Sepse Neonatal Precoce
Plínio Vasconcelos Maia
Vitória da Conquista, BA
Brasília, 10 de agosto de 2014
www.paulomargotto.com.br
“Pre-teste”
• Qual o melhor “sepsis score” para entrada empírica
de ATB, em sua opinião: o publicado no PRORN
(necessidade de 3 categorias para entrar com ATB)
ou o do Royal College of Obstetrics (2 categorias),
que terá uma sensibilidade maior, entretanto perde
especificidade.
– PRORN
– Royal College
– Não uso um “sepse score” em minha avaliação
“Pre-teste”
• Você prescreve ATB no RN que apresenta apenas
sintomas respiratórios, sem mais fatores de risco ou
sinais clínicos?
– SIM
– NÃO
“Pre-teste”
• Pelo protocolo da ANVISA, 3 hemogramas com
score<3, 3 PCRs normais, e pelo publicado no PRORN
i/t<0,2 possuem VPN extremamente alto, nesse caso,
mesmo em RN pré-termo que ainda necessita de VM
no terceiro dia, com esses exames normais, rx
normal, o ATB deveria ser suspenso?
– SIM
– NÃO
SEPSE: Definida como SIRS na presença de infecção suspeita ou confirmada
RN Termo
RN Pre-termo
SIRS
Pelo menos 2 dos seguintes:
Adaptação em 2 parâmetros
Temperatura <36 ou >38,5
Temperatura <36 ou >38
Taquicardia >2SD acima do normal para idade, na Leucopenia/leucocitose/Leucopenia/le
ausência de estímulo externo, como dor. Bradicardia: ucocitose/>20% leucócitos imaturos.
FC menor que o percentil 10 para idade na ausência PCR>10mg/dl
de estimulo vagal, beta bloqueador, cardiopatia
congênita.
FR >2SD do normal para idade ou VM na ausência de
doença neuromuscular
Leucopenia/leucocitose/>10% leucócitos imaturos
INFECÇÃO
Suspeita ou comprovada (cultura positiva): infecção causada por qualquer um dos organismos
patogênicos ou uma síndrome clínica associada com uma alta probabilidade de infecção.
Evidência inclui alterações no exame clínico, imagem, ou testes de laboratório.
SIRS Com
suspeita ou
confirmação de
um processo
infeccioso
Insulto Inicial
Infecção
SAM
Hipóxia grave
Outros
SIRS
Resposta a um insulto, manifestada
por 2 ou mais dos seguintes:
•Temperatura:<36C ou >38,5C
•Taquicardia
•Taquipnéia
•Leucocitose/leucopenia/desvio
Sepse
Choque
refratário a
volume
Sepse Grave
Choque
séptico
Disfunção orgânica >1 dos seguintes
1.Cardiovascular
2.Respiratória
3. 2 entre: Renal / Hepática/
Hematologica
SNC /Acidose metabólica
inexplicável
SIRS Com
suspeita ou
confirmação de
um processo
infeccioso
Insulto Inicial
INFECÇÃO
SIRS
Resposta a um insulto, manifestada
por 2 ou mais dos seguintes:
•Temperatuta:<36C ou >38,5C
•Taquicardia
•Taquipnéia
•Leucocitose/leucopenia/desvio
Sepse
Choque
refratário a
volume
Sepse Grave
Choque
séptico
Disfunção orgânica >1 dos seguintes
1.Cardiovascular
2.Respiratória
3. 2 entre: Renal / Hepática/
Hematologica
SNC /Acidose metabólica
inexplicável
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÃO PRIMÁRIA DA CORRENTE SANGUÍNEA - ANVISA
IPCSL laboratorial
IPCSC clínica
Um dos seguintes critérios:
Um dos seguintes critérios (discutir com médico
CRITÉRIO 1: Uma ou mais hemoculturas positivas por
assistente do recém-nascido):
micro-organismos não contaminantes da pele e que o •CRITÉRIO 1: Pelo menos um dos seguintes sinais e
micro-organismo não esteja relacionado à infecção em sintomas SEM outra causa reconhecida:
outro sítio;
1.Instabilidade térmica;
CRITÉRIO 2: Pelo menos um dos seguintes sinais e 2.Bradicardia;
sintomas sem outra causa não infecciosa reconhecida 3.Apnéia;
e sem relação com infecção em outro local (discutir 4.Intolerância alimentar;
com médico assistente do RN):
5.Piora do desconforto respiratório;
1.Instabilidade térmica;
6.Intolerância à glicose;
2.Bradicardia;
7.Instabilidade hemodinâmica
3.Apnéia;
8.Hipoatividade/letargia.
4.Intolerância alimentar;
5.Piora do desconforto respiratório;
E todos os seguintes critérios:
6.Intolerância à glicose;
1.Hemograma com escore ≥ 3 e/ou PCR quantitativa
7.Instabilidade hemodinâmica
alterada
8.Hipoatividade/letargia.
2.Hemocultura não realizada ou negativa;
E pelo menos um dos seguintes:
3.Ausência de evidência de infecção em outro sitio;
1. Micro-organismos contaminantes comuns da pele 4.Terapia antimicrobiana instituída e mantida pelo
(Estafilococo
coagulase
negativa
difteróides, médico assistente.
Proprionebacterium spp., Bacillus spp., ou micrococos)
cultivados em pelo menos duas hemoculturas colhidas
em dois locais diferentes, com intervalo máximo de 48
horas entre as coletas;
2. Estafilococo coagulase negativa cultivado em pelo
menos 01 hemocultura periférica de paciente com
cateter vascular central (CVC);
Sinais e sintomas mais comuns
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
“RN parece não estar bem”
Desconforto respiratório
Taquicardia
Instabilidade térmica
Leucocitose
Instabilidade hemodinâmica
Hipoatividade ou letargia
Hiper ou hipoglicemia
Acidose metabólica
Intolerância alimentar Distensão abdominal
Sinais e sintomas mais comuns
– Apnéia
– Vômitos
– Hipotonia
– Sucção débil
– Hepatomegalia
– Icterícia
– Convulsões
– CIVD
Sinais e sintomas mais comuns
Sinais e sintomas mais comuns
PCR
– Sensibilidade limitada nas fases iniciais
– Apresentar subida inespecífica que começa pouco
depois do nascimento.
– Praticamente não atravessa a placenta: qualquer
elevação é por síntese neonatal.
– Síntese hepática começa muito rapidamente após
um único estímulo com concentrações séricas
elevando-se acima de 5 mg / l, cerca de 6 horas e
pico em torno de 24 horas.
PCR
PCR
• Qual o limite superior do PCR no RN sintomático não
infectado????
• Nascimento <5.0 mg/L
• 24 h <14.0 mg/L
• 48 h <9.7 mg/L
PCR
• Sensibilidade 70% a 93%
• Especificidade: 41% a 98%
• VPP: 6% a 83%;
• VPN: 97% a 99%
PCR
Podem causar resposta inflamatória sem infecção:
•
•
•
•
•
•
•
Febre materna
Rotura prematura de membranas prolongada
Sofrimento fetal
Trabalho de parto prolongado
Asfixia neonatal
Hemorragia intraventricular
SAM
Pontos
Leucocitose ou leucopenia (considerar leucocitose ≥ 25.000 ao
nascimento ou ≥ 30.000 entre 12 e 24 horas ou acima de 21.000 ≥ 48
horas. Considerar leucopenia (6-8hrs de vida) ≤ 7500 (36sem), < 3500
(28-36sem), <1500 (<28sem)
Neutrofilia (> 6.300 ao nascimento; > 9.600 c/ 6h; > 12.400 c/ 12h;>
14.000 c/ 18h;> 6.000 até 30 dv) ou neutropenia (< 500 ao
nascimento; < 2.200 entre 18 e 20h; < 1.100 c/ 60h; < 500 até 30 dv
1
Elevação de neutrófilos imaturos (> 1.100 ao nascimento; >1.500 c/
12h; > 600 c/ 60h; > 500 até 30 dv)
Índice neutrofílico aumentado (> 0,16 ao nascimento e > 0,12 até 30
dv)
Razão dos neutrófilos imaturos sobre os segmentados ≥ a 0,3
Alterações degenerativas nos neutrófilos com vacuolização e
granulação tóxica
Plaquetopenia (<150.000/mm3)
1
1
1
1
1
1
Score < 2
VPN: alto
Manifestações Clínicas
• Iniciar antibioticoterapia nos RNs sintomáticos
após 2 horas
• ????
Desafios: Oligossintomáticos
• Identificar RNs com sinais clínicos de sepse
com fatores de risco que necessitem de ATBs
logo após o nascimento
– Alterações leves no exame físico: sepse ou
patologia não infecciosa?
– Sem dados na literatura
– Melhora clínica/lab em 6-12h: interromper ATB e
acompanhar.
Retirada precoce do ATB
• Historicamente entre 11 a 23 recém-nascidos
não infectados foram tratados com
antibióticos para cada RN com infecção
documentada.
(Pediatr Clin N Am 51 (2004) 939 – 959)
Retirada precoce do ATB
Retirada precoce do ATB
Escores < 2
RN Sintomático
RN Assintomático
Aguardar fase de adaptação respiratória (2h)
(antes de pontuar sintomas respiratórios)
Mantém sintomas + FR*
Início da antibioticoterapia
Propedêutica completa
Evolui com
melhora
clínica
Reavaliar após 48 - 72h. Avaliar resultados
dos exames e evolução clínica.
Melhora clínica e triagens laboratoriais
negativas (PCRs<10, Escores<2, HMC NEG):
SIM
Suspender ATB e
reavaliar durante
48 horas
NÃO
Presença de fatores de risco
(FR)*
Propedêutica completa
Avaliar necessidade de
antibioticoterapia após
resultado de exames.
Iniciar ATB
Alta. Reavaliar em
48hr se prematuro
SIM
NÃO
Curso completo de
ATB
* Ver tabelas de Fatores de Risco
(FR) e Sintomas Clínicos
Exemplos
• RN 36 semanas, cesariana eletiva, bolsa
íntegra, evolui com desconforto respiratório
que persiste por mais de 2 horas, no HOOD,
sem outros sintomas.
• RN 36 semanas, cesariana por desproporção,
bolsa rota há 6 horas, evolui com desconforto
respiratório que persiste por mais de 2 horas,
no HOOD, sem outros sintomas. FC>160
Exemplos
• RN 36 semanas, cesariana eletiva, bolsa
1 ponto/2
íntegra, evolui com
desconforto respiratório
pontos/3
que persiste por 1mais
de 2 horas, no HOOD,
sem outros sintomas.
• RN 36 semanas, cesariana por desproporção,
bolsa rota há 6 horas,
evolui com desconforto
2 pontos/2
respiratório que persiste
por mais de 2 horas,
3 pontos/3
no HOOD, sem outros sintomas. FC>160
Exemplos
• RN 35 semanas, parto normal, indução por indicação
materna, bolsa rota por 8 horas, evolui com
desconforto respiratório que persiste por mais de 2
horas, no HOOD, sem outros sintomas.
• RN 35 semanas, parto normal, TP espontâneo, bolsa
rota por 8 horas, evolui com desconforto respiratório
que persiste por mais de 2 horas, no HOOD, sem
outros sintomas.
Exemplos
• RN 35 semanas, parto normal, indução por indicação
materna, bolsa rota por
8 horas, evolui com
1 ponto/2
desconforto respiratório
que persiste por mais de 2
2 pontos/3
horas, no HOOD, sem outros sintomas.
• RN 35 semanas, parto normal, TP espontâneo, bolsa
rota por 8 horas, evolui
com desconforto respiratório
2 pontos/2
que persiste por mais2de
2 horas, no HOOD, sem
pontos/3
outros sintomas.
SIRS
DESCONFORTO RESPIRATÓRIO # SEPSE
RETIRAR NO NÃO INFECTADO
Quem retira o ATB?
• Diarista: “RN com ATB empírico apresentando
evolução clínica tranquilizadora e exames
tranquilizadores. Programação para retirada dos ATB
se exames da tarde normais.”
• SCIH: “Busca ativa. RN com ATB empírico para sepse
precoce apresentando evolução clínica e exames
tranquilizadores. Sepse não confirmada. Sugiro
suspender ATB”.
• Plantonista: RN matem quadro tranquilizador,
triagem infecciosa normal. Suspendo ATB conforme
programado pelo diarista e sugerido pela SCIH.
•
Meu nome é Plínio Maia, sou médico da equipe de SCIH do Hospital Esau Matos.
Temos uma UTIN com 10 vagas, estou precisando organizar os protocolos de sepse
neonatal e acabei de ler alguns artigos seus. Se não for incomodo, gostaria de fazer
algumas perguntas, a resposta pode ser direta (tipo sim ou não) para não ocupar
seu tempo.
– Qual o melhor “sepsis score” para entrada empírica de ATB,
em sua opinião: o publicado no PRORN (necessidade de 3
categorias para entrar com ATB) ou o do Royal College of
Obstetrics (2 categorias), que terá uma sensibilidade maior,
entretanto perde especificidade.
– Em meu serviço os neonatologistas prescrevem ATB mesmo
que o RN apresente apenas sintomas respiratórios, sem mais
fatores de risco ou sinais clínicos, essa prática é o da maior
parte dos serviços?
– Pelo protocolo da ANVISA, 3 hemogramas com score<3, 3
PCRs normais, e pelo publicado no PRORN i/t<0,2 possuem
VPN extremamente alto, nesse caso, mesmo em RN pretermo que ainda necessita de VM no terceiro dia, com esses
exames normais, rx normal, o ATB deveria ser suspenso?
Respostas do especialista consultado:
1.Pergunta 1: usa PRORN
2.Pergunta 2: Não, pré-termo por exemplo, com
desconforto respiratório pode ser deficiência de
surfactante, um quadro leve inclusive em prétermo tardios, como aqueles com 36 semanas.
3.Sim, assim que hemocultura negativa,
suspender. Devemos evitar uso abusivo de ATB.
PCR seriados, até três especialmente após 24
horas de vida é útil na suspensão do tto empírico.
Esquemas – Sepse Precoce
• 1o esquema: ampicilina + gentamicina.
• 2o esquema:
– RN não grave: amicacina + oxacilina.
– RN grave
• Sem Foco : Cefepime + amicacina
• Foco SNC: protocolo meningite.
– 3 esquema: meropenem + vancomicina.
• OBS.: em nosso serviço há predomínio absoluto de sepse por grannegativo
PROTOCOLO SIMPLIFICADO DE CONDUÇÃO DO RN
RN Sintomático
RN Assintomático
Aguardar fase de adaptação respiratória (2h)
(antes de pontuar sintomas respiratórios)
Mantém sintomas + FR*
Início da antibioticoterapia
Propedêutica completa
Evolui com
melhora
clínica
Reavaliar após 48 - 72h. Avaliar resultados
dos exames e evolução clínica.
Melhora clínica e triagens laboratoriais
negativas (PCRs<10, Escores<2):
SIM
Suspender ATB e
reavaliar durante
48 horas
NÃO
Presença de fatores de risco
(FR)*
Propedêutica completa
Avaliar necessidade de
antibioticoterapia após
resultado de exames.
Iniciar ATB
Alta. Reavaliar em
48hr se prematuro
SIM
NÃO
Curso completo de
ATB
* Ver tabelas de Fatores de Risco
(FR) e Sintomas Clínicos
** Hemograma com escore, hemocultura, PCR, Rx Tórax. HMC antes do início do ATB, hemograma e PCR: após 12 horas de vida, 48
horas de vida e 72 horas de vida.










“Sepsis Score” PRORN
Sinais Clínicos
Fatores de risco materno
Instabilidade térmica
Fatores de risco maiores:
Alterações respiratórias
ROPREMA >18 horas
Hipotonia e convulsões
Febre Materna intraparto > 38C
Irritabilidade e letargia
Corioamnionite
Sintomas gastrointestinais
Taquicardia Fetal
Icterícia
Fatores de risco menores
Palidez, pele fria, sudorese, hipotensão, ROPREMA >12 horas
tempo de enchimento capilar >3
Febre materna intraparto (37,5-38C)
segundos
Parto prematuro
Sinais de sangramento
Colonização materna por SGB
Avaliação subjetiva: RN que “não
Gestação Gemelar
parece estar bem”
Apgar 5’<7
Peso de nascimento <1.500 gramas
Leucocitose materna
Iniciar ATB no RN IMEDIATAMENTE: gestante em tratamento com ATB para infecção
invasiva durante o trabalho de parto OU diagnóstico de sepse precoce no outro
gemelar OU convulsões OU choque OU necessidade de VM em RN termo.
QUANDO INICIAR O PRIMEIRO ESQUEMA DE
ATB RN SINTOMÁTICO
OBS.: SINTOMATOLOGIA RESPIRATÓRIA (ITEM 2) ISOLADAMENTE NÃO JUSTIFICA O INÍCIO DA ANTIBIOTICOTERAPIA, ESPECIALMENTE NO RN
COM FATORES DE RISCO PARA DMH E SEM FATORES DE RISCO PARA SGB
QUANDO INICIAR O PRIMEIRO ESQUEMA DE
ATB RN ASSSINTOMÁTICO
RETIRADA DO ANTIBIÓTICO
• Recomendação: RN com antibioticoterapia empírica iniciada por
sinais clínicos/fatores de risco deve ter o ATB suspenso nos casos
em que a sepse não é confirmada.
• Critérios para considerar sepse não confirmada (após 72 horas de
vida):
–
–
–
–
Evolução clínica tranquilizadora E
Hemogramas com scores de Rodwell < 2 E
Redução rápida do PCRs para valores próximos do normal E
HMC Negativa
• Embasamento:
– Historicamente entre 11 a 23 recém-nascidos não infectados foram
tratados com antibióticos para cada RN com infecção documentada.
(Pediatr Clin N Am 51 (2004) 939 – 959)
RETIRADA DO ANTIBIÓTICO
RETIRADA DO ANTIBIÓTICO




PCR
Sensibilidade 70% a 93%
Podem causar resposta inflamatória sem infecção:
Especificidade: 41% a 98% Febre maternal
VPP: 6% a 83%;
Rotura prematura de membranas prolongada
VPN: 97% a 99%
Sofrimento fertal
Trabalho de parto prolongado
Asfixia neonatal
Hemorragia intraventricular
SAM
Neonatal sepsis.
Virulence 5:1,
170–178;
January 1, 2014
e outras fontes
Colher hemocultura. Iniciar
antibiótico, controlar foco.
Suporte respiratório: HOOD,
CPAP, VM
Manter SpO2>95%.
Considerar prostaglandina se CA
dependente.
METAS:
1 Hora
• Enchim Capilar <
2seg
• PAM normal
• Diurese > 1ml/kg/h
Sinais/sintomas Sepse
Perfusão reduzida
Até 6x 10ml/Kg em 1h (termo)
10ml/kg em 30min (PT)
Dosar lactato. Oximetria
Corrigir demanda
metabólica:
dor, tremor, convulsões,
temperatura, esforço
respiratório.
Hipoglicemia,
hipocalcemia.
Termo
•Dopamina 5-9mcg/kg/min
•Dobuta 5-10mcg/kg/min
Prematuro
•Dopamina 5-9mcg/kg/min ou adrenalina
•Dobuta 5-20mcg/kg/min se disfunção cardíaca provável
Refratário: adrenalina 0,05mcg/kg/min. Nos prematuros
1mg/kg de hidrocortisona.
Termo
Choque resistente a catecolamina: Tentar
manter PAM normal e ScvO2>70%
Choque frio com PA normal e
evidência de disfunção
ventrículo esquerdo e
ScvO2<70%
Considerar vasodilatador
(tridil, nipride, milrinona)
juntamente com reposição
volêmica
Choque frio com PA baixa e
evidência de disfunção
ventrículo esquerdo. Se
Hipertensão Pulmonar com
ScvO2<70%, iniciar óxido
nítrico, considerar
milrinona, juntamente com
reposição volêmica.
Choque quente com PA
baixa: considerar cristalóide
e noradrenalina. Tentar
manter ScvO2>70% e PAM
normal.
Choque refratário: investigar derrame pericárdico, pneumotórax.
Adicionar hidrocortisona (50mg/m2/dia), considerar T3 para
hipotireoidismo
Considerar clipar PCA.
Prematuro
Choque resistente a catecolamina: Tentar
manter PAM normal, perfusão e diurese
normais.
Choque frio com PA normal e
evidência de disfunção
ventrículo esquerdo.
Considerar milrinona (se
função renal normal)
Choque frio com PA baixa e
evidência de disfunção
ventrículo esquerdo. Se
Hipertensão Pulmonar,
iniciar óxido nítrico,
considerar milrinona
Choque quente com PA
baixa: considerar
vasopressina, terlipressina.
Choque refratário: investigar derrame pericárdico, pneumotórax.
Considerar clipar PCA.
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto
-Como fazemos na Unidade de
Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF
Infecções bacterianas
Autor(es): Paulo R. Margotto, Martha Gonçalves Vieira,
Marta David Rocha
(Capítulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS,
Brasília, 3ª Edição, 2013, pg. 4414-433)
-Para
os RN≥34 semanas de gestação:risco de sepse precoce
Estratificação do risco de sepse precoce nos recém-nascidos ≥34
semanas de gestação
Autor(es): Gabriel J. Escobar, Karen M. Puopolo, Soora Wi et al.
Apresentação: Gabriela Figueiredo Melara