07/07/2014
Fumante hospitalizado:
Oportunidade para intervenção
Alberto José de Araújo, MD, PhD
Núcleo de Estudos & Tratamento do Tabagismo – NETT
Instituto de Doenças do Tórax – IDT – HUCFF – UFRJ
Membro: Comissões de Tabagismo da AMB, CFM, SBPT
15 anos
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2
Paciente Hospitalizado:
Uma janela de oportunidade

Espaços ou momentos da intervenção




Indicação
Pré-admissão
Internação
Alta

Todos os pacientes devem ser abordados, inclusive
aqueles com distúrbios psiquiátricos.

Aconselhamento breve ou intensivo para cessação
do tabagismo.
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Hospital livre do tabaco: é possível?
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Houve um tempo que o MD era amigo do cigarro...
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Experiência do paciente: quando se torna
doente ou hospitalizado


Prevalência do Tabagismo na população internada (>= 20%) . (1,2)
Motivação do paciente




 70% nas internações de fumantes vs. de não fumantes. (1,2)
Maior contato com os prof. saúde pode ajudá-los na cessação. (1)
Os problemas de saúde que causaram a internação podem agir como
um fator motivacional para parar. (2)
Aprendizado destes momentos (explorar!):
•
Janela de oportunidade para ligar o tabagismo com a doença de base do
paciente. (2)
(1)
Barreto RB et al., J Bras Pneumol. 2012;38(1):72-80
Oliveira MVC et al., J Bras Pneumol. 2008;34(11):936-941
Ferreira A et al., J Bras Pneumol. 2011;37(4):488-494
(2)
(3)
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2
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Breve Relato de Caso 1






“Doutor, fumo 30 cig./dia, preciso parar antes da
operação, que já tá marcada, pode me ajudar?
Com certeza, mas para quando está agendada? E qual
o tipo de cirurgia que irá se submeter?
De tumor na bexiga, Dr., daqui a 10 dias.
[H, 62 a., Fag. 9, 75 maços-ano, motivado]
{Método: parada abrupta, TRN combinada}
{Monitoramento pré, per e pós cirurgia: CO}
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Experiência do paciente: fatos a serem
valorizados

A internação é um período difícil para o fumante!
Juízo/sensação de culpa por ser um fumante.
Contradição: não reconhecer tabagismo como responsável pela
da doença de base. (1)
 Conflito: querer fumar vs. desejo de parar (Ambivalência)
(2)
 Dificuldade em lidar com ambiente livre de fumo: transgressão
 Etc.


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(1)
Tanni S et al., J Bras Pneumol. 2010;36(2):218-223
(2)
Oliveira MVC et al., J Bras Pneumol. 2008;34(11):936-941
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Reflexão: Como incluir a cessação nos
cuidados à saúde do paciente internado
A
cessação deve ser endereçada aos
cuidados paliativos com os pacientes?
 Qual
deve ser o tipo de abordagem para os
pacientes hospitalizados?
 Quais
são os desafios enfrentados pelo MD
para discutir a cessação com os pacientes?
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3
07/07/2014
Estudos sobre Cessação do Tabagismo em
Pacientes Hospitalizados:
Lições da literatura médica
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Revisão

DRT: maiores motivos de hospitalização e a cessação do tabagismo
contribui decididamente para a redução da morbimortalidade. (A) 1

Durante as internações, os pacientes são forçados a abster-se de
tabaco – proibição nos hospitais – independente da fase de motivação
em que se encontram.
Eles geralmente não recebem orientação prévia e não estão
preparados para enfrentar a abstinência.

Mohiuddin SM, Mooss AN, Hunter CB et. al. Intensive smoking
intervention reduces mortalityin high-risk smokers with
cardiovascular disease.Chest. 2007;131(2):446- 52.
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Breve Relato de Caso 2: parecer de paciente internado



“Doutor, fumava 40 cig./dia, estou com muita fissura, me
internei pra tratar a trombose dos dedos”
Podemos ajudá-la a manejar a fissura e, a manter-se sem
fumar. Você irá fazer cirurgia?
Obrigado, doutor, mas não pretendo parar agora, ainda mais
com esta ansiedade que estou devido a amputação.

Sumário:

[M, 38 a., Fag. 10, 56 maços-ano, pouco motivada]
{Método: abstinência forçada, TRN combinada + BUP}
{Monitoramento: usando adesivo e fumando nos corredores}
{Desfecho: interrompeu por conta própria o adesivo e goma}



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Revisão
Estudos internacionais ressaltam a dimensão do problema do
manejo do tabagismo em hospitalizados:
 25% fumam dentro do Hospital.
 55% referem sintomas de abstinência.
 Apenas 6% recebem TRN sendo que 63% recaem na 1ª semana
e 45% no 1º dia após a alta.
Molyneux A, Lewis S, Leivers U et al. Clinical trial comparing nicotine replacement
therapy (NRT) plus brief counseling, brief counseling alone, and minimal intervention
on smoking cessation in hospital inpatients. Thorax. 2003;58(6):484-8.
Simon JA, Carmody TP, Snyder E, Murray J. Intensive cessation versus minimal
counseling among hospitalized smokers with transdermal replacement: a randomized
trial. Am J Med. 2003;114(7):555-62.
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Abordagem do Paciente Hospitalizado

O tratamento do tabagismo no hospital difere pouco
do tratamento extra-hospitalar.

Os fumantes hospitalizados geralmente são mais
suscetíveis às mensagens de sensibilização contra o
tabaco.
Rigotti NA, Arnsten JH, McKool KM, Wood-Reid KM et al.
Smoking by patients in a smoke-free hospital: prevalence,
predictors and implications.Prev Med. 2000;31(2Pt1):159-66.
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Abordagem do Paciente Hospitalizado

A intervenção hospitalar com duração > 15 min., associada ao
suporte ambulatorial com duração superior a um mês,  taxa de
cessação do tabagismo (OR: 1.81; IC 95%, 1.54-2.15) (A).

A intervenção por enfermeiras durante a internação seguida de
follow-up por 4-8 semanas pós alta, em geral por telefone,
também aumenta a taxa de cessação (A).
Rigotti NA, Munafo MR, Stead LF. Interventions for smoking
cessation in hospitalized patients. Cochrane Database Syst
Rev. 2007;(2):CD001837.
Rigotti NA, McKool KM, Shiffman S. Predictors of smoking
cessation after coronary artery bypass graft surgery. Results
of a randomized trial with 5-years follow-up. Ann Intern Med.
1994;120(4):287-93.
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07/07/2014
Abordagem do Paciente Hospitalizado

A combinação de aconselhamento comportamental ao adesivo de
nicotina, 6-12 semanas após a alta hospitalar,  taxa de cessação
em relação ao aconselhamento isolado durante a internação (A).

A TRN é segura para uso em cardiopatas estáveis.
Emmons KM, Goldstein MG, Roberts M et al. The use of nicotine
replacement during hospitalization. Ann Behav Med. 2000;22(4):325-9.
Goodman MJ, Nadkarni M, Schorling JB. The natural history of smoking
cessation among medical patients in a smoke-free hospital. Subst Abus.
1998;19(2):71-9.
Munafò M, Rigotti N, Lancaster T et al. Interventions for smoking
cessation in hospital patients: a systemic review. Thorax.
2001;56(8):656- 63.
Reid R, Pipe A, Higginson L et al. Stepped care approach to smoking
cessation in patients hospitalized for coronary artery disease. J
Cardiopulm Rehabil. 2003;23(3):176-82.
4
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Abordagem do Paciente Hospitalizado: Revisão
Cochrane, 2012 (1)
Metanálise: 50 ensaios clínicos com intervenções baseadas em abordagem
comportamental, farmacológica ou multicomponente.
Conclusão dos autores:

Intervenções comportamentais intensivas que começaram durante a
internação e incluíram, pelo menos, um mês de contato de apoio pós
a alta, promoveram a cessação entre os pacientes hospitalizados.



O efeito dessas intervenções foi independente do diagnóstico de
admissão do paciente e foi observada tanto em hospitais gerais como em
hospitais de emergência (manejo eventos agudos).

Não houve evidência de efeito de intervenções de menor intensidade ou
com duração mais curta.
Rigotti NA, Clair C, Munafò MR, Stead LF. Interventions for smoking
cessation in hospitalised patients. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2012, Issue 5. Art. No.: CD001837.
DOI: 10.1002/14651858.CD001837.pub3.
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Abordagem do Paciente Hospitalizado: Revisão
Cochrane, 2012 (2)

Metanálise: 50 ensaios clínicos com intervenções baseadas em abordagem
comportamental, farmacológica ou multicomponente.

Conclusão dos autores: (cont.)

A combinação de TRN + aconselhamento intensivo  de modo
significativo as taxas de cessação vs. aconselhamento sozinho.

Não há evidência suficiente para concluir que a adição de bupropiona ou
vareniclina ao aconselhamento intensivo aumente a taxa de cessação em
relação ao que é conseguido através de aconselhamento sozinho.
Rigotti NA, Clair C, Munafò MR, Stead LF. Interventions for smoking
cessation in hospitalised patients. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2012, Issue 5. Art. No.: CD001837.
DOI: 10.1002/14651858.CD001837.pub3.
4
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07/07/2014
Preditores da Cessação do PH
Os principais preditores da cessação do tabagismo em pacientes
internados são:








idade avançada,
grande motivação para parar de fumar;
tempo para fumar o 1° cigarro da manhã > 5 minutos;
número de tentativas prévias < 3;
tempo sem fumar antes da internação > 1 semana;
intenção firme de não fumar e
não ter dificuldade para permanecer abstinente durante a internação.
Joseph AM, Norman SM, Ferry LH et al. The safety of transdermal
nicotine as an aid to smoking cessation in patients with cardiac
diseases. New Engl J Med. 1996;335(24):1792-8.
Lando H, Hennrikus D, McCarty M, Vessey J. Predictors of quitting in
hospitalized smokers. Nicotine Tob Res. 2003;5(2):215-22.
4
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Decálogo com Recomendações básicas na
Abordagem do PH fumante
Identificar e registrar os fumantes por ocasião da admissão.
Caracterizar o padrão de tabagismo.
Identificar o estágio de motivação para deixar de fumar.
Prover aconselhamento individualizado sobre a cessação.
Assistir para manter sem fumar durante a internação.
Identificar e tratar a síndrome de abstinência.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
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Decálogo com Recomendações básicas na
Abordagem do PH fumante
7)
8)
9)
10)
Atenção especial na indicação de medicamentos em cardiopatas,
idosos e outros grupos especiais (efeitos adversos e interações).
Assistir após a alta, por telefone, por pelo menos 4 semanas.
Referir pacientes mais dependentes para grupos especializados,
em especial os que fumaram durante a internação.
Identificar os fumantes antes de internações eletivas e ajudá-los a
parar.
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7
07/07/2014
Estudos sobre Cessação do Tabagismo em
Pacientes Hospitalizados (PH):
Generalidades

(1)
Pacientes com pneumopatias ou cardiopatias
têm maiores taxas de sucesso.
É mais provável que os pacientes liguem o tabagismo
com a sua doença de base.
Os médicos são mais suscetíveis a oferecer
aconselhamento intensivo.
Auto relatos dos PH são extremamente precisos (taxa de
falha muito baixa [1,5%] quando comparado com o CO-ex
ou cotinina).



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Estudos sobre Cessação do Tabagismo em
Pacientes Hospitalizados (PH):
Generalidades

(2)
Taxas de cessação têm ampla variação:
Grau de Dependência.
Depende de como os pacientes foram acompanhados e a
classificação dos que não respondem.
 Cardíacos vs. todos os diagnósticos.
 Pré seleção de somente pacientes que estão “muito
motivados” a parar vs. todos os pacientes.
Idealmente, há necessidade de usar TRN para determinar o
sucesso da intervenção. Controles históricos são difíceis de
usar.



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Estudos sobre Cessação do Tabagismo em
Pacientes Hospitalizados (PH):
Generalidades

(3)
Variações nos resultados medidos:



Intervalos de cessação: 1 mês, 3 m., 6 m., 1 ano (um ou
mais destes) após a intervenção. (1) ano de cessação é o
"padrão ouro".
Cessação pode ter “ ponto de prevalência": não fumar dentro
de 24 h. ou > deste intervalo, ou "período de prevalência":
não fumar em 1 sem., 1 mês, etc., ou “contínua”.
Auto relato vs. validação por membro da família e/ou
medidas bioquímicas.
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AjAraujo
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07/07/2014
Estudos sobre Cessação do Tabagismo em
Pacientes Hospitalizados (PH):
Generalidades

(4)
Quem maneja a intervenção?
 Sucesso parece não ser ligado à quem gere o
programa de cessação:
 Enfermeiros sozinhos (ou com apoio de médico): Mais
comuns, muitos são bem sucedidos, alguns nem tanto.

Enfermeiros + Médicos:


Médicos oferecem forte aconselhamento, enfermeiros
seguem com melhor abordagem dos estágios de mudança
comportamental (IC). Têm sido bem sucedidos.
Médicos sozinhos: Menos comum; pode envolver os
estágios de mudança, embora seja mais farmacológica.
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Discussão de Estudos de Cessação:
Taylor, 1985-1987



População: pacientes clínicos internados.
Estudo: ensaio clínico randomizado, triagem na intervenção.
Intervenção:
 Abordagem cognitiva comportamental durante a internação.
 Cessação: manual e audiocassetes para uso em casa.
 Sessões de aconselhamento com enfermeiras após admissão,
focando a auto-eficácia.
 Contato telefônico pós alta, semanalmente durante as primeiras
2-3 semanas, e mensal por 4 meses.
Taylor, et. al. Annals of Int Med. 1990;113:118-123
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Discussão de Estudos de Cessação:
Taylor, 1985-1987

65% dos pacientes sob intervenção vs. 35% dos controles
mantiveram abstinência sustentada (6 e 12 meses), (p < 0,024).

Cessação do tabagismo em 3 semanas fortemente preditivo de
abstinência aos 12 meses:
 89% dos pacientes não fumantes na 3ª semana não fumavam
aos 12 meses.
Intenção de parar fortemente preditiva em 3 semanas.

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9
07/07/2014
Discussão de Estudos de Cessação:
Hajek, 2002

Resultados:
O número de elementos da intervenção implementados
foram preditivos em 12 meses de abstinência (p <0.003).
Declaração de abstinência (auto relato) 43% vs. 22%,
(p <0.002).
Maioria dos pacientes foram abordados por TCC (92%);
aconselhamento comportamental somente (4-6%).
Motivo mais provável para pobre performance em 12
meses foi um inadequado seguimento pós-alta.




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Conclusões dos Estudos de Cessação

Componentes a considerar:





Pacientes de alto risco selecionados (p. ex., cardiopatas,
pneumopatas).
Abordagem dos estágios de mudança.
Coordenação entre as mensagens providas pelo médico e
enfermeira.
Follow-up intenso após alta, com pelo menos 3-4
chamadas telefônicas periódicas.
TRN para os pacientes com alto risco de recaída.
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Janelas para Abordagem do paciente
• Pré-internação clínica ou cirúrgica (eletiva)
• Orientação da equipe de Admissão e Alta: política do hospital livre
do fumo e encaminhamento ao programa de tratamento.
• Parecer ao programa: avaliação e orientação terapêutica.
• Internação de urgência
• Orientação da equipe de Admissão e Alta, incluindo familiares.
• Abordagem mínima inicial pelo MD e enfermagem
• Paciente internado
• Abordagem mínima inicial pelo MD e enfermagem
• Parecer ao programa: avaliação e orientação terapêutica.
• Paciente pós-alta
• Referência para o ambulatório do programa de cessação
• Monitoramento presencial e/ou telefônico da abstinência.
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Protocolo de Abordagem: princípios
• Todo paciente deve ser avaliado quanto ao consumo
de tabaco no momento da internação *
• Oferecer tratamento da dependência à nicotina, com
abordagem sistemática dos fumantes
• Utilizar o Protocolo PAAPA: Pergunte – Aconselhe –
Avalie – Prepare – Acompanhe.
• Fumantes são mais suscetíveis de ser hospitalizados
do que os não-fumantes
• Oportunidade para motivar e ajudar os fumantes a
deixarem de fumar ou, a manterem a abstinência.
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Abordagem na Admissão
1. Pergunte
• Indague sobre o uso de tabaco nos últimos 6 meses
• Documente o status do tabagismo & história de cessação
2. Aconselhe
• Encoraje o paciente a parar.
3. Avalie
• Avalie a expectativa de o paciente parar de fumar (pretende
parar durante hospitalização, em 30 dias ou, em 6 meses?)
4. Prepare
• Aconselhamento breve (inclua opções de farmacoterapia)
25/4/2014
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Abordagem durante a Hospitalização:
Para os pacientes que desejam parar de fumar
1. Aconselhamento focado em:
 Manejo dos sintomas de abstinência
 Plano para permanecer livre do tabaco após alta
2. Farmacoterapia
 Oferecer durante a estadia no hospital.
 Prescrever por 10–12 semanas após alta.
3. Materiais de auto-ajuda para os fumantes
que desejam parar.
25/4/2014
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11
07/07/2014
Abordagem durante a Hospitalização:
Para os pacientes que Não Querem parar de fumar
1.
Aconselhamento focado em:

Pros e contras do tabagismo: i.e., como ele vê algumas das
vantagens e desvantagens de fumar.
 Plano para permanecer livre do tabaco após alta
2.
Farmacoterapia

3.
4.
Oferecer durante a estadia no hospital para ajudar aos aos
pacientes permanecerem confortáveis em um ambiente livre
do fumo.
Materiais de auto-ajuda apropriados para os fumantes que
não desejam parar.
Informações sobre serviços de saúde que oferecem ajuda
para deixar de fumar, caso deseje fazer tentativa após alta.
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Abordagem após a alta hospitalar:
Para todos os pacientes
5. Acompanhar (PAAPA, 5 A´s)
•
Oferecer seguimento para todos os pacientes
•
Garantir agenda ambulatorial de retorno pós alta com
parecer para programa de cessação do tabagismo
Plano para permanecer livre do tabaco em casa
Manutenção da farmacoterapia com prescrição/fornecimento
Identificar e encaminhar familiares fumantes que convive.
Chamadas telefônicas, e-mails, SMS com 7, 15, 30 e 60 dias
de follow-up.
•
•
•
•
25/4/2014
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Bilhete de uma fumante internada
(pendurado no leito).
“Dr., não me deixe só,
Neste grito de abstinência,
Senão sozinha vou até Icó,
Buscar a maldita da nicotina.
Dr., por favor tenha dó,
Já fiz tudo que é terapia,
Experimentei até o tal eletrônico,
Me ajude a livrar esta dependência.
25/4/2014
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