Cholera Morbus
A 1ª doença globalizada
Sinonímias =Mordexim,Cholangetes diarréica(1855)
Cólera asiática,Cólera índica,Cólera epidêmica,
Doença das mãos sujas (nome popular)
Cholera Morbus
- Ora pro nobis.
Vomitus Cruentus
- Ora pro nobis.
Pedro Laranjeira
Material apresentado e discutido no IV Seminário de História de Doenças –Casa de Oswaldo Cruz-Fiocruz
[email protected]
[email protected]
Eduardo Severiano Ponce Maranhão- médico,clínica médica[MSF],medicina social,epidemiologista,sanitarista.
Dpto de epidemiologia e métodos quantitativos em saúde – Ensp – Fiocruz
2010
Vibrio cholerae
Existe sob a forma endêmica desde as mais remotas épocas :
Nas planícies do delta dos Rio Ganges e Bramaputra na parte oriental da Índia e Blangadesh.
A partir destas zonas endêmicas o bacilo tem-se propagado a várias regiões do globo,
 causando epidemias e pandemias de gravidade variável.
Antes de 1961 ocorreram 6 pandemias de cólera, todas ocasionadas pelo biotipo clássico do Vibrio cholerae
1ª  de 1817 a 1823
A 1* pandemia estendeu-se do vale do Rio Ganges a outras regiões da Ásia e da África.
 A cólera era desconhecida fora da Índia antes de 1817, onde ficou escondida por milhares de anos.
2ª de 1826 a 1837
Nas 4 seguintes pandemias, a disseminação do cólera acompanhou as rotas do comércio atingindo, além da Ásia
e África, a Europa,a América do Norte e a América do Sul.
3ª de 1846 a 1862
a disseminação do cólera acompanhou as rotas do comércio atingindo, além da Ásia e África, a Europa,a América
do Norte e a América do Sul.
* John Snow -1854, epidemia no Soho em LondresInvestigação seminal.
 1854 na epidemia do cólera em Florença,o italiano, Fillipo Pacini fez autópsia e com o microscópio fez exames
histológicos da mucosa intestinal .Pacini descreveu o vibrião colérico e sua relação com a doença e publicou [1854]
“Observações microscópicas e patológicas e deduções sobre o cólera”.
Durante a 3ª pandemia , o cólera chegou ao Brasil(em 1855) e a primeira localidade atingida foi a província de Grão
Pará (Estado do Pará), que recebeu o navio Defensor vindo de Portugal, com 12,8% da tripulação morta em
conseqüência de diarréia e desidratação..Depois atingiu outros estados da regiões norte,nordeste,sul e sudeste.
4ª de 1864 a 1875
a disseminação do cólera acompanhou as rotas do comércio atingindo, ,além da Ásia e África, a Europa,a América
do Norte e a América do Sul.
Até 1867 tinham sido registrados no Brasil, aproximadamente = 200.000 óbitos.
Mas, em 1884 o micróbio causador do cólera foi atribuído a Robert Koch, cientísta alemão [considerado o pai da
microbiologia]( Só em 1932 em reunião científica [88 após] é que se faz justiça a Fillipo Pacini, como o descobridor do
vibrião colérico.
ObsA chamada Retirada da Laguna foi um episódio da Guerra da Tríplice Aliança (1864 - 1870) imortalizado na
literatura pela pena de um de seus protagonistas, o futuro visconde de Taunay. Alfredo Maria Adriano d'Escragnolle
Taunay, primeiro e único visconde de Taunay. Em 8 de maio de 1867 na Guerra do Paraguai, José Francisco Lopes foi
escolhido para guiar uma tropa de 1500 homens do coronel Carlos de Morais Camisão. A partir daí foi iniciada a marcha
até Bela Vista e em direção à Nioaque que durou 35 dias sob a fome, doenças[ o Cólera ??, Escorbuto ! ! ] e a
perseguição dos soldados paraguaios. 52 km depois, no dia 27 de maio de 1867, Guia Lopes falece de cólera a poucos
dias da travessia do rio Miranda, que era o último obstáculo antes do objetivo final.
Continuação
[Pandemias](2)
5ª de 1887 a 1896
a disseminação do cólera acompanhou as rotas do comércio atingindo, ,além da Ásia e África, a Europa,a América do
Norte e a América do Sul.
No ano de 1893 – novas ocorrências foram constatadas no estado de São Paulo e
Em 1895 – no estado do Rio de Janeiro
6ªde 1902 a 1923
registrou-se no início do século XX, com epidemias severas na Ásia e surtos limitados na África e na Europa, sem
atingir o continente americano . Presume-se que esta tenha sido causada pelo Víbrio cholerae clássico.
Continuação
[Pandemias](3)
7ª 1961....
A sétima pandemia iniciou-se em 1961, quando o Vibrio cholerae, biotipo El Tor [surgiu em 1961] espalhou-se
através dos movimentos migratórios, a partir de um foco endêmico na Indonésia, por toda a Ásia,região oriental
da Europa,norte da África, e Península ibérica,atingindo a Itália em 1973.
Neste ano [1973] registrou-se 1 caso nos EUA (Texas), de origem não identificada.
Em 1974 ocorreu 1 caso importado no Canadá.
Em 1977 e 1978 registraram-se pequenos surtos no Japão.
Em 1978 ocorreram infecções esporádicas na Lousiana [EUA], com 8 casos e 3 infecções assintomáticas.
Em 1981 um surto afetou 16 pessoas no EUA (Texas).
Casos esporádicos importados apareceram em viajantes que regressavam da Europa Ocidental, ao Canadá, aos
EUA e à Austrália, procedentes de áreas com circulação do V. cholerae.
Continuação
[Pandemias](4)
7ª Pandemia
A propagação do cólera por mar,terra e ar, em 3 continentes [América, Europa e Ásia] durante os últimos 49 anos
deve-se aos seguintes fatores ::
A característica do biótipo El Tor de produzir , na maioria dos casos, infecções assintomáticas e leves, o que torna difícil
identificar portadores e distinguir o cólera das outras doenças diarréicas agudas;
Ao significativo incremento dos fluxos migratórios; de turismo e de comércio;
às condições precárias de saneamento; prevalentes em extensas áreas de alguns países;
aos meios rápidos de transporte e
à falta de uma vacina eficaz.
Pela primeira vez no século XX, o Hemisfério Ocidental viu-se ameaçado diretamente pelo cólera, devido ao grande volume
do tráfego aéreo e marítimo procedente de focos endêmicos da doença, na África e na Ásia.
Continuação
[Pandemias](5)
7ª Pandemia [na América
Latina]
A 7ª pandemia foi introduzida na América Latina através do Peru, atingindo posteriormente o Brasil
e outros países sul – americanos . Esta introdução ocorreu entre os dias 23 e 29 de janeiro de 1991
 em cidades do litoral peruano (Chimbote e Chancai) .
Nas 3 semanas seguintes , a epidemia expandiu-se de forma explosiva ao largo desse litoral
[ de Chimbote e porto de Chancai] e , estendendo-se posteriormente pelas regiões da Cordilheira dos
Andes e Amazônia Peruana, de forma que ,entre 14 a 20 de abril ,a epidemia já havia atingido todo o
Peru.
Em 1991 o cólera propagou-se pelo Continente Americano , atingindo 14 países, com 391.750 casos
confirmados e causando 4002 óbitos em 1992, 20 países notificaram 353.810 casos e 2.400 óbitos, e de
janeiro a agosto de 1993, 143.999 casos e 1.442 óbitos.
Espalhou-se pelo Equador ,Colômbia, e chegou a Letícia[ ao lado de Tabatinga(Brasil) no Amazonas
Deve-se salientar que 65% dos casos notificados em todo o mundo, no ano de 1993 eram provenientes
do Continente Americano.
Continuação
[Pandemias](6)
7ª Pandemia [no Brasil]
 Os primeiro casos de cólera no Brasil no século XX foram detectados no município de Benjamin Constant no
Amazonas, na fronteira com o Peru, em abril de 1991.
 A epidemia se alastrou progressivamente pela região Norte até o Pará e o Amapá, seguindo o curso do Rio
Solimões / Amazonas e seus afluentes,  principais vias de deslocamento de pessoas da região.
No final de 1991 atingiu o município de São Luis do Maranhão.
Em fevereiro de 1992 foi detectada no sertão da Paraíba .
Logo em seguida no agreste de Pernambuco e litoral da Bahia.
Até o final de 1992 todos os estados do Nordeste foram atingidos, tendo ainda sido registrado um caso autóctone
no Rio de Janeiro e um no Espírito Santo.
 Em 1993 observou-se um recrudescimento da cólera em alguns estados do Nordeste e seu avanço p/ as
regiões Sudeste e Sul, tendo sido registrados casos em Minas Gerais, Espírito Santo,Rio de Janeiro, São Paulo e
Paraná.
Continuação
[Pandemias](7)
7ª Pandemia [no
Brasil ]
 Em 1994 o cólera continuou em franca expansão; desde o início do ano até a primeira quinzena do mês de abril, foi
registrado um número de casos correspondente a quase 50 % do total de casos notificados no ano de 1993.
Observou-se um recrudescimento em todos os estados do nordeste, que registrou 47.000 casos e 386 óbitos até
28/12/94,destacando-se os estados a do Ceará, Paraíba,Rio Grande do Norte e Alagoas, por apresentarem os maiores
coeficientes de incidência.
Os estados que, desde o início da epidemia no Brasil até dezembro de 1994 , ainda não apresentavam casos autóctones
confirmados da doença são Tocantins, Mato Grosso do Sul, Goiás, Santa Catarina,Rio Grande do Sul, e o Distrito Federal.
 de 1996 a 2005  + de 90% dos casos confirmados foram no nordeste [ 80 % Ceará e Bahia ] -> 2005 = 5 casos
Epidemia do cólera nas Américas [manchas em vermelho] epidemia inicial Janeiro
1991;
... Agosto 1991;
Linha fina vermelha
___
fevereiro 1992 ;
__
março 1993
Institucionalização da doença e do conhecimento
•
Conhecimento técnico-científico
•
Foram duas, as principais tendências nas ciências biológicas e sociais que conduziram nosso
conhecimento atual e corrente de doenças bacterianas como o cólera,a tuberculose,malária,e outras.
•
O desenvolvimento do microscópio ( o primeiro a fazer observações microscópicas de materiais biológicos
foi o holandês Antonie van Leeuwenhoek (1632-1723), que abriu a visão microbiológica dos seres vivos
e
o desenvolvimento das estatísticas sociais [William Far(1807-1883)] e outros] que nos conduziu a ver e
quantificar muitos tipos de padrões sociais [ registro de doenças]
A emergência da microbiologia e a coleta de estatísticas sociais ocorreram ambas em 1800.
•
•
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•
A necessidade de entendimento,controle e tratamento das doenças tais como o cólera, a tuberculose, a
malária e a necessidade de controle de infecções e feridas cirúrgicas conduziu a idéias médicas novas
[inovações] e a tecnologia.
ESPM
John Snow
... he got the chance to prove his ideas in the most dramatic circumstances.
... the water had smelt "offensive" ...
•
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John Snow (1813— 1858) foi um médico britânico e líder na adoção da anestesia e da higiene médica.
Também é considerado um dos pais da epidemiologia, por ter identificado a cadeia de transmissão do
vibrio cholerae, o responsável pelo cólera.
Antes de Snow, acreditava-se que a contaminação do cólera ocorria através do ar.[Teoria Miasmática]
•
Um dos mais influentes sanitaristas do século XIX e médico inglês nascido em York, Inglaterra, mais
conhecido por seu trabalho em cólera e anestesiologia,. Graduou-se na Universidade de Londres (1843).
Solteirão convicto, dedicou toda sua vida aos seus pacientes e a pesquisa médica. Nos anos 1840,
desenvolveu pioneiramente equipamentos empregados para aplicação do éter com segurança para
pacientes. Seu livro On Ether (1847), permaneceu como referência padrão até meados do século XX.
•
Publicou “ The Mode of Communication of Cholera ” em 1849 –mas muitos não aceitavam abandonar
a teoria miasmática ( o ar ruim ). Demonstrou (1854) que fezes contaminavam a água e que esta era a
origem da infecção pelo cólera, e que também sua transmissão poderia ocorrer de pessoa para pessoa
através do alimento contaminado. Deduziu ser um organismo vivo o causador da doença, onde antes
acreditava-se que a contaminação do cólera ocorria através do ar.
A aprovação de suas recomendações sanitárias preventivas eliminou o cólera da totalidade das
comunidades inglesas.
Fundou a Epidemiological Society e morreu durante a terceira pandemia do cólera asiática (1846-1863),
em Londres.
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•
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ESPM
Linha de raciocínio de Snow no Cólera
•
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1) Refere-se ao fato de que o cólera, era desconhecida exceto na Índia até cerca de 1820.
Esta se havia difundido desde então amplamente no mundo numa série de epidemias de efeitos variáveis,
causando devastação em vários lugares e com efeito leve em outros.
•
2)Estabelece que a invasão pandêmica do cólera se fez seguindo as rotas do comércio, viajando a mesma
velocidade que o homem.[“ sempre aparece pela 1ª vez nos portos de áreas não invadidas, e nem
sempre é possível seguir seu trajeto de cidade em cidade, nunca aparece na ausência de relações
humanas ” ] [ tem um reservatório exclusivamente humano] .
•
3)Cita inumeráveis exemplos p/ demonstrar a transmissão direta do cólera de pessoa a pessoa.
•
4)A transmissão direta se interpreta como a transferência de “algum material que passa de um doente
sadio e que tem a propriedade de aumentar e se multiplicar nos sistemas das pessoas que ataca”
[
apoiado nos princípios da biologia geral , acredita que “ o material mórbido do cólera, tem a
propriedade de se reproduzir , necessariamente deve possuir algum tipo de estrutura , semelhante a uma
célula”.
•
“O fato de que a estrutura do veneno colérico não possa ser visto no microscópio não constitui uma
objeção , posto que o material da varíola e do câncer podem ser reconhecidos somente por seus efeitos e
não por suas propriedades físicas” .[ uma causa semelhante atribui a sífilis, a erisipela e a outras
infecções, estendendo o conceito ]
•
5)A patologia da doença aponta o tubo digestivo como o local da multiplicação do “vírus”( o veneno
colérico ) porta de entrada da infecção e trajeto de saída do corpo.
ESPM
Linha de raciocínio de Snow no Cólera [2]
•
Assim estabelece uma hipótese definitiva sobre o mecanismo de transmissão :
•
A) A infecção pode se transmitir por alimentos imperceptivelmente contaminados por partículas de
excretas coléricas
A transmissão por este mecanismo é mais freqüente entre pessoas que tem estreito contato com
pacientes de cólera “ no ambiente aglomerado e sujo dos pobres” .
•
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•
•
B) As excretas de um doente de cólera lançadas nos poços negros vão contaminar nascentes,fontes,poços
potáveis.
As descargas nas calçadas e ruas vão contaminar cursos de água, como resultado os serviços municipais de
abastecimento que utilizam tais cursos de água vão disseminar a infecção para toda a população das
cidades.
C)Uma pessoa pode estar na mesma vivenda [ habitação ] com um doente com cólera sem se expor ao
risco da infecção ,se o ambiente é limpo. Mas pode expor-se a infecção a distância.
ESPM
Linha de raciocínio de Snow no Cólera [3]
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•
•
6)Cita vários fatos observados :
Alta predominância da cólera nos bairros pobres, com casas sujas e com muita gente;
Em instituições para crianças, idosos e doentes mentais, prisões;
Entre mineiros , que também trabalham num ambiente restrito, aglomerado e sujo.
•
Em contraste, assiná-la a raridade de casos secundários entre família mais abastadas, e médias.
•
•
7)Em apoio a transmissão pela água descreve detalhadamente vários surtos epidêmicos de cólera.
 O mais famoso o da Broad Street, onde os casos se limitaram especialmente as pessoas que bebiam
água de uma fonte comum contaminada com excretas de doentes de cólera.[Nesta fonte, na Broad Street,
retira a manivela da bomba de água e observa uma diminuição dos casos de cólera nos usuários desta
bomba]
•
8) Seguindo esta linha de pensamento da água como veículo , analisa a história da cólera em grande
número de cidades inglesas entre 1832 e 1849 e observa as 2 seguintes situações  :
•
A) Em cidades com abastecimentos que se supõem contaminados por descargas de esgoto, o cólera
apresenta uma distribuição geral em todas as classes sociais.
•
B)Em cidades cuja captação da água relativamente livre de poluição é alta o cólera prevalece quase
exclusivamente nas classes pobres, onde poderia predominar a transmissão pessoa- pessoa
ESPM
Linha de raciocínio de Snow no Cólera [4]
•
9)Revisa a história do cólera em Londres :
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As epidemias em  1849,1853 e 1854.
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Descreve os 9 abastecimentos de água que a cidade [ Londres] usava em 1849:
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Sua captação,
•
Seu grau de poluição e distribuição da rede.
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Faz notar que os abastecimentos mais grosseiramente contaminados tinham sua captação no baixo Tamisa
[a jusante das descargas de esgoto ) e se distribuíam em setores ao sul do rio ( Companhias Southwark &
Vauxhall e a Lambeth )
•
ESPM
Mapa de Snow 
que o conduziu ao surto do cólera em 1854
ESPM
Cólera
Fatores que favorecem a erradicação

Fragilidade do organismo.[do vibrião]

Dose infectante grande (106).

O curto período de tempo de portador do vibrião.

Impacto das medidas de controle não-específicas.

Mobilização da população
ESPM
Fatores que impedem a erradicação

Persistência do V. cholerae no ambiente aquático.

Aumento da densidade populacional.

Inexistência de uma vacina adequada e proteção limitada da imunidade natural.

Falha de outras medidas tradicionais de saúde pública (quimioprofilaxia, quarentena, suspenção do
comércio).

Falta de tratamento efetivo ou completo.

Flexibilidade e variedade das cepas de V. cholerae toxigénico.
[subgrupos patogênicos O1 e O139]
ESPM
Estratégias de
prevenção e controle

Vigilância epidemiológica.

Saneamento ambiental.

Inocuidade dos alimentos.

Comunicação social e
educação sanitária.

ESPM
Assistência ao cólera
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De 1846 até o início do século XX 
Tratamento : uso de sinapismos = cataplasmas de mostarda,pedaço de lã espessa em diversas dobras
embebidas em água quente e torcida
Medicamentos para a cólera morbus 
Mercúrio ( Blue Pills)
Vomitivo de Ipecacunhanha,
Purgante de laranjada ,
Limonada misturada com um ácido chamado Tartrite acidulé de potasse,
Limonada purgativa,
Aguardente com sal para combater a diarréia,
5 moscas torradas e dissolvidas em 1 colher de água morna,
Poção antivomitiva,
Linimento húngaro,
Poção etherea laudanisada,
Medicamento índio, Casca de Murapuama
Mistura de Strogonof,
Álcool camphorado ou espírito canforado ( conhecido como Elixir dos pobres )
Tratamento
Na Homeopatia ( pela patogenesia) = Camphora,Veratrum, Cuprum, Arsenicum ( unicista e complexista )
ESPM
Cólera
[ enfermaria ]
Até a primeira metade do século XX , em geral  Não havia enfermarias especiais para o doente colérico 
eram tratados em casa ou em locais coletivos onde reuniam vários doentes.
Assistência ao cólera[2]
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A partir de 1980 no Brasil 
•
Estruturou-se a V.E do cólera.
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Reforçou-se o suporte e a organização laboratorial:
[ laboratórios : IOC/Fiocruz(referência nacional),Instituto Evandro Chagas, LACEN/FUSAM-PE,
FUNED,FUNED-MG, IAL-SP,ISDF-DF,LACENs e Lab. Municipais e locais.
•
E estruturou-se o diagnóstico e o tratamento precoce:
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Diagnóstico clínico,epidemiológico e laboratorial
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Tratamento : a hidratação oral e a endovenosa
E o tratamento medicamentoso
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ESPM
Poesia : O Cólera
Euclides da Cunha
O Cólera
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20.
O seu olhar cheio de morte e dor !
E passa e passa e passa ...as tumbas pálidas
Só têm uma guarida- a Eternidade –
E deliram e morrem na ebriedade
Da loucura – da febre e do pavor !...
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Lorena -26-12-1903
Euclides da Cunha
ESPM
Cólera em 9 de setembro de 2010
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China
Nigéria
Camarões
Chade
República Democrática do Congo
Paquistão
Nepal
Rússia
Kuwait
Espanha
Fonte : Healthmap – ProMed
ESPM
Referências
[Obs bibliografia por organizar de acordo com as normas técnicas]
•
Jane Felipe Beltrão -Autoridade médica e divulgação científica no Grão-Pará flagelado pelo cólera: século XIX- Horizontes Antropológicos,
Vol.B no.17 Porto Alegre Junho 2002-ISSN 0104-7183
•
Antônio José Peixoto- Instruções contra o cólera- morbus epidêmica ou conselhos sobre as medidas gerais que se devem tomar para preveni-la,
seguidos do modo de tratá-la desde a sua invasão. 1855, Rio de Janeiro
•
Alexandre José de Mello Moraes : Repertório do médico homeopata, 1855- Rio de Janeiro
•
Gilbert,Pamela K.(2008).Cholera and Nation Doctoring the Social Body in Victorian England.SUNY Press.p.231.ISBN 0791473430.
•
OPS- Boletín Epidemiológico –La situacíon del cólera en las Américas. Vol 12, No.1,1991 – ISSN 0255-6669
•
CIVES- Centro de Informação em Saúde para Viajantes – Cólera no Brasil – Casos confirmados , por local de transmissão:1996-2006- São Paulo
•
Eduardo S. Ponce Maranhão- material instrucional – Cólera – Grupo de Apoio ao PAI e APS na Ensp – Fiocruz- Depto de epidemiologia e métodos
quantitativos em saúde-1991-Rio de Janeiro
•
The National Museum of American History -Smithsonian Institution museums- The Cholera Morbus ...
< americanhistory.si.edu/.../group_detail.cfm?key...1... >
•
Moacir Gerolomo e Maria Lúcia Fernandes Penna- Os Primeiras Cinco Anos da Sétima Pandemia de Cólera no Brasil- Informe Epidemiológico do SUS
1999;8(3):49-59
•
•
Moacir Gerolomoa e Maria LF Pennab Cólera e condições de vida da população- Rev. Saúde Pública vol.34 n.4- São Paulo Aug. 2000- ISSN 0034-8910
August 18, 2010
•
Cholera,John Snow and Grand Experiment August 18, 2010-August 18, 2010-Surprising Science-Smithsonian.com
•
R. Armijo Rojas-Epidemiologia. Vol I- epidemiologia básica- pg 52-54;-Inter-médica editorial-1974