICARBONATO NA ACIDOSE METABÓLICA NEONATAL IMPORTÂNCIA Achado comum em UTI’s Neonatais Infusão de Bicarbonato Beneficio vs. Risco O Tratamento é PIOR que o distúrbio? Efeitos Adversos? BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL FATOS ELEMENTARES PARA USO DO BICARBONATO NA ACIDOSE METABÓLICA NEONATAL CONCEITOS Acidose Acidemia Processo levado pela alta concentração de íons H+ Anormalidade com baixo pH sanguíneo (<7.30) Acidose Metabólica Acidemia + Redução do Bicarbonato PaCO2 Normal ou Baixa BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL FATOS ELEMENTARES PARA USO DO BICARBONATO NA ACIDOSE METABÓLICA NEONATAL MECANISMOS CO2 + H2O H2CO3 HCO3 + - H+ Metabolismo Anormal H+ Absorvido > H+ Excretado Perda de Bicarbonato via renal ou GI Sistemas Tampão BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL FATOS ELEMENTARES PARA USO DO BICARBONATO NA ACIDOSE METABÓLICA NEONATAL PERDA DE BICARBONATO Acidose Tubular Renal Diarréia Ânion Gap Normal Hipercloremia comum Hipocalemia pode ocorrer BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL FATOS ELEMENTARES PARA USO DO BICARBONATO NA ACIDOSE METABÓLICA NEONATAL DESEQUILIBRIO OFERTA/EXCREÇÃO DE H+ Acidose Metabólica Tardia Imaturidade Renal em excretar os acidos associado a dieta ácida pH 5.5 Redução do Crescimento Nutrição Parenteral Ânion Gap aumentado (Acúmulo de Íons Inorgânicos) BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL FATOS ELEMENTARES PARA USO DO BICARBONATO NA ACIDOSE METABÓLICA NEONATAL METABOLISMO ANORMAL Estados Catabólicos Severos Fosfatos, Nitratos , Amônia, Uréia Acidose Lática Defeito da Mitocôndria ( D. Leigh ou envenenamento por cianeto) Falta de Oxigênio Hipoxemia Débito cardíaco comprometido (Choque, ICC, Sepsis, Hipovolemia, Anemia) Intoxicação por CO Meta-hemoglobinemia Drogas BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL MANEJO Perda crônica de Bicarbonato Administrar : Acetato, Citrato de Sódio, ou Bicarbonato de Sódio Diluido Mesmo nessas circunstâncias não há evidências do benefício da terapia de reposição com bicarbonato de sódio BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL MANEJO OUTRAS CAUSAS Má Perfusão Tecidual Situações de Hipoxia Erros Inatos Mau Funcionamento Cardíaco Hipóxia intra-parto Após parada cardíaca TRATAR CAUSA BASE BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL RACIOCINIO HISTÓRICO PARA O TRATAMENTO DA ACIDOSE METABÓLICA COM BICARBONATO DE SÓDIO LINHA DO TEMPO 50’s Não Havia Terapia Intravenosa prematuros críticamente doentes uma frequencia elevada de: Hipoglicemia, Azotemia, Hipercalemia, Acidose Metabólica BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL RACIOCINIO HISTÓRICO PARA O TRATAMENTO DA ACIDOSE METABÓLICA COM BICARBONATO DE SÓDIO LINHA DO TEMPO 50’s1963 Usher Glicose 10% + HCO3- 5-15mEq/dL = 65ml/kg/dia GRANDE REDUÇÃO NA MORTALIDADE BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL RACIOCINIO HISTÓRICO PARA O TRATAMENTO DA ACIDOSE METABÓLICA COM BICARBONATO DE SÓDIO LINHA DO TEMPO 50’s1963 1967 Usher Glicose 10% + HCO3 - 20mEq/dL = 10-50ml/kg/3 em 3h DOBROU MORTALIDADE EM RELAÇÃO A 1963 VÁRIAS HEMORRAGIAS INTRA-CRANIANAS BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL RACIOCINIO HISTÓRICO PARA O TRATAMENTO DA ACIDOSE METABÓLICA COM BICARBONATO DE SÓDIO LINHA DO TEMPO 50’s1963 1967 1973 Ostrea and Odell “Não há benefícios e AUMENTA O RISCO.” BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL RACIOCINIO HISTÓRICO PARA O TRATAMENTO DA ACIDOSE METABÓLICA COM BICARBONATO DE SÓDIO LINHA DO TEMPO 50’s1963 1967 1973 1977 Corbet ENSAIO CLINICO RANDOMIZADO HCO3 - Vs. Água + Glicose INFUSÃO DE BICARBONATO NÃO É MAIS EFETIVA O pH CORRIGIA-SE POR SI SÓ BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL RACIOCINIO HISTÓRICO PARA O TRATAMENTO DA ACIDOSE METABÓLICA COM BICARBONATO DE SÓDIO LINHA DO TEMPO 50’s1963 1967 1973 1977 Steichen and Kleiman ESTUDO CLINICO EM ANIMAIS HCO3- Vs. Água + Glicose INFUSÃO DE BICARBONATO NÃO É MAIS EFETIVA! Acidose Rebote! A correta oxigenação resolve o problema. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL RACIOCINIO HISTÓRICO PARA O TRATAMENTO DA ACIDOSE METABÓLICA COM BICARBONATO DE SÓDIO LINHA DO TEMPO 50’s1963 1967 1973 1977 Revisão Sistemática Cochcrane 2 Pequenos Ensaios Corbet vs. HCO3- /Albumina REVISÃO INCONCLUSIVA! 2005 BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL RACIOCINIO HISTÓRICO PARA O TRATAMENTO DA ACIDOSE METABÓLICA COM BICARBONATO DE SÓDIO LINHA DO TEMPO … 2005 ??? 50’s1963 1967 1973 1977 “NÃO EXISTE UMA ÚNICA PUBLICAÇÃO QUE SUSTENTA EVIDÊNCIAS À INFUSÃO DE BICARBONATO DE SÓDIO EM CRIANÇAS COM DESCONFORTO RESPIRATÓRIO E ACIDOSE METABÓLICA.” BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL EVIDÊNCIAS PARA DANO Há sim evidências de clínicas que o HCO3- deve ser usado com cautela principalmente em RN prematuros BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL EVIDÊNCIAS PARA DANO 1963 – Usher mostrou que tentativas de correções vigorosas de acidemia com bicarbonato aumentava a mortalidade e hemorragias intracranianas em RN pré-termo. Diversos outros estudos corroboraram para aumentar essa relação entre hemorragia intracraniana e rápida infusão de bicarbonato hiperosmolar. Taxa e osmolarilade da infusão eram os fatores chave para complicações. Então o uso de bicarbonato devia ser lento e em baixas [ ] (soluções diluídas). BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL ESTUDO RECENTE Comparou efeito bicarbonato de sódio usado em bolus rápido versus infusão lenta em 30 minutos sob a hemodinâmica cerebral e oxigenação em RN prétermo, usado espectrofotometria infra-vermelha. Autor encontrou maior volume de sangue cerebral em infusões rápidas. Efeito deletério de aumento do pH celular. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL CONCLUSÃO SOBRE USO DE BICARBONATO DE SÓDIO PARA TRATAR ACIDOSE METABÓLICA NEONATAL Apesar de > 50 anos de experiência do uso de NaHCO3, dados não suportam uma rede de benefícios em RN com acidose metabólica Uma razoável, mas não provada exceção, é de reposição de base em perdas renais ou gastrointestinais Possíveis efeitos adversos: flutuação nos níveis sanguíneos cerebrais, hemorragia intracraniana, diminuição de oferta de oxigênio aos tecidos, acidose intracelular incontrolável, agravos à injúria miocárdica e deterioração da função cardíaca BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL Temos de lembrar que recomendações publicadas acerca de dose, diluição, gotejamento são bastante arbitrárias. Clínicos devem resistir ao impulso e deixar o uso rotineiro de bicarbonato em RN com acidose metabólica Focar seus esforços na compreensão e tratamento de acidoses iniciais. Consultem também: Manuseio do pH e PaCO2 na UTI Autor(es): Judy Aschner (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto “A experiência é a capacidade de cometer o erro repetidamente com uma segurança cada vez maior”. “Aqueles que não conseguem relembrar o passado estão condenados a repeti-lo”. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL Dras Márcia Pimentel, Liana, Liliane, Paulo R. Margotto, Débora e Isabel
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