Regulam ento Plano Padr ão A – SABESPREV SAÚDE
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CAPÍTULO I
Do Objeto e do Prazo de Duração
O SABESPREV-SAÚDE é um sistema de assistência à saúde na modalidade de
autogestão, da SABESP e SABESPREV, que tem por objetivo assegurar a seus
beneficiários
o
atendimento
médico-hospitalar
por
meio
de
profissionais/estabelecimentos na área de saúde, de acordo com legislação específica
em vigor.
Parágrafo 1º - O SABESPREV-SAÚDE, por meio do PLANO PADRÃO A, tem uma
abrangência estadual que se limita ao Estado de São Paulo.
Parágrafo 2º - Em cumprimento à legislação específica, a SABESPREV encontra-se
registrada como autogestão sob número 33616-5 na Agência Nacional de Saúde
Suplementar - ANS.
Artigo 2º
O SABESPREV-SAÚDE PLANO PADRÃO A é um Plano auto-sustentável, na modalidade
COLETIVO EMPRESARIAL com contribuições mensais de todos os beneficiários,
definidas por faixa etária em tabela própria, com reajuste no mês de aniversário (data
base), e por faixa etária, prevendo assistência médica nas modalidades ambulatorial e
hospitalar com obstetrícia, dentro do Rol de Procedimentos médicos estabelecidos
pela Lei 9656/98 e de acordo com os padrões de cobertura especificados por este
Regulamento.
Parágrafo Único - O SABESPREV-SAÚDE PLANO PADRÃO A contempla todas as
modalidades de acomodação em internações de padrão enfermaria com banheiro
semi-privativo sem direito a acompanhante, exceto para os casos previstos em Lei.
Artigo 3º
O prazo de duração do SABESPREV-SAÚDE PLANO PADRÃO A é indeterminado.
CAPÍTULO II
Dos Beneficiários
A identificação das categorias abrangidas por este Regulamento será sempre no
masculino, mas, aplicam-se na íntegra, ao sexo feminino.
Artigo 4º
São beneficiários do SABESPREV SAUDE PLANO PADRÃO A:
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Os agregados que possuem vínculo de parentesco na forma da Lei 9656/98, com
titulares dos planos administrados pela SABESPREV-SAÚDE, conforme relacionado a
seguir:
I. Ex-cônjuge ou ex-companheiro;
II. Filhos solteiros maiores de 21 anos completos;
III. Netos e bisnetos solteiros;
IV. Irmãos solteiros ou inválidos;
V. Enteados do titular, solteiros, maiores de 21 anos completos;
VI. Menor sob guarda ou Tutelado solteiro, até 18 anos completos não caracterizados
como dependente;
Parágrafo 1º - O titular deverá apresentar, no ato da adesão de agregados,
documentação comprobatória de identificação pessoal e do vínculo de parentesco,
bem como Termo de Adesão ao PLANO PADRÃO A;
Parágrafo 2º - A inclusão de ex-cônjuge ou ex-companheiro como agregado só será
permitida quando este vier transferido da condição de cônjuge e dependente do
titular;
Parágrafo 3º - Para inclusão de irmão inválido, solteiro, é também necessária a
apresentação de dois relatórios médicos emitidos pela rede pública, onde conste o
histórico detalhado da doença e a condição de invalidez e conseqüente incapacidade
para atos da vida civil.
a) A SABESPREV poderá solicitar perícia médica nos casos que julgar necessário.
Parágrafo 4º - Para inclusão de menor sob guarda é necessária apresentação dos
seguintes documentos:
a) Termo de guarda, dentro do período de validade;
b) Certidão de Nascimento e, se houver CPF e RG;
c) O termo de guarda, se com prazo determinado, deverá ser renovado em até 30
(trinta) dias corridos do vencimento, sob pena de exclusão automática.
Parágrafo 5º - Nos casos em que o titular não permanecer no Plano SABESPREV
SAUDE, não haverá possibilidade da permanência de seus dependentes, agregados e
designados, exceto nos casos de falecimento, em que o pensionista permaneça como
beneficiário titular.
Parágrafo 6º - Ao Recém nascido, filho natural ou adotivo, isento do cumprimento de
carência durante os 30 (trinta) dias após o parto.
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a) É assegurada a cobertura assistencial ao recém–nascido, filho do agregado ou
designado em situação regular no Plano, mesmo sem a efetivação da adesão,
durante os primeiros 30 (trinta) dias corridos após o parto, desde que
apresentada a Certidão de Nascimento acompanhada da carteira de
identificação do pai ou da mãe da criança;
b) Nestes casos, eventos com franquias ou co-participações serão contados
como se fossem do agregado ou designado.
Artigo 5º
Consideram-se designados todos aqueles que possuem vínculo de parentesco na
forma da Lei 9656/98, com titulares dos planos administrados pela SABESPREV-SAÚDE
conforme relacionado a seguir:
I. Filhos casados ou em união estável, ou emancipados;
II. Filhos separados judicialmente ou divorciados, viúvos ou que dissolveram união
estável;
III. Genros e Noras;
IV. Irmãos casados ou em união estável;
V. Irmãos separados judicialmente ou divorciados, viúvos ou que dissolveram união
estável;
VI. Enteados casados, separados judicialmente ou divorciados, viúvos ou que
dissolveram união estável;
VII. Cunhados;
VIII. Sobrinhos.
Parágrafo 1º - A apresentação da documentação comprobatória de identificação
pessoal e do vínculo de parentesco, bem como do Termo de Adesão ao PLANO
PADRÃO A, na filiação dos designados ao SABESPREV-SAÚDE, caberá ao titular.
Parágrafo 2º - Nos casos em que o titular não permanecer no Plano SABESPREV
SAUDE, não haverá possibilidade da permanência de seus dependentes, agregados e
designados, exceto nos casos de falecimento, em que o pensionista permaneça como
beneficiário titular.
Artigo 6º
A SABESPREV ou a SABESP não responde, em hipótese alguma, nem subsidiariamente,
por ações ou decisões judiciais referentes à má conduta médica, negligência,
imprudência ou imperícia, relativas a atos praticados pelos profissionais ou
estabelecimentos credenciados do SABESPREV-SAÚDE.
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Artigo 7º
Os beneficiários do SABESPREV-SAÚDE não respondem, em hipótese alguma, nem
sequer subsidiariamente, pelas obrigações assumidas pela SABESPREV.
CAPÍTULO III
Dos Direitos e Deveres
Artigo 8º
São direitos dos beneficiários do SABESPREV-SAÚDE PLANO PADRÃO A:
I. Utilizar as modalidades de atendimento oferecidas pelo Plano;
II - Indicar, tão somente a título de sugestão para avaliação da SABESPREV,
profissionais e/ou estabelecimentos prestadores de serviços médico-hospitalares para
eventuais credenciamentos;
III. Obter acesso à avaliação médica (segunda opinião), para autorizações prévias de
procedimentos eletivos e/ou materiais e medicamentos específicos quando
necessário;
IV. Obter relatório médico, quando solicitado, bem como cópia de toda a
documentação relativa às questões de impasse que possam surgir no curso de sua
participação no Plano;
V. Solicitar, em casos de divergência de natureza médica quanto a autorizações de
procedimentos, a solução do impasse mediante junta constituída por profissional
solicitante ou nomeado pelo próprio beneficiário, por médico indicado pela
SABESPREV e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais
nomeados, com remuneração a cargo do SABESPREV-SAÚDE PLANO PADRÃO A;
VI. Formalizar à SABESPREV reclamações e sugestões relativas aos serviços executados
por profissionais/estabelecimentos credenciados, bem como quanto ao
funcionamento do SABESPREV-SAÚDE PLANO PADRÃO A.
VII. - Emitir sua opinião sobre a operacionalização do produto, bem como apresentar
sugestões e/ou reclamações: preferencialmente por escrito; ou através do telefone
0800 055.1827, ou pessoalmente na sede da SABESPREV, localizada na Alameda
Santos, nº 1827 - bairro Cerqueira Cesar, cidade SÃO PAULO/SP - CEP 01419-909 as
quais serão imediatamente submetidas à apreciação, e, acolhidas, caso procedam.
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Artigo 9º
São deveres dos beneficiários do SABESPREV-SAÚDE PLANO PADRÃO A:
I. Zelar pela adequada utilização dos serviços prestados pelo Plano;
II. Efetuar o pagamento das mensalidades e co-participações ao SABESPREV-SAÚDE
PLANO PADRÃO A conforme determinado no Artigo 30 deste Regulamento.
III. Acatar e fazer acatar todas as disposições do presente Regulamento e resoluções da
Diretoria da SABESPREV que venham a ele se incorporar;
IV. Exibir a Carteira de Identificação expedida pelo Plano sempre acompanhado de
documento de identidade;
V. Permitir ao corpo técnico e clínico autorizado pela SABESPREV, o acesso a todas as
informações sobre sua saúde para análise técnica, bem como acesso ao seu prontuário
médico que se encontre sob a guarda dos profissionais/estabelecimentos médicohospitalares;
VI. Permitir ao corpo clínico autorizado pela SABESPREV, realizar perícia médica por
meio de exames clínicos, análise fotográfica ou documental, em casos merecedores de
esclarecimentos;
VII. Permitir ao corpo técnico e clínico autorizado pela SABESPREV, o acesso a
informações de natureza médica em casos de procedimentos selecionados, materiais e
medicamentos que necessitem de autorização prévia à sua realização;
VIII. Formalizar à SABESPREV quaisquer ocorrências contrárias às determinações
previstas neste Regulamento;
IX. Conferir os demonstrativos de despesas médico-hospitalares realizadas, enviados
pela SABESPREV, comunicando eventuais irregularidades;
X. Devolver todas as Carteiras de Identificação no ato da exclusão, alteração da
forma de pagamento ou de Plano, sendo do titular a responsabilidade pela utilização
indevida ou mau uso;
XI. Informar, no prazo de até 30 (trinta) dias corridos do fato, por meio de Termo de
Adesão e documentação pertinente, ao casamento, união estável ou emancipação
própria ou de dependentes;
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XII. Informar, no prazo de até 30 (trinta) dias corridos do fato, por meio de Termo de
Adesão, a dissolução de união estável ou ocorrência de divórcio, viuvez ou separação
judicial própria ou de dependentes, encaminhando o termo emitido pelo Poder
Judiciário ou no caso de dissolução da união estável carta de próprio punho, datada e
assinada declarando o término da vida em comum;
XIII. Informar no prazo de até 30 (trinta) dias corridos do fato, por meio de Termo de
Adesão e documentação pertinente, a perda da guarda de menores e a conclusão ou
interrupção de curso universitário de filhos dependentes com idade entre 21 e 24
anos;
XV. Manter seu cadastro junto ao SABESPREV-SAÚDE sempre atualizado, bem como o
de todos seus dependentes, agregados e designados;
XVI. Permitir a utilização de recursos e ferramentas tecnológicas de biometria (leitura
de impressão digital, de íris ou similar), para efeito de identificação e validação junto à
rede credenciada.
CAPÍTULO IV
Das Adesões, Carências e Penalidades
Artigo 10
O ingresso dos titulares e/ou seus respectivos dependentes, no SABESPREV SAÚDE
PLANO PADRÃO A, será formalizado mediante apresentação de documentos de
identificação e assinatura de Termo de Adesão, sempre pelo titular do plano, e a
vigência é por tempo indeterminado e seu início se dará após o primeiro pagamento. O
titular do plano é o responsável por todas as movimentações cadastrais e demais
situações que envolverem seus agregados e designados.
Parágrafo 1º - A adesão implica na aceitação do presente Regulamento, pagamento
das mensalidades e ainda a autorização para cobrança, na forma prevista no Artigo 14,
de eventuais franquias, rateios ou participações na utilização dos serviços, bem como
o compromisso mínimo e expresso de 12 (doze) meses de permanência no Plano.
Parágrafo 2º - A contribuição mensal dos aposentados
dependentes poderão ser realizados mediante pagamento
débito automático em conta corrente nos bancos indicados
nas datas previamente ajustadas, ou ainda por meio de
Benefícios da SABESPREV SAÚDE - Plano Previdenciário.
e pensionistas e seus
por boleto bancário ou
pela SABESPREV SAÚDE,
desconto em Folha de
Parágrafo 3º - A contribuição mensal dos ex-empregados e ex-administradores da
SABESP e SABESPREV SAÚDE e seus respectivos agregados e dos designados, poderão
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ser efetuados por meio de boleto bancário ou débito automático em conta corrente
nos bancos indicados pela SABESPREV SAÚDE, com vencimento no último dia útil do
mês anterior ao de referência.
Parágrafo 4º - Os atrasos das contribuições determinam a cobrança de multa de 2% e
aplicação de juros de mora de 0,033% por dia de atraso.
Parágrafo 5º - As exclusões solicitadas antes de doze meses de permanência no plano
somente serão processadas caso não tenha ocorrido utilização no período ou se o
valor total da utilização for inferior ao das mensalidades pagas.
Artigo 11
Os prazos de carência para utilização do SABESPREV SAÚDE PLANO PADRÃO A são de
120 (cento e vinte) dias para consulta, 180 (cento e oitenta) dias para exames e
internações e 300 (trezentos) dias para parto a termo.
Parágrafo 1º - A carência será de 24 (vinte e quatro) horas, a partir da data de vigência,
para cobertura de atendimentos de urgência e emergência com duração máxima de 12
horas, em regime ambulatorial. Cessada às 12 horas e havendo necessidade de
internação ficará garantida a remoção para uma unidade do SUS, dentro da área de
abrangência, que possua serviço de emergência, em ambulância com recursos
necessários a garantir a manutenção da vida, cessando a responsabilidade da
SABESPREV SAÚDE quando houver a efetivação do registro na unidade do SUS.
a) EMERGÊNCIA: atendimentos assim definidos como os que implicarem risco
imediato à vida ou de lesões irreparáveis para o beneficiário, caracterizado em
declaração do médico assistente;
b) URGÊNCIA: atendimentos assim definidos como os resultantes de acidentes
pessoais ou de complicações no processo gestacional.
Parágrafo 2º - Não haverá carência nas seguintes condições:
I. Na rescisão, sem justa causa, do contrato de trabalho dos empregados da SABESP ou
SABESPREV SAÚDE, desde que a opção para o PLANO PADRÃO A ocorra em até 30
(trinta) dias corridos da data do evento;
II. No afastamento sem remuneração (suspensão do contrato de trabalho), na SABESP
ou SABESPREV SAÚDE, desde que a opção para o PLANO PADRÃO A ocorra dentro do
mês de afastamento;
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III. Para os filhos dos beneficiários incluídos no prazo de até 30 (trinta) dias corridos da
data do nascimento, desde que os pais não estejam cumprindo carência;
IV. Para os enteados dos beneficiários incluídos juntamente com o respectivo cônjuge,
no prazo de até 30 (trinta) dias corridos do casamento ou início da união estável,
desde que os pais não estejam cumprindo carência;
V. Na adesão de aposentados e respectivos dependentes, desde que esta ocorra até 30
(trinta) dias corridos da data da rescisão ou suspensão contratual, com o respectivo
pagamento de mensalidades em aberto;
VI. Na inclusão de cônjuge ou companheiro como dependente ou de designado por
casamento de filhos, enteados e irmãos, desde que comunicado até 30 (trinta) dias
corridos do casamento ou da lavratura da Escritura Pública;
VII. Na inclusão de ex-empregados e aposentados provenientes de planos alternativos
administrados pela SABESPREV SAÚDE, desde que a opção seja formalizada no prazo
de até 30 (trinta) dias corridos após o desligamento da SABESP.
VIII Na transferência do PLANO ESPECIAL para o PLANO PADRÃO A;
Parágrafo 3º - Em hipótese alguma haverá outras liberações de carências.
Parágrafo 4º - A transferência do PLANO PADRÃO A para o PLANO EXECUTIVO A
ocorrerá somente após o período estabelecido no parágrafo 1º do Artigo 10, com
direito a utilização dos benefícios de internação em apartamento do PLANO
EXECUTIVO, 90 (noventa) dias após o mês de opção.
Artigo 12
Todos os beneficiários vinculados ao SABESPREV SAÚDE PLANO PADRÃO A obrigam-se
a pagar mediante boleto bancário, débito em folha de benefícios ou débito automático
em conta corrente em bancos indicados pela SABESPREV SAÚDE, contribuição de
custeio mensal, conforme determinado no Artigo 32 deste Regulamento.
Parágrafo Único - As contribuições do PLANO PADRÃO A referem-se ao período de um
mês completo, não havendo contribuições pró-rata em nenhuma hipótese.
Artigo 13
Serão aplicadas as penalidades previstas nos Artigos 14 e 15 deste Regulamento, aos
titulares e respectivos dependentes sem prejuízo da responsabilidade por perdas e
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danos, devendo o titular restituir qualquer perda financeira causada ao Plano, quando
houver,
Artigo 14
As penalidades de advertência e suspensão serão graduadas conforme o previsto, a
seguir:
I. Advertência para os casos de simples descumprimento dos deveres contidos no
Artigo 11, Incisos I a XVI;
II. Suspensão de 3 (três) meses – assinar mais de uma guia para um único
procedimento ou assinatura de guia para procedimento não realizado, ou reincidir no
descumprimento dos deveres contidos no Artigo 11;
III. Suspensão de 6 (seis) meses - omitir informações sobre má utilização dos recursos
do Plano seja por beneficiário ou por credenciado, para obtenção de vantagem ilícita
para si, seus dependentes, e/ou para agregados e designados do SABESPREV SAÚDE,
e/ou para terceiros;
IV. Suspensão de 9 (nove) meses – omitir ou prestar falsa informação quanto à
condição própria ou de dependentes, agregados ou designados (estado civil, condição
de universitário, etc.) com o objetivo de obter vantagem;
a) Durante o período de suspensão as mensalidades serão cobradas
normalmente;
b) O titular será sempre o responsável pelo ressarcimento do prejuízo causado
ao Plano, inclusive utilizações indevidas e despesas de manutenção cadastral
própria ou de seus dependentes, agregados e designados;
c) As penalidades previstas neste Artigo serão aplicadas aos envolvidos na
irregularidade.
d) As suspensões previstas neste Artigo não se aplicam durante a ocorrência
de internação hospitalar do beneficiário, mas imediatamente após o
término desta.
Artigo 15
São casos de exclusão do beneficiário e de seus dependentes, sem direito à devolução
de contribuições pagas ao SABESPREV SAÚDE compensação ou indenização de
qualquer natureza:
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I.
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Atraso na mensalidade do plano por 60 (sessenta) dias consecutivos ou não, no
ano civil de vigência do contrato, pena esta extensiva apenas aos beneficiários
inadimplentes, exceto o previsto no Artigo 4º, Parágrafo 3º.
a) A SABESPREV SAÚDE procederá à notificação do atraso da mensalidade, antes
da aplicação da pena de exclusão, até o qüinquagésimo dia da inadimplência.
b) Considerando que os Planos de Saúde mantidos pela SABESPREV SAÚDE são da
modalidade de autogestão, e que, nos termos da Resolução Normativa da
Agencia Nacional de Saúde Suplementar RN n.º 137, de 14 de novembro de
2006, bem como do Artigo 4º do Regulamento, não é possível a permanência
de beneficiários no Plano sem a presença do titular do SABESPREV SAÚDE
PLANO PADRÃO A.
II. A prestação de informações falsas, por qualquer meio, para inscrição de
dependentes, agregados, designados, ou ainda, para a obtenção de assistência médica
e hospitalar a terceiros não inscritos no Plano;
III. Reincidência do beneficiário na prática de quaisquer atos que tenham levado à sua
suspensão;
IV. Empréstimo da Carteira de Identificação a pessoas estranhas ao Plano, com o
objetivo de obter vantagem ilícita, para si, seus dependentes, agregados, designados
ou terceiros;
V. A utilização pelo beneficiário dos serviços do SABESPREV SAÚDE PLANO PADRÃO A
de forma que fique caracterizada a má fé;
VI. Pedido de exclusão voluntário, formalizado mediante assinatura do documento
específico, sempre pelo titular no plano e aceito pela SABESPREV SAÚDE,
independentemente da existência de débitos, os quais serão cobrados pelos meios
pertinentes;
a) A exclusão será considerada a partir do primeiro dia do mês subseqüente ao
protocolo do pedido na SABESPREV SAÚDE.
VII. Na ocorrência de fraude cometida pelo dependente, agregado ou designado do
titular, haverá a exclusão do fraudador, sendo o titular e demais membros do grupo
familiar suspensos por um período de 06 (seis) meses, mantidas as cobranças das
mensalidades e ressarcimentos dos prejuízos causados ao Plano.
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VIII. Os titulares e/ou membros do grupo familiar excluídos por serem responsáveis
pela fraude ou utilização indevida não poderão, em nenhuma hipótese, participar
novamente de qualquer dos planos administrado pelo SABESPREV-SAÚDE.
Parágrafo 1º- A exclusão prevista neste Artigo não se aplica durante a ocorrência de
internação hospitalar do beneficiário, mas imediatamente após o término desta.
Parágrafo 2o- É vedado o retorno ou reinclusão ao SABESPREV SAÚDE aos beneficiários
que registrarem em seu histórico três exclusões por inadimplência e aqueles
enquadrados nos Incisos II a V deste Artigo;
a) Entende-se por retorno a permanência no mesmo plano, sem novas carências,
mediante o pagamento de todas as mensalidades corrigidas, desde a data da exclusão
até o mês da reativação;
c) Entende-se por reinclusão uma nova opção, observado o previsto nos Parágrafos
3º e 4º deste Artigo, inclusive o cumprimento das carências previstas no Artigo 11.
Parágrafo 3º - É vedado o retorno ou reinclusão ao SABESPREV SAÚDE aos
beneficiários da categoria pais/sogros/avós, após o prazo previsto na alínea “a” do
Inciso I do Artigo 17, deste Regulamento.
Parágrafo 4o - Para retorno ou reinclusão nos planos SABESPREV SAÚDE é necessário o
pagamento de eventuais débitos, análise prévia e autorização da SABESPREV SAÚDE,
independente de ter utilizado, ou não, os recursos do plano;
Parágrafo 5o - O retorno ao SABESPREV SAÚDE, nas exclusões por inadimplência, darse-á em obediência a seguinte regra:
a) Primeira Inadimplência: As mensalidades pendentes deverão ser quitadas e o
retorno ao plano ocorrerá sem carência, desde que dentro do prazo de 30 (trinta) dias
corridos da data de exclusão. Findo este prazo, haverá incidência de carência;
b) Segunda Inadimplência: Após quitação das mensalidades em atraso, a reinclusão
será, necessariamente, com incidência de carência;
c) Terceira Inadimplência: Será vedado o retorno ou a reinclusão em qualquer plano
do SABESPREV SAÚDE.
Artigo 16
O titular se compromete a ressarcir o SABESPREV SAÚDE PLANO PADRÃO A das
eventuais despesas decorrentes da utilização indevida do Plano e respectiva
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manutenção cadastral, bem como de qualquer prejuízo causado a este, por si ou por
seus dependentes, agregados e designados.
Parágrafo 1º - O ressarcimento se dará por pagamento à vista.
Parágrafo 2º - Comprovada a impossibilidade de o ressarcimento ocorrer conforme o
disposto no parágrafo anterior haverá possibilidade de parcelamento da dívida, em até
06 (seis) vezes, no máximo, sendo as parcelas atualizadas com base no FIPE-SAÚDE.
Parágrafo 3º - As excepcionalidades de ressarcimento serão deliberadas pela Diretoria
Executiva.
Parágrafo 4º - O titular do plano é responsável por seus agregados e designados,
inclusive pelo ressarcimento de despesas e prejuízos decorrentes de utilização
indevida.
CAPÍTULO V
Dos Benefícios e Serviços
Artigo 17
O Plano médico-hospitalar SABESPREV SAÚDE PLANO PADRÃO A, abrange duas
modalidades de atendimento:
I. Rede credenciada;
a) PORTA DE ENTRADA – o acesso do beneficiário à Rede Credenciada obedecerá a
seguintes definições:
i. Atendimentos de urgência/emergência: prestado pelas unidades
de Pronto Socorro da Rede Credenciada é de livre acesso;
ii. Atendimentos eletivos: Os atendimentos em regime de porta de
entrada se darão obrigatoriamente dentro da área de
abrangência do PLANO PADRÃO A, através dos médicos
generalistas, que são os clínicos gerais geriatras e pediatras.
Estes profissionais serão os responsáveis pelo acompanhamento
integral da saúde dos beneficiários e somente eles poderão
efetuar o encaminhamento, através de guia específica, para o
atendimento com algum especialista clínico e/ou cirúrgico. Após
o término do tratamento com o especialista, o beneficiário
retorna com médico de origem.
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Estão excluídas do mecanismo de PORTA DE ENTRADA as localidades com
atendimento via UNIMED, bem como localidades com baixo número de clientes,
cabendo única e exclusivamente à SABESPREV SAÚDE a definição das mesmas;
II. Livre escolha, com reembolso nos casos de assistência médica hospitalar, onde
forem caracterizadas situações de urgência ou emergência prestada por profissionais /
estabelecimentos particulares em locais onde não existam recursos credenciados,
respeitados os limites estabelecidos para o Plano nos termos do Artigo 29 deste
Regulamento.
Parágrafo 1º: O atendimento na especialidade de ginecologia e obstetrícia o acesso aos
profissionais é direto.
Parágrafo 2º - Rede credenciada é a forma de atendimento prestada ao beneficiário ou
seus dependentes, por profissionais e estabelecimentos credenciados na forma deste
Regulamento.
Parágrafo 3º - Livre escolha é a forma de atendimento em que o beneficiário utiliza dos
serviços estabelecidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, por meio
de profissionais / estabelecimentos que não fazem parte da rede credenciada somente
nos casos de urgência e/ou emergência em locais onde não existam recursos
credenciados, pagando direto ao prestador e reembolsado pelo SABESPREV-SAÚDE, de
acordo com o plano contratado e a Tabela referencia, respeitados os limites
estabelecidos para o Plano.
Artigo 18
No sistema de credenciamento, o pagamento do recurso é efetuado pela SABESPREV
SAÚDE, não cabendo ao beneficiário qualquer tipo de despesa junto ao prestador
quando da utilização dos serviços, exceto as previstas a seguir:
I. Pagamento, diretamente ao hospital, das despesas decorrentes da utilização de
acomodação superior à estabelecida no SABESPREV SAÚDE PLANO PADRÃO A,
inclusive o diferencial de honorários médicos, taxas e quaisquer outras despesas, se
houver;
II. Pagamento de despesas extra-hospitalares tais como: telefonemas, estacionamento
de automóveis, alimentação de acompanhantes durante a internação, roupas,
produtos cosméticos de higiene (xampus, sabonetes, anti-sépticos bucais, hidratantes,
protetor labial, etc.);
III. Procedimentos e produtos não cobertos pelo SABESPREV SAÚDE PLANO PADRÃO A,
conforme disposto no Artigo 20;
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IV. Pagamento de consultas, sessões ou quaisquer procedimentos ambulatoriais
previamente marcados, para os quais o beneficiário não compareceu ou não
cancelou com 48 (quarenta e oito) horas de antecedência;
V. Pagamento de franquias, rateios ou co-participações proporcionais ao atendimento,
em compatibilidade com a legislação vigente e desde que previamente aprovadas para
a adoção no Plano;
VI. Pagamento de segunda via ou via adicional de Carteira de Identificação ou
exemplares adicionais do Manual do SABESPREV SAÚDE fornecida pelo Plano, (salvo
em caso de furto ou roubo, mediante apresentação de Boletim de Ocorrência emitido
por autoridade policial) e demonstrativo de utilização individual;
VII. Pagamento do serviço de remoção, quando não comprovada, mediante relatório
médico, a impossibilidade técnica e específica de transporte em veículo comum.
CAPÍTULO VI
Das Coberturas e Exclusões
Artigo 19
O SABESPREV-SAÚDE PLANO PADRÃO A consiste nas COBERTURAS mínimas
obrigatórias que são os procedimentos médicos estabelecidos na legislação de saúde
suplementar pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e de acordo com os
padrões de cobertura especificados por Regulamento, nos valores acordados em
tabela com os prestadores de serviço credenciados e observando sempre os
dispositivos deste Regulamento, particularmente em relação às franquias, coparticipações e regulação médica:
I. Consultas médicas em número ilimitado em clínicas básicas e especializadas,
inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
II - Serviços de apoio diagnósticos, tratamentos e demais procedimentos, solicitados
pelo médico assistente;
III. Honorários médicos e serviços gerais de enfermagem durante hospitalização;
IV. Despesas hospitalares, serviços gerais de enfermagem, alimentação enteral e
parenteral, taxas hospitalares, transfusões, hemoterápicos, sessões de quimioterapia e
radioterapia durante hospitalização;
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V. Despesas com procedimentos ambulatoriais que não caracterizem internações, que
sejam comprovadamente necessários e insubstituíveis, dentro das regras de
autorização prévia;
VI. Despesas com medicamentos, anestésicos, gases medicinais, materiais
descartáveis, prótese de implante cirúrgico utilizados durante internações, que sejam
comprovadamente necessários e insubstituíveis e dentro das regras de autorização
prévia;
VII. Atendimentos de urgência e/ou emergência realizados em hospitais, prontos–
socorros ou postos de pronto atendimento, incluindo as taxas, materiais utilizados e,
se necessária, a remoção do paciente para outro estabelecimento hospitalar, dentro
dos limites de abrangência geográfica (Estado de São Paulo), comprovada a
impossibilidade da continuidade do tratamento;
VIII. Internações hospitalares, sem limite de prazo, valor máximo e quantidade em
clínicas básicas e especializadas reconhecidas no Conselho Federal de Medicina;
IX. Internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, sem limite de
prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;
X. Exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e
elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamento, anestésico, gases medicinais,
transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia (megavoltagem, cobaltoterapia,
cesioterapia, eletronterapia, etc), conforme prescrição do médico assistente,
realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;
XI. Transfusões, hemoterápicos, sessões de quimioterapia e radioterapia
(megavoltagem, cobaltoterapia, cesioterapia, eletronterapia, etc), conforme prescrição
do médico assistente, em regime ambulatorial;
XII. Hemodiálise e diálise peritonial – CAPD, radiomoldagem, radioimplante e
braquiterapia, hemoterapia, embolizações e radiologia intervencionista, exames précirúrgicos, fisioterapia, acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio
dos pacientes;
XIII. Fonoaudiologia, de acordo com a cobertura anual estabelecida pelo Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, conforme indicação do
médico assistente. Ultrapassado este limite será cobrada a co-participação de 100%
mediante autorização prévia do beneficiário;
XIV. Psicoterapia, de acordo com a cobertura anual estabelecida pelo Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, conforme indicação do
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médico assistente. Ultrapassado este limite será cobrada a co-participação de 100%
mediante autorização prévia do beneficiário;
XV. Tratamento de dependência química aos participantes por até 15 (quinze) dias de
internação por ano civil, para quadros de intoxicação ou abstinência;
a) Após o prazo previsto no inciso XV deste artigo, haverá cobrança de coparticipação de 30%;
XVI. O custeio integral de até 30 (trinta) dias de internação, por ano civil, em hospital
psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica, para portadores de transtornos
psiquiátricos em situações de crise. Permanecendo a internação após os 30 (trinta)
dias, haverá co-participação de 30% sobre o custo total por dia de internação;
a) Além da cobertura especificada acima, o beneficiário poderá dispor de 8 (oito)
semanas anuais de tratamento em regime de hospital dia;
b) Para os diagnósticos F00 a F09, F20 a F29, F70 e F90 a F98 relacionados no CID
10, a cobertura que trata o Inciso acima deverá ser estendida a 180 (cento e
oitenta) dias por ano.
XVII. Transplantes de córnea, rim e duplo pâncreas/ rim, medula autólogo e alogênico,
mediante autorização prévia, incluindo-se as despesas com procedimentos vinculados,
desde que realizados por profissionais e estabelecimentos credenciados indicados pela
SABESPREV, especificamente para este fim (direcionamento).Entende-se como
despesas com procedimentos vinculados, todas aquelas necessárias à realização do
transplante como as despesas assistenciais com os doadores vivos, os medicamentos
utilizados durante a internação, o acompanhamento clínico no pós-operatório
imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção. O beneficiário candidato aos
transplantes contidos nesse parágrafo, sempre que a legislação exigir deve estar
inscrito em uma das listagens dos Centros de Notificação a Captação de Doadores de
Órgãos, e sujeitar-se aos critérios da fila de espera e de seleção para recepção de
órgãos dos mesmos.
XVIII. Sessões/consultas de Terapia Ocupacional (TO) de acordo com o número de
sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do
evento, conforme indicação do médico assistente, ultrapassado este limite será
cobrada a co-participação de 100% mediante autorização prévia do beneficiário;
XIX. Sessões/ consultas de Nutricionista de acordo com o número de sessões
estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento,
conforme indicação do médico assistente, ultrapassado este limite será cobrada a coparticipação de 100% mediante autorização prévia do beneficiário
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XX. Procedimentos de esterilização cirúrgica (laqueadura tubária e vasectomia), dentro
do que a legislação permite mediante autorização prévia e preenchimento de
formulário padrão proposto, disponibilizado para este fim pela SABESPREV;
XXI. Fornecimento de DIU mediante solicitação médica, cabendo à SABESPREV a
decisão sobre o método de fornecimento;
XXII Acupuntura, realizada por profissional médico, sendo que a realização de sessões
repetidas dependerá de autorização prévia;
XXIII. Aplicação de vacinas preventivas, que não façam parte do calendário vacinal
oficial e sejam previamente aprovadas pela SABESPREV, de acordo com a Política de
Vacinação da SABESPREV;
XXIV. Cirurgia refrativa com indicação médica nos recursos especificamente
credenciados para este fim, conforme critérios estabelecidos pela SABESPREV, sendo
que o primeiro procedimento é realizado independente do grau e, os demais, se
necessários, somente serão cobertos dentro das determinações legais, conforme o
grau apresentado pelo cliente;
XXV. Cirurgia de obesidade mórbida, nos recursos especificamente credenciados para
este fim, conforme critérios estabelecidos pela SABESPREV;
XXVI. Cirurgias plásticas reparadoras decorrentes de acidentes pessoais, mediante a
realização de perícias prévias que conforme critérios estabelecidos pela SABESPREV
serão direcionados para serviços indicados e mediante autorização prévia:
a) Cirurgias plásticas para reparação de limitações funcionais;
b) Mamoplastia, conforme critérios objetivos determinados pela SABESPREV e
aferidos em perícia médica;
c) Dermolipectomia abdominal, conforme critérios objetivos determinados pela
SABESPREV e aferidos em perícia médica;
d) Correção de orelha em abano.
XXVII. Reabilitação do paciente cardíaco e pulmonar crônico, se a gravidade exigir
supervisão médica, mediante autorização prévia e análise de relatório médico,
conforme critérios estabelecidos pela SABESPREV;
XXVIII. Cobertura de cirurgia odontológica buco-maxilo-facial que necessite de
ambiente hospitalar, realizada por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe,
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incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista
assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à
finalidade de natureza odontológica
XXIX. Cobertura de alimentação de acompanhantes durante a internação de pacientes
menores de 18 ou maiores de 60 anos de idade, bem como aqueles portadores de
necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente, a qual pode ser
fornecida pelo hospital ou reembolsada pela SABESPREV, dentro dos limites
estabelecidos.
XXX. Remoção através de ambulância simples ou UTI, devido impossibilidade clínica do
paciente ser transportado em carro comum, em situações de urgência / emergência
comprovada, com justificativa médica e dentro da região de abrangência do Plano nas
seguintes situações:
a) Remoção de hospital público para hospital credenciado;
b) Remoção de hospital credenciado para hospital credenciado;
c) Remoção da residência para hospital credenciado desde que seja caso de
extrema urgência onde haja absoluta impossibilidade de transporte em veículo
comum (sujeito a comprovação documental);
d) Remoção do hospital credenciado para a residência desde que haja absoluta
impossibilidade clinica de transporte em veículo comum (sujeito a
Comprovação documental).
Uma vez comprovado que a situação não se caracterizou como urgência/emergência,
as despesas com o transporte serão de responsabilidade do beneficiário.
Parágrafo 1º - Dependem de autorização prévia, para controle da SABESPREV:
internações, vacinas, materiais cirúrgicos de próteses, além de novas tecnologias e
procedimentos médicos de diagnose e terapia que venham a ser incorporados ao
atendimento no plano;
a) Também dependem de autorização prévia os exames e as terapias
ambulatoriais consideradas especiais, de reabilitação e condicionamento
físico, para as quais a SABESPREV se reserva o direito de indicar o prestador
de serviço para a sua realização.
Parágrafo 2º - Novas tecnologias e procedimentos de diagnose e/ou terapia que
vierem a ser incluídos na prática médica, aprovados pelas Sociedades Médicas das
Especialidades, e incluídos no Rol de Procedimentos regulamentados pela Agência
Nacional de Saúde Suplementar - ANS, farão parte da cobertura do SABESPREV –
SAÚDE PLANO PADRÃO A.
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Parágrafo 3º - Serão desenvolvidos subprogramas preventivos especiais, que podem
ser utilizados para controle e regulação do atendimento pela SABESPREV, como
Atendimento Domiciliar, Acompanhamento Específico de Pacientes Crônicos e de Alto
Custo, Segunda Opinião Médica, entre outros, todos enquadrados dentro de princípios
éticos e profissionais, de acordo com a legislação vigente, sendo que estes programas
podem ser incrementados ou suprimidos a qualquer tempo.
Parágrafo 4º - O funcionamento dos subprogramas previstos nos parágrafos 3º, a
abrangência de suas coberturas e os critérios de admissão serão determinados pela
SABESPREV.
Parágrafo 5o - Nos casos de pacientes com hospitalização superior a 30 (trinta) dias, em
que haja necessidade apenas de cuidados especializados de baixa complexidade e que
não se enquadrem em programas especiais, a SABESPREV se reserva o direito de
direcioná-los para hospital de retaguarda, ou de menor complexidade, de sua escolha,
mediante concordância do médico assistente e dos familiares ou responsáveis;
a) Caso os familiares ou responsáveis não concordem com o direcionamento,
o paciente poderá permanecer onde se encontra hospitalizado, desde que os
responsáveis assumam as diferenças do valor das diárias e tabelas
hospitalares.
Parágrafo 6º - A SABESPREV se reserva o direito de definir os procedimentos, exames
que deverão ter seu atendimento direcionado em sua rede credenciada.
Artigo 20
Estão EXCLUÍDOS da cobertura pelo SABESPREV-SAÚDE PLANO PADRÃO A, ou seja, o
beneficiário não tem direito a procedimentos médicos que não estejam estabelecidos
na legislação de saúde suplementar pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e
de acordo com os padrões de cobertura especificados por Regulamento, os seguintes
serviços e materiais:
I. Procedimentos não éticos, experimentais, não reconhecidos pela prática médica, ou
que não sejam respaldados pela Medicina Baseada em Evidências;
II. Procedimentos com finalidade estética, ou seja, que não visam restaurar função
parcial ou total do órgão, ou parte lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou
anomalia congênita, inclusive órteses e próteses para o mesmo fim;
III. Tratamento em clínicas de emagrecimento estético, rejuvenescimento, clínicas de
repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos, casas sociais e
internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar
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IV. Escleroterapia de veias superficiais;
V. Transplantes, à exceção dos mencionados no Artigo 19, deste Regulamento;
VI. Atendimentos domiciliares de rotina ou eletivos, excetuando-se os previstos em
subprograma específico;
VII. Atendimento em especialidades não reconhecidas pelo Conselho Federal de
Medicina (CFM) e quaisquer produtos e procedimentos em especialidades não
reconhecidas pelo CFM, tais como: ortomolecular, fitoterapia, terapia floral, iridologia,
etc.;
VIII. Aluguel de equipamentos para uso domiciliar, excetuando-se os previstos em
subprograma específico;
IX. Serviços de instrumentadores cirúrgicos;
X. Inseminação artificial, e procedimentos clínicos, diagnósticos e terapêuticos de
apoio a esta técnica;
XI. Órteses, próteses, materiais especiais e de sínteses – OPMES, usados em
procedimentos cirúrgicos, ou estéticos, e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico.
Também não estão cobertos: botas ortopédicas, palmilhas, óculos, lentes de contato,
meias elásticas, meias antiembolismo, cintas abdominais, marcadores cirúrgicos,
pernas e braços mecânicos, aparelhos de surdez, perneiras antiembolismo, soutiens,
aparelhos dentários, imobilizadores (tornozeleiras, joelheiras, tipóias, coletes, colares
cervicais, etc.), engessamento com materiais alternativos, bolsas quentes ou frias,
almofadas, colchões especiais, talas plásticas, splints, abdutores, malhas para
queimados e assemelhados;
XII. Órteses, próteses de implantes cirúrgicos e demais materiais e medicamentos
importados, na existência de similares nacionais e de menor custo;
XIII. Materiais especiais descartáveis se houver produto similar não descartável
(material cirúrgico hospitalar permanente);
XIV. Enfermagem em caráter particular, mesmo que as condições do paciente exijam
cuidados especiais e/ou extraordinários
XV. Aplicação de vacinas preventivas constantes do calendário nacional de
imunizações, imunoterápicos, autovacinas e afins.
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XVI. Condicionamento físico, à exceção do paciente cardiopata e pulmonar crônico,
conforme previsto no Inciso XXVII do Artigo 21;
XVII. Medicamentos não registrados na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância
Sanitária) ou importados não nacionalizados, ou importados com similar nacional de
menor valor;
XVIII. Medicamentos para tratamento domiciliar e utilizados em regime ambulatorial a
exceção de antineoplásicos para tumores malignos, ou aqueles expressamente
autorizados na política de cobertura de medicamentos ambulatoriais da SABESPREV;
XIX. Procedimentos diagnósticos e terapêuticos odontológicos, salvo os envolvendo
cirurgia buco-maxilo-facial sem finalidade estética ou ortodôntica e que sejam
realizados por cirurgiões buco-maxilo-faciais;
XX. Remoções terrestres fora da área de abrangência do plano e aéreas, marítimas,
domiciliar, fluviais ou outras formas de transporte em qualquer localidade;
XXI. Tratamento de enfermidades ou acidentes decorrentes de perturbações da ordem
pública, atentados, operações militares, convulsões sociais e catástrofes públicas,
quando declarados por autoridade competente;
XXII. Procedimentos e tratamentos realizados no exterior;
XXIII. Exame de DNA para investigação de parentesco;
XXIV. Medicina Esportiva ou consultas, exames, internações e quaisquer produtos e
procedimentos destinados a melhoria do desempenho de atletas;
XXV. Alimentação enteral , dietas industrializadas no domicílio;
XXVI. Medicamentos de uso continuado, fraldas descartáveis, absorventes higiênicos,
materiais de higiene e limpeza, alimentação e assemelhados, nos programas de
internação domiciliar;
XXVII. Necropsia, preparação de cadáver, morgue, velório e afins;
XXVIII Drenagem linfática com finalidade estética;
XXIX. Exames, consultas e quaisquer outros procedimentos para avaliação física
visando admissão em cursos, empresas, academias, aulas de educação física, práticas
esportivas e afins;
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XXX. Implante ou transplante de Células Tronco para doenças não hematológicas;
XXXI. Coleta domiciliar de exames.
XXXII. Despesas com assistência odontológica de qualquer natureza (diagnóstica,
clínica ou cirúrgica), inclusive relacionadas com acidentes, exceto cirurgias bucomaxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar.
XXXIII. Consultas médicas domiciliares;
XXXIV. RPG (Reeducação Postural Global);
XXXV. Hidroterapia;
XXXVI. Todo e qualquer procedimento ou tratamento não previsto no Rol de
Procedimento e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento.
CAPÍTULO VII
Do Credenciamento
Artigo 21
O credenciamento de profissionais/ estabelecimentos prestadores de serviços será
realizado nas seguintes formas:
I. Diretamente pela SABESPREV SAÚDE, segundo critérios próprios;
II. Por indicação dos beneficiários.
Parágrafo 1º- A indicação de profissionais/estabelecimentos, prevista no Inciso II deste
Artigo, não significa obrigatoriedade de credenciamento, cabendo à SABESPREV
SAÚDE a definição final.
Parágrafo 2º - O descredenciamento de profissionais e/ou estabelecimentos é
prerrogativa da SABESPREV SAÚDE, mediante critérios próprios e de avaliação técnica
observadas às normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS.
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Artigo 22
A relação dos profissionais/estabelecimentos credenciados será atualizada por meio da
Internet (www.sabesprev.com.br ) e, periodicamente, de forma impressa, de acordo
com critérios da SABESPREV SAÚDE.
A SABESPREV mantém disponível na internet e no tele-atendimento para o
BENEFICIÁRIO as atualizações do Manual do BENEFICIÁRIO/Guia Médico.
É facultada à SABESPREV a substituição de entidade hospitalar desde que por outro
equivalente e mediante comunicação aos Beneficiários e à ANS com trinta dias de
antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por
fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor.
Na hipótese de a substituição do estabelecimento hospitalar a que se refere o texto
acima ocorrer por vontade da SABESPREV durante período de internação do
beneficiário, o estabelecimento obriga-se a manter a internação e a SABESPREV a
pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério médico, na forma do regulamento.
Excetua-se do previsto, no item anterior, os casos de substituição do estabelecimento
hospitalar por infração às normas sanitárias em vigor durante o período de internação,
quando a SABESPREV arcará com a responsabilidade pela transferência imediata para
outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência, sem ônus
adicional para o consumidor.
Em caso de redimensionamento da rede hospitalar por redução, a SABESPREV
solicitará à ANS autorização expressa.
CAPÍTULO VIII
Do Funcionamento
Artigo 23
O atendimento médico-hospitalar do SABESPREV SAÚDE PLANO PADRÃO A, com
abrangência no Estado de São Paulo, e onde houver profissionais/estabelecimentos
credenciados, será prestado da seguinte forma:
I. Consulta: por procura direta do beneficiário dentre os credenciados, salvo quando se
tratar de procedimento sujeito a direcionamento;
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II. Serviços complementares de diagnose e terapia simples: por procura direta do
beneficiário dentro da rede credenciada, de posse de pedido emitido por médico
credenciado ou particular;
III. Serviços complementares de diagnose e terapia especiais: mediante solicitação
formal do prestador à SABESPREV, ou a quem esta definir, sendo emitida autorização
com possibilidade de direcionamento ao prestador a critério da SABESPREV;
IV. Internação hospitalar programada: mediante solicitação formal do medico
assistente à SABESPREV, ou a quem esta definir, sendo emitida autorização com
possibilidade de controle posterior a respeito de prazos e permanência hospitalar,
além do direcionamento a critério da SABESPREV;
V. Atendimentos de urgência/emergência em prontos-socorros: por procura direta
dentre os credenciados;
VI. Atendimento médico domiciliar com remoção de urgência/emergência por meio da
solicitação de ambulância ao estabelecimento credenciado especificamente para este
fim, com comunicação, ciência e regulação pela SABESPREV, ou por quem esta definir.
É responsabilidade do beneficiário ou titular a comprovação da impossibilidade
técnica e específica para locomoção em veículo comum e urgência por meio de
relatório médico;
VII - Atendimentos em subprogramas especiais, como os de Atendimento Domiciliar,
de Segunda Opinião, entre outros: exclusivamente mediante critérios de
enquadramento e operacionalização da SABESP, SABESPREV ou a quem esta definir.
Parágrafo 1º - O atendimento se processará mediante a apresentação da Carteira de
Identificação fornecida pelo SABESPREV-SAÚDE PLANO PADRÃO A acompanhada
obrigatoriamente de um documento de identidade e com observância das normas
acima, devendo o beneficiário ou responsável, no atendimento, assinar quando
solicitado o formulário próprio do SABESPREV-SAÚDE ou do prestador, conferindo,
posteriormente, o serviço realizado por meio do demonstrativo de despesas médicohospitalares enviado pelo SABESPREV-SAÚDE.
Parágrafo 2º - Aos beneficiários que se encontrarem em internação hospitalar e se
tornarem inadimplentes, é assegurado o atendimento durante o período de
internação.
Artigo 24
A cobrança pelos serviços prestados por profissionais/ estabelecimentos credenciados
será realizada:
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I. Mediante informação por meio magnético ou tele-processamento acompanhada de
documentação fiscal encaminhados à SABESPREV SAÚDE, ou a quem esta determinar;
II. Formulário de Remessa de Guias, assinadas pelo prestador de serviço,
acompanhadas dos formulários de comprovação de atendimento assinados pelos
beneficiários ou responsáveis, até a implantação da TISS.
Artigo 25
Para cálculo dos valores dos serviços médicos executados, o prestador de serviços
credenciado deve considerar os valores-base acordados no Contrato de Prestação de
Serviços com a SABESPREV SAÚDE.
Artigo 26
Os pagamentos serão efetuados mediante apresentação de nota fiscal ou recibo, por
meio de crédito bancário conforme definido entre a SABESPREV SAÚDE e o prestador
de serviço credenciado.
Parágrafo Único - A SABESPREV SAÚDE ou a quem esta determinar, disponibilizará via
consulta on-line (conectividade), extrato ao prestador de serviços credenciado, que
permitirá a conciliação dos valores pagos frente aos cobrados.
Artigo 27
Os serviços médico-hospitalares apresentados pelo prestador credenciado serão,
obrigatoriamente, analisados pela administração do SABESPREV SAÚDE, ou por quem
esta determinar, no que se refere aos seus aspectos técnicos e à compatibilidade dos
mesmos com preços cobrados, cabendo a adoção das medidas de restrição ao seu
pagamento, previstas em contrato, quando houver divergências.
Capítulo IX
Da garantia de transporte
Artigo 28
Apenas e exclusivamente na indisponibilidade de qualquer prestador integrante ou
não da rede assistencial no município em que o beneficiário necessite atendimento, ou
nos municípios limítrofes ou na Região de Saúde a este, a SABESPREV garantirá o seu
transporte até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu
retorno à localidade de origem.
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Parágrafo 1º - A garantia de transporte não será devida nem autorizada caso existam
outro(s) recurso(s) na mesma Região de Saúde para realizar o atendimento.
Parágrafo 2º - O meio de transporte garantido será o ônibus intermunicipal
convencional.
Parágrafo 3º - A critério da SABESPREV, em função das condições de saúde do
beneficiário, a serem avaliadas por sua equipe técnica com base no relatório médico, o
meio de transporte poderá ser alterado, reembolsando-se a quilometragem rodada,
conforme Tabela de Reembolso disponível no site da SABESPREV e canais de
atendimento.
Parágrafo 4º - O pagamento da garantia de transporte, quando autorizado, será feito
por meio de reembolso, solicitado nos termos do artigo 29.
Parágrafo 5º - Não se aplica a garantia de transporte aos serviços e procedimentos
previstos no rol de procedimentos da Agência de Saúde Suplementar - ANS que
contenham diretrizes de utilização que desobriguem a cobertura de remoção ou
transporte.
Parágrafo 6º - Nas regiões em que exista o mecanismo de PORTA DE ENTRADA, só
serão considerados os pedidos de reembolso de transporte caso haja solicitação do
médico generalista para que o procedimento seja realizado em outra localidade.
CAPÍTULO X
Do Reembolso
Artigo 29
Será garantido o reembolso das despesas médicas e procedimentos em livre escolha
comprovadamente pagas, de acordo com o plano contratado e a Tabela referencia
quando o beneficiário utilizar os serviços de profissionais ou instituições que não
façam parte da Rede credenciada somente nos casos de urgência e/ou emergência
em locais onde não existam recursos credenciados, respeitados os limites
estabelecidos para o Plano.
Parágrafo 1º- O reembolso de despesas não médicas é garantido exclusivamente para
os beneficiários que receberem aprovação prévia de transporte devido à inexistência
ou indisponibilidade de prestador na Região de Saúde do município de demanda.
Parágrafo 2º - Os valores a serem reembolsados não têm qualquer vínculo com os
preços negociados pelo beneficiário diretamente com os médicos ou instituições
médicas não pertencentes à rede credenciada. O valor de reembolso da livre escolha
será limitado ao praticado na rede credenciada.
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Parágrafo 3º - Os valores a serem reembolsados não têm qualquer vínculo com os
preços negociados pelo beneficiário diretamente com os médicos ou instituições
médicas não pertencentes à rede credenciada. O valor de reembolso da livre escolha
será limitado ao praticado na rede credenciada.
Parágrafo 4º - O beneficiário deverá apresentar ou encaminhar à SABESPREV,
solicitação de reembolso em formulário padrão, preenchido, assinado e acompanhado
dos seguintes documentos:
a) Solicitação de reembolso através de preenchimento de formulário próprio
disponível em nossos canais de atendimento e no site;
b) Nota Fiscal de Serviço (cópia) ou Recibo (cópia) com discriminação e
valoração de cada serviço prestado; Nome do profissional responsável
pelo atendimento (assinatura e carimbo); Necessário constar
obrigatoriamente o CPF do profissional ou CNPJ se for Pessoa Jurídica;
c) Relatório do médico assistente, declarando o nome do paciente, descrição
do tratamento e respectiva justificativa dos procedimentos realizados,
data do atendimento e, quando for o caso, período de permanência no
hospital e data da alta hospitalar, CID da doença básica, descrição das
complicações quando for o caso e relatório de alta;
d) Conta Hospitalar discriminando quantidade e tipo de materiais e
medicamentos consumidos, com preço por unidade, juntamente com
notas fiscais, faturas ou recibos do hospital;
e) Recibos individualizados de honorários dos médicos assistentes, auxiliares
e outros, com os respectivos CRM’s, discriminando funções e evento a que
se referem;
f) Comprovantes relativos aos serviços de exames complementares de
diagnóstico e terapias, vacinas, e serviços auxiliares, acompanhados do
pedido do médico assistente e exame anátomo patológico decorrente de
procedimento cirúrgico não importando se em atendimento ambulatorial
ou internação;
g) Refeição de acompanhante necessário cópia da Declaração do médico ou
Hospital contendo o nome da pessoa que acompanhou o paciente durante
a internação, cópia da Nota fiscal ou recibo de pagamento, onde deve
constar obrigatoriamente CNPJ do local e o tipo de alimentação
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(café/almoço ou jantar), e discriminação das datas de cada recibo ou Nota
Fiscal.
h) Remoção - ambulância: Relatório do médico assistente, declarando o
nome do paciente, descrição do tratamento e respectiva justificativa de
remoção, local em que o beneficiário estava e para onde foi transferido
(quilometragem), tipo de ambulância (simples ou UTI) utilizada. Os
beneficiários que se encontrarem fora da abrangência de cobertura do
Plano, nas situações de atendimento da urgência /emergência, e
necessitarem ser removido por ambulância para São Paulo, poderão
solicitar o reembolso da ambulância dentro do perímetro do Estado de
São Paulo, área de abrangência do SABESPREV.
i) Reembolso de transporte: Deve ser encaminhado para a SABESPREV
relatório do médico assistente declarando o nome do paciente, descrição
do tratamento e respectiva justificativa de remoção (se o transporte for
por ambulância), local em que o beneficiário estava e para onde foi
transportado, quilometragem (se for o caso), cópia da passagem de
ônibus com nome do beneficiário e/ou acompanhante (se for o caso), tipo
de ambulância utilizada (simples ou UTI) (se for o caso).
j) Na solicitação de reembolso de atendimento e / ou transporte por
indisponibilidade e/ou inexistência do prestador, deverá constar a
identificação do número de protocolo obtido junto à área de atendimento
da SABESPREV, no momento do registro da demanda.
k) Não há necessidade de envio dos documentos originais, enviar apenas
cópia, pois estes documentos não serão devolvidos;
Parágrafo 5º - O beneficiário terá até 12 (doze) meses, contados da data de ocorrência
do evento, para solicitar o reembolso, sob pena de prescrição desse direito.
Parágrafo 6º - Caberá à SABESPREV, ou a quem esta determinar, conferir a
documentação, aprovar ou não o reembolso, segundo critérios técnicos internos e
deste Regulamento.
Parágrafo 7º - O valor do reembolso está limitado àqueles praticados pela Tabela
adotada pelo SABESPREV-SAÚDE, para esta finalidade, de acordo com normas
complementares ora estabelecidas e será efetivado em até 30 (trinta) dias a partir do
recebimento da documentação completa e adequada pela SABESPREV. O
ressarcimento se dará mediante depósito na conta bancária. O beneficiário deverá
verificar a conta corrente cadastrada antes da solicitação do reembolso.
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Parágrafo 8º - Se houver documentos pendentes, o prazo será contado a partir da data
de entrega de toda a documentação. Caso o número da conta não tenha sido descrito
no formulário, os valores serão depositados na conta do titular do plano, disposta no
cadastro da Sabesprev. O beneficiário deverá verificar a conta corrente cadastrada no
site ou junto aos canais de atendimento.
Parágrafo 9º - A Sabesprev poderá proceder ao depósito relativo ao reembolso de
despesas médicas em contas correntes de beneficiário agregado, designado ou
dependente nos planos SABESPREV SAUDE. Para que isto ocorra o beneficiário deve
preencher o formulário de reembolso para não titulares. Lembramos que o depósito
será efetivado em até 30 (trinta) dias a partir do recebimento da documentação
completa e adequada pela SABESPREV. Não poderá ser efetuado reembolso em conta
corrente de beneficiários que não estejam cadastrados no SABESPREV SAUDE. Caso
não sejam identificados os dados bancários, o depósito ocorrerá na conta do titular do
plano SABESPREV SAUDE.
Parágrafo 10 - Não há reembolso para assistência domiciliar ou programas especiais,
salvo mediante autorização prévia e expressa da SABESPREV.
Parágrafo 11 - O beneficiário é responsável pela veracidade das informações, estando
sujeito as penalidades previstas na legislação.
Parágrafo 12 - O documento original poderá ser requisitado pela SABESPREV, a
qualquer momento, durante o período de validade fiscal (5 anos).
Parágrafo 13 - Atendimentos realizados por reembolso estão sujeitos a coparticipação. O valor correspondente é deduzido do total pago pela Sabesprev, de
acordo com as regras previstas em regulamento de cada plano.
Parágrafo 14 - A SABESPREV não se responsabiliza por informações indevidas de
valores reembolsados na declaração anual do IRPF dos beneficiários. A dedução (IRPF)
deverá ser pela diferença entre o valor efetivamente pago ao serviço médico
hospitalar e o reembolsado se houver.
Artigo 30
Nos atendimentos de urgência/emergência, mesmo fora da área de abrangência, será
devido o reembolso, observados os critérios estabelecidos neste artigo.
a) EMERGÊNCIA: atendimentos assim definidos como os que implicarem risco
imediato à vida ou de lesões irreparáveis para o beneficiário, caracterizado em
declaração do médico assistente;
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b) URGÊNCIA: atendimentos assim definidos como os resultantes de acidentes
pessoais ou de complicações no processo gestacional.
CAPÍTULO XI
Da Receita
Artigo 31
O plano PADRÃO A é auto-sustentável, ou seja, o pagamento é realizado apenas pelo
beneficiário, não existindo qualquer participação da patrocinadora. As contribuições
mensais de todos os beneficiários são definidas por mensalidades para cada faixa
etária.
Constituirão as fontes de receita para a manutenção do SABESPREV SAÚDE PLANO
PADRÃO A:
I. As contribuições mensais individuais dos beneficiários vinculados ao SABESPREV
SAÚDE PLANO PADRÃO A, determinadas segundo tabela própria, constante do Termo
de Adesão, baseada nas despesas observadas e projetadas;
II. As receitas provenientes de co-participações de 30% (trinta por cento) em todas as
consultas eletivas e todos os exames, com fator limitador de desconto estabelecido
por procedimento, reajustado periodicamente;
a) A SABESPREV SAÚDE poderá elevar o fator de co-participação em exames não
regulados, quando executados por prestadores com tabelas diferenciadas;
III. As eventuais receitas provenientes de co-participações ou franquias pela utilização
de internações por transtornos psiquiátricos que venham a exceder 30 (trinta) dias por
ano civil ou as internações para pacientes portadores de dependência química que
venham a exceder 15 (quinze) dias por ano civil, conforme regulamentação específica
do SABESPREV SAÚDE ou quando os familiares ou responsáveis não concordem com o
direcionamento da SABESPREV SAÚDE para hospital de retaguarda ou de menor
complexidade, para pacientes com hospitalização superior a 30 (trinta) dias, em que
não haja necessidade de cuidados especializados de média ou alta complexidade e que
conte com a concordância do médico assistente, na forma da legislação vigente;
IV. Eventuais cobranças de franquias, rateios, co-participações ou fatores
moderadores, quando da utilização de serviços, mediante critérios e índices que
venham a ser aprovados.
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V. Os bens ou valores havidos por qualquer título e suas rendas eventuais, decorrentes
da aplicação dos recursos oriundos dos Incisos I a III deste Artigo;
VI. Valores recebidos a título de multa ou mora referente às mensalidades em atraso.
CAPÍTULO XII
Dos Reajustes
Artigo 32
A tabela prevista será reajustada anualmente, de acordo com a variação do FIPESAÚDE.
Parágrafo 1º - Tendo em vista que o PLANO PADRÃO A ser auto-sustentável, a Tabela
será reajustada no mês de maio, e sempre que a utilização de serviços ultrapassarem o
limite calculado atuarialmente, com prévia comunicação à Agência Nacional de Saúde
Suplementar – ANS.
Parágrafo 2º Em cumprimento a RN (Resolução Normativa) 63 da Agencia Nacional de
Saúde – ANS, também haverá reajuste por mudança de faixa etária, conforme critérios
estabelecidos do órgão regulador.
Artigo 33
As contas de resultados patrimoniais do SABESPREV SAÚDE PLANO PADRÃO A serão
objeto de contabilização diferenciada, as quais serão consolidadas nos demonstrativos
contábeis da SABESPREV SAÚDE ao final do exercício.
CAPÍTULO XIII
Da Administração
Artigo 34
O SABESPREV SAÚDE PLANO PADRÃO A será administrado diretamente pela
SABESPREV SAÚDE, podendo ser terceirizadas ou compartilhadas atividades
operacionais com empresas contratadas especialmente para essas finalidades ou
atividades específicas.
Artigo 35
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Compete unicamente à SABESPREV SAÚDE:
I. Credenciar e descredenciar profissionais/ estabelecimentos prestadores de
serviços;
II. Realizar o pagamento aos profissionais/ estabelecimentos credenciados, das
importâncias referentes aos serviços prestados;
III. Divulgar periodicamente relação dos profissionais/estabelecimentos
credenciados;
IV. Decidir conduta frente às transgressões do Regulamento.
CAPÍTULO XIV
Das Disposições Gerais
Artigo 36
A adesão ao SABESPREV SAÚDE PLANO PADRÃO A é efetuada por meio da assinatura
do Termo de Adesão e implica a total aceitação deste Regulamento.
Artigo 37
Os casos omissos a este Regulamento e à legislação vigente para o mercado supletivo
de saúde no Brasil, sofrerão análise e definição a critério da SABESPREV SAÚDE.
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