UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
MESTRADO EM ODONTOLOGIA E SAÚDE
Anderson da Silva Maciel
AVALIAÇÃO DA ACURÁCIA DE RECONSTRUÇÕES
TRIDIMENSIONAIS GERADAS POR SOFTWARE DE
PLANEJAMENTO CIRÚRGICO: ESTUDO EXPERIMENTAL EX VIVO
Salvador - BA
2014
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
MESTRADO EM ODONTOLOGIA E SAÚDE
Anderson da Silva Maciel
AVALIAÇÃO DA ACURÁCIA DE RECONSTRUÇÕES
TRIDIMENSIONAL GERADAS POR SOFTWARE DE
PLANEJAMENTO CIRÙRGICO: ESTUDO EXPERIMENTAL EX VIVO
Dissertação apresentada ao Programa de
Mestrado em Odontologia e Saúde da
Faculdade
de
Odontologia
da
Universidade Federal da Bahia, como
parte
dos
obtenção
requisitos
do
título
necessários
de
Mestre
à
em
Odontologia – área de concentração:
Diagnóstico Bucal.
Orientadora: Profª. Drª. Viviane Almeida Sarmento
Salvador - BA
2014
-2-
Ficha Catalográfica elaborada pela BUS – Biblioteca Universitária de Saúde da UFBA
M152
Maciel, Anderson da Silva
Avaliação da acurácia de reconstruções tridimensionais geradas por software de planejamento cirúrgico : estudo experi mental ex vivo / Anderson da Silva Maciel. – Salvador,2014.
60 p. : il.
Orientadora: Profª Drª Viviane Almeida Sarmento.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal da Bahia.
Faculdade de Odontologia, 2014.
1. Tomografia. 2. Softwares. 3. Processamento de Imagem
Assistida por Computrador. 4. Imagem tridimensional. I. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Odontologia. II. Sarmento, Viviane Almeida. III. Título.
CDU 616.314-073.7
DEDICATÓRIA
A meus pais Antonio e Terezinha, por tantas vezes terem abdicado dos
seus sonhos, para que os meus pudessem se tornar realidade.
A minha irmã Veruska, pelo afeto, carinho e por ter sido a primeira
pessoa a me guiar na área da saúde.
A meu irmão Alessandro, padrinho, amigo e conselheiro; obrigado por
ter me criado.
A Gisele por ter entrado em minha vida e por me fazer tão feliz.
A meu sobrinho, Bernardo, pela alegria que me traz sempre.
A meu cunhado Danilo, pelos conselhos e orientação.
A minha tia Dalva, pela incontável dedicação.
-3-
AGRADECIMENTO
A Deus, por tudo que eu tenho, por tudo que sou, por tudo que eu possa
vir a ser, obrigado por sempre iluminar minha mente e guiar minhas mãos.
A Prof. Weber Cavalcante e Prof. Lucio Safira, orientadores dos
primeiros passos, pessoas que tenho como exemplo de conduta e de ética
profissional e acima de tudo grandes amigos.
A coordenação do programa de Pós-graduação em Odontologia em
nome da Prof. Dra. Luciana Ramalho por ter permitido realizar o curso de
Mestrado.
A todos os professores participantes do programa, obrigado pela
atenção e conhecimento.
A secretária do programa, Suely, sem o seu trabalho silencioso, nosso
curso não seria possível.
A CAPES, pelo apoio financeiro ao longo de todo o período do mestrado.
A equipe de Ortodontia da UFBA, por ter permitido que a pesquisa fosse
conduzida em seus equipamentos.
Aos chefes dos serviços de radiologia do Hospital Universitária Professor
Edgar Santos e da Faculdade de Odontologia de Bauru, sem os quais seria
impossível a realização deste estudo.
Aos colegas e amigos feitos nesta turma, Paula; Kátia; Poliana; Virginia;
Taise; Taís; Inessa; Anderson; Lívia; Manuela; Maisa; Patrícia; Mércia; Lia e
Ana Cristina obrigado pela ótima convivência e amizade, e em especial a Wolf;
José Augusto e Daniel.
Agradecimento mais do que especial à colega e amiga Inessa Barbosa
por toda a ajuda fornecida para a realização dessa pesquisa.
-4-
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Qualquer coisa que disser será pouco para agradecer a essa pessoa
fantástica, inteligente; extremamente competente, sempre de bom humor e
pronta para resolver qualquer dificuldade encontrada ao longo do caminho,
Prof. Viviane Sarmento (Vivis), a senhora é a melhor orientadora que alguém
poderia ter, muito obrigado pela paciência e atenção.
-5-
Invictus
“Out of the night that covers me,
Black as the Pit from pole to pole,
I thank whatever gods may be
For my unconquerable soul.
In the fell clutch of circumstance
I have not winced nor cried aloud.
Under the bludgeonings of chance
My head is bloody, but unbowed.
Beyond this place of wrath and tears
Looms but the Horror of the shade,
And yet the menace of the years
Finds, and shall find, me unafraid.
It matters not how strait the gate,
How charged with punishments the scroll,
I am the master of my fate:
I am the captain of my soul”.
William Ernest Henley
-6-
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
8
LISTA DE FIGURAS
10
LISTA DE TABELAS E QUADROS
11
RESUMO
12
ABSTRACT
13
1
INTRODUÇÃO
14
2
REVISÃO DE LITERATURA
16
2.1
RECURSOS DE IMAGEM NA CIRURGIA ORTOGNÁTICA
16
2.2
SOFTWARE DE PLANEJAMENTO DIGITAL
22
2.2.1
DOLPHIN IMAGING SOFTWARE
28
3
PROPOSIÇÃO
32
3.1
OBJETIVO GERAL
32
3.2
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
32
4
METODOLOGIA
33
4.1
DELINEAMENTO DA PESQUISA
33
4.2
ASPECTOS ÉTICOS
33
4.3
POPULAÇÃO E AMOSTRA
33
4.4
COLETA E INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
34
4.5
OBTENÇÃO DAS RECONSTRUÇÕES TRIDIMENSIONAIS
37
4.6
AFERIÇÃO DA ACURÁCIA DAS RECONSTRUÇÕES TRIDIMENSIONAIS
37
4.7
ANÁLISE DOS DADOS
40
5
RESULTADOS
41
6
DISCUSSÃO
47
7
CONCLUSÃO
53
REFERÊNCIAS
54
ANEXO A – APROVAÇÃO DO CEP
59
ANEXO B – FICHA PARA REGISTRO DE MEDIDAS AFERIDAS
60
-7-
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
% - Porcentagem
® - Marca registrada
2D – Bidimensional(is)
3D – Tridimensional(is)
ALARA – As low as reasonable acceptable – Tão baixo quanto razoavelmente
exequível
ANOVA – Analysis of variance - Análise de variância
AOS – Apneia obstrutiva do sono
BA – Bahia
CD-ROM- Compact disc read-only memory - Disco compacto com memória
apenas para leitura
CEP- Comitê de ética em pesquisa
cm- centímetro(s)
CTBMF - Cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial
DICOM – Digital imaging and comunications in medicine - Comunicação e
imagem digital em medicina
FOB-USP – Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo
FAPESB- Fundação de Apoio à Pesquisa do Estado da Bahia
FOUFBA- Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia
FOV – Field of view – Campo de visão
Kv – Quilovolts
LTDA – Limitada
mAs – Miliampere(s)
mm – milímetro(s)
-8-
NCBI- National library of medicine – Livraria nacional de medicina
rpm – rotações por minuto
SP – São Paulo
TC - Tomografia computadorizada
TCFC - Tomografia computadorizada de feixe cônico
TCMS – Tomografia computadorizada multislice
TCS - Tomografia computadorizada singleslice
UFBA – Universidade Federal da Bahia
v. – Versão
-9-
LISTA DE FIGURAS
Figura 1:
Delimitação do defeito ósseo a ser confeccionado na
35
região de ângulo
Figura 2:
Delimitação do defeito ósseo a ser confeccionado na
35
região de para-sínfise
Figura 3:
Confecção do defeito ósseo na região para-sinfisária
35
Figura 4:
Mandíbula seca após confecção dos defeitos ósseos
35
Figura 5:
Mandíbula seca após reconstrução 3D no software
38
Figura 6:
Aferição da mandíbula seca na região posterior com o
38
paquímetro digital
Figura 7:
Aferição na imagem 3D na região posterior da mandíbula
38
com régua digital do software
- 10 -
LISTA DE TABELAS E QUADROS
Tabela 1:
Comparação das distâncias lineares obtidas das mandíbulas secas
(padrão-ouro) com suas correspondentes medidas eletrônicas
obtidas das imagens 3D virtuais, a partir de seis diferentes
protocolos de TC
42
Tabela 2:
Comparação das distâncias lineares horizontais obtidas das
mandíbulas secas (padrão-ouro) com suas correspondentes
medidas eletrônicas obtidas das imagens 3D virtuais, a partir de seis
diferentes protocolos de TC
43
Tabela 3:
Comparação das distâncias lineares verticais obtidas das
mandíbulas secas (padrão-ouro) com suas correspondentes
medidas eletrônicas obtidas das imagens 3D virtuais, a partir de seis
diferentes protocolos de TC
43
Tabela 4:
Comparação das médias das distâncias lineares na região anterior
obtidas das mandíbulas secas (padrão-ouro) com suas
correspondentes médias das medidas eletrônicas obtidas das
imagens 3D virtuais, a partir de seis diferentes protocolos de TC
44
Tabela 5:
Comparação das distâncias lineares na região posterior obtidas das
mandíbulas secas (padrão-ouro) com suas correspondentes
medidas eletrônicas obtidas das imagens 3D virtuais, a partir de seis
diferentes protocolos de TC
44
Quadro 1: Erro dimensional absoluto e relativo produzido na imagens
tridimensionais pelo software de planejamento cirúrgico Dolphin
Imaging 3D®
45
Quadro 2: Comparação do erro dimensional produzido na imagens 3D entre
todos os protocolos de aquisição da imagem
45
Quadro 3: Avaliação do erro dimensional produzido na imagens 3D
medidas horizontais
para
46
Quadro 4: Distribuição dos erros dimensionais produzido na imagens 3D entre
todos os protocolos de aquisição da imagem
46
- 11 -
RESUMO
Vários métodos de planejamento em cirurgia ortognática foram utilizados ao
longo do tempo, recentemente o planejamento virtual vem sendo mais
frequentemente utilizado. Estes programas foram desenvolvidos a fim de
permitir a realização de movimentação cirúrgica virtual e simular o seu impacto
sobre os tecidos moles e duros. Desta maneira o objetivo deste estudo consiste
em avaliar a acurácia das reconstruções tridimensionais (3D) virtuais, geradas
por um software de planejamento cirúrgico a partir de diferentes tomógrafos.
Para tanto foram confeccionados defeitos padronizados em dez mandíbulas
secas, que foram submetidas a exame de tomografia computadorizada (TC),
seguida de reconstrução virtual 3D da imagem, pelo software Dolphin imaging
3D®. Os defeitos foram medidos digitalmente e comparados aos produzidos
nas peças anatômicas. Os resultados mostraram que não houve diferença
estatisticamente significante entre eles (p= 0,226). Avaliadas as diferenças dos
erros dimensionais médios, absoluto e relativo, observou-se diferença
estatisticamente significante (p=0,0165). Apesar de existirem diferenças
significativas observadas no erro dimensional, entre as mandíbulas secas
humanas e suas respectivas reconstruções 3D, geradas por diferentes
equipamentos de TC e tamanhos de voxel, as diferenças foram clinicamente
irrelevantes. Assim pode-se concluir que o software de planejamento cirúrgico
Dolphin 3D® aferiu adequadamente as distâncias lineares nas imagens virtuais
3D.
UNITERMOS: Tomografia; Softwares; Processamento de Imagem Assistida por
Computador; Imagem Tridimensional.
- 12 -
ABSTRACT
A variety of surgical planning for orthognatic surgery have been used through
time, nowadays the virtual planning is been more frequently used. These
programs were developed to allow the realization of the surgical movements
and simulate the impact of those movements over the soft and hard tissues.
Hence the clinical inquire of this study is to assess the accuracy of the virtual
3D reconstruction generated by a surgical planning software from different
computer tomography (CT) images and different slices thickness. Therefore
standard defects were made over ten dry mandibles, in which were submitted to
CT exam, followed by 3D image reconstruction by the Dolphin Imaging 3D®
software, the defects were measured digitally and compared with the anatomic
defect. The results shown that there were no statistically significant differences
among all the groups (p=0.226).The mean absolute and relative error were
statistically significant (p=0.0165). Despite the significant differences of the
image errors of between the bone defects at the dry mandibles and their
respective 3D reconstructions generated by different CT equipment and voxel
size, those differences were clinically irrelevant, thus the surgical planning
software Dolphin Imaging 3D®, measured adequately linear distances on the
virtual 3D images.
UNITERMS: Tomography; software; Computer assisted image processing,
three-dimensional imaging.
- 13 -
1 INTRODUÇÃO
A cirurgia ortognática está indicada para pacientes com deformidades
dentofaciais, onde apenas o tratamento ortodôntico não seria suficiente para
resolver o problema existente. A cirurgia ortognática tem como objetivos
estabelecer a harmonia facial, a oclusão funcional e a saúde das estruturas
bucofaciais (OLATE & NETTO, 2010). A cirurgia é caracterizada pela
realização de osteotomias planejadas nos maxilares, a fim de promover a
mobilização das bases ósseas seguido do seu reposicionamento e fixação em
uma posição mais harmônica, permitindo, assim, a correção das deformidades
dentofaciais (UEKI, et al, 2006).
Nos últimos anos este procedimento cirúrgico vem sendo cada vez mais
indicado e realizado. Isto se deve em grande parte à segurança e
previsibilidade incorporada à técnica cirúrgica, bem como aos avanços
tecnológicos associados tanto ao planejamento pré-operatório, quanto ao ato
cirúrgico propriamente dito (POLITIS, 2012; SOUZA CARVALHO et al, 2012).
A utilização de recursos de imagem consiste em uma etapa fundamental
no período pré-operatório da cirurgia ortognática, que tem como objetivos a
correta visualização das estruturas anatômicas de interesse a fim de que um
diagnóstico preciso seja obtido, e o planejamento cirúrgico seja consolidado
(CALOSS et al, 2007). Vários métodos de planejamento cirúrgico foram
utilizados ao longo do tempo, destacam-se os traçados preditivos manuais
confeccionados
a
partir
de
traçado
cefalométrico
em
radiografias
cefalométricas de perfil, edição de fotografias e, mais recente a utilização de
softwares de imagem (KAIPATUR & FLORES-MIR, 2009).
- 14 -
Os programas de predição computadorizada possibilitaram um aumento
significativo na capacidade do cirurgião de, rapidamente, avaliar e estimar o
impacto, de diferentes possibilidades cirúrgicas, sobre o perfil facial do paciente
(DE LIRA, et al 2012). Estes programas foram desenvolvidos a fim de permitir a
realização de movimentação cirúrgica e simular o seu impacto sobre os tecidos
moles, favorecendo uma melhor visualização do resultado final (KAIPATUR &
FLORES-MIR, 2009)
Assim, o objetivo deste estudo consiste em avaliar a precisão das
reconstruções tridimensionais (3D) virtuais, geradas pelo software de
planejamento cirúrgico digital Dolphin Imaging 3D®, a partir de diferentes
tomógrafos.
- 15 -
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 RECURSOS DE IMAGEM NA CIRURGIA ORTOGNÁTICA
A radiologia odontológica apresenta um importante papel na Cirurgia e
Traumatologia Bucomaxilofacial (CTBMF), tanto no diagnóstico, quanto no
planejamento cirúrgico, tendo as várias modalidades de imagem características
bem como indicações de uso diferentes (WHITE & PHAROAH, 2008).
Para a cirurgia ortognática, os recursos de imagem rotineiramente
solicitados são as radiografias panorâmica e cefalométrica de perfil (OLATE &
NETTO, 2010). Antes de 1970, as técnicas de diagnóstico por imagem
disponíveis geravam imagens bidimensionais (2D), que devido a sobreposição
das estruturas anatômicas, dificultavam a visualização precisa das estruturas
no exame (PAPADOUPOULOS et al. 2002.) Com o surgimento da tomografia
computadorizada (TC), cujo aparelho foi construído por Godfrey Newbold
Hounsfield em 1967, a interpretação dos exames imaginológicos foi melhorada,
devido ao fato de este exame apresentar imagens sem sobreposição (SILVA,
2004; BAUMRIND, 2011).
Apesar da evolução dos tomógrafos médicos, estes continuavam
máquinas grandes e de alto custo, limitando seu uso na Odontologia. Na
atualidade, essas desvantagens, foram reduzidas com a criação da TC de feixe
cônico (TCFC) ou conebeam. Nestes equipamentos a imagem é obtida de
forma diferente da TC médica ou fanbeam. O aparelho faz um movimento de
360° em torno da cabeça do paciente, gerando um feixe de raios X no formato
cônico. Desta forma a imagem é obtida mais rapidamente (10 a 70 segundos),
além de permitir a utilização de menores doses de radiação, visto que o tempo
- 16 -
de exposição aos raios X é de 3 a 6 segundos, e menor custo
devido a
simplificação da técnica. A partir dos cortes axiais produzidos na TCFC é
possível gerar reconstruções multiplanares e 3D, assim como ocorre na
fanbeam, e ainda por meio de programas específicos de computadores
convencionais, obter imagens 2D, semelhantes às radiografias convencionais,
como a panorâmica e as telerradiografias lateral e frontal. Outras ferramentas
desses softwares permitem realizar medidas das estruturas, bem como
melhorar a imagem (SCARFE et al. 2006; GARIB et al. 2007; FARMAN &
SCARFE, 2009; MAH et al. 2011 ).
Eggers et al. (2008) avaliaram a precisão geométrica da imagem
tridimensional gerada a partir de exame tomográfico, para este fim, um cubo de
acrílico calibrado, de medidas conhecidas, entremeado por perfurações
tubulares em seu interior foi submetido a exame por TCFC e TCMS. Os dados
obtidos em formato DICOM foram exportados para o software Visualization
Toolkit®, e a medição da precisão geométrica foi realizada a partir da
sobreposição da imagem virtual gerada a partir dos exames por tomografia em
comparação com a imagem industrial que produziu o artefato acrílico, os
autores encontraram como resultados que houve diferença estatisticamente
significante entre a imagem gerada pelo exame por TCFC e a imagem original,
ainda relatou que a região central da imagem apresentou uma maior
imprecisão do que a região marginal.
Lamichane et al. (2009) avaliaram se as imagens 2D reconstruídas a
partir da imagem volumétrica 3D da TCFC eram equivalentes a radiografia
convencional. Para tanto um phanton radiográfico de medidas conhecidas foi
construído em acrílico e submetido a tomadas radiográficas cefalométricas em
- 17 -
norma frontal e lateral e submetido ainda a uma TCFC. Todos os dados foram
inseridos no software Dolphin Imaging® 10.0 (Dolphin imaging Sciences) e, com
o auxílio do programa, a partir da imagem volumétrica, foram reconstruídas
imagens em norma lateral e frontal. Este protocolo foi realizado duas vezes, e a
avaliação foi conduzida por dois avaliadores que realizaram seis medidas
lineares nas imagens. Os autores concluíram que a imagem reconstruída a
partir da TCFC apresentou alta acurácia em comparação com a técnica
radiográfica 2D, sugerindo então que com apenas uma TC pode-se obter todas
as radiografias comumente utilizadas na clínica odontológica.
De Vos et al. (2009) realizaram uma revisão sistemática da literatura
sobre a aplicação da TCFC na região maxilofacial. Para tanto, foi realizada
uma busca sistematizada através do banco de dados da PubMed (National
Library of Medicine, NCBI) no período de 1o de janeiro de 1988 a 1o de
dezembro de 2007, utilizando 11 palavras-chave centrais relacionadas a
TCFC, associadas a 50 palavras chave adicionais, a fim de limitar a pesquisa
para artigos relacionados diretamente a imagem de TCFC da região
maxilofacial. Após a avaliação inicial, 177 artigos clinicamente relevantes foram
incluídos na revisão sistemática, sendo que 86 artigos versavam sobre as
aplicações clínicas da TCFC na região maxilofacial. Dentre as várias
possibilidades clínicas do uso da TCFC, os autores encontraram que 14 dos
artigos eram relacionados a tratamento ortodôntico, quatro dos artigos
abordavam o uso em cirurgia ortognática, três estavam relacionados a
navegação cirúrgica e outros quatro estavam relacionados a realização de
imagens intra-operatórias.
- 18 -
A utilização de recursos de imagem 3D, a partir da realização mais
rotineira de TC como exame pré-operatório para a cirurgia ortognática, permitiu
que outras avaliações para diagnóstico fossem incorporadas ao planejamento
cirúrgico, como a avaliação das vias aéreas e a análise cefalométrica
(QUEVEDO et al., 2011).
Ludlow et al. (2009) compararam a precisão em identificar pontos
cefalométricos utilizando imagem multiplanar obtida a partir de TCFC em
relação ao cefalograma convencional obtido a partir de radiografias em filmes.
Foram realizados radiografia cefalométrica de perfil e TCFC em 20 pacientes
que seriam submetidos a cirurgia ortognática, cinco examinadores realizaram
a marcação de 24 pontos cefalométricos. Os autores concluíram que a
identificação de pontos cefalométricos através do uso de reconstruções
multiplanares propiciado pela TC, foi estatisticamente menos variável que o
observado na identificação em radiografias convencionais. Logo, a identificação
desses pontos foi mais precisa na imagem tomográfica.
Damstra et al. (2010) se propuseram a determinar a acurácia de
medidas lineares realizadas em modelos 3D, obtidos a partir de TCFC. Para
tanto foram utilizadas dez mandíbulas secas onde foram fixados marcadores
de vidro na superfície. A fim de obter um equivalente de atenuação de tecido
mole, foi colocado na porção lingual das mandíbulas um balão preenchido com
água. As peças foram submetidas a dois exames tomográficos com diferentes
voxels, 0,4 e 0,25mm respectivamente. Foram realizadas três tomadas
radiográficas por mandíbula e por voxel em intervalos distintos. Os dados
obtidos foram processados no software SimPlant Ortho Pro®. Foram realizadas
25 medidas lineares entre os marcadores, com auxílio das ferramentas do
- 19 -
programa, que
posteriormente, foram
comparadas
às medidas feitas
diretamente nas mandíbulas secas com paquímetro. Os autores obtiveram
como resultados que não houve diferença estatisticamente significativa entre
as medidas, concluindo que a medição em modelos 3D é precisa e que um
aumento na resolução dos voxels não determinou uma melhor acurácia nas
medições lineares em modelos 3D.
Liang et al. (2010) em seu estudo buscaram avaliar a precisão
geométrica de modelos 3D gerados por cinco diferentes tomógrafos conebeam
(NewTom3G®, Accuitomo 3D®, i-CAT®, Galileus®, Scanora 3D®) e uma
TCmultislice (TCMS) (Somatom Sensation 16®). O padrão-ouro utilizado foi um
modelo 3D adquirido a partir de um scanner de superfície a laser de alta
resolução (XC50 Cross Scanner®). Os resultados demonstraram que apesar do
tomógrafo médico possuir uma maior precisão de segmentação em
comparação a todos os tomógrafos conebeam, os pontos anatômicos e os
modelos produzidos, por este último, são confiáveis e clinicamente aplicáveis.
Considerando-se ainda que os tomógrafos conebeam utilizam menor radiação
em comparação aos tomógrafos fanbeam, menor tempo de varredura e ainda
apresentam uma boa qualidade de imagem, podem, portanto, ser úteis para a
cirurgia e para a colocação do implante na região bucofacial.
El-Beialy et al. (2011) buscaram determinar a acurácia e confiabilidade
de medidas realizadas em imagens tridimensionais oriundas de TCFC a partir
de diferentes posicionamentos de cabeça. Foi utilizado um crânio seco onde
foram colados fios de aço como marcas de referência para as medidas, e foi
submetido
a
TCFC
(Galileos®)
em
seis
diferentes
posicionamentos:
centralizado, inclinado posteriormente; inclinado lateralmente; rotacionado em
- 20 -
um eixo; rotacionado em três eixos e deslocado do centro. Os dados obtidos
foram processados no software Mimics 8.1. Doze distâncias lineares foram
medidas, os autores encontram uma alta taxa de concordância entre as
medidas, concluindo que as medidas em imagens 3D são confiáveis e precisas
e não são afetadas pelo posicionamento da cabeça.
Maret et al. (2012) buscaram avaliar o efeito de diferentes tamanhos de
voxel sobre a precisão e reprodutibilidade da reconstrução 3D obtida a partir de
TCFC. Para tanto 10 mandíbulas secas de crianças, as quais, estavam
presentes um total de 70 germes dentários, foram submetidos a exame de
tomografia no aparelho Kodak 9500 3D® com voxel de 2 e 3 mm; no aparelho
Kodak 9000 3D® com voxel de 0,76mm e em um micro-tomográfo com voxel
de 0,41mm. Os dados obtidos foram exportados para o software AMIRA® a fim
de segmentar a imagem e isolar os dentes presentes na mandíbula para que
servissem como parâmetros de medição através do cálculo do volume dentário.
Os valores obtidos nos exames de 0,41mm e 0,76mm de voxel serviram como
padrão ouro para comparação com os exames de 0,2 e 0,3 mm de tamanho de
voxel. Os autores encontraram como resultados que não houve diferença
estatística e para o volume obtido no exame de TCFC de 2mm em comparação
ao padrão ouro, apesar de ter ocorrido uma leve subestimação dos valores, já
para a TCFC de 3mm houve diferença estatisticamente significante em relação
ao valor de referência.
Naser & Mehr (2013), avaliaram a precisão de medidas do canal
mandibular entre imagems obtidas por TCFC e TCM de 64 canais. Para tanto
10 hemi-mandibulas foram submetidas aos exames de tomografia e seis
medidas lineares relacionadas ao canal mandibular foram realizadas em ambas
- 21 -
imagens obtidas por cada tomográfo para cada hemi-mandíbula. Os autores
encontraram diferenças estatisticamente significativas entre as medidas obtidas
pelo exame de TCFC em relação ao exame por TCM com diferenças absolutas
de menos que 1mm, concluiram, assim, que apesar da diferença entre as
medidas esse valor foi clinicamente irrelevante.
Abramson et al. (2011) avaliaram, através de estudo retrospectivo, as
alterações tridimensionais ocorridas nas vias aéreas em pacientes portadores
apnéia obstrutiva do sono (AOS) que foram submetidos a cirurgia ortognática
para avanço bimaxilar e avanço de mento. A amostra foi composta por 11
indivíduos que possuíam diagnóstico confirmado de AOS e que possuíam
tomografia computadorizada e radiografia cefalométrica de perfil pré e pósoperatória. As imagens tomográficas foram inseridas no software de
processamento de imagem 3-D Slicer®, a imagem 3D foi obtida e um modelo
tridimensional digital da via área foi construído. Os autores encontraram como
resultados que houve um aumento estatisticamente significativo no diâmetro
das vias aéreas nos pacientes submetidos ao procedimento cirúrgico,
concluindo,
então,
que
a
cirurgia
ortognática
permitiu
uma
melhora
considerável na capacidade respiratória em pacientes portadores de AOS, e
que a avaliação 3D da via aérea, através de tomografia computadorizada é de
grande valia tanto para o diagnóstico quanto para o planejamento cirúrgico.
2.2 SOFTWARE DE PLANEJAMENTO DIGITAL
A predição de qual resultado cirúrgico será obtido através da cirurgia
ortognática, consiste na fase fundamental para a definição do planejamento
operatório. Historicamente esta análise vem sendo realizada através de
- 22 -
traçados preditivos manuais em papel, realizados sobre radiografias planas.
Três objetivos principais devem ser alcançados através do traçado preditivo: 1)
Guiar o tratamento a fim de obter o resultado esperado; 2) Fornecer ao
paciente uma razoável visualização do resultado cirúrgico esperado; 3) Servir
de ferramenta de comunicação entre os profissionais envolvidos no tratamento
(GOSSETT et al, 2005)
Os primeiros sistemas para realização de traçados cefalométricos
digitais surgiram em 1970 (SCHENDEL & LANE, 2009). Atualmente vários
sistemas para a digitalização das radiografias cefalométricas e confecção de
traçado preditivo virtual associado ou não a simulação, em fotografias, a fim de
avaliar a alteração facial em perfil do paciente, com auxilio de software de
planejamento digital 2D estão disponíveis, como por exemplo, Dentofacial
Planner, NemoCeph, Dolphin Imaging, Orthognathic Treatment Planner
(MOTTA et al, 2007).
Os sistemas computadorizados permitem a realização de medidas de
forma rápida, bem como, os traçados preditivos podem ser refeitos de forma
ágil, facilitando, assim, a avaliação das possibilidades cirúrgicas e a definição
do plano de tratamento (GOSSETT et al, 2005).
Kaipatur & Flores-Mir (2009) realizaram uma revisão sistemática da
literatura a fim de avaliar a precisão de programas de computador em prever as
alterações de tecido mole subsequente à movimentação esquelética em
pacientes submetidos à cirurgia ortognática. Foi realizada pesquisa sistemática
de artigos nas bases de dados Ovid Medline, Ovid Medline in-process e outras
não indexadas, como a Cochrane, DSR, ACP Journal, DARE, CCTR, Embase
Experta Medica, Pascal, and Thomsen’s ISI Web of Science databases.
- 23 -
Utilizando os seguintes termos de pesquisa: cirurgia ortognática; tratamento
ortodôntico,
predição
computadorizada;
simulação
digital;
predição
de
crescimento; precisão e estudo em humanos. Dos 40 artigos encontrados,
apenas sete foram incluídos na análise, encontraram como resultados que os
softwares apresentaram precisa capacidade de prever o resultado em tecido
moles subsequente a movimentações ósseas, tanto no sentido vertical quanto
no sentido horizontal, apresentando menos de 2mm de diferença em relação
ao resultado real no paciente, contudo o lábio inferior apresentou um erro
significativo na sua previsão.
Kaipatur et al. (2009) através de revisão sistemática de literatura
investigaram a precisão de programas de computador em prever as alterações
esqueléticas em pacientes submetidos a cirurgia ortognática. Os artigos foram
pesquisados através de bases de dados, dentre todos os artigos avaliados,
apenas nove foram incluídos nos critérios de inclusão/ exclusão. Os autores
concluíram que os programas de computador não podem prever de forma
consistente as alterações esqueléticas que ocorrem após a cirurgia ortognática,
no entanto os resultados podem ser considerados clinicamente aceitáveis.
Concluíram ainda que, nenhum software de planejamento pode ser
considerado superior dentre os que se encontram disponíveis no mercado.
Rustemeyer et al. (2010) avaliaram a precisão do planejamento digital
2D em cirurgia ortognática, com o objetivo de analisar as diferenças entre o
traçado preditivo virtual e o resultado pós-operatório. Para tanto, 54 pacientes
submetidos a cirurgia ortognática foram avaliados através de medidas
angulares adquiridas a partir do traçado preditivo pré-operatório e do traçado
cefalométrico pós-operatório, com o auxilio do software de planejamento digital
- 24 -
Onxy Ceph® v. 2.7.19 (Image Instruments,Chemnitz, Germany). Foi encontrado
como resultado que não houve diferenças estatisticamente significantes entre
as medidas e o real procedimento cirúrgico, logo concluíram que o traçado
cefalométrico preditivo 2D é uma ferramenta precisa para o planejamento
cirúrgico, contudo se a cirurgia planejada envolver grandes alterações no plano
transverso, recursos de planejamento 3D devem ser utilizados.
Donatsky et al. (2011) avaliaram o resultado esquelético e de tecidos
moles obtidos no pós-operatório comparativamente ao traçado preditivo
realizado no período pré-operatório em pacientes submetidos a cirurgia
ortognática. Para tanto, 100 pacientes consecutivos que apresentavam
deformidades dentofaciais variadas requerendo tanto cirurgia mono ou
bimaxilar, foram incluídos no estudo. A partir de radiografias cefalométricas de
perfil foi utilizado o software de planejamento bidimensional TIOPS para
confecção do traçado preditivo, que foi comparado com a radiografia pósoperatório 5 a 6 semanas após a cirurgia. Os autores encontraram que o
software apresentou alta capacidade de previsão dos resultados cirúrgicos,
independente da movimentação cirúrgica realizada.
Os recentes avanços na tecnologia de imagens médicas aplicadas a
cirurgia ortognática, permitiram ao cirurgião a utilização sem precedentes da
avaliação digital e tridimensional para determinação do diagnóstico e plano de
tratamento cirúrgico, incluindo os traçados de predição referentes à
movimentação cirúrgica planejada, bem como visualização volumétrica das
mudanças ocorridas em tecido mole decorrentes da cirurgia (SWENNEN et al,
2009).
- 25 -
A
transição
da
avaliação
bidimensional
para
uma
avaliação
tridimensional nos pacientes com deformidades dentofaciais que requerem
tratamento orto-cirúrgico vem ocorrendo de forma gradual, em grande parte
devido à necessidade de quebra de paradigmas, bem como ao aumento de
custos, adequação técnica para utilização dos novos sistemas e confiabilidade
nos dados (CEVIDANES et al. 2010; SOUZA CARVALHO et al, 2012).
Nalçaci et al. (2010) avaliaram a confiabilidade da cefalométrica 3D em
relação ao método tradicional de cefalometria 2D, através da realização de
tomografia computadorizada e radiografia cefalométrica em 10 pacientes que
se submeteriam a cirurgia ortognática. A partir da imagem da TC foi realizada
reconstrução 3D da imagem pelo software Mimics® 9.0 (Leuven, Bélgica), as
principais ferramentas deste programa são: cefalometria 3D, planejamento
virtual da cirurgia ortognática e simulação dos resultados em tecido mole.
Tendo o referido software como base de trabalho, foi realizada a análise
cefalométrica 3D, sendo mensuradas 14 medidas cefalométricas angulares,
esses valores foram comparados com a análise cefalométrica convencional
realizada sobre radiografia convencional. Os autores concluíram que a
cefalometria 3D é um método confiável de avaliação ortodôntica.
Medelnik et al. (2011) avaliaram a precisão de reconstruções 3D obtidas
a partir de exames de TCFC e TCMS. Uma cabeça de cadáver fresco foi
submetida a exame de TC em quatro aparelhos de TCFC e um aparelho de
TCMS de 64 canais. Em seguida os dados em formato DICOM foram
exportados para o software VoXim® 6.1, onze pontos anatômicos foram
localizados seguido de cinco medidas lineares e uma angular na imagem 3D
obtida por cada tipo de tomógrafo. Os valores obtidos foram comparados entre
- 26 -
si, os autores encontraram como conclusão clínica que todos as imagem 3D
obtidas a partir de diferentes tomógrafos foram precisas para a realização de
medições.
Kim et al. (2012) avaliaram a acurácia de medidas lineares em imagens
tridimensionais, utilizaram 24 crânios secos que foram submetidos a exame por
tomografia computadorizada multicortes e de feixe cônico, 14 pontos
cefalométricos de referência foram utilizados a fim de realizar 21 medidas
lineares tanto diretamente no crânio seco com paquímetro, quanto nas imagens
3D com réguas digitais do software OnDemandTM 1.0 (Cybermed, Seoul,
Korea), as medidas foram realizadas por um examinador por três vezes com
intervalo de 4 semanas entre elas. Os autores encontraram como resultados
que não houve diferença estatisticamente significativa entre as medições
realizadas no crânio seco e as medidas realizadas nas imagens tridimensionais
obtidas a partir da TCFC e da TCMS.
Gaia et al. (2013) avaliaram a precisão e acurácia de medidas lineares
relacionadas a osteotomia tipo Le Fort I em imagem 3D. 11 crânios secos
foram submetidos a exame de tomografia de feixe cônico e multicortes de 64
canais. Os dados obtidos em formato dicon foram exportados para o software
Vitrea 3.8.1 a fim de obter a reconstrução tridimensional, dois examinadores
realizaram 11 medidas virtuais, em cada crânio seco, por duas vezes com
intervalo de sete dias entre as medições, um terceiro avaliador realizou as
mesmas medições diretamente sobre os crânios secos com paquímetro digital.
Os
autores encontraram
como
resultados que não
houve
diferença
estatisticamente significativa entre as medidas virtuais em comparação a
- 27 -
medida real, concluindo, assim, que as medidas lineares em imagem 3D são
precisas.
2.2.1 Dolphin Imaging Software
Magro-Filho et al. (2010) em seu estudo buscaram comparar de forma
subjetiva a simulação de tecidos moles realizada por dois softwares de
planejamento cirúrgico. Para tanto, 10 pacientes portadores de deformidade
tipo classe III de Angle, que estavam em programação para realização de
cirurgia ortognática bimaxilar, tiveram seus traçados preditivos realizados nos
softwares Dentofacial Planner Plus® [Dentofacial Software, Toronto, Ontario,
Canada] e Dolphin Imaging® [version 9.0, Dolphin Imaging Software, Canoga
Park, Calif]). As imagens do período pré-operatório, simulações do resultado
pós-operatório e resultado real, com seis meses de pós-operatório foram
agrupadas, e avaliadas de forma subjetiva por 101 dentistas incluindo
ortodontistas, CTBMF, e clínico geral buscando avaliar pontos específicos da
face, bem como classificar o grau de similaridade entre as simulações e o real
resultado. Os autores encontraram que houve diferenças estatisticamente
significativas entre os softwares quando cada ponto foi julgado individualmente;
o Dolphin Imaging® Software apresentou melhor predição da ponta do nariz,
mento e região submandibular, enquanto que o Dentofacial Planner Plus®
obteve melhores resultados prevendo a região de nasolabial e lábios. Na
avaliação geral do perfil não foi observada diferenças estatisticamente
significantes entre os softwares.
Ordobazari et al. (2010) realizaram em seu estudo uma comparação
entre os traçados preditivos manuais e aqueles produzidos a partir de software
- 28 -
de planejamento 2D em pacientes que seriam submetidos a cirurgia
ortognática. Com esta finalidade, 20 pacientes portadores de deformidade
classe III de Angle, associado a excesso vertical de maxila foram avaliados. Os
traçados preditivos manuais foram realizados, bem como traçados preditivos
digitais, através do software de planejamento 2D, Dolphin Imaging Software ® v.
10.0, por meio de medidas angulares e lineares compararam os dois traçados,
os autores concluíram que não existiu diferenças estatisticamente significantes
entre os métodos, logo o software teve uma boa acurácia na predição de
resultados cirúrgicos.
De Lira et al. (2012) avaliaram em seu estudo a acurácia do traçado
preditivo digital produzido pelo software de planejamento Dolphin, em relação
ao resultado facial final pós-operatório. Foram avaliados 76 pacientes
portadores de mal oclusão classe III de Angle que foram submetidos a cirurgia
ortognática, no período de 1998 a 2006. Desses, 36 pacientes realizaram
cirurgia para avanço de maxila isolado (Grupo 1), através de osteotomia tipo Le
Fort I, enquanto que em 40 pacientes, o planejamento consistiu em cirurgia
combinada, avanço de maxila e recuo de mandíbula, através de osteotomia
tipo Le Fort I e osteotomia sagital do ramo mandibular bilateral respectivamente
(Grupo 2). O traçado cefalométrico preditivo digital foi realizado através do
Dolphin Imaging Software® v. 11.0 utilizando radiografias cefalométricas
digitais, o resultado final foi avaliado através de radiografia cefalómetrica obtida
com um mínimo de um ano pós-operatório comparado ao traçado preditivo
digital. Os autores encontraram como resultados que o avanço maxilar foi
obtido de acordo com a previsão do software, já o recuo da mandíbula foi
- 29 -
estatisticamente maior que a estimativa fornecida pelo software, contudo não
invalida o software de planejamento.
Periago et al. (2008) compararam a confiabilidade e precisão de
medidas lineares realizadas em reconstruções 3D geradas pelo software
Dolphin 3D® derivadas de exame por tomografia computadorizada de feixe
cônico. Para tanto, 23 crânios secos com mandíbula seca foram tomografados
usando o aparelho de TCFC, I-CAT®; os dados da imagem foram importados
para o Dolphin Imaging 3D® onde foram obtidas as imagens tridimensionais, a
partir desta imagem foram identificados pontos cefalométricos e foram
realizadas 14 medidas lineares entre estes pontos, a mesma medição foi
realizada no crânio seco, todas as medidas foram repetidas três vezes. Como
resultados os autores encontraram uma confiabilidade menor para as medições
realizadas na imagem 3D em relação ao crânio seco; bem como observaram
um erro médio estatisticamente significante para as medições tridimensionais,
além de diferenças estatisticamente significativas entre os valores das medidas
lineares virtuais e a medida real.
Berco et al. (2009) buscaram avaliar em seu estudo a precisão e
confiabilidade de medições em imagens 3D obtidas a partir de TC de feixe
cônico. Para este fim foi utilizado um crânio seco onde foram identificados 17
pontos de referência. Estes pontos foram marcados com esferas metálicas de
0,5mm de diâmetro e em seguida foram realizadas 22 medidas lineares entre
os pontos por dois avaliadores quatro vezes por cada avaliador em diferentes
períodos de tempo, posteriormente, o crânio foi submetido a TCFC duas vezes,
na primeira com o plano de Frankfort paralelo ao solo e na segunda com o
referido plano a 45º do solo. Os arquivos obtidos foram inseridos no software
- 30 -
Dolphin Imaging 3D® a fim de obter a reconstrução tridimensional, a partir da
imagem 3D as mesmas medições realizadas previamente, foram feitas
digitalmente. Os autores encontraram como resultados que não houve
diferença
estatisticamente
significativa
das
medições
em
relação
ao
posicionamento do crânio durante a tomada tomográfica, os autores
observaram ainda que houve uma alta confiabilidade das medições realizadas
na imagem tridimensional, concluindo, assim, que a tecnologia 3D via
tomografia de feixe cônico pode ser utilizada no diagnóstico e planejamento
ortodôntico.
Schlicher et al. (2012) avaliaram em seu estudo a precisão e a
consistência na localização pontos cefalométricos em imagens 3D, dezenove
pacientes em programação para tratamento ortodôntico no período de 2004 a
2007 foram submetidos a exame por TCFC, os dados obtidos a partir das
tomografias foram exportados para o software Dolphin Imaging® v. 10.1 a fim
de identificar os pontos anatômicos na imagem tridimensional. Nove
examinadores identificaram 32 pontos cefalométricos para os 19 pacientes
estudados. Os autores encontraram como resultados que não houve diferenças
estatisticamente significantes na consistência dos examinadores em localizar
os pontos cefalométricos entre os examinadores observaram ainda que pontos
em regiões curvas continuam sendo os que apresentam a mais erros de
marcação.
- 31 -
3 PROPOSIÇÃO
3.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar a acurácia de reconstruções 3D virtuais geradas pelo software de
planejamento cirúrgico digital Dolphin 3D® (Dolphin Imaging & Management
Solutions; Chatsworth, CA).
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Tendo-se como padrão-ouro medidas obtidas em mandíbulas secas:
- Avaliar a acurácia de medidas lineares de defeitos ósseos (verticais e
horizontais, nas regiões anterior e posterior de cada mandíbula) em
reconstruções tridimensionais virtuais geradas pelo software Dolphin 3D®
(Dolphin Imaging & Management Solutions, Chatsworth, CA);
- Obtidas a partir de exames de TC:
 Fanbeam helicoidal singleslice;
 Fanbeam helicoidal multislice (de 4 e 128 canais);
 Conebeam com diferentes tamanhos de voxel.
- Verificar o erro dimensional (em valores absolutos e relativos) das
reconstruções 3D virtuais geradas pelo referido software, obtidas a partir de
exames de TC fanbeam e conebeam.
- 32 -
4 METODOLOGIA
4.1 DELINEAMENTO DA PESQUISA
Foi realizado um estudo pré-experimental, sob o paradigma quantitativo,
do tipo “comparação com grupo estático” (CAMPBELL; STANLEY, 1979).
Diagrama:
X O1
O2
4.2 ASPECTOS ÉTICOS
Esta pesquisa foi submetida à aprovação do Comitê de Ética em
Pesquisa (CEP) da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da
Bahia (FOUFBA), sob número 29/10, área temática Grupo III, registro no
SISNEP FR 334811, CAAE 0010.0.368.000-10 (ANEXO A).
4.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA
Foram selecionadas dez mandíbulas secas humanas do acervo da
FOUFBA. Como critérios de inclusão foram observados a integridade da
estrutura anatômica das mesmas e, no caso da presença de dentes, ausência
de restaurações ou próteses dentárias metálicas.
- 33 -
4.4 COLETA E INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS
4.4.1 Produção dos Defeitos Ósseos Padronizados
Em cada mandíbula foram produzidos defeitos ósseos circunferenciais
padronizados com brocas trefina de 11,8mm e 7,8mm de diâmetro nas regiões
de ângulo e para-sínfise, bilateralmente, que transfixaram toda espessura
óssea, somando um total de quatro defeitos em cada peça. Na região de
ângulo, foram confeccionados defeitos tangenciando uma linha vertical e outra
horizontal, perpendiculares entre si, sendo que a primeira foi traçada a partir da
extremidade superior do processo coronóide em direção à base mandibular, e
a segunda traçada paralela à base da mandíbula, passando 5 mm acima desta
(Figura 1). Na região para-sinfisária os defeitos foram produzidos tangenciando
duas linhas, uma vertical e outra horizontal, também perpendiculares entre si. A
primeira destas foi traçada paralelamente ao plano sagital mediano e distante
desta 5 mm, para direita e esquerda, e a linha horizontal foi traçada paralela à
base da mandíbula, passando 8 mm acima desta (Figura 2). As distâncias
utilizadas para se desenhar às linhas de referência para confecção dos defeitos
ósseos foram aferidas com um paquímetro digital (série 727 - Starrett® Indústria
e Comércio Ltda., Itu – São Paulo, Brasil). As brocas foram montadas em uma
peça reta de mão acoplada a um motor elétrico de bancada em uma velocidade
de 1200 rpm. Foram confeccionados, no total, quarenta defeitos ósseos (Figura
3), sendo que vinte deles foram obtidos com a broca trefina de 11,8 mm de
diâmetro, em cinco mandíbulas, enquanto que os outros vinte defeitos foram
confeccionados com a broca de diâmetro menor, 7,8 mm, nas outras cinco
mandíbulas (Figura 4).
- 34 -
Figura 1: Delimitação do defeito ósseo a ser confeccionado na região de ângulo
Figura 2: Delimitação do defeito ósseo a ser confeccionado na região de para-sínfise
Figura 3: Confecção do defeito ósseo na região para-sinfisária
Figura 4: Mandíbula seca após confecção dos defeitos ósseos
- 35 -
4.4.2 Exames de Tomografia Computadorizada
4.4.2.1 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA FANBEAM
Cada uma das mandíbulas foi submetida a exame de TC helicoidal
singleslice (SOMATON Spirit®, Siemens, Erlangen, Alemanha), no setor de
Diagnóstico por Imagens do Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgar
Santos (UFBA), em Salvador – BA. E ainda a TCMS de 4 canais (Asteion S4 ®,
Toshiba Medical System, Japão) em uma clinica particular de diagnóstico por
imagens da cidade de Salvador - BA, e de 128 canais (Optima CT660®, GE
Healthcare, Wisconsin, EUA) no setor de Diagnóstico por Imagens do Hospital
Ana Nery, Salvador. - BA.
Foram obtidos cortes volumétricos axiais, no modo helicoidal, com filtro
para osso e FOV de aproximadamente 250 mm, sem inclinação do gantry. Os
cortes axiais estavam paralelos à base da mandíbula e toda a altura da
mandíbula foi incluída no exame, com uma margem de 1,5 cm acima e abaixo
da área de interesse. Os cortes axiais gerados foram os mais finos possíveis
para cada equipamento (1mm para a TC helicoidal singleslice; 0,5mm para a
TCMS de 4 canais; e 0,625mm para a TCMS de 128 canais). As imagens
foram exportadas no formato DICOM (Digital Imaging and Communication in
Medicine) para uma mídia (CD-ROM), onde foram arquivadas.
4.4.2.2 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CONEBEAM
As mesmas mandíbulas foram submetidas ao exame de TCFC, no
aparelho i-CAT®. Para a aquisição das imagens as mandíbulas foram
posicionadas com sua base paralela ao plano horizontal, sendo fixadas com
- 36 -
isopor e fita adesiva. Foram obtidas imagens com voxels de três diferentes
tamanhos (0,2 mm; 0,3 mm e 0,4mm) e FOV de 8 cm. Esses exames foram
realizados no setor de Radiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru da
Universidade de São Paulo - FOB-USP, e salvos em CD-ROM, no formato
DICOM.
4.5 OBTENÇÃO DAS RECONSTRUÇÕES TRIDIMENSIONAIS
Os arquivos dos exames, salvos no formato DICOM em mídia eletrônica,
foram processados no software Dolphin Imaging 3D® v. 11.5 (Dolphin Imaging
& Management Solutions, Chatsworth, CA), no Serviço de Ortodontia da
FOUFBA, seguindo os parâmetros default do programa, para obtenção das
reconstruções tridimensionais virtuais das mandíbulas (Figura 5), no modo
“Hard Tissue – Translucent”.
4.6 AFERIÇÃO DA ACURÁCIA DAS RECONSTRUÇÕES TRIDIMENSIONAIS
Medidas lineares dos defeitos ósseos foram realizadas nas mandíbulas
secas com auxílio de um paquímetro digital (Série 727- Starrett® Indústria e
Comércio LTDA, Itu - São Paulo, Brasil) (Figura 6), e nas reconstruções 3D
virtuais, com as réguas eletrônicas próprias do software (Figura 7). As medidas
foram feitas por dois avaliadores, duas vezes, com um intervalo de no mínimo
sete dias entre as avaliações. Todas as medidas foram feitas de forma
padronizadas, e foram realizadas na cortical externa do defeito, tanto na
mandíbula seca quanto na imagem 3D. No software, as medidas eram
realizadas deixando-se a imagem do defeito ósseo voltada para o examinador.
- 37 -
As medidas foram tabuladas em planilhas específicas no programa Microsoft
Excel® e posteriormente foram submetidas à análise estatística no programa
BioEstat® v. 5.3.
Figura 5: Mandíbula seca após reconstrução 3D no software
Figura 6: Aferição da mandíbula seca na região posterior com o paquímetro digital
Figura 7: Aferição na imagem 3D na região posterior da mandíbula com régua digital do
software
- 38 -
As medidas dos defeitos ósseos corresponderam à altura e largura de
cada um dos quatro defeitos por mandíbula, que foram assim nomeadas:
Horizontais:
- H1 (largura do defeito ósseo da região para-sinfisária direita);
- H2 (largura do defeito ósseo da região para-sinfisária esquerda).
- H3 (largura do defeito ósseo da região de ângulo direito);
- H4 (largura do defeito ósseo da região de ângulo esquerdo);
Verticais:
- V1 (altura do defeito ósseo da região para-sinfisária direita);
- V2 (altura do defeito ósseo da região para-sinfisária esquerda).
- V3 (altura do defeito ósseo da região de ângulo direito);
- V4 (altura do defeito ósseo da região de ângulo esquerdo);
Assim, em cada mandíbula, foram realizadas quatro medidas horizontais
e quatro medidas verticais dos defeitos, num total de oito medidas. Sendo dez
diferentes mandíbulas, e quatro tipos de exame de TC, tendo a TCFC três
protocolos de tamanho de voxel. No total, foram obtidas 480 medidas por cada
examinador, em cada uma de suas avaliações. Os dados foram anotados em
fichas elaboradas para este fim (ANEXO B).
- 39 -
4.7 ANÁLISE DOS DADOS
Inicialmente foi avaliada a concordância intra e interexaminadores pelo
Teste de Concordância de Bland & Altman.
Para avaliação das medições realizadas foi calculada a média das duas
medidas obtidas pelo examinador, e em seguida foi realizado o teste ANOVA
entre todas as medidas obtidas da mandíbula seca e as medidas virtuais
correspondentes, a fim de avaliar se houve diferenças entre os tipos de TC.
Após esta avaliação inicial foi aplicado o teste post hoc de Dunnett a fim de
verificar quais os grupos individualmente em relação ao padrão ouro foram
responsáveis pela significância estatística. Essa avaliação foi realizada para o
conjunto de medidas, e também separadamente para as medidas verticais ou
horizontais, e para as medidas da região anterior ou posterior das mandíbulas.
O nível de significância adotado foi de 95% (p<0,05).
Em seguida, foram calculados o erro médio absoluto e relativo, utilizandose as fórmulas abaixo, respectivamente, de acordo com os estudos de Choi et
al. (2002), Silva et al. (2008) e Ibrahim et al. (2009), considerando-se as
medidas das mandíbulas secas como padrão-ouro.
Média absoluta da diferença (mm) = valor da mandíbula seca – valor da imagem virtual
Média relativa da diferença (%) = valor da mandíbula seca – valor da imagem virtual x 100%
valor da mandíbula seca
A diferença estatística entre os erros absoluto e relativo dos diferentes grupos
também foi testada pelo ANOVA seguido pelo teste post hoc Tukey, para uma
probabilidade de erro de 5%.
- 40 -
5 RESULTADOS
No presente estudo foi avaliada a precisão das reconstruções 3D,
geradas pelo software de planejamento cirúrgico Dolphin Imaging 3D®, a partir
de exames de TC obtidos por três equipamentos médicos e outro odontológico.
Para esta avaliação, foram obtidas medidas lineares, verticais e horizontais,
localizadas na região anterior e posterior das mandíbulas. Tais medidas foram
realizadas nas imagens virtuais com auxilio de ferramenta de medição
eletrônica do software, e foram comparadas com as medidas correspondentes
mensuradas nas respectivas mandíbulas secas que deram origem aos exames
de TC, sendo estas realizadas com um paquímetro eletrônico digital.
Cada uma dessas medidas foi realizada duas vezes por dois
examinadores, com um intervalo de no mínimo uma semana entre as
avaliações. Foram utilizadas dez mandíbulas secas, sendo que em cada uma
foram realizadas oito diferentes medidas. As imagens foram geradas com seis
diferentes protocolos, o que determinou a realização de 480 medidas, em cada
uma das avaliações. Dessa forma, no total cada avaliador realizou 960
medidas eletrônicas. Além dessas, ainda foram obtidas oitenta medidas nas
dez diferentes mandíbulas secas, em cada uma das duas avaliações.
Calculada a concordância intra-examinador pelo Teste de Concordância
de Bland & Altman, obteve-se uma muito forte correlação entre as duas
avaliações realizadas nas imagens virtuais do examinador 1 (r= 0,98) e do
examinador 2 (r= 0,99). Quanto às medidas do padrão-ouro, obteve-se uma
concordância intra-examinador também muito forte (r=0,99). A concordância
interexaminador, realizada a partir da segunda medida de cada um dos
examinadores, também foi considerada muito forte (0,98).
- 41 -
Para os cálculos estatísticos, utilizou-se as médias das duas medidas
realizadas apenas pelo avaliador 2.
Comparando-se todos os grupos (diferentes equipamentos ou protocolos
de TC e padrão-ouro) pelo teste ANOVA não houve diferença estatisticamente
significante entre eles (p= 0.226). Aplicado o teste post hoc de Dunnett foi
confirmada que não houve diferença estatística entre grupos (Tabela 1).
Tabela 1: Comparação das distâncias lineares obtidas das mandíbulas secas
(padrão-ouro) com suas correspondentes medidas eletrônicas obtidas das
imagens 3D virtuais, a partir de seis diferentes protocolos de TC
Equipamento /
protocolo de TC
Média
(mm)
TCFC 0,2mm
TCFC 0,3mm
TCFC 0,4mm
TC singleslice
TCMS 4 canais
TCMS 128 canais
10,53
10,66
10,64
10,67
10,34
10,58
Média do
padrão-ouro
(mm)
10,18
n
Valor de p
80
80
80
80
80
80
0,416
0,145
0,172
0,134
0,953
0,296
*diferença estatística
Analisando as medidas de acordo com sua direção, os resultados da
análise estatística ANOVA mostram que não houve diferença estatisticamente
significativa (p= 0,730) para as medidas horizontais, aplicado o teste post hoc
de Dunnett, também não foi encontrada diferença estatística (Tabela 2). Para
as medidas verticais também não houve diferença estatisticamente significativa
pelo teste ANOVA (p= 0,594). Aplicado o teste de Dunnett, foi confirmado que
não houve diferença estatisticamente significante de cada grupo para o padrão
ouro (Tabela 3).
- 42 -
Tabela 2: Comparação das distâncias lineares horizontais obtidas das
mandíbulas secas (padrão-ouro) com suas correspondentes medidas
eletrônicas obtidas das imagens 3D virtuais, a partir de seis diferentes
protocolos de TC
Equipamento / protocolo de
TC
Média
(mm)
TCFC 0,2mm
TCFC 0,3mm
TCFC 0,4mm
TC singleslice
TCMS 4 canais
TCMS 128 canais
10,54
10,63
10,63
10,61
10,33
10,56
Média do
padrão-ouro
(mm)
10,18
n
Valor de p
40
40
40
40
40
40
0,741
0,538
0,518
0,566
0,995
0,699
Tabela 3: Comparação das distâncias lineares verticais obtidas das mandíbulas
secas (padrão-ouro) com suas correspondentes medidas eletrônicas obtidas
das imagens 3D virtuais, a partir de seis diferentes protocolos de TC
Equipamento /
protocolo de TC
Média (mm)
TCFC 0,2mm
TCFC 0,3mm
TCFC 0,4mm
TC singleslice
TCMS 4 canais
TCMS 128 canais
10,54
10,70
10,66
10,73
10,36
10,61
Média do
padrão-ouro
(mm)
10,18
n
Valor de p
40
40
40
40
40
40
0,757
0,396
0,487
0,342
0,987
0,594
*diferença estatística
Ainda foram comparadas as medidas realizadas, em relação a sua
localização na mandíbula. Na região anterior não foram encontradas diferenças
estatisticamente significantes entre os grupos, pelo teste ANOVA (p= 0,827) e
confirmado pelo post hoc de Dunnett (Tabela 4). Para a região posterior
mandíbula também não houve diferença estatisticamente significativa entre os
grupos pelo teste ANOVA (p= 0,453). Confirmado pelo teste post hoc de
Dunnett (Tabela 5).
- 43 -
Tabela 4: Comparação das médias das distâncias lineares na região anterior
obtidas das mandíbulas secas (padrão-ouro) com suas correspondentes
médias das medidas eletrônicas obtidas das imagens 3D virtuais, a partir de
seis diferentes protocolos de TC
Equipamento / protocolo
de TC
Média (mm)
TCFC 0,2mm
TCFC 0,3mm
TCFC 0,4mm
TC singleslice
TCMS 4 canais
TCMS 128 canais
10,57
10,71
10,68
10,72
10,39
10,66
Média do
padrão-ouro
(mm)
10,33
n
Valor de p
40
40
40
40
40
40
0,944
0,708
0,762
0,688
1,0
0,817
Tabela 5: Comparação das distâncias lineares na região posterior obtidas das
mandíbulas secas (padrão-ouro) com suas correspondentes medidas
eletrônicas obtidas das imagens 3D virtuais, a partir de seis diferentes
protocolos de TC
Equipamento /
protocolo de TC
Média (mm)
TCFC 0,2mm
TCFC 0,3mm
TCFC 0,4mm
TC singleslice
TCMS 4 canais
TCMS 128 canais
10,51
10,62
10,61
10,63
10,30
10,51
Média do
padrão-ouro
(mm)
10,03
n
Valor de p
40
40
40
40
40
40
0,476
0,259
0,275
0,248
0,912
0,462
*diferença estatística
Em seguida foi avaliado o erro médio absoluto e relativo das medidas
obtidas das imagens virtuais em relação às medidas do padrão-ouro. Os
resultados do teste ANOVA mostraram haver diferença estatisticamente
significativa (p= 0,0165) entre os grupos (Quadro 1). Aplicado o teste post hoc
de Tuckey, foi observado que as diferenças ocorreram entre a TCFC 0,2mm e
a TCMS de 4 canais (p < 0,05); a TCFC 0,4mm e a TCMS de 4 canais (p<
0,05); e a TCMS de 4 canais e a de 128 canais (p < 0,05) (Quadro 2).
- 44 -
Quadro 1: Erro dimensional absoluto e relativo produzido nas imagens
tridimensionais pelo software de planejamento cirúrgico Dolphin Imaging 3D®
Equipamento/
protocolo de TC
TCFC 0,2mm
TCFC 0,3mm
TCFC 0,4mm
TC singleslice
TCMS 4 canais
TCMS 128 canais
Média do erro
absoluto (mm)
Média do erro relativo
(%)
0,36
0,49
0,47
0,50
0,36
0,40
4
5
5
5
4
4
Valor de p
0,0165*
*diferença estatística
Quadro 2: Comparação do erro dimensional produzido na imagens 3D entre
todos os protocolos de aquisição da imagem
Equipamento /
protocolo de
TC
TCFC
0,2mm
TCFC 0,2mm
TCFC 0,3mm
TCFC 0,4mm
TC singleslice
TCMS 4 canais
TCMS 128
canais
TCFC
0,3mm
p >0,05
TCFC
0,4mm
p >0,05
p >0,05
TC
singleslice
p >0,05
p >0,05
p >0,05
TCMS 4
canais
p < 0,05*
p >0,05
p < 0,05*
p >0,05
TCMS 128
canais
p >0,05
p >0,05
p >0,05
p >0,05
p < 0,05*
*diferença estatística
Foi avaliado o erro médio em relação às medidas lineares verticais onde
não foi observada diferença estatística (p= 0.1524) e nas medidas horizontais,
onde foi encontrada diferença estatística (p=0.0185). As diferenças ocorreram
entre a TCFC 0,2mm e a TCMS de 4 canais (p < 0,05); a TCFC 0,3mm e a
TCMS de 4 canais (p< 0,05); a TCFC 0,4mm e a TCMS de 4 canais (p< 0,05);
TC singleslice e a TCMS de 4 canais (p< 0,05) e a TCMS de 4 canais e a de
128 canais (p < 0,05) (Quadro 3).
- 45 -
Ainda, foi avaliado o erro médio por região, não foi observada diferença
estatisticamente significativa tanto para a região de para-sínfise (p=0.05)
quanto para a região de ramo da mandíbula (p=0.266)
Quadro 3: Avaliação do erro dimensional produzido na imagens 3D
medidas horizontais
Equipamento
/
protocolo
de TC
TCFC
0,2mm
TCFC 0,2mm
TCFC 0,3mm
TCFC 0,4mm
TC singleslice
TCMS 4
canais
TCMS 128
canais
TCFC
0,3mm
p >0,05
TCFC
0,4mm
p >0,05
p >0,05
TC
singleslice
p >0,05
p >0,05
p >0,05
TCMS 4
canais
p < 0,05*
p < 0,05*
p < 0,05*
p < 0,05*
para
TCMS 128
canais
p >0,05
p >0,05
p >0,05
p >0,05
p < 0,05*
*diferença estatística
Quadro 4: Distribuição dos erros dimensionais produzido na imagens 3D entre
todos os protocolos de aquisição da imagem
Equipamento/
protocolo de TC
Erro menor
que 0,5mm
Erro de 0,6
a 1mm
Erro de 1,1mm
a 1,5mm
Erro de 1,6
mm a 2,0mm
Erro maior
que 2mm
TCFC 0,2mm
TCFC 0,3mm
TCFC 0,4mm
TC singleslice
TCMS 4 canais
TCMS128 canais
71,25%
61,25%
56,25%
58,75%
82,50%
85%
28,75%
36,25%
43,75%
37,50%
11,25%
15%
2,5%
3,75%
5%
--
-------
----1,25%
--
- 46 -
6 DISCUSSÃO
O avanço tecnológico é frequente na Odontologia. A incorporação da
TCFC ao arsenal de exames complementares, bem como a disseminação do
seu uso entre a comunidade odontológica, e ainda a utilização de recursos 3Ds
para fins de diagnóstico e planejamento com o auxilio de softwares, tem
aumentado gradativamente, em especial nas áreas da radiologia, ortodontia,
cirurgia bucomaxiofacial e implantodontia (WHITE et al. 2008; DE VOS et al.,
2009)
Na cirurgia bucomaxilofacial, os recursos 3D estão frequentemente
relacionados ao planejamento de procedimentos operatórios voltados para
cirurgia de implantes; tratamento de patologias do complexo maxilomandibular, através da obtenção de biomodelos confeccionados a partir da
imagem 3D, tratamento de fraturas faciais e, cirurgias ortognáticas. Por meio
de softwares específicos é possível simular o ato cirúrgico em ambiente virtual,
o que contribui com o seu planejamento (SWENNEN et al, 2009; CEVIDANES
et al. 2010; QUEVEDO et al. 2011).
Frente aos softwares de planejamento da cirurgia ortognática, a maior
parte dos estudos na literatura estão voltados para avaliar a precisão das
simulações do resultado cirúrgico (KAIPATUR et al. 2009; MAGRO FILHO et al
2010; DE LIRA et al. 2012) ou avaliar a precisão na identificação de pontos
cefalométricas (NALCAÇI et al 2010; SOUZA CARVALHO et al, 2012). No
entanto estudos voltados para a avaliação da fidelidade dos modelos 3D
obtidos a partir desses softwares cirúrgicos são escassos (DAMSTRA et al.
2010; GAIA et al 2013), incluindo o Dolphin Imaging® utilizado no presente
estudo (PERIAGO et al. 2008; BERCO et al. 2009).
- 47 -
A qualidade da imagem 3D está diretamente relacionada a uma correta
aquisição. Alterações no posicionamento da cabeça do paciente
ou
movimentações durante o exame podem promover alterações na imagem, logo
um protocolo rígido deve ser seguido para a aquisição da imagem (SWENNEN
et al. 2006). Apesar do estudo realizado por El-Beialy et al. (2011) indicar que o
posicionamento da cabeça não afeta as medidas lineares em imagens 3D, o
protocolo utilizado no presente estudo manteve o objeto de avaliação, a
mandíbula seca, em uma posição centralizada para a aquisição na TCFC e
para a TC singleslice e TCMS, sem inclinação do gantry.
Em relação a TCFC, um fator diretamente associado à qualidade
imagem 3D reconstruída é o tamanho do voxel. Tecnicamente, exames de
TCFC adquiridos com voxel de menor tamanho, permitiriam imagens de melhor
qualidade.
O presente estudo vai de encontro aos achados dos autores
MARET et al (2012), apesar das diferenças metodológicas, já que eles
observaram diferenças estatisticamente relevantes entre a medida padrão ouro
e as medições realizadas na imagem 3D obtida a partir do exame de TCFC de
0,3mm de voxel. Para os exames de TCFC de 0,2 e 0,4mm de voxel não foram
observadas diferenças estatisticamente significativas em relação ao padrão
ouro, corroborando com os achados da literatura (DAMSTRA et al. 2010;
MARET et al. 2012).
A utilização de diferentes tamanhos do voxel utilizado nos exames de
TCFC também está diretamente relacionada à dose de radiação a que um
paciente é exposto durante o exame. A literatura apresenta relatos divergentes
quanto a este aspecto. Alguns autores (LIANG et al. 2010; MEDELNIK et al.
2011; MARET et al. 2012) apontam que exames de TCFC adquiridos com
- 48 -
voxel de menor tamanho, logo de maior resolução, gerariam imagens de
melhor qualidade e teriam uma capacidade para o diagnóstico mais acurada.
No entanto outros autores (BALLRICK et al 2008; DAMSTRA et al. 2010;
PRIMO et al. 2012) reportam que não há diferenças significativas entre
imagens de TCFC com tamanho de voxels de 0,2mm a 0,4mm. O presente
estudo corrobora os achados dos autores já que através dos resultados obtidos
não foi encontrado diferença estatisticamente significante entre as imagens
provenientes de três tipos de TCFC (0,2; 0,3; 0,4mm de voxel). Considerandose a importância do princípio ALARA, que prega a redução da dose de
radiação ao paciente, pode-se sugerir que exames de até 0,4 mm de voxel são
precisos o suficiente para produzir imagens fidedignas da anatomia, bem como
fornecer medidas lineares acuradas.
A literatura relata que a fase de processamento digital da imagem pelo
software pode gerar interferências nas reconstruções 3D (FERRAZ et al. 2011;
CHOI et al. 2002). Geralmente esta fase é realizada pelo operador de forma
automática aceitando a configuração dos softwares utilizados, ou de forma
subjetiva (ANDRADE, 2008; SILVA et al. 2008). Neste trabalho utilizou-se a
configuração automática do software como medida de padronização.
Os estudos relatados na literatura voltados para avaliação da precisão e
confiabilidade de medidas em reconstruções 3D produzidas por softwares
específicos, em sua grande maioria, são realizados através de medições
obtidas a partir de imagens de TC de crânios secos com marcadores pontuais
fixados na superfície óssea (BERCO et al. 2009; DAMSTRA et al. 2010;
NASER & MEHR 2013), medições em phanton radiográfico (EGGERS et al.
2008; LAMICHANE et al. 2009) ou através de medidas entre pontos
- 49 -
cefalométricos (PERIAGO et al. 2008; MOREIRA et al. 2009; NALÇACI et al.
2010). O presente estudo realizou medidas lineares horizontais e verticais de
defeitos ósseos padronizados produzidos no objeto de estudo, a mandíbula
seca, não utilizando marcadores de superfície para delimitar o local de
medição, mas sim utilizando os limites visuais externos de um defeito ósseo
criado, a fim de obter um estudo experimental que possa ser extrapolado para
as condições clínicas reais de uso do software. Isto porque durante a utilização
de imagens de pacientes para o planejamento cirúrgico não existem
marcadores de orientação, logo todas as medições clínicas são feitas
diretamente sobre a imagem.
A precisão de medidas lineares em imagens 3D obtidas a partir de
diferentes exames tomográficos é motivo de estudo por vários autores e ainda
apresenta achados divergentes na literatura. Vários autores relatam em seus
respectivos estudos que não existem diferenças estatisticamente significantes
entre as medidas obtidas em imagem 3D e as medidas correspondentes dos
objetos reais (BERCO et al. 2009; MOREIRA et al. 2009; DAMSTRA et al.
2010; KIM et al. 2012; GAIA et al. 2013). Já outros autores encontraram
diferença estatisticamente significante entre as medidas lineares realizadas na
imagem 3D e o valor de referência real. Contudo essas diferenças foram
clinicamente irrelevantes, não invalidando, assim, a utilização dessa imagem
para fins clínicos (BALLRICK et al 2008; PERIAGO et al. 2008; LIANG et al.
2010; NASER et al. 2013). Os resultados encontrados no presente estudo
concordam com os autores uma vez que mostraram que não houve diferença
estatisticamente significante entre as medidas em imagens obtidas de
diferentes tomógrafos e o valor real.
- 50 -
A literatura pesquisada apresenta relatos variados com relação ao erro
médio observado em reconstruções tridimensionais, sendo encontrados valores
de 0,05 até 0,4mm de alteração dimensional para imagens 3D obtidas a partir
de exames de TCFC (PERIAGO et al. 2008; BERCO et al. 2009; LIANG et al.
2010; DAMSTRA et al. 2010; PRIMO et al. 2012). O presente estudo se
encontra dentro desta faixa de valores de erro absoluto médio visto que
encontrou como erros médios para as TCFC de 0,2; 0,3 e 04 mm de voxel os
respectivos valores: 0,36; 0,49 e 0,47mm, concordando ainda com os achados
de Marmula et al. (2005). No trabalho desses autores o erro médio que não
ultrapassasse
0,5mm
seria
clinicamente
irrelevante.
Observando
a
estratificação da magnitude do erro absoluto encontrado nos vários grupos,
observa-se que foi a TCMS de 128 canais a que apresentou o maior percentual
de erro na faixa de até 0,5mm, seguido da TCMS de 4 canais e TCFC com
voxel 0,2mm. A TCMS de 128 canais e as TCFC com voxel de 0,2 e 0,4mm
não apresentaram nenhum erro maior que 1mm. E apenas a TCMS de 4 canais
apresentou erro absoluto maior que 2mm. Isso parece demonstrar a
superioridade da TCMS de 128 canais e das TCFC com voxel de 0,2 e 0,4mm.
A razão da TCFC com voxel de 0,3mm não ter mostrado o mesmo
desempenho que os outros exames de TCFC é difícil de explicar, e talvez
possa ser atribuído a erros eventuais que acabaram sendo percebidos na
análise de dados.
Vale ressaltar que em relação às TCs fanbeam, os dados encontrados
refletem o consenso da literatura, no qual os equipamentos mais modernos
apresentam uma superioridade na qualidade da imagem, aliado a um
decréscimo na dose de radiação do paciente. Assim a TCMS de 128 canais
- 51 -
apresentou, em termos de acurácia das imagens, desempenho semelhante ou
mesmo superior às TCFC, com a metodologia aplicada neste estudo (EGGERS
et al. 2008; LIANG et al. 2010; MEDELNIK et al. 2011; KIM et al. 2012)
Dentre as 480 médias das medições obtidas no presente estudo 92,5 %
apresentaram valores mais altos que o valor médio real, esse achado pode ser
explicado a partir dos estudos de Choi et al. (2002) que descreveram o efeito
dumb-bell (ou efeito Haltere). Esse efeito refere-se ao aumento das medidas
externas no modelo e diminuição das internas em relação ao objeto original, o
presente estudo corrobora os achados dos autores visto que todas as
medições foram realizadas na parte externa.
Partindo do pressuposto de que os defeitos produzidos na mandíbula
seca foram feitos com broca trefina, circular, de diâmetro conhecido, e
considerando-se que a imagem obtida a partir da tomografia computadorizada
não deve apresentar distorção, qualquer medida realizada, passando pelo
ponto central do defeito, deveria apresentar valores semelhantes entre as
medidas horizontais e verticais, no entanto no presente estudo foi observada
diferença estatística no erro médio horizontal. Como não foi encontrado outro
estudo com metodologia semelhante para fins de comparação, uma hipotética
explicação para este achado se encontra na capacidade de visualização do
olho humano. Talvez a diferença tenha acontecido em virtude da dificuldade de
determinar os pontos no espaço virtual no sentido horizontal, já que o volume
permite a demarcação em profundidades diferentes, que visualmente se
apresentam no mesmo ponto horizontal confundindo o cérebro. (BALDO &
HADDAD 2003).
- 52 -
7 CONCLUSÃO
A metodologia aplicada no presente estudo permite concluir que não
existiram diferenças significativas nas distâncias lineares dos defeitos ósseos,
entre as mandíbulas secas humanas e suas respectivas reconstruções 3D,
geradas por diferentes equipamentos de TC e tamanhos de voxel:
- as discrepâncias em sua maioria foram inferiores a 0,5mm, sobretudo na
TCMS de 128 canais;
- não houve diferença estatisticamente significante entre as espessuras de
corte de 0,2mm; 0,3 mm e 0,4 mm da TCFC;
- O software de planejamento cirúrgico Dolphin Imaging 3D® aferiu
adequadamente as distâncias nas imagens virtuais 3D.
- 53 -
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- 58 -
ANEXO A
- 59 -
ANEXO B
FICHA PARA REGISTRO DE MEDIDAS AFERIDAS
Nome do Avaliador: ___________________________________________________
Data do Exame: ______________________
Número da Mandíbula: ____________
Tipo da TC: _______________________________________
1a medida
H1: __________________________
2a medida
__________________________
H2: __________________________
__________________________
H3: __________________________
__________________________
H4: __________________________
__________________________
V1: __________________________
__________________________
V2: __________________________
__________________________
V3: __________________________
__________________________
V4: __________________________
__________________________
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