ANESTESIA PARA CESARIANA EM CÃES GATOS
LANUCHA F. L. MOURA¹
¹ Aprimoranda na área de Anestesiologia no HOVET da UNIFEOB, São João da Boa Vista/SP.
² Professor do Curso de Medicina Veterinária da UNIFEOB, São João da Boa Vista/SP.
RESUMO: A cesariana é geralmente uma cirurgia de emergência, devendo contar com
técnicas anestésicas seguras para mãe e fetos e, ao mesmo tempo, permitir anestesia e
analgesia adequadas para a realização da cirurgia em tempo hábil. Além disso a gestação
causa significativas alterações na fisiologia materna que são extremamente importantes e
devem ser consideradas quando do procedimento anestésico.
O presente trabalho tem por objetivo fornecer informações a respeito dos diferentes
fármacos e técnicas que podem ser empregados na anestesia, de modo que seja possível
alcançar o máximo de segurança e conforto tanto para a mãe quanto para os neonatos.
PALAVRAS-CHAVE: anestesia, cesariana, cão, gato.
INTRODUÇÃO
A cirurgia cesariana é geralmente um procedimento de emergência e nesse caso
freqüentemente a condição física da mãe e dos fetos é sub-ótima devido ao atraso na
assistência, de forma que o veterinário vê-se confrontado com o dilema de ter de anestesiar a
mãe, que pode já estar com algum comprometimento, sem adversamente afetar os fetos
(THURMON et al., 1996). Adicionalmente na fêmea em gestação a termo ocorrem várias
alterações fisiológicas significativas, tornando de extrema importância o entendimento dessas
mudanças para manejá-las e proporcionar uma anestesia segura para mãe e fetos
(MASTROCINQUE, 2002).
Sendo assim a presente revisão de literatura tem por objetivo fornecer informações
acerca da anestesia para cesariana em cães e gatos, possibilitando o emprego de adequadas
técnicas e condutas anestésicas de forma a atingir níveis elevados de segurança e satisfação.
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS INDUZIDAS PELA GESTAÇÃO
A gestação é responsável por significativas alterações na fisiologia materna, em
especial no período imediatamente antes do parto (MUIR III et al., 2001).
Durante a gestação o débito cardíaco (DC) encontra-se aumentado em 30-50% em
virtude de incrementos no volume sistólico e na freqüência cardíaca (FC) (MUIR III et al., 2001).
Em decorrência das alterações no DC e FC há acréscimo no fluxo cerebral, reduzindo o tempo
de indução anestésica em fêmeas prenhes (PADDLEFORD, 1992). Compressão aorto-cava
ocorre como resultado da pressão exercida pelo útero gravídico durante o decúbito dorsal
(MUIR III et al., 2001) e situações envolvendo desidratação, sangramento e inibição dos
mecanismos compensatórios maternos pelos agentes anestésicos aumentam a possibilidade
de hipotensão quando em posição supina (HELLYER, 1998). As reduções do DC materno e da
PA durante a anestesia diminuem o fluxo sangüíneo uterino e placentário, ameaçando a
viabilidade fetal (MUIR III et al., 2001).
Alterações na mecânica respiratória também ocorrem na gestação. A freqüência
respiratória encontra-se elevada e a resistência pulmonar diminui como resultado do
relaxamento da musculatura lisa brônquica induzido pela progesterona. A capacidade residual
funcional (CRF), por sua vez, diminui em decorrência do deslocamento cranial do diafragma e
órgãos abdominais pelo útero gravídico, assim a indução anestésica pode ser extremamente
rápida em fêmeas prenhes, de modo que é necessário cuidado para evitar sobredose de
anestésico inalatório. Também como resultado da diminuição da CRF, situações de
hipoventilação induzem hipoxemia e hipercapnia mais facilmente na fêmea prenhe, de forma
que a administração de oxigênio antes da indução anestésica é desejável se a paciente for
capaz de tolerá-la bem (THURMON et al., 1996).
Em relação ao trato gastrointestinal, o tônus do esfíncter esofágico inferior está
diminuído, e a pressão intragástrica encontra-se aumentada. Adicionalmente a dor e a
ansiedade durante o parto diminuem a motilidade gástrica (SHNIDER, 1978). Dessa forma
todas as parturientes devem ser consideradas como estando com o estômago cheio, e sob alto
risco de regurgitação e aspiração. Assim, em seguida à indução da anestesia geral, a
intubação orotraqueal deve ser realizada rapidamente com sonda provida de manguito. A
manutenção da anestesia com máscara facial não é prática recomendável, pois pode ocorrer
aspiração (HELLYER, 1998).
A gestação induz poucas alterações na função hepática. A concentração de proteínas
plasmáticas decresce levemente, mas a proteína plasmática total encontra-se aumentada
devido ao incremento no volume sangüíneo. Entretanto a função hepática geralmente se
mantém adequada durante a gestação (SHNIDER, 1978).
O fluxo renal plasmático e a taxa de filtração glomerular aumentam cerca de 60%
durante a gestação, e como resultado as concentrações séricas de uréia e creatinina podem
estar diminuídas (JAMES, 1980). Nesse caso níveis normais ou elevados de uréia e creatinina
podem ser indicativos de patologia renal. O incremento do fluxo sangüíneo renal e da filtração
glomerular possivelmente favorecem a excreção de fármacos (THURMON et al., 1996).
TRANSFERÊNCIA DE FÁRMACOS PELA PLACENTA
Para exercerem seus efeitos, fármacos anestésicos, analgésicos, tranqüilizantes e
sedativos necessitam atravessar a barreira hematoencefálica (BH). No entanto as propriedades
físico-químicas que os tornam aptos a atravessar a BH possibilitam o mesmo na barreira
placentária (BP), de modo que é impossível anestesiar seletivamente a mãe, poupando os
fetos. Assim a depressão induzida pelos fármacos e o conseqüente decréscimo da viabilidade
são semelhantes nos fetos e na mãe (THURMON et al., 1996). A escolha de um protocolo
anestésico deve estar baseada: (a) no conhecimento das alterações fisiológicas induzidas pela
prenhez e pelo parto, (b) da farmacologia das drogas quando administradas no período
perinatal e seus efeitos diretos e indiretos no feto e neonato, (c) dos benefícios e riscos da
técnica escolhida e (d) da importância das complicações anestésicas no manejo anestésico
(THURMON et al., 1996). Devem ser administradas as doses efetivas mínimas de todos os
agentes anestésicos, e o período de anestesia deve ser limitado tanto quanto for possível
possível (HELLYER, 1998).
AGENTES ANESTÉSICOS
Os fármacos anestésicos e adjuvantes devem ser cuidadosamente escolhidos e
apropriadamente administrados, de maneira a evitar uma inadvertida depressão materna/fetal e
maximar o vigor e a viabilidade fetal. Dessa forma nenhum agente deve ser utilizado a menos
que seja claramente indicado (GUTSCHE, 1978).
Quanto aos fármacos anticolinérgicos, tanto a atropina quanto a escopolamina
atravessam a BP, e cerca de 10 a 15 minutos após sua administração já é possível observar
taquicardia fetal. Devido à sua grande molécula e carga elétrica, o glicopirrolato não atravessa
a BP em quantidades significativas (MUIR III et al., 2001), sendo uma melhor opção diante da
necessidade do emprego de anticolinérgicos.
Os fenotiazínicos, por sua vez, aparecem rapidamente no sangue fetal (MUIR III et al.,
2001). Induzem bloqueio α-adrenérgico periférico e vasodilatação, podendo resultar em
hipotensão materna. Os efeitos hipotensores dos fenotiazínicos são agravados pelo grande
volume de líquido e sangue perdido pela parturiente durante a cesariana (HELLYER, 1998).
Embora esta classe de fármacos produza pouco ou nenhum efeito no recém-nascido quando
empregada em doses clínicas (MUIR III et al., 2001) seu uso deve ser restrito às fêmeas
acentuadamente apreensivas ou excitadas, e apenas em doses suficientes para induzir um
efeito calmante sem depressão generalizada (GUTSCHE, 1978). Os fenotiazínicos não devem
ser administrados a parturientes que já estejam comprometidas por desidratação, hipovolemia
ou choque (HELLYER, 1998).
Os benzodiazepínicos produzem efeitos depressores respiratórios e cardiovasculares
mínimos (HELLYER, 1998), no entanto atingem concentrações maiores no sangue fetal do que
no materno (MUIR III et al., 2001). O diazepam, quando empregado na sedação materna, pode
induzir letargia, hipotonia e hipotermia no neonato (ALPER, 1979), entretanto tem sido sugerido
que estes efeitos podem ser minimizados pela administração de doses inferiores a 0,14 mg/kg
IV (GUTSCHE, 1978). Os efeitos residuais dos benzodiazepínicos tanto na mãe quanto nos
neonatos podem ser antagonizados com flumazenil, um antagonista específico (TRANQUILLI
et al., 1992).
Os agonistas α-2 adrenérgicos, como por exemplo a xilazina, produzem efeito
calmante, relaxamento muscular e analgesia (MUIR III et al., 2001). Todavia os efeitos
periféricos dessa classe de fármacos incluem bradicardia, bloqueio cardíaco de segundo grau e
redução da freqüência respiratória e do volume corrente (FANTONI et al., 1999). Dessa forma,
embora MUIR III et al. (2001) indiquem seu emprego em dosagens baixas e na dependência de
poder administrar um antagonista, GREENE (1995) contra-indica a xilazina devido à depressão
cardiopulmonar dos fetos e sua lenta eliminação.
Os fármacos opióides atravessam facilmente a placenta (MUIR III et al., 2001). Como
normalmente o pH fetal é 0,1 unidade menor que o pH da mãe, bases fracas, como os
opióides, poderão ser encontrados em maiores concentrações nos tecidos e no plasma fetal do
que no materno. Isso se deve ao que se pode denominar de “armadilha iônica”: a forma nãoionizada pode atravessar a placenta, mas devido à diferença do pH materno-fetal, a ionização
ocorre no feto. Com isso diminui a concentração fetal da forma não-ionizada, mantendo o
gradiente de concentração entre mãe e feto e aumentando a transferência placentária da forma
não-ionizada para o feto (GUTSCHE, 1978). É comum a ocorrência de depressão do SNC e da
respiração dos neonatos quando do uso de opióides (HELLYER, 1998) entretanto seus efeitos
dos podem ser revertidos com a administração de naloxona (GUTSCHE, 1978).
Os tiobarbitúricos, por sua vez, alcançam o fígado fetal em poucos minutos
(MASSONE, 1999) e embora alguns autores defendam sua utilização em doses inferiores a 8
mg/kg IV (MUIR III et al., 2001), estudo realizado por LAVOR et al. (2004) comparando
diferentes protocolos anestésicos para cesarianas demonstrou que os filhotes nascidos de
mães induzidas com tiopental apresentaram os menores índices de vitalidade.
Os agentes dissociativos atravessam rapidamente a BP, produzindo depressão fetal 5
a 10 minutos após a administração, além de poderem causar aumento do tônus uterino, com
conseqüente diminuição do fluxo sangüíneo uterino, levando à hipóxia fetal (MUIR III et al.,
2001). A cetamina, quando administrada por via intravenosa em baixas doses, é útil como
agente indutor em cadelas e gatas, mesmo porque os efeitos estimulantes da cetamina sobre o
sistema cardiovascular podem ser particularmente benéficos em parturientes que estejam
deprimidas, desidratadas ou hipovolêmicas (HELLYER, 1998).
O propofol é um agente anestésico que atravessa a BP, de forma que os filhotes de
mães submetidas a cesarianas com este agente apresentam depressão dose-dependente.
Esta depressão, contudo, não é suficiente para inviabilizar os fetos (FANTONI et al., 1999).
Segundo SHORT & BUFALARI (1999), um tempo de 18 a 20 minutos entre a indução e a
retirada dos fetos reduz significativamente a depressão dos neonatos. A indução com propofol
geralmente produz apnéia, acidose respiratória e hipotensão de curta duração (AGUIAR et al.,
2001), no entanto, as alterações cardiovasculares são brandas em cães e gatos (SANO et al.,
2003).
O etomidato é um composto imidazólico de curta duração, promovendo anestesia que
não ultrapassa 10 a 15 minutos. O emprego do etomidato pode ser valioso em gestantes com
comprometimento do Sistema Cardiovascular, sendo uma alternativa na indução de fêmeas
hipovolêmicas ou com aumento da pressão intracraniana (THURMON et al., 1996) Entretanto
como o etomidato possui baixo peso molecular e não apresenta um grau de ligação às
proteínas plasmáticas muito elevado (70%), ele atravessa facilmente a placenta (GREGORY &
DAVIDSON, 1991).
Em relação aos anestésicos voláteis, o halotano causa severas alterações
hemodinâmicas que podem se tornar significativas em concentrações inspiradas maiores que
1%. Todavia a concentração alveolar mínima - CAM - do halotano (assim como de outros
agentes halogenados) encontra-se diminuída em fêmeas gestantes (MILON & BENHAMOU,
2005) como conseqüência dos elevados níveis de progesterona circulantes (PALAHNIUK et al.,
1974).
Os anestésicos locais, por sua vez, ao serem absorvidos sistemicamente, atravessam
a placenta, atingindo o feto e podendo causar depressão miocárdica. Isso pode ser evitado,
porém, utilizando-se doses aquém das doses máximas permitidas (MASSONE, 1999).
Por fim, os bloqueadores neuromusculares, fármacos que constituem uma exceção por
serem altamente ionizados e de elevada massa molecular, o que resulta em transferência
placentária precária ou inexistente (MUIR III et al., 2001) e os torna recomendáveis na prática
da anestesia balanceada para cesariana (MASSONE, 1999).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A busca por protocolos anestésicos seguros e efetivos é cada vez maior na prática
veterinária, e nessa realidade a anestesia para cesariana emerge como uma preocupação. A
necessidade de técnicas que proporcionassem adequada anestesia da mãe, mas que ao
mesmo tempo permitissem o nascimento de filhotes minimamente deprimidos levou ao
emprego de diferentes associações de fármacos e vias de administração. A avaliação das
diferentes técnicas e conseqüente escolha da mais adequada, entretanto, ainda cabem ao
anestesista, e disto dependerá grande parte do sucesso do procedimento.
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