Drogas Vasoativas e Farmacologia na RCP Antonio Celso Barros Médico R3 - Anestesiologia Pós-Graduando Medicina Intensiva – AMIB 2009 Eletrofisiologia Cardíaca Drogas Antiarrítmicas Drogas Vasoativas Drogas utilizadas na RCP Inervação do Coração Fibras parassimpáticas: inervam principalmente átrios e tecidos de condução. Acetilcolina age sobre receptores muscarínicos cardíacos específicos (M2). Produz cronotropismo, dromotropismo e inotropismo negativos. Fibras simpáticas: originam-se na medula espinhal torácica (T1 a T4 – fibras cardioaceleradoras). A noradrenalina gera cronotropismo, dromotropismo e inotropismo positivos, principalmente através do receptor β1. Receptores Adrenérgicos 1: Vasos, Músculo Dilatador da Pupila, Músculo Liso Pilomotor, Fígado, Coração; 2: Terminações Adrenérgicas / Colinérgicas (Pré-Sináptico), Vasos, Células Adiposas. 1: Coração; 2: Músculo Liso Respiratório, Uterino, Vascular, Fígado; 3: Células Adiposas. Ativação dos Receptores Adrenérgicos 1 - VC, relaxa mm liso GI; 2 - Inibe liberação de NT (NA e ACh); 1 - Crono e inotropismo +; 2 - Broncodilatação, VD, relaxa útero; 3 – Lipólise. SIMPATICOMIMÉTICOS • Vasoconstricção; • Vasodilatação de músculos esqueléticos; • Broncodilatação; • Aumento da FC, contratilidade miocárdica e vulnerabilidade à arritmias; • Glicogenólise hepática; • Liberação de ácidos graxos dos tecidos adiposos; • Modulação da secreção de insulina, renina e hormônios pituitários; • Estímulo do SNC. SIMPATICOMIMÉTICOS Classificação Adrenérgicos (catecolamina ou não) agem via receptor alfa, beta ou dopa; Não adrenérgicos; AMPc dependente (inibidores da PDE e glucagon); Independente de AMPc. SIMPATICOMIMÉTICOS • AMPc INDEPENDENTES GLICOSÍDEOS CARDÍACOS SAIS DE CÁLCIO HORMÔNIO TIREOIDIANO SENSIBILIZADORES DO CÁLCIO (LEVOSIMENDAN) • AMPc DEPENDENTES AGONISTAS DO RECEPTOR BETA AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE (PDE) GLUCAGON SIMPATICOMIMÉTICOS ADRENÉRGICOS (TIPO CATECOLAMINA) NÚCLEO CATECOL ( 3- 4HIDROXIBENZENO ) ADRENALINA NORADRENALINA DOBUTAMINA ISOPROTERENOL DOPAMINA DOPEXAMINA SIMPATICOMIMÉTICOS ADRENÉRGICOS (ALFA E BETA AGONISTA) NÃO CATECOLAMINAS • • • • • METARAMINOL; MEFENTERMINA; EFEDRINA; METOXAMINA; FENILEFRINA. Receptores Adrenérgicos Agonistas a1 a2 b1 b2 Noradrenalina +++ +++ +++ + Adrenalina ++ ++ +++ +++ Isoprenalina - - +++ +++ Fenilefrina ++ - - - Metilnoradrenalin a + +++ - - Salbutamol - - + +++ Dobutamina - - +++ + EFEITO DC INOTROPISMO FC RVS FSR FENILEFRINA NORADRENALINA ADRENALINA DOPAMINA DOBUTAMINA DOPEXAMINA ISOPROTERENOL Dose dependente Dose dependente NORADRENALINA Agente adrenérgico de ação direta Potente vasoconstritor e inotrópico + DC varia conforme RVS, função ventricular e barorreceptores. Indicação Choque Cardiogênico Hipotensão Severa (PAS < 70 mmHg) Corrigir volemia antes da administração; Cuidado com extravasamento. Dose 0.5 to 1.0 µg/min, podendo chegar a 30 µg/min. NORADRENALINA AUMENTA FLUXO HEPATO-ESPLÊNICO – 0.05 A 0.1 mcg/Kg/min; HIPOPERFUSÃO CORONARIANA; DIMINUI FSR; DIMINUI PH MUCOSO – AUMENTA TRANSLOCAÇÃO BACTERIANA. DOPAMINA Precursor metabólico da noradrenalina e adrenalina; DC Indicações • ICC; • Congestão pulmonar; • Choque séptico; • Recomendada em hipotensão e bradicardia após retorno da circulação e correção da volemia; • Risco = taquicardia, acidose (por hipoperfusão). DOPAMINA DOSES • 2 a 5 g/kg/min = receptor D1 = vasodilatação renal, mesentérica e coronariana = sem benefício na IRA oligúrica; • 5 a 10 g/kg/min = receptor β1 e ação indireta = crono e inotrópica+. Pode ocorrer taquifilaxia; • 10 a 20 g/kg/min = receptor = vasoconstritora. DOPAMINA • • • DE 0.2-0.4 mcg/Kg/min ATIVA RECEPTORES DA2. DE 0.5-3.0 mcg/Kg/min RECRUTA RECEPTORES DA1. MAIORES DOSES ATIVIDADE BETA --ALFA. DOBUTAMINA Catecolamina sintética de ação direta, estimulante cardíaco; Predominantemente 1, mas tb e 2; Potente inotrópico +, aumenta volume sistólico e reduz as pressões de enchimento de VE. Indicações • • • • Usada em ICC sistólica; Congestão pulmonar; Pode causar taquicardia importante; Dose - 5 a 20 g/kg/min. VASOPRESSINA Hormônio hipofisário, antidiurético; Potente vasoconstritor: periférico, cerebral, pulmonar e coronariano. Indicação PARADA CARDÍACA. VASOPRESSINA SEM MUITAS INDICAÇÕES ATÉ O ATUAL MOMENTO; Evidência insuficiente para se recomendar ou desaprovar o uso na AESP. DOSE • 40 UI bolus EV ou IO, dose única; • Droga de resgate – Adrenalina. ADRENALINA Usada na PCR de qualquer etiologia a cada 3-5’ Dose • 1 mg EV/IO; • 2 a 3 mg via TOT, diluída em 10 ml de AD. Sem evidências da utilidade de doses maiores Evitar bolus após retorno de circulação espontânea (IAM, TV e FV) Infusão • 50 a 100 mcg/min conforme PA Atenção em PCR decorrente de abuso de simpaticomiméticos. ADRENALINA X VASOPRESSINA ADRENALINA VASOPRESSINA Agonismo alfa = ↑ fluxo coronariano e cerebral; Presente em níveis maiores nos pacientes que sobreviveram a PCR; Agonismo beta = ↑ trabalho cardíaco, isquemia subendocárdica; Vasoconstrictor periférico não adrenérgico (receptoresV1); VASOPRESSOR PADRÃO ATÉ O MOMENTO. SEM EVIDÊNCIAS ATÉ O MOMENTO SOBRE SEU PAPEL NA PCR. Outros fármacos utilizados na RCP ATROPINA Bloqueia efeitos vagais NSA e AV, bloqueia automaticidade sinusal e facilita condução AV; Precaução em idosos. Indicações • Assistolia; • AESP, com FC <60 bpm/min; • Bradicardia sinusal, atrial e nodal com instabilidade hemodinâmica. Dose • 1 mg IV/IO, bolus (dose máx: 3 mg – 12 ampolas). Relatos episódicos de reversão de assistolia. AMIODARONA • Antiarrítmico Classe III; • duração do PA e do PRE em átrio e ventrículo; • Condução AV e via acessória lentificadas; • Leve ação inotrópica –; • Leve ação vasodilatadora periférica, via bloqueio 1 não competitivo; • Melhora da possibilidade de resposta à desfibrilação da FV e taquiarritmias com instabilidade hemodinâmica. AMIODARONA RECOMENDAÇÃO ATUAL • 300mg após 3 choques,diluída em glicose a 5%. HIPOTENSÃO E BRADICARDIA • Tratadas com da velocidade de infusão, com fluidos e inotrópicos. LIDOCAÍNA automaticidade ventricular e atividade ectópica; Inefetiva contra arritmias que ocorrem em células com membrana celular normal (FA e Flutter). Indicação • TV/FV refratária na ausência de amiodarona; Dose • 100 mg (1 a 1,5 mg/kg); • Tratar sempre hipocalemia e hipomagnesemia; Sobredose • Evitar atingir 3 mg/kg; • Parar infusão, tratar convulsões; • Depressão miocárdica menor que a causada por amiodarona, responsiva a fluidos e vasopressores. SULFATO DE MAGNÉSIO Indicações • FV refratária a choque com possibilidade de hipo Mg++; • TV na possibilidade de hipo Mg++; • Torsades de Pointes; • PCR com Intoxicação Digitálica. Dose • 2g (4 mL) MgSO4 por 1 a 2 min, repetido após 15 min. Hipotensão melhora com fluidos e vasopressores. CÁLCIO Papel fundamental no fenômeno excitação-contração; Inotrópico positivo; Dados inconclusivos na PCR; Hipercalcemia é deletéria para o miocárdio e tecido cerebral isquêmico. Indicação Hipocalcemia; Hipercalemia; Intoxicação por bloqueadores de canais de cálcio; Toxicidade ao Mg++. Dose CaCl2 a 10% 10 mL IV BICARBONATO DE SÓDIO Álcali, antiácido, eletrólito Acidose respiratória e metabólica sempre se apresenta após a PCR GSA relaciona-se mal com o estado ácido-base tissular. Análise de amostras de sangue venoso central são mais acuradas (SvO2) Melhor tratamento é compressão torácica, seguida de ventilação BICARBONATO DE SÓDIO Indicação • pH < 7,1; • Hipercalemia; • Overdose de antidepressivos tricíclicos. Cuidados • Piora acidose intracelular; • Inotropismo negativo; • Importante gradiente osmótico; • Inibição da liberação de O2. Dose • 1 mEq/kg de NaHCO3 8,4% IV bolus. Lembrete 1 Manobras de RCP X Acesso Venoso Acesso Venoso - Veias Antecubitais MMSS (acesso venoso periférico) X Acesso Venoso Central Lembrete 2 Após infundir drogas pelo acesso venoso, infundir 20ml de solução salina e manter o membro elevado por 10 a 20 segundos; Drogas administráveis pelo TOT (2 a 3 x > dose IV) Vasopressina Atropina Lidocaína Naloxona Epinefrina Diluir medicações em 10ml de solução salina ou 10ml de água destilada. VASOPRESSORES São recomendados para aumentar a Pressão de Perfusão Cerebral e Pressão de Perfusão Coronariana durante a RCP. OBRIGADO!