Universidade Federal da Bahia
Introdução à Saúde Coletiva
Projeto Integração SUS Liberdade
Saúde da mulher na Atenção Básica:
A prevenção do câncer do colo do útero
Ana María Rico
19 de maio de 2011
A prevenção do câncer
do colo do útero
•
•
•
•
•
A doença: breve explicação
Situação epidemiológica
Estratégias de prevenção
Procedimentos de detecção e tratamento.
A prevenção do câncer cérvico-uterino no Brasil
Porque o câncer do colo do útero?
É uma doença evitável e tratável. Porém, ainda é um
problema de saúde pública.
Necessidade de abordar os aspectos sociais e culturais do
problema, para além da questão técnica.
É necessário conhecer as barreiras que impedem a prevenção
da doença entre as mulheres em maior risco. Aquelas
dificuldades se vinculam com:
– a acessibilidade e a qualidade dos serviços de saúde
– as significações outorgadas pelas mulheres à doença, às
práticas preventivas e ao cuidado da saúde.
O que é o câncer do colo do útero?
• Para o desenvolvimento da lesão intra-epitelial de alto grau e do câncer
invasivo do colo do útero: infecção com o Papilomavírus Humano (HPV)
como condição necessária (IARC, 2005: 228).
• HPV: transmitido pelo contato direto com a pele infectada nas relações
sexuais. Pode causar lesões de pele ou mucosa na vagina, colo do útero,
pênis e ânus. “Cerca de 75% das mulheres sexualmente ativas serão
infectadas pelo menos uma vez na vida pelo HPV” (INCA, 2009b: 25).
• Existem mais de 200 tipos diferentes de HPV, classificados em de baixo
risco e de alto risco de câncer. Só os últimos estão relacionados a tumores
malignos.
• Todos os casos de câncer do colo do útero são causados por um dos 13
tipos do HPV atualmente reconhecidos como oncogênicos. Destes, os
tipos mais comuns são o HPV16 e o HPV18.
O que é o câncer do colo do útero?
Porém... a infecção com HPV não é uma causa suficiente.
Além da persistência do HPV, existem outros fatores de risco:
•
•
•
•
•
•
•
tabagismo
multiplicidade de parceiros sexuais
uso de contraceptivos orais por tempo prolongado
multiparidade
baixa ingestão de vitaminas
iniciação sexual precoce
coinfecção por agentes infecciosos (HIV e Chlamydia
trachomatis) (IARC, 2005; INCA, 2009a).
O que é o câncer do colo do útero?
Considera-se também como fatores de risco:
• não realização periódica do teste preventivo
• contato sexual com pessoas com múltiplos parceiros
sexuais
• antecedentes familiares de CCU
• faixa etária de 30 a 60 anos
• baixa condição sócio-econômica (as taxas de
mortalidade e incidência são mais elevadas entre
mulheres pobres sem acesso a serviços de
diagnóstico e tratamento) (OPAS, 2001).
O que é o câncer do colo do útero?
Encontra-se uma associação entre:
• CCU e sexualidade.
• CCU e condições sócio-econômicas.
Situação epidemiológica mundial
O CCU é o 3° tipo de tumor mais comum
entre as mulheres:
• 530.000 casos novos por ano
• 275.000 óbitos por ano
• Mais do 85% dos casos em países em
desenvolvimento (Ferlay et al., IARC, 2010).
América: importantes diferenças nas taxas
de mortalidade e incidência entre os
distintos países.
Situação epidemiológica no Brasil
• É o 2° tipo de tumor mais comum entre as mulheres (INCA,
2009).
• 18.430 casos novos esperados para 2010 (risco de
18/100.000 mulheres).
• Diferenças entre estimativas internacionais e nacionais: risco
de subestimar a carga da doença.
Problemas: sub-registro de óbitos e mortes classificadas
como “causas mal definidas” no SIM: regiões Norte e
Nordeste. Óbitos por CCU (C53 do CID-10) registrados com
origem em “porção de útero não especificada” (C55).
A “mortalidade por essa doença é maior do que aquela
oficialmente registrada” (Gamarra et al., 2010: 638).
Situação epidemiológica no Brasil
Distribuição por idade:
• Incidência: a partir da faixa etária de 20 a 29 anos.
Maior risco: de 45 a 49 anos (INCA, 2009a).
• Mortalidade: faixas etárias mais avançadas (60 anos
e mais), devido à sobrevida e ao prolongado período
entre infecção por HPV e adoecimento e morte por
CCU (Ministério da Saúde/SVS - SIM IDB Brasil 2009).
Situação epidemiológica no Brasil:
Heterogeneidade entre as Unidades da Federação
Fig. 1: Taxas de mortalidade específica por CCU por Unidade da Federação, por 100.000
mulheres. Brasil, 2007
Rio Grande do Norte
São Paulo
Minas Gerais
Rondônia
Paraíba
Paraná
Goiás
Bahia
Distrito Federal
Amapá
Santa Catarina
Alagoas
Total País
Espírito Santo
Rio Grande do Sul
Sergipe
Acre
Pernambuco
Pará
Tocantins
Rio de Janeiro
Mato Grosso
Ceará
Piauí
Maranhão
Mato Grosso do Sul
Roraima
Amazonas
3.3
3.7
3.8
3.8
4.1
4.4
4.5
4.6
4.7
4.7
4.8
4.8
4.9
4.9
5
5.1
5.1
5.5
5.6
6
6.2
6.3
6.3
6.6
7.3
7.8
Taxa de mortalidade por CCU por 100.000 mulheres
8.1
8.3
CCU e desigualdade social
O CCU atinge especialmente às mulheres de baixo
nível socioeconômico e com dificuldades de acesso
aos serviços de prevenção e diagnóstico.
A enfermidade e a morte destas mulheres têm
conseqüências altamente negativas para as famílias:
perda de trabalho, perda de ingressos e evasão
escolar das crianças. O CCU “não somente afeta às
mulheres mais pobres, mas é, por sua vez, um fator
que intensifica a pobreza e a vulnerabilidade social”
(Arrossi; Paolino, 2008: 11).
Possibilidades de prevenção e cura
• Com exceção do câncer de pele, é o tumor com maior
potencial de prevenção e cura quando diagnosticado
precocemente: uma redução de 80% da mortalidade pode
ser alcançada através do rastreamento populacional de
mulheres na faixa etária de 25 a 65 anos mediante o teste
de Papanicoloau e o tratamento das lesões com potencial
de malignidade ou carcinoma in situ.
• Para alcançar impacto significativo, a cobertura do
rastreamento deve atingir 80% ou mais da população-alvo
(OMS, 2002).
• Para tal, são necessários programas organizados de
rastreamento e o adequado seguimento das pacientes
(IARC, 2005; INCA, 2010).
Possibilidades de prevenção e cura
• Métodos de rastreamento:
– citologia ou teste de Papanicolaou
– citologia em meio líquido
– técnica de inspeção visual simples (duas versões: IVA e IVL)
– teste de detecção de DNA-HPV oncogênico
– teste rápido de detecção de DNA-HPV oncogênico
O Ministério da Saúde do Brasil adotou como estratégia de
rastreamento o Pap, prioritariamente para mulheres de 25 a
59 anos. O período recomendado é: após dois resultados
normais anuais, realizar o exame a cada três anos (esquema 11-3) (Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do
Útero e de Mama - Viva Mulher, 2010).
A prevenção do câncer cérvico-uterino no Brasil
• Ações de prevenção do CCU:
– Políticas e programas fragmentados. Campanhas massivas.
– Dificuldades relativas à cobertura, sobretudo entre as mulheres
em maior risco.
– Escassa efetividade para o controle da doença.
• Cobertura deficiente e distribuída desigualmente entre a
população: teste concentrado entre grupos de menor risco
(Pinho; França-Junior, 2003)
• Repetições desnecessárias em intervalos menores ao
recomendado (INCA, 2010).
• Problemas relacionados ao financiamento.
• “O modelo de rastreamento oportunístico predomina no país,
apesar de apresentar menor custo-efetividade” (INCA, 2010).
A prevenção do câncer cérvico-uterino no Brasil
Principais obstáculos para o sucesso dos programas de
prevenção na diminuição da mortalidade por esta doença:
• Falta de cobertura do rastreamento.
• O Pap é oferecido em forma oportunista a mulheres que
não encontram-se no grupo de idade objetivo, mas que têm
maior acesso ao sistema de saúde (por se encontrarem em
idade reprodutiva).
(Arrossi et. al, 2007).
Apesar de se tratar de uma doença possível de ser
prevenida por médios conhecidos e custo-eficazes, a
situação epidemiológica indica a persistência do CCU como
problema de grande relevância.
Estratégias de prevenção e adoção de práticas
Sendo o controle do câncer uma realidade possível, ele ainda
não está incorporado ao repertório cultural da sociedade. As
políticas preventivas devem lidar com as intervenções técnicas
e com a dimensão simbólica da problemática (Gomes et al.,
2002: 203).
Pressuposto subjacente às políticas de prevenção: a mera
provisão de informação geraria a transformação dos
comportamentos das populações, negligenciando fatores
sociais e culturais que intervêm na adoção das práticas (Uchôa
e Vidal, 1994).
Estratégias de prevenção e adoção de práticas
As estratégias de controle do CCU não podem se restringir
a fornecer métodos de detecção e informações técnicas.
As estratégias de comunicação do risco devem levar em
conta os marcos culturais das populações (Agurto et al.,
2004).
Para tal, resulta necessário conhecer o que as mulheres
pensam e o que elas fazem no que se refere a esta
doença.
O CCU diante da ineficácia das
estratégias de prevenção
Barreiras para a participação no rastreamento:
– Acessibilidade e qualidade dos serviços
– Conhecimentos e percepções sobre CCU e HPV
– Prevenção, risco e sintomas
– Fatalismo e medo
Acessibilidade geográfica e econômica
• Distancia, dificuldades no transporte, dificuldades financeiras (Bingham,
et al., 2003; Brenna et al., 2001; Amorim et al., 2006; Fernandes et al.,
2009).
• Menor instrução, menor status sócio-econômico e menos contacto com
o sistema de saúde: menor probabilidade de participar no rastreamento
(ACCP, 2004; Amorim et al., 2006).
• O screening oportunístico (planejamento familiar e saúde materna)
ignora as mulheres de idade mais avançada (Fylan, 1988; Agurto et al.,
2004; Alvarez, 1998; Aguilar-Pérez et al., 2003; Fernandes et al., 2009;
Brenna et al., 2001).
• Mulheres com menores possibilidades de aceder ao Pap: 40-59 anos,
até 4 anos de escolaridade, renda mensal familiar per capita menor a 4
salários mínimos, preta ou parda, morando com 5 ou mais pessoas
(Amorim et al., 2006).
Qualidade e organização dos serviços
• Horários inadequados (Oscarsson et al., 2008; Fylan, 1988),
longo tempo de espera (Brenna et al., 2001; Wiesner-Ceballos
et al., 2006), falta de vagas (Pinho et al., 2003), falta de material
(Duavy et al., 2007), demora na entrega dos resultados e
serviços sem busca ativa nem visitas domiciliares (Bottari et al.,
2008).
• Relação médico-paciente: linguagem pouco clara (Fernandes et
al., 2009), maus tratos (Oscarsson et al., 2008; Wiesner-Ceballos
et al., 2006; ACCP, 2004), falta de privacidade e
confidencialidade (Bingham et al., 2003), falta de profissionais
de sexo feminino (ACCP, 2004; Bingham et al., 2003; Fylan, 1988;
Wiesner-Ceballos et al., 2006; Wood et al., 1997).
Conhecimentos e percepções
sobre CCU e HPV
• Associação entre conhecimento sobre CCU/Pap e realização do
teste (Bailie et al., 1990; Bingham et al., 2003; Park et al., 2005;
Moreira et al., 2006; Amorim et al., 2006; Lazcano Ponce et al.,
1997; Aguilar-Pérez et al., 2003; Fylan, 1988; ACCP, 2004;
Fernandes et. al., 2009).
• Confusões sobre finalidade do teste como obstáculo: acredita-se
no Pap como médio para detectar DSTs, incluindo o HIV (Bingham
et al., 2003), e para diagnosticar, prevenir e tratar doenças das
"partes femininas" (Wood et. al., 1997).
• Relativização da relação informação e prática preventiva
(Oscarsson et. al., 2008; Alvarez, 1998; Wiesner-Ceballos et. al.,
2006). O conhecimento também está associado com a ansiedade,
o constrangimento e a culpa, pudendo não implicar melhorias no
comportamento preventivo (Agurto et al., 2004).
Conhecimentos e percepções
sobre CCU e HPV
• CCU como uma ferida incurável na matriz: conexão entre
"sujeira", infecção transmitida sexualmente e Pap (Wood et
al., 1997). Doença associada com uma infecção vinculada às
relações sexuais, com idéia do contágio característica das
infecções agudas (Wiesner-Ceballos et. al., 2006). Vinculação
do CCU ou do câncer com a herança genética e a história
familiar (Blomberg et. al., 2009).
• HPV: falta de conhecimento e confusão com HIV e outras ITS
(Sharpe et al., 2005; Sousa et al., 2008). Acredita-se em outras
possíveis formas de infecção: extrações sanguíneas, falta de
higiene e utilização de banheiros contaminados (Fernández
et. al., 2009).
Conhecimentos e percepções
sobre CCU e HPV
A associação entre HPV-Pap anormal e promiscuidadeinfidelidade pode:
• gerar resistências ao Pap por temor à reação do parceiro e à
discriminação no entorno (Sousa et al., 2008; Fylan, 1988;
Wood et al., 1997; Fernández et al., 2009).
• operar como motivação para o exame, pela desconfiança
dos parceiros (Blomberg et al., 2009; Sousa et al., 2008;
Duavy et al., 2007; Wiesner-Ceballos, et al., 2006).
Gênero
• Homens: escasso apoio/oposição ativa ao Pap (ACCP, 2004;
Bingham, 2003; Wood et al., 1997; Agurto et al., 2004). Pap como
empecilho para as “obrigações sexuais” da mulher para com seu
marido (Duavy et al., 2007).
• Mulheres: priorização do cuidado do lar e da família por sobre o
auto-cuidado (Wiesner-Ceballos et al, 2006; Wood et al., 1997).
Entrega, auto-postergação e abnegação, falta de tempo para
adoecer (Alvarez, 1998; Garduño et al., 2008). As mulheres se
preocupam mais por sua saúde durante a etapa reprodutiva do
que durante fases posteriores da vida (Agurto et al., 2004).
• Os serviços de saúde, focados nas mulheres em idade reprodutiva,
reforçam a imagem da mulher-usuária como mãe, esposa e donade-casa, cuidadora da família (Schraiber, 2005).
Gênero
• Mulheres de setores populares: escasso conhecimento do
corpo e valorização negativa da sexualidade (Alvarez, 1998;
Duavy et al., 2007; Blomberg et al., 2009).
• Exposição de corpo durante o exame como barreira (Pinho
et al., 2003; Fernandes et al., 2009; Brenna et al., 2001;
Duavy et al., 2007; ACCP, 2004; Agurto et al., 2004;
Bingham et al, 2003; Wood et al., 1997; Wiesner-Ceballos
et al., 2006; Fylan, 1988).
Prevenção, risco e sintomas
• Realização do Pap só diante de sintomas (sangrado vaginal ou dor
abdominal) (Fernández et al., 2009; Wood et. al., 1997; Gamarra et al.,
2005; Mandagará de Oliveira et al., 2004; 2004; Duavy et al., 2007;
Brenna et al., 2001; Aguilar-Pérez et al., 2003).
• “Vazio na percepção do risco” entre mulheres idosas: por terem vidas
sexuais menos ativas, elas não consideram necessário o exame
(Wiesner-Ceballos et. al., 2006).
• “Ilusão de fidelidade”: ao ignorar a possibilidade dos seus maridos
terem outras parceiras, as mulheres se encontram em maior risco de
infecção (Fernández et al., 2009). Mulheres com parceiro sexual estável
ou sem atividade sexual não se percebem em risco (Agurto et al., 2004;
Fylan, 1988).
• Falta de familiaridade com o conceito de cuidado preventivo da saúde.
Atenção alopática como um último recurso (ACCP, 2004; Bingham et al.,
2003; Garduño et. al., 2008).
Fatalismo e medo
• O medo ao câncer em geral atravessaria todas as culturas
(Agurto et al., 2004). Câncer como algo invasivo, ameaçador e
letal (M. de Oliveira et al., 2004; Duavy et al., 2007; Silva et al.,
2010; ACCP, 2004; Bingham et al., 2003).
• CCU como doença inevitável e fatal. Forte associação CCUcâncer, sobre tudo em países em desenvolvimento (Wood et
al., 1997; Silva et al., 2010; M. de Oliveira et al., 2004).
• Percepções sobre a impossibilidade de prevenir ou curar o
CCU como produto de fatores estruturais (racismo,
dificuldades econômicas e inacessibilidade aos serviços de
saúde) (Fernández et al., 2009). A descrença sobre a cura do
CCU tem mais a ver com a realidade de diagnóstico tardio e de
falta de tratamentos adequados do que com o fatalismo.
Fatalismo e medo
Medo:
• Pap - dor (Fylan, 1988; Wiesner-Ceballos et al., 2006; Duavy et al.,
2007; Waller et al., 2009). Ansiedade diante da dor, da
possibilidade de sofrer danos internos, infecções ou sangrado,
medo da má utilização do espéculo, temor da infertilidade por
procedimentos errados (Agurto et al., 2004).
• Câncer vinculado a sofrimento (Silva et al., 2010). O invasivo,
feridas que consomem o corpo (Wood et al., 1997).
• Tratamento como fonte de sofrimento: histerectomia como
amputação - esterilização involuntária, incapacitante da função
sexual (Agurto et al., op. cit.). Tratamento com status de doença
(Tavares; Trad, 2005).
• Outros temores: medo de não poder lidar financeira emocionalmente com uma doença socialmente estigmatizada
(Agurto et al., op. cit.).
Objetivos
• Geral:
Indagar os significados e práticas das mulheres de um
bairro popular de Salvador, Bahia, sobre o CCU e sua
prevenção.
• Específicos:
- Compreender os significados associados pelas
mulheres à doença.
- Descrever as práticas preventivas das mulheres
referidas à doença.
- Identificar os fatores que podem dificultar a prevenção
do CCU entre as mulheres.
Metodologia
• Abordagem metodológica:
Perspectiva qualitativa.
Conhecimento em profundidade das significações e
práticas em relação ao CCU das mulheres estudadas.
Sem pretensões de estabelecer leis gerais nem
extrapolar resultados a universos maiores.
• Técnicas de produção de dados:
– Entrevista não estruturada - Roteiro
– Observação - diário de campo
– Fontes secundárias: publicações do PNCCU e do
nível local.
Metodologia
• Critérios de seleção das informantes:
• Mulheres de 25 a 59 anos atendidas em uma USF do
DSL:
– Pelo menos um Pap nos últimos 6 meses.
– Sem Pap.
• Heterogeneidade em relação a:
–
–
–
–
–
–
estado civil
Idade
condição de chefia da família
ingressos
inserção laboral
nível educativo
Roteiro de entrevista
Entrevista N° ____
Entrevistador/a: ______________
Data __ /__ /__
1. Dados sócio-econômicos:
Idade: ___ anos
Bairro de residência: ______________________
Composição do lar: Com quem você mora?
Laço de parentesco
Idade
Laço de parentesco
1.
3.
2.
4.
Idade
Estado civil: _______________
Escolaridade: __________________
Ocupação: _____________ Quantos dias na semana você trabalha? _____
Quantas horas por dia você trabalha? ________ Renda:_________________
Quem é o principal provedor da casa? _______________________________
Roteiro de entrevista
2. Práticas de cuidado e prevenção - família
• Se algum membro de sua família passar mal, o que se faz? (Aonde vão?
Em que situações buscam ajuda? Quem se ocupa disso?)
• Tem maneiras de se cuidar para não adoecer?
• Alguma vez você passou mal? (Quando? O que você fez? Aonde você foi?
Alguém a ajudou?)
• Tem maneiras de se cuidar para não adoecer?
3. Práticas de cuidado e prevenção - saúde sexual
• Você já consultou alguma vez por questões vinculadas à saúde da
mulher? (Quando? Onde você foi? Quem você consultou/a ajudou? Como
você se sentiu?)
• Tem maneiras de se cuidar para não ter esses problemas?
• Se você precisar consultar por sua saúde sexual, o comentaria com seu
parceiro? O que imagina que ele diria?
Roteiro de entrevista
4. Percepções sobre o Pap
Em que situações você acha que as mulheres devem
realizar um preventivo/Pap? Para que serve?
Você já fez um preventivo/Pap alguma vez?
Por que você realizou/não realizou o Pap?
Para quem já fez um Pap: Você pode me contar como é?
Você recebeu o resultado? Que aconteceu depois, o que
lhe explicou o médico? Você ficou com dúvidas ou
preocupações?
Para quem nunca fez um Pap: Você sabe como é que se faz
o Pap, lhe contaram algo sobre ele?
Roteiro de entrevista
5. Percepções sobre o CCU
Você já ouviu falar sobre o CCU? O que você acha que é?
Você conhece alguém que tem/teve CCU?
Quem você acha que poderia adoecer por CCU? Por quê?
Você acha que é possível evitar essa doença? Como?
6. Percepções sobre o HPV
Você já ouviu falar sobre o vírus do HPV? O que você acha
que ele é?
Roteiro de entrevista
Por último, você acha que para as mulheres é difícil cuidar
da própria saúde? Se assim fosse, como você acha que
isso poderia ser melhorado?
Gostaria comentar algo mais sobre o que conversamos?
Finalmente, o que você achou sobre a entrevista?
Muito obrigada/o por seu tempo e suas respostas.
Primeiro nome:
Telefone para contato:
Metodologia
• Análise e interpretação da informação
Técnica de análise de conteúdo. Unidades de sentido, padrões
compartilhados e diferenças significativas (Bardin, 1977).
Redução da complexidade de um conjunto de textos
mediante classificação sistemática e codificação (Bauer, 2002).
Interpretação final: fundamentada nos dados produzidos,
mediante inferências em diálogo com a teoria e os objetivos
da pesquisa, atendendo ao contexto sociocultural em que
estão inseridos os sujeitos estudados (Minayo, 2007).
Referências
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Sociologia da doença e da Medicina. São Paulo, EDUSC, 2001
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America. Preventive Medicine, 39, p. 91-98, 2004
ALLIANCE FOR CERVICAL CANCER PREVENTION. Improving Screening Coverage Rates
of Cervical Cancer Prevention Programs: A Focus on Communities. Seattle: ACCP;
Cervical Cancer Prevention Issues in Depth, No. 4., 2004
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de la prevención secundaria del cáncer cérvico uterino. Cad. Saúde Pública. 14 (Supl.
1) P. 33-40, 1998
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um estudo de base populacional no Município de Campinas , São Paulo , Brasil. Cad.
Saúde Pública. 22(11): 2329-2338, 2006
ARROSSI, S.; PAOLINO, M. Proyecto para el mejoramiento del programa Nacional de
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situación del Programa Nacional y Programas Provinciales. Buenos Aires:
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