UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
SIRLENE FERREIRA RODRIGUES
DISFAGIA NO PÓS – OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA
PEDIÁTRICA
Curitiba
2011
UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
SIRLENE FERREIRA RODRIGUES
DISFAGIA NO PÓS – OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA
PEDIÁTRICA
Trabalho de conclusão do curso apresentado ao
curso de fonoaudiologia como requisito parcial
para
obtenção
de
pós-graduação
em
fonoaudiologia hospitalar orofacial com enfoque
em disfagia.
Orientadora: Msc. Marina R. Bueno Macri.
Curitiba
2011
RESUMO
As doenças cardiovasculares estão entre as principais causas de morte nos países
desenvolvidos e tem aumentado nos países em desenvolvimento. Na população
brasileira estima-se 30,000 crianças que nasce a cada ano com doenças cardíacas,
muitas delas necessitam de cirurgias cardíacas e passam por procedimentos
delicados durante e após as cirurgias. Estudos vem alertando sobre as alterações
nos mecanismos envolvidos no processo de deglutição. Portanto, o objetivo deste
estudo foi de apresentar um levantamento bibliográfico sobre as ocorrências de
disfagia no pós-operatório de cirurgia cardíaca pediátrica. O método realizado tratase de uma revisão sistemática da literatura nas seguintes bases eletrônicas de
dados identificados online, tais como: Scientific Electronic Library (Scielo), Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) e Literatura
Internacional em Ciências da Saúde (Medline) e artigos publicados entre os anos de
1987 – 2011. O estudos foi efetuado no período de junho a novembro 2011 na
Universidade Tuiuti Curitiba /PR. A pesquisa bibliográfica deu ênfase aos principais
fatores de recém-nascidos a crianças de 5 anos de idade, submetidos a cirurgias
cardíacas e possíveis riscos para disfagia. Os resultados encontrados na literatura
pesquisada, os autores relataram que as causas de disfagia orofaríngea nos
pacientes pós-operatório de cirurgia cardíaca são poucas conhecidas, acredita-se
que estão associados a processos auxiliares de intervenções cirúrgicas e póscirúrgicas que por sua vez são muito invasivos. Pode-se concluir que pacientes
pediátricos submetidos a procedimentos de cirurgia cardíaca, estão em risco
significativo para o desenvolvimento de disfagia.
Palavras chave: Disfagia, Cirurgia Cardíaca, Pediatria.
ABSTRACT
Cardiovascular diseases are among the leading causes of death in developed
countries and is increasing in developing countries. In the Brazilian population is
estimated 30,000 children born each year with heart disease, many of them need to
undergo heart surgeries and delicate procedures during and after surgery. Studies
has been warning about the changes in the mechanisms involved in the swallowing
process. Therefore, the aim of this study was to present a literature about the
occurrence of dysphagia in the postoperative pediatric cardiac surgery. The method
is made up of a systematic literature review in the following electronic databases
identified online, such as: Scientific Electronic Library (SciELO), Latin American and
Caribbean Health Sciences (LILACS) and International Literature Health (Medline)
and articles published between the years 1987 to 2011. The study was conducted in
the period June to November 2011 at the University Tuiuti Curitiba / PR. The
literature has emphasized the key factors newborns to children 5 years of age
undergoing cardiac surgery and possible risks for dysphagia. The results found in the
literature, the authors report that the causes of oropharyngeal dysphagia in patients
after cardiac surgery are few known, it is believed that the processes are associated
auxiliary surgical and post-surgical which in turn are very invasive. It can be
concluded that pediatric patients undergoing cardiac surgery procedures, are at
significant risk for the development of dysphagia.
Keywords: Dysphagia, Cardiac surgery, Pediatrics.
SUMÁRIO
1.- INTRODUÇÃO .................................................................................. .......04
2.-REVISÃO LITERÁRIA ....................................................................... .......06
2.1-Cirurgia cardiovasculares....................................................................06
2.2- Deglutição.............................................................................................10
2.3- Disfagia.................................................................................................12
2.4- Disfagia Pediátrica...............................................................................14
2.5- Cirurgias Cardíacas e Disfagia...........................................................18
3 – OJETIVOS..................................................................................................24
4 - METODOLOGIA..........................................................................................25
5- DISCUSSÃO DE CASO...............................................................................26
6- CONCLUSÃO...............................................................................................30
7- BIBLIOGRAFIA............................................................................................31
4
1. INTRODUÇÃO
As doenças cardiovasculares são consideradas o conjunto de doenças que
afetam o sistema cardiovascular, incluindo coração, pericárdio, artérias, veias e
vasos capilares (JOHNSTON, 2006). Em cada 1000 nascidos vivos de 8 a 11
crianças constituem para o grupo de malformações mais frequentes (MALIK, 2007;
McCOLLOUGH e SHARIEFF, 2002).
O diagnóstico atualmente pode ser feito por manifestações clínicas, estudos
radiológicos e ecocardiográficos, que permite identificar logo após o nascimento ou
durante a infância, porém há casos em que pode ser intrauterina, na adolescência
ou na vida adulta. Com o avanço da tecnologia aprimorado pelas técnicas cirúrgicas
tem diminuído o índice de morbidade e mortalidade. (AZAKIE et al, 2001; LOPES,
1999; FORTUNA, 2000).
No Brasil surge por ano em torno de 28.846 novos casos de doenças
cardiovasculares e 20% dos casos, a cura é espontânea e em média de 23.007 são
procedimentos cirúrgicos realizados por ano neste país. Sendo, o maior índice nas
regiões norte e nordeste os menores na região sul e centro oeste. De acordo com o
IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística) 15.000 mil casos de febre
reumática no Brasil contribuem para uma cardiopatia congênita adquirida com maior
frequência nas faixas etária de 5 a 15 anos de idade (PINTO, 2004; MOTA, 2008).
Entre os principais riscos para a doença cardiovascular pediátrico destacamse a Comunicação Interventricular (CIV), Persistência do Canal Arterial (PCA),
Estenose da Valva Pulmonar (EP) e a Estenose da Valva Aórtica (EAO). Os quais
podem contribuir para quatro achados principais como: sopro cardíaco, cianose,
5
taquipnéia e arritmias cardíacas. (AMARAL, 1995). Acredita-se que os fatores de
riscos para o surgimento dessas complicações sejam: resultados de combinações
genéticas, febre reumática, diabéticos e fatores ambientais como tabagismo
(ARMAGANIJAN & BATLOUNI, 2000; MULLER, 2008).
Crianças submetidas às cirurgias cardíacas passam por procedimentos
invasivos e de alto risco, tendo como alvo o coração que são expostos a uma série
de intervenções como a intubação Orotraqueal Prolongada (IOT), Ventilação
Mecânica (VM) e Ecocardiograma Transesofágico (ETE), o qual contribui para uma
disfagia. (ROUSOU, 2000; BARKER et al, 2009; BARQUIST et al, 2001). Ao serem
expostos a vários procedimentos durante e após as cirurgias cardíacas, alguns
estudos vêm alertando sobre a presença de disfagia (FERRARIS et al, 2001).
A disfagia orofaríngea é distúrbio de deglutição com sintomas específicos
que se caracterizam por alterações em qualquer etapa e/ou entre as etapas da
dinâmica da deglutição, podendo ser congênita ou adquirida. O quadro disfágico
pode trazer importantes complicações ao quadro clínico desse doente como:
desnutrição, complicações pulmonares, desidratação e desconforto ao se alimentar
(FURKIM, 2006; ASHA, 2007; LOGEMANN, 2007).
6
2- REVISÃO DE LITERATURA
2.1- Cirurgias Cardiovasculares
A primeira cirurgia realizada com sucesso foi em uma criança de sete anos
de idade em Boston 1938 nos EUA pelo o Dr. Robert. E. Gross para correção da
persistência de canal arterial, (GÓBICH,1945) e a primeira correção de defeito
intracardíaco foi em 1952, pelo Dr. John Lewis, em uma paciente com comunicação
interatrial. Em 1951 foi utilizando a primeira vez à circulação extracorpórea em
humanos. (MULLER, 1990; BRAILER, 1996).
As doenças cardiovasculares no início do século XX eram responsáveis por
menos de 10% dos óbitos em todo o mundo, mas ao final desse mesmo século,
esse grupo de doenças foi o responsável por, aproximadamente, 50% dos óbitos
nos países desenvolvidos. Atualmente no Brasil, 32,6% dos óbitos com causa
confirmada estão relacionados às doenças cardiovasculares (ALMEIDA et al,
2003).
Para MITCHELL (1971), as doenças cardiovasculares são malformação
anatômica grosseira do coração ou dos grandes vasos intratorácicos. FRIEDMAM
(2006), acrescenta que, estas doenças são como uma anormalidade de estrutura
ou função cardiocirculatória que está presente no nascimento.
Para RIVERA et al (2007); AHA (2009); DAMAS, RAMOS e REZENDE
(2009), as doenças do coração em crianças são problemas estruturais decorrentes
da formação anormal do coração ou dos vasos sanguíneos principais, que
apresentam amplo aspectos clínicos. Para estes autores há 18 diferentes tipos de
7
defeitos cardíacos reconhecidos pelas suas variações anatômicas. A evolução
desses problemas que evoluem de forma assintomática determina sintomas
importantes com graves alterações no funcionamento da bomba cardíaca e
aumentando assim a taxa de mortalidade.
MOREIRA (1998), abordou a prevalência de crianças com doenças
cardiovasculares nos sexos é equilibrada, embora MACHADO (1997) e PTEIFFER
(2010), registram discreto predomínio no sexo feminino em recém-nascido de termo.
É encontrada também com maior frequência nas crianças portadoras da síndrome
da rubéola congênita (REGENGA, 2000).
SRIVASTAVA (2001), diz que os defeitos cardíacos caracterizam-se por
alterações nas vias de saída do coração e correspondem a cerca de 20 a 50% das
doenças cardiovasculares em recém-nascidos. A cada ano milhões de bebês
nascem com defeitos cardíacos e após o diagnóstico são identificados, e em outros
casos a descoberta é feita tardiamente por não apresentarem sintomas qualquer
(FRIEDMAM, 1997).
MERCK (2009), mencionou que os sintomas de uma alteração no coração
incluem certos tipos de dor, dispnéia (sensação de falta de ar), fadiga (cansaço),
palpitações (sensação de um batimento lento, rápido ou irregular), sensação de
enjoo e desmaios.
CERNACH (2008), enfatizou que as principais causas de defeitos cardíacos
podem estar reunidas em dois grandes grupos, os agentes ambientais ou causas
genéticas. MARTÍ (2002), corrobora com o autor acima, e evidencia que cerca de
90% apresenta uma etiologia multifatorial por interação genético-ambiental, só
detectou-se uma causa primariamente genética em cerca de 10% dos casos, dos
8
quais 5% correspondem a cromossomopatias. E entre as causas ambientais (2%
dos casos) salientam-se os teratogéneos químicos (álcool, fármacos), infecciosos
(rubéola) e algumas doenças maternas (lúpus, diabetes).
Segundo BEGIC (2003), os fatores associados à mortalidade mais
elevadas em crianças cardíacas são caracterizadas pelo baixo peso ao nascimento,
prematuridade e retardo de crescimento intrauterino.
Outro fator importante está relacionado as altitudes, havendo descrições de
maior incidência em algumas populações que vivem entre 3.500 e 5.000 metros
acima do mar, associando com fatores genéticos, uma vez que nem todos que
vivem em altitudes semelhantes apresentam incidência aumentada (REGENGA,
2000).
MÁRTIR (2001), comentou que os principais motivos que estabelecem a
suspeita de doenças cardiovasculares no período neonatal são as cianoses,
insuficiências cardíacas, sopros e arritmias. DAVIS (2001), confirma que cianose
agrava com o choro e habitualmente manifestam-se nos primeiros dias de vida,
frequentemente nas primeiras 4 horas após o nascimento.
MIYAGUE et al (2003), estudaram grandes anomalias das doenças
cardiovasculares e as mais frequentes nos estudos foram: anomalias acianóticas
(comunicação interventricular 30,5% comunicação interarterial 19,1%, persistência
do canal arterial 17%, estenose pulmonar valvar 11,3% e a coarctação da aorta
6,3%). Já as cianóticas mais frequentes foram: (tetralogia de fallot 6,9%,
transposição dos grandes vasos da base 4,1%, atresia tricúspide 2,3% e a
drenagem anômala total de veias pulmonares 2%).
9
Segundo HOFFMAN E KAPLAN (2002), a incidência de doença cardíaca
grave requer atendimento especializado, já as formas moderadamente graves e
menos graves da doença cardíaca não necessitam de cuidados cardiológicos
especializados, podendo fechar espontaneamente sem causar intercorrências
médicas.
GELAPE (2007), assegurou que inúmeras patologias cardíacas tratadas
podem haver intervenções cirúrgicas e este procedimento é utilizado em todo o
mundo para o tratamento dessa doenças cardiovasculares.
Na literatura encontram-se dois tipos de cirurgias para o tratamento das
doenças cardíacas, as cirurgias corretivas e as paliativas. Sendo que a primeira é
reparada de forma definitiva durante o procedimento cirúrgico já as cirurgias
paliativas, um procedimento cirúrgico com intenção de proporcionar alívio ao
paciente, para facilitar outras formas de tratamento ou para aliviar sintomas ou
complicações da evolução da doença de base e não para atingir a cura definitiva
(ALCANTARA, 2008).
Fatores relacionados ao procedimento cirúrgico como a circulação
extracorpórea, intubação, indução anestésica, tempo de cirurgia, trauma cirúrgico e
número de drenos pleurais colocados, além de fatores relacionados ao estado préoperatório do paciente, podem comprometer a função da deglutição (CLARK, 2006;
JOÃO, 2003; WEINDLER, 2001; CHU, 2008; SHAHIAN, 2004; NG, 2002;
TAGGART, 2000; COX, 2000; OZ, 2006; FERRARIS, 2001; KIKAWADA, 2005).
Uma cirurgia cardíaca pode levar a complicações pulmonares e alimentares
no pós-operatório de origem multifatorial (NG, 2002). HOGUE et al (1995),
10
confirmaram que pacientes submetidos à cirurgia cardíaca podem comprometer não
só o prazer alimentar, mas também a dinâmica da deglutição.
2.2- Deglutição
FURKIM & SILVA (1999), relataram que a deglutição é um processo inato é
imprescindível para a sobrevivência do ser humano, pois é a fonte de nutrição e
hidratação do organismo, e possui a finalidade de transportar o alimento e secreções
endógenas da cavidade oral para o estômago de forma sincronizada e segura. Para
SILVA NETO et al (2003), a deglutição é um componente voluntário e involuntário
que duram apenas alguns segundos.
FILHO, GOMES e FURKIN (2000), comentaram que a deglutição é um ato
de exercício complexo com respostas motoras padronizadas e modificáveis por
alterações no estímulo, no volume e na consistência do bolo alimentar. (ETERKIN E
AYDOGDU, 2003; FURIA, 2004). Durante a deglutição, diferentes níveis do sistema
nervoso central e do cortex cerebral, são envolvidos.
Deglutir parece simples, mas de fato é um processo complexo, muitos
músculos faciais e nervos encefálicos estão envolvidos numa deglutição normal.
(MARCHESAN, 1995).
Este processo necessita de coordenação precisa de diversos circuitos
neurais e musculares, principalmente entre a fase oral e faríngea para que seja
realizada de forma segura. Segundo a autora a deglutição pode ser dividida em
fase oral, fase faríngea e fase esofágica (BIANCHINI, 1998).
11
Fase oral (voluntária e consciente) é dividida nos estágio de preparação,
qualificação, organização e ejeção. Quando o alimento entra pela cavidade oral a
uma preparação sendo triturado e umidificado e percebido pelos receptores neurais
quanto ao volume, consistências e densidade, organizando o bolo para ser
deglutido de uma vez ou em partes. Ainda na ejeção oral forma a pressão
propulsiva que associa movimentos ondulatórios antero-posteriores da língua,
movendo também o palato mole e ao mesmo tempo propelem o bolo além dos
pilares empurrando para a fase orofaríngea, neste momento a parede posterior da
faringe se eleva até encontrar o véu palatino que se torna horizontal protegendo as
fossas nasais contra partículas alimentares (SAKATA, 1999; MARCHESAN, 2003).
Fase faríngea (involuntária e consciente), a língua propele o bolo alimentar
posteriormente, vias aéreas se fecham e a via digestiva se abre os dois pilares
posteriores se aproximam e aperta à úvula que fica rígida, a nasofaringe fica então
totalmente isolada e a oclusão velo-faringiana se completa, o osso hioide levanta
seguido da faringe a epiglote assume a posição posterior e horizontal sobre a
laringe, as pregas vocais e vestibulares se medializam e cessam respiração
protegendo as vias aéreas inferiores. No momento em que a laringe se eleva, deixa
a faringe mais larga e curta, pois relaxam os esfíncteres esofágicos superiores
permitindo assim a passagem do alimento para o esôfago (FERRAZ, 1997;
FRANÇOISE e DESHARMAIS, 1993).
Fase esofágica (involuntária e inconsciente), o bolo alimentar passa nas
extremidades superiores do esôfago o esfíncter esofagiano superior se relaciona
assim que o bolo alimentar entra em contato com a parede posterior da faringe e se
contrai após sua passagem. Os movimentos peristálticos são movimentos
12
musculares involuntários que iniciam ao nível da faringe, o esfíncter esofagiano se
relaxa, o que permite aos alimentos descerem ao estomago, normalmente o
esfíncter permanece aberto até o alimento tenha passado totalmente e se contrai
novamente em sincronia com a onda peristáltica que se segue (SAKATA, 1999;
MARCHESAN, 2003; SILVA NETO et al, 2003).
Nas fases oral e faríngea é fundamental que a sensibilidade e o controle
motor estejam adequados para que o alimento seja transportado de forma segura
(DE PAULA et al, 2002).
Por algum motivo pode ocorrer dificuldade em passar alimento da boca para
o estômago de forma mecânica ou estrutural causando alterações em qualquer fase
do ato da deglutição que é denominada disfagia (MACEDO, 2001).
2.3 – Disfagia
A disfagia é caracterizada pela presença de alterações na deglutição que
interferem no transporte do bolo alimentar da boca até o estômago de forma segura
e eficaz (MACEDO FILHO et al, 2000).
De acordo com ROCHA (1998), disfagia é a dificuldade de coordenação dos
movimentos de deglutição. Para MARCHESAN (1995), refere como não sendo uma
doença, mas sim uma patologia de base. LOGEMANN (2000), ALVES (2003) e
MACEDO (2001), mencionaram que podem ser congênita, adquirida ou resultante
de causas diversas e ocorre de forma imprecisa e/ou lenta para líquido, pastoso,
sólido ou para ambos, comprometendo uma ou mais fases da deglutição. O
comprometimento da fase oral caracteriza-se por alterações no vedamento labial,
13
mobilidade da língua, mastigação, reflexos orais, fechamento velofaríngeo,
percepção sensorial para gosto, temperatura e textura do alimento (MACEDO FILHO
et al, 2000; PILZ, 1999).
Já na fase faríngea são provocados pelo atraso ou ausência no reflexo de
deglutição, incoordenação no fechamento do esfíncter esofágico superior, (frequente
em crianças de dois ou três meses, devido à imaturidade das estruturas), redução
na contração da musculatura da laringe, alteração na elevação e fechamento da
laringe. Podendo levar a engasgo, tosse, náusea, regurgitação nasal ou dificuldade
respiratória por aspiração (PILZ, 1999; MACEDO FILHO et al, 2000).
A disfagia esofagiana pode ser decorrente de alterações estruturais do
esôfago, esofagite e refluxo gástrico esofágico. As principais queixas são de dor ao
deglutir (odinofagia), dor torácica, sensação de pressão durante a passagem do
alimento, vômito e regurgitação (MACEDO FILHO et al, 2004; PILZ, 1999).
A entrada de alimento ou secreção na laringe em região subglótica
denomina-se aspiração e caracteriza-se como um dos principais indicativos de
disfagia e um grave sintoma, pois dependendo do estado de saúde geral do
paciente, da quantidade e frequência da aspiração pode provocar alterações
respiratórias, como a pneumonia. Portanto, há três mecanismos que protegem os
pulmões contra a aspiração, são eles: tosse, fechamento laríngeo e deglutição. Se
alguns desses mecanismos falharem ainda há a possibilidade de eliminar o material
aspirado por meio da ação ciliar (PILZ, 1999).
A
disfagia
pode
gerar
complicações secundárias
que
devem
ser
diagnosticadas precocemente, pois indicam o agravamento clínico e podem levar o
paciente ao óbito. A modificação do nível de consciência, a desidratação, a
14
desnutrição e a pneumonia constituem esses sinais clínicos secundários (MACEDO
FILHO et al, 2000). O acúmulo de secreção provocado por aspiração maciça,
redução da sensibilidade laríngea ou da força muscular dos músculos respiratórios
podem levar a hipoxemia e hipercarbia, que comprometem o sistema nervoso
central, reduzindo o nível de alerta e, consequentemente, o nível de consciência
(MACEDO FILHO et al, 2004).
GROHER, 1998 e YAMADA, 2004 classificaram a disfagia de acordo com
sua localização, apresentando uma mastigação prejudicada, regurgitação nasal,
descontrole da saliva, dificuldade de engolir, atraso no inicio da deglutição, tosse,
engasgo, voz molhada, disartria, e resto de alimento na boca que ficou conhecida
como disfagia alta. Pacientes que apresentam sintomas como sensação de que o
alimento esta parado na região da garganta e desconforto na região esternal é
classificada como disfagia baixa.
Do ponto de vista patológico a disfagia orofaríngea pode ser de origens
neurogênicas (traumas, acidente vasculares cerebral, doenças degenerativas),
mecânicas (traumas secundários, câncer e pós-operatório), psicogênica, e/ou
induzida por drogas (JACOBI et al, 2003; ASHA, 2002).
2.4-Disfagia Pediátrica
A disfagia pode associar-se a complicações no estado de saúde geral do
paciente, podendo afetar tanto crianças como adultos (ROSADO el al, 2005).
Os mecanismos de deglutição normais e alterados em crianças são
diferentes se comparados ao dos adultos. A diferença no tamanho anatômico e
15
relacionamento físico das estruturas orais, principalmente o tamanho relativo da
língua do bebê na proporção da cavidade bucal e a posição mais elevada e mais
anterior da laringe, pode colocar a criança em maior risco de disfagia (ARVEDSON,
1996).
A abordagem clínica para o distúrbio da deglutição na população pediátrica é
notadamente diferente daquela utilizada para a disfagia encontrada na população
neurologicamente madura, visto que as funções de deglutição e alimentação são
processos dinâmicos que estão em constante mudança, mediante o crescimento e
desenvolvimento de estruturas que compreendem o trato aerodigestivo superior
(FUSSI E FURKIM, 2008).
A deglutição na infância está constantemente se adaptando às mudanças
ocorridas com o desenvolvimento. Durante todos os estágios do desenvolvimento da
criança algumas funções primárias são mantidas, como a manutenção da via aérea,
a passagem de alimento e líquido pela faringe, a respiração e a fonação
(DELGADO, 2009).
Os comportamentos de alimentação e deglutição na infância são
modificados de acordo com as mudanças cognitivas e as habilidades relacionadas
com a motricidade (ARAÚJO et al, 2009).
A disfagia na infância comumente está associada às dificuldades de
alimentação, dificuldades respiratórias e ou ao desenvolvimento de comportamentos
negativos durante as refeições (GARG, 2003).
O acúmulo de alimento na cavidade oral, o ritmo lento de sucção, refluxo
nasal, tosse durante a alimentação, engasgos, cianose, náusea, taquipnéia, apnéia
ou respiração ruidosa durante a alimentação, o histórico de pneumonias de
16
repetição e ou congestão brônquica crônica são alguns dos sinais que levam a
suspeitar de disfagia (GARG, 2003).
As principais etiologias relacionadas à disfagia em neonatos e lactente são:
prematuridade (distúrbio transitório), anomalias da via aerodigestiva superior
defeitos congênitos da laringe, traquéia e esôfago, defeitos anatômicos adquiridos e
defeitos neurológicos (BOTELHO E SILVA, 2003).
No recém nascido a disfagia oral geralmente apresenta-se como sucção
débil, que pode ser primariamente causada por anormalidades estruturais ou
funcionais, como, por exemplo, a imaturidade no mecanismo de sucção, típica do
RN pré termo, as anormalidades da função faríngea levam à dificuldade de
alimentação caracterizada por engasgo, tosse, náusea, regurgitação, refluxo nasal,
baixo ganho de peso, aumento da frequência respiratória e aspiração (BOTELHO E
SILVA, 2003).
Alterações na deglutição pode trazer uma séria de ameaça para a saúde
pelo risco de pneumonia de aspiração, má nutrição, desnutrição, perda de peso e
obstrução de vias aéreas (LOGEMANN, 2000). Fisiologicamente ela não se
apresenta como sintoma isolado pode estar associado à dispneia, odinofagia,
disfônica e dor torácica. (CALCATERRA, 1975).
FURKIM & SILVA (1999), asseguraram que o paciente precisa estar o
tempo todo alerta durante a alimentação, pois deglutir passa de um processo que
é consciente para o inconsciente.
MARCHESAN (2003), relata que alguns quadros como aspiração silenciosa,
que podem não ser percebidas fazendo com que haja a entrada de alimento ou
saliva nas vias aéreas atingindo os pulmões. CURADO (2005), acrescentou ainda
17
que com isso poderá ocasionar edemas pulmonares ou crescimentos de germes
patológicos, principalmente os que causam a pneumonia, apresentando em alguns
casos consequências fatais.
Os aspectos mais perigosos relacionam-se a debilidade ou ausência de
reflexo de tosse ou engasgo resultando no então chamado aspiração silenciosa ou
silente (COLODNY, 2002; MACEDO FILHO, 2000).
Dentre as complicações mencionadas anteriormente as mais graves das
disfagias orofaríngeas estão as desidratação, desnutrição e a pneumonia
aspirativas, pois pode associar-se a complicações no estado de saúde geral do
paciente correndo risco de vida. (COOK, 1997; DODDS, 1990; MACEDO, 2002;
SANTINI, 2001; ROSADO et al, 2005).
A odinofagia é uma das principais manifestações clinicas da disfagia
esofagiana, para os bebês a odinofagia é demostrada através de recusa alimentar
ou choro durante a alimentação (QUINTELLA et al, 1999).
Alterações relacionadas à alimentação tornam essa função menos prazerosa
tanto para a criança quanto para a família, além de gerar outras disfunções na
criança (SILVÉRIO et al, 2005).
Os sintomas da disfagia podem ser atribuídos ou correlacionados às bases
anatômicas
ou
neuromusculares
e,
ocasionalmente,
às
adaptações
comportamentais, à situação de alimentação e aos fatores ambientais, como:
estresse dos cuidadores e depressão ou instabilidades familiares. Somando-se a
isso, as doenças sistêmicas podem interferir na habilidade da criança em coordenar
as manobras de deglutição e alimentação (FUSSI E FURKIM, 2008).
18
É necessário considerar que a alimentação prazerosa é um dos elementos
da organização emocional do aprendizado do recém-nascido. A criança ao comer
atende suas necessidades instintivas, e satisfaz à mãe, provando-lhe sua vontade
de viver. O ato da alimentação torna-se assim o criador de relações afetivas
positivas e pessoais. Esse aprendizado, se adequado, orienta e organiza os demais
contatos desenvolvidos na infância (AQUINO E OSÓRIO, 2008).
Portanto, trabalhar com a deglutição na infância é propiciar à criança melhor
qualidade de vida evitando muitas vezes complicações fatais (DELGADO, 2009).
2.5 – Cirurgias Cardíacas e Disfagia
As causas de disfagia orofaríngea nos pacientes pós operatório de cirurgia
cardíaca são poucos conhecidos, acredita-se que estão associados a processos
auxiliares de intervenções cirúrgicas e pós-cirurgicas que por sua vez são muito
invasivos. A maioria dos pacientes deixam o hospital sem grandes complicações,
no entanto, precisam ser transferidos para uma reabilitação devido a disfagia pós
operatória (TERCK, 2007).
SCHINDLER e KELLY (2002), mostraram que fatores de riscos associados
a disfagia pós cirurgia cardiaca tem a prevalência do sexo feminino sendo uma
estadia prolongado no nivel de cuidados agudos e um número maior de
complicações, pós cirurgia cardiaca, incluem
respiratoria.
pneumonia, febre e parada
19
Há várias causas possíveis para a disfagia após cirurgia cardíaca como
lesão por estiramento do nervo laríngeo recorrente durante a cirurgia, pode ocorrer
quando o nervo que passa em torno do coração é retraído (JOHNSON, 2005).
BACKER et al (2002), referiram que alguns tipos de cirurgia é colocado dois
anéis vasculares na artéria aorta direita que pode causar compressão
traqueoesofágica geralmente as crianças apresentam sintomas de dor e disfagia
mais tardiamente.
Alguns
autores
também
citaram
procedimentos
ou
intervenções
relacionadas à cirurgia cardíaca os quais podem contribui para a disfagia
orofaringea, alguns desses são realizados como, por exemplo: ventilação mecanica
invasiva, intubação orotraqueal (DAVIS, 2004), outros utilizado com frequência
variada tais como, circulaçao extracorpórea (PINHEIRO, 2002), traqueostomia
(COSTA, 1996) e ecocardiograma transesofagico (HOUGUE, 1995).
A utilização de ventilação mecânica pode causar infecção pós-operatória e
atrasos no reinício da alimentação oral, (SERRANO, 2005; YENDE, 2002), alterando
todo o trajeto orofaringeo, dessensibilizando a láringe, alterando o reflexo de tosse
bem como a proteção das vias aérias. Tais alterações pode levar pneumonia
aspirativa. (DAVIS & STATON, 2004). BARQUIST et al (2001), confirmam que as
alterações causadas na dinâmica da deglutição e a não utilização das musculaturas
orafaingea durante o uso da ventilação mecânica prolongada favorece o risco de
aspiração pós extubação.
Estudos realizados por meio da eletromiografia observaram, que a
intubação prolongada pode alterar a deglutição levando a disfagia devido à
passagem do tubo nas regiões da mucosa, onde ocorre a ausência da sensibilidade
20
o que contribui para uma pneumonia aspirativa pós extubação (LARMINAT et al,
1995).
JASON (2005), pontuou que o pós-operatório acidente vascular cerebral ou
prolongada de intubação traqueal por via oral também podem causar problemas de
deglutição. Os pacientes que passaram por reabilitação tinha fraqueza não apenas
em suas extremidades, mas também em seus músculos da garganta, eles foram
entubados ou em um respirador por um longo tempo geralmente, apresentaram
mais complicações, como febre, infecções e pneumonia (KOHR, 2003).
SERRANO (2005); FERRARI (2001); YENDE (2002); TOLEP (1996),
verificaram que a intubação orotraqueal prolongada é uma importante causa de
disfagia. COLICE, STUKEL, DAIN (1989); MARIK & KAPLAN (2003). Mensionaram
que a intubação orotraqueal prologanda pode causar lesões na cavidade oral,
laringe e faringe, reduzindo a motricidade sensibilidade bem como a deglutição.
FERRARIS et al (2001); LIMA (2005), ainda complementa pode ser prejudicada
pela existência dos distúrbios cognitivos decorrentes do procedimento cirúrgico pelo
intubação orotraqueal e efeito medicamentoso.
A circulaçao extracorpórea é um procedimento padrão para o tratamento
cirurgico do coração, e o seu uso superior a 120min que também esta relacionada
com o alto risco de complicações pós-operatórias, incluindo intensa reação
inflamatória tais como lesão pulmonar aguda, redução de oxigênio levando a
hipóxia (NOZAWA et al 2003), alterações na função neurocognitiva, deficts de
atenção,concentração, motora e interferência nas fases antecipatória e preparatória
oral da deglutição (BROWNE, 2003).
21
GHERPELLI et al (1998), observaram crianças que ultilizaram da circulação
extracorpórea em cirurgia cardíaca desenvolveram movimentos coreoatetósico e
hipotermia. Esses movimentos envolvem primeiramente os membros, musculatura
da face, lingua levando um disfagia grave tendo inicio agudo ou variado.
Outro fator de risco que pode levar a disfagia esta relacionada com a
presença da traqueostomia, e pacientes submetidos a esse procedimento pode
apresentar risco de aspiração do conteúdo deglutido devido à dificuldade na
mobilização das secreções, diminuição da pressão subglotica, da elevação da
laringe, a sensibilidade da faringe e laringe além das alterações no reflexo de tosse
o qual impossibilita a expulsão de residuos alimentares levando a aspiração
(STEVENSON,1995).
SAVINO et al (1994), assegurou que o ecocardiograma transesofagico
causa alterações na dinâmica da deglutição, devido às lesões traumáticas que
podem ocorrer na região da orofaríngea e esofágica durante a realização de
exames.
LEDER, SASAKI E BURRELL (1998), afirmaram que a aspiração laríngea
pode estar presente nos pacientes submetidos a cirurgia cardíaca devido a presença
de edemas
laríngeo, alterações do refluxo da deglutição pela diminuição da
propriocepção, atrofia e incoordenação das musculaturas envolvidas nesse
processo.
Os autores sugerem investigações especificas sobre os riscos de aspiração
e respiração relacionadas a pneumonia. Assim o tratamento da disfagia orofaríngea
é valorizada visando a diminuir o tempo de internação e favorecendo a recuperação
do paciente no período pós operatório (FERRARI et al, 2001;HOGUE et al, 1995).
22
HOGUE, 1995; ROUSOU, 2002; FERRARI et al, 2001; IAN et al, 2001, tem
visto um grande índice de disfagia em pacientes que realizaram ecocardiografia
transesofagica no intra operatória. (LISA et al, 2003), verificaram que o tamanho da
sonda ecocardiográfica transesofagiaca em relação ao peso do paciente, foi
preditiva de disfagia. Portanto os médicos devem considerar o uso do novo mini
transesofagico multiplano sonda ecocardigramas em doentes com peso inferior a 55
kg.
Em decorrência dessas complicações os pacientes podem lenificar a
recuperação na fase pós operatório, apresentando dificuldades nutricionais,
disfunção
neuromusculares,
distúrbios
respiratórios,
e
baixa
imunidade
(ROSENTHAL E KAVIC, 2004; CARVALHO et al, 2005).
LISA et al (2003), mencionaram que a vigilância em monitoramento para os
sinais de disfagia pré-operatória e pós-operatório com encaminhamento imediato
para um fonoaudiólogo pode reduzir substancialmente a morbidade do paciente,
tempo de internação, e exigência do uso prolongado do tubo nasogástrico.
Pacientes pediátricos submetidos a procedimentos de coração aberto estão
em risco de disfagia. Portanto, disfagia devem ser incluídos na lista de riscos
cirúrgicos (KOHR, 2003).
23
3- OBJETIVO
Apresentar um levantamento bibliográfico sobre a ocorrência de disfagia no
pós-operatório de cirurgia cardíaca pediátrica.
24
4- METODOLOGIA
Neste estudo foi realizado um levantamento bibliográfico para determinar a
incidência e fatores de risco que contribuem para a disfagia em pacientes
pediátricos, após os procedimentos de cirurgia cardíaca. Foi realizada pesquisa
sistemática da literatura nas seguintes bases eletrônicas de dados identificados
online tais como: Scientific Electronic Library (Scielo), Literatura Latino-Americana e
do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) e Literatura Internacional em Ciências da
Saúde
(Medline),
artigos
da
sociedade
brasileira
de
cardiologia,
revista
otorrinolaringologista e fonoaudiologia.
Efetuada uma consulta on-line no período de junho a novembro 2011 na
Universidade Tuiuti Curitiba /PR onde foram selecionados artigos escolhidos pelo
título, pelo resumo e pelo idioma (inglês e português), e depois confirmados pela
leitura na íntegra.
Os critérios de seleção foram às publicações de artigos entre os anos de
1987 – 2011. A pesquisa bibliográfica deu ênfase aos principais fatores recémnascidos a crianças de 5 anos de idade submetidos a cirurgias cardíacas e possíveis
riscos para disfagia.
O critério de exclusão da pesquisa foi relacionado ao tipo de publicação e
trabalhos onde os unitermos não apareciam no título e os trabalhos em que, apesar
dos unitermos estarem no título, o resumo não continha o tema de interesse. Visto
que à poucas publicações referentes ao assunto pesquisado.
25
5-DISCUSSÃO
Os pacientes que submetem a cirurgia cardíaca nos primeiros anos de vida
passam por procedimentos delicados ao serem expostos a vários procedimentos
durante e após a cirurgia cardíaca, alguns estudos vêm alertando sobre a presença
de disfagia (FERRARIS et al, 2001). Esses pacientes necessitam de maior cuidado
por parte da equipe multiprofissional durante o pós-operatório, essa forma de
abordagem que irá contribuir para a obtenção de resultados satisfatórios ou não,
resultando no aumento ou declínio da taxa de morbimortalidade (ALMEIDA, 2003).
As altas hospitalares é uma ferramenta essencial atualmente no ambiente
hospitalar. Um dos fatores que contribui para retardar a alta hospitalar dos pacientes
que foram submetidos a procedimentos cirúrgicos cardíacos é a ingestão oral
insuficiente para atender às demandas metabólicas e fluidas necessárias para atingir
o ganho de peso adequado. Isso resultou no aumento da utilização de regimes
alimentares alternativos, como a alimentação por sonda nasogástrica. A causa desta
complicação pós-operatória é principalmente a alteração nos mecanismos
envolvidos no processo de deglutição (ARVEDSON, 1997).
A identificação prévia de procedimentos relacionados a fatores de risco para a
disfagia, em pós-operatório de cirurgias cardíacas, pode ser útil no manejo e
prevenção de complicações relacionadas a este procedimento, auxiliando no
controle de morbimortalidade e a redução de custo relacionados ao tempo de
internação (HADDAD et al, 2007; SKORET& REBEYKA, 2009).
Após a cirurgia cardíaca neonatal congênita, um dos fatores que impactam a
recuperação do paciente é a dificuldade de alimentação. KOGON et al (2007),
26
realizaram um estudo com 83 crianças submetidas à cirurgia de cardiopatias
congênitas nos primeiros 15 dias de vida, tais pacientes receberam alimentação
por via oral pós-alta, onde constatou que 54 deles apresentaram dificuldades na
alimentação resultando o retorno à unidade de cuidados intensivos, visto que, as
dificuldades de alimentação não são incomuns após a cirurgia para a correção de
defeitos cardíacos congênitos, especialmente em recém-nascido.
HOGUE (1995), corrobora com o autor acima, pois em um estudo foi
demonstrado uma incidência substancialmente alta de disfagia em pacientes que
foram submetidos a uma operação de coração aberto, e apresentaram 54% com
dificuldades de deglutir alimentos. Uma das razões para o aumento da incidência
encontrada neste estudo, pode ser a porcentagem de bebês e crianças com menos
de 3 anos de idade.
No estudo realizado por LISA et al (2003), evidenciou-se também, que 18%
dos pacientes apresentaram disfagia após uma operação de coração aberto com
ecocardiograma transesofágica. Tal alteração pode estar relacionada com: a Idade
inferior a três anos, o estado pré-operatório, a acuidade do paciente, maior tempo de
intubação e operação de obstruções do lado esquerdo.
Alguns autores mencionaram que a incidência de disfagia pós- cirurgia
cardíaca ocilam entre 3 a 4% (FERRARI et al, 2001; HOGUE et al, 1995). Quando
ocorre a presença da intubação orotraqueal prologada, a incidência chega a 51%
(BAKER et al, 2009). KHOR (2003), relatou que 50 crianças menores que 3 anos,
9
delas apresentaram
riscos de disfagia com intubação antes da cirurgia
cardíaca, e por de mais de 7 dias.
27
Outros estudos realizado mostraram que entre 34% - 56%,apresentaram
disfagia pós
intubação orotraqueal,com duração de 48 horas. (TOLEP, 1996;
AJEMIAN, 2001). FERRARIS (2001), sugeriu-se que entre o momento da
extubação pós-cirúrgico é maior risco para disfagia, e as intercorrências em suas
definições de intubação orotraqueal prolongada, variam de 24 horas (PARTIK,
2003), ou mais de 8 dias.
A predição de resultados nos pacientes com cirurgia cardíaca é um desafio
para a literatura (MESSAOUDI et. Al, 2009 ). Foram analisados 27 pacientes que
apresentaram disfagia, destes, 16 tiveram parada respiratória, o que exige a
reanimação e um longo período de tempo em um ventilador; 12 desenvolveram
pneumonia no pós-operatório e 7 tiveram febre pós-operatória. (FERRARIS, 2001),
Dentre 20 a 83% estima-se que pacientes que permaneceram em ventilação
mecânica por mais de 48 horas apresentaram distúrbios de deglutição. (EL SOLH et
al, 2003; DAVIS & STATON, 2004).
Com o uso da ventilação mecânica tem identificado várias complicações
encontradas nos receptores da base da língua, parede posterior da faringe, epiglote
e mucosa da laringe, os quais são fundamentais para que ocorram os reflexos da
deglutição (LARMINAT et al, 1995). A falha destes reflexos e a ausência de
mobilidade das musculaturas orofaringea e laringea, durante o período de ventilação
mecânica prolongada, favorece o risco de aspiração após a extubação (BARQUIST
el at, 2001).
Dos 42% de pacientes que ficaram em ventilação mecânica no pós-cirurgia
cardiaca contribuiu para a maior incidência de disfagia (BLORSER, 1994). Outros
estudos realizados após a extubação observaram a base da lingua retraída, ao
28
receber alimentação por via oral. Essas diferenças anatômicas fornecem a
justificativa para todos os pacientes em nosso estudo mostrando disfagia, que
tiveram comprometimento em todas as quatro fases do processo de deglutição
(STEVENSON,1995).
Foi observado outro fator agravente por GHERPELLI et al (1998), em que
crianças desenvolveram movimentos coreoatetósico e hipotermia após a cirurgia
cardíaca com a utilização da circulação extracorpórea. Esses movimentos
envolvem primeiramente os membros, musculatura da face e língua levando a
disfagia grave com início agudo ou variado. DU PLEISSI (2002), confirmou que
47% tiveram disfunções motoras levando a disfagia.
BACKER et al (2002), referiram que alguns tipos de cirurgia são colocados
dois anéis vasculares na artéria aorta direita, que pode causar compressão
traqueoesofágica, e
geralmente as crianças apresentam sintomas de dor e
disfagia mais tardiamente. Um estudo realizado por KHOR (2003), corrobora com
autor acima, pois dos 7 pacientes no pós operatório, 0,1% apresentaram
odinofagia suficientemente grave para justificar o diagnóstico de disfagia.
HOGUE et al (1995), propuseram-se a investigar a presença de aspiração
silenciosa em pacientes submetidos à cirurgia cardiaca e concluíram que 36%
apresentaram disfagia, e destes, 22% apresentaram aspiração silenciosas
(HOUGUE et al, 1995 E HARRIGTON et al, 1998). Portanto sugeriram que a
principal causa da disfagia faríngea em pacientes pós-cirurgia cardíaca, era de
alterações cerebrais transoperatórias.
Em uma de suas pesquisas, JASON (2005), reconheceu que a maioria dos
pacientes apresentaram várias anormalidades na deglutição, destes, 25%
29
demostraram aspiração sendo que metade destes indivíduos tiveram a aspiração
silenciosa; outros 4 pacientes tiveram penetração laríngea e resíduo faríngeo, os
quais relataram que um dos principais distúrbios da deglutição fase faríngea foi o
atraso na deglutição.
No âmbito hospitalar a cirurgia cardíaca pediátrica tem mostrado que existem
agravantes que contribuem significadamente para a disfagia tanto durante quanto
após cirurgia.
30
6- CONCLUSÃO
Nos estudos e pesquisas literárias encontradas, tem demonstrado que
pacientes pediátricos submetidos a procedimentos de cirurgia cardíaca, estão em
risco significativo para o desenvolvimento de disfagia.
Principalmente em crianças com idade inferior a 3 anos que são submetidos
um tempo maior de intubação orotraqueal, ventilação mecânica, exames
ecocardiograma transesofágico e entre outros procedimentos são fatores de risco
para disfagia. Visto que há poucas literaturas pesquisadas em disfagia pediátrica
pós-cirurgia cardíaca.
31
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