UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
CENTRO BIOMÉDICO
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOPATOLOGIA CLÍNICA E EXPERIMENTAL FISCLINEX
Marcela Paranhos Knibel
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre
o comportamento da pressão arterial e da função endotelial
em hipertensos primários estágio I
Rio de Janeiro
2009
CATALOGAÇÃO NA FONTE
UERJ/REDE SIRIUS/BIBLIOTECA CB-A
K69
Knibel, Marcela Paranhos.
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da
pressão arterial e da função endotelial em hipertensos primários estágio I /
Marcela Paranhos Knibel.- 2009.
xvii, 120f. : il.
Orientado : Antonio Felipe Sanjuliani.
Dissertação (Mestrado) – Universidade do Estado do Rio de
Janeiro, Faculdade de Ciências Médicas. Pós-Graduação em
Fisiopatologia Clínica e Experimental.
Bibliografia: f. 92-119.
1. Hipertensão - Tratamento alternativo - Teses. 2. Cacau - Uso
terapêutico - Teses. 3. Chocolate - Uso Terapêutico - Teses. 4. Endotélio Teses. 5. Pressão arterial - Teses. 6. Flavonóides - Teses. I. Sanjuliani,
Antonio Felipe. II. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Faculdade
de Ciências Médicas. IV. Título.
CDU 616.12-008.331-08
Autorizo apenas para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta tese.
_____________________________________________
Assinatura
_____________________
Data
Marcela Paranhos Knibel
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o
comportamento da pressão arterial e da função endotelial
em hipertensos primários estágio I
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação
em Fisiopatologia Clínica e Experimental (FISCLINEX)
da Universidade do Estado do Rio de Janeiro para
obtenção do grau de Mestre em Ciências
Orientador: Prof. Dr. Antonio Felipe Sanjuliani
Rio de Janeiro
2009
Marcela Paranhos Knibel
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da
pressão arterial e da função endotelial em hipertensos primários estágio I
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação
em Fisiopatologia Clínica e Experimental (FISCLINEX)
da Universidade do Estado do Rio de Janeiro para
obtenção do grau de Mestre em Ciências
Aprovada em ________________________________________________________
Banca Examinadora:
__________________________________________________
Prof. Dr. Antonio Felipe Sanjuliani (Orientador)
Faculdade de Ciências Médicas da UERJ
__________________________________________________
Prof. Dr. Mario Fritsch Toros Neves
Faculdade de Ciências Médicas da UERJ
__________________________________________________
Virgínia Genelhu de Abreu
Faculdade de Ciências Médicas da UERJ
__________________________________________________
Profa. Dra. Glorimar Rosa
Instituto de Nutrição Josué de Castro - UFRJ
Suplentes:
Prof. Dr. Emílio Antonio Francischetti (UERJ)
Prof. Dr. Eduardo Tibiriça (FIOCRUZ)
Rio de Janeiro
2009
DEDICATÓRIA
Aos meus pais Marcos e Márcia, por serem quem são.
Aos meus irmãos Frederico e Felipe, meus melhores amigos.
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador, Professor Antonio Felipe Sanjuliani, pela confiança em
mim depositada, e por toda a sua ajuda para que eu pudesse realizar este trabalho.
Às secretárias do Clinex – Maria de Fátima Costa de Araújo e Eliane Soares
da Silva - que com paciência e carinho muito me auxiliaram durante todo o
mestrado.
Às biólogas Débora Cristina Torres Valença e Maria de Lourdes Guimarães
Rodrigues, pelo auxílio com a seleção e manipulação das amostras laboratoriais dos
pacientes.
A nutricionista Lívia de Paula Nogueira, que foi minha companheira desde o
início.
A nutricionista Márcia Simas, que com muita paciência sempre me forneceu
orientações valiosas ao longo do mestrado.
Às nutricionistas Ana Rosa da Cunha Machado, Fernanda Medeiros, Marcela
de Abreu e Tatiane Ornellas que com paciência e gentileza me ajudaram a realizar
uma etapa importante e essencial desta pesquisa.
Ao Professor Mario Fritsch, que sempre de maneira muito gentil me ajudou e
ensinou a realizar procedimentos importantes para realização deste trabalho.
A secretária Amélia Gomes, pela infinita paciência, e eficiente auxílio em
minhas dificuldades operacionais durante todo o curso de Mestrado.
Ao Laboratório LabLip pelo auxílio em todas as análises laboratoriais
realizadas ao longo desta pesquisa.
A FAPERJ, Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro,
pelo auxílio e apoio incondicional às nossas pesquisas.
A todos do CLINEX que de alguma forma me ajudaram na realização desta
pesquisa.
RESUMO
KNIBEL, Marcela Paranhos. A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre
o comportamento da pressão arterial e da função endotelial em hipertensos
primários estágio I. 2009. 136f. Dissertação (Mestrado em Fisiopatologia Clínica e
Experimental) – Faculdade de Ciências Médicas, Universidade do Estado do Rio de
Janeiro, Rio de Janeiro, 2009.
1. Contexto: estima-se que aproximadamente 30 milhões de brasileiros sejam
portadores de hipertensão arterial e a despeito da grande quantidade de
hipotensores disponíveis, acredita-se que apenas 2,7 milhões estejam sendo
tratados
adequadamente.
Recentemente
vários
estudos
clínicos,
epidemiológicos e experimentais têm mostrado uma associação entre o
consumo de alimentos ricos em cacau e a redução da pressão arterial assim
como relacionando este efeito a uma possível ação dos flavonóides do cacau
sobre a função endotelial.
2. Objetivo: avaliar em pacientes hipertensos primários, estágio I, o efeito da
administração dos flavonóides do cacau presentes no chocolate amargo 70%
sobre: a pressão arterial; a função endotelial; a velocidade da onda de pulso;
e as possíveis correlações entre as variações da pressão arterial e da função
endotelial.
3. Tipo de estudo: experimental, clínico e aberto.
4. Casuística: 20 pacientes, sem distinção de raça ou sexo, com hipertensão
arterial primária no estágio I, sem tratamento anti-hipertensivo prévio,
eutróficos, com sobrepeso ou obesos grau I, com idades entre 18 e 60 anos.
5. Local do estudo: Disciplina de Fisiopatologia Clínica e Experimental –
Clinex. Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
6. Variáveis estudadas: pressão arterial (método oscilométrico e MAPA), index
de hiperemia reativa (através de tonometria arterial periférica por Endo-PAT
2000-Itamar), augmentation index (através de tonometria arterial periférica por
Endo-PAT 2000-Itamar), velocidade da onda de pulso (através de COMPLIOR
SP), colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol, triglicérides, glicemia,
índice de massa corporal, circunferência de cintura, circunferência de quadril,
relação cintura quadril e percentual de gordura corporal.
7. Resultados: o chocolate-cacau 70% reduziu de forma significativa a pressão
arterial
avaliada
pelo
método
oscilométrico.
Através
deste
método
observamos que a pressão arterial sistólica reduziu de forma significativa
após 4 semanas de tratamento, (V0: 146,50 ± 1,28; V1: 140,40 ± 3,02; V2:
138,50 ± 2,44; V3: 140,60 ± 2,50; V4: 136,90 ± 2,60; V4 vs. V0, p<0,001)
enquanto a pressão arterial diastólica apresentou redução significativa a partir
de 2 semanas de tratamento e assim permanecendo até o final do estudo (V0:
93,2 ± 0,74; V1: 87,50 ± 1,8; V2: 86,05 ± 1,67; V3: 88,35 ± 1,48; V4: 87,45 ±
1,78; V2 vs. V0, p< 0,05 e V4 vs. V0, p<0,03). A pressão arterial avaliada pelo
método de monitorização ambulatorial da pressão arterial durante 24h
(MAPA) não modificou de maneira significativa após a intervenção.
A
avaliação da função endotelial através do index de hiperemia reativa mostrou
que o RHI se alterou de forma significativa após o chocolate-cacau 70% (V0:
1,94 ± 0,11; V4: 2,22 ± 0,08; p=0,01). As demais variáveis avaliadas não se
modificaram de forma significativa após 4 semanas de consumo de chocolatecacau 70%.
8. Conclusões: os resultados do presente estudo mostram que o chocolatecacau 70% tem efeito benéfico sobre a função endotelial e controverso em
relação ao comportamento da pressão arterial.
ABSTRACT
KNIBEL, Marcela Paranhos. The influence of ingestion of cocoa flavonoids on the
behavior of blood pressure and endothelial function in essential hypertension stage I.
2009. 136f. Dissertação (Mestrado em Fisiopatologia Clínica e Experimental) –
Faculdade de Ciências Médicas, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de
Janeiro, 2009.
1. Background: it is estimated that approximately 30 million Brazilians are
suffering from hypertension and despite the large amount of hypotensive
available, it is believed that only 2.7 million are being treated properly.
Recently several clinical studies, epidemiological and experimental
studies have shown an association between the consumption of foods
rich in cocoa and lowering blood pressure as well as relating this effect
to a possible action of the cocoa flavonoids on endothelial function.
2. Objective: to evaluate in hypertensive patients, stage I, the effect of
administration of the cocoa flavonoids present in chocolate, 70% of:
blood pressure, endothelial function, the speed of the pulse wave, and
the relationship between variations in blood pressure and endothelial
function.
3. Type of the study: experimental, clinical and open.
4. Casuistic: 20 patients, without distinction of race or sex, with essential
hypertension stage I, without antihypertensive treatment prior normal weight,
overweight or obese grade I, aged between 18 and 60.
5. Local of study: Department of Clinical and Experimental Pathophysiology were enrolled. State University of Rio de Janeiro.
6. Variables studied: we studied blood pressure (oscillometric method and
by ambulatory blood pressure), index of reactive hyperemia (by
peripheral arterial tonometry by Endo-PAT 2000), augmentation index
(by peripheral arterial tonometry by Endo-PAT 2000), speed pulse wave
(through COMPLIOR SP), total cholesterol, LDL-cholesterol, HDLcholesterol, triglycerides, blood glucose, body mass index, waist
circumference, hip circumference, waist-hip ratio and body fat.
7. Results: the chocolate-cocoa 70% significantly reduced the blood
pressure measured by oscillometric method. Through this method we
observed that systolic blood pressure decreased significantly after 4
weeks of treatment, (V0: 146.50 ± 1.28, V1: 140.40 ± 3.02, V2: 138.50 ±
2.44; V3: 140.60 ± 2.50; V4: 136.90 ± 2.60; vs V4. V0, p <0.001) while
diastolic blood pressure decreased significantly from 2 weeks of
treatment and remained so until the end the study (V0: 93.2 ± 0.74, V1:
87.50 ± 1.8, V2: 86.05 ± 1.67, V3: 88.35 ± 1.48; V4: 87.45 ± 1 , 78; vs
V2. V0, p <0.05 and vs V4. V0, p <0.03). Blood pressure measured by
the method of ambulatory blood pressure during 24 hours by ambulatory
blood pressure did not change significantly after the intervention. The
assessment of endothelial function through the index of reactive
hyperemia showed that RHI has changed significantly after the
chocolate-cocoa 70% (V0: 1.94 ± 0.11, V4: 2.22 ± 0.08, p = 0.01). The
other variables assessed did not change significantly after 4 weeks of
consumption of chocolate-cocoa 70%.
8. Conclusions: the results of this study show that the chocolate-cocoa 70% has
a beneficial effect on endothelial function and controversial in relation to the
behavior of blood pressure.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1- Estrutura e classificação hierárquica dos flavonóides................................24
Figura 2 - Monômeros e procianidina isolados de chocolate....................................24
Figura 3 - Desenho do Estudo...................................................................................56
Figura 4 - Utilização individual do EndoPat...............................................................62
Figura 5 - Representação esquemática do fluxo de pacientes da avaliação preliminar
ao final (V4)do estudo...............................................................................67
Gráfico 1 - Modificações da PAS avaliadas pelo método oscilométrico....................69
Gráfico 2 - Modificações da PAD avaliadas pelo método oscilométrico...................69
Gráfico 3 - Comportamento dos valores individuais (a) e médios (b) do índex de
hiperemia reativa (RHI) no início (V0) e após 4 semanas (V4) dos
participantes avaliados através do ENDOPAT2000.................................................................................................71
Gráfico 4 - Correlação entre a variação da PA (médodo oscilométrico) e a variação
do index de hiperemia reativa RHI..........................................................72
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Características dos pacientes no inicio do estudo....................................66
Tabela 2 - Valores médios da massa corporal, índice de massa corporal,
circunferência de cintura, circunferência de quadril e relação cintura quadril, dos
pacientes, no início do estudo (V0) e após 4 semanas de tratamento (V4)...............68
Tabela 3 - Valores médios dos níveis de pressão arterial e freqüência cardíaca no
nício (V0) e após 4 semanas (V4) dos participantes observados através do método
oscilométrico...............................................................................................................69
Tabela 4 - Valores médios dos níveis de pressão arterial no início (V0) e após 4
semanas (V4) dos participantes observados através da MAPA................................70
Tabela 5 - Valores médios da velocidade da onda de pulso carótida-radial, carótidafemoral e tolerâncias correspondentes no início (V0) e após 4 semanas (V4) dos
participantes observados através do COMPLIORSP.................................................71
Tabela 6. Valores médios do colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol, VLDLcolesterol e triglicerídeos no início (V0) e após 4 semanas (V4) dos participantes...72
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CAD
Doença da artéria coronária
CC
Circunferência de cintura
CE
Consultants Europe
CQ
Circunferência do quadril
DCV
Doença cardiovascular
DNA
Ácido desoxirribonucléico
ECA
Enzima conversora de angiotensina
eNOS
Óxido nítrico sintase
FC
Freqüência cardíaca
FDA
Food and Drug Administration
FMD
Dilatação fluxo-mediada
cGMP
Monofosfato guanosina cíclica
HDL
High Density Lipoprotein
I-CAM
Molécula de adesão celular I
IL-6
Interleucina-6
IMC
Índice de massa corporal
Kcal
Kilocaloria
LDL
Low Density Lipoprotein
L-NAME
N-nitro-L-arginina metil ester
MAPA
Monitorização ambulatorial da pressão arterial
NCEP
National Cholesterol Education Program
NO
óxido nítrico
OMS
Organização Mundial da Saúde
ORAC
Capacidade da absorvância de radicais de oxigênio
PAD
Pressão arterial diastólica
PAM
Pressão arterial média
PAS
Pressão arterial sistólica
PAT
Tonometria arterial periférica
PCR
Proteína C reativa
PVA
Volume de pulso digital
RCQ
Relação cintura/quadril
RHI
Index de hiperemia reativa
ROS
Espécies reativas de oxigênio
TCLE
Termo de consentimento livre e esclarecido
TGO
Transaminase oxaloacética
TGP
Transaminase pirúvica
TNF-α
Fator de necrose tumoral
TOTG
Teste oral de tolerância à glicose
USDA
United Satates Department of Agriculture
V-CAM
Molécula de adesão celular V
VET
Valor energético total
VLDL
Very Low Density Lipoprotein
VOP
Velocidade da onda de pulso
WHO
World Health Organization
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO..............................................................................................18
1.1
O cacau e o chocolate.................................................................................19
1.2
Evidências epidemiológicas.......................................................................22
1.3
Os flavonóides do cacau............................................................................23
1.4
Biodisponibilidade dos flavonóides do chocolate...................................26
1.5
O ácido esteárico do chocolate amargo....................................................28
1.6
Propriedades antioxidantes dos flavonóides...........................................29
1.7
Saúde vascular e flavanols do cacau........................................................32
1.8
Efeitos anti-hipertensivos do cacau..........................................................34
1.9
O endotélio vascular...................................................................................36
1.10
Ativação ou disfunção endotelial...............................................................41
1.11
Avaliação da função endotelial..................................................................43
1.12
Tonometria arterial periférica: Endo-Pat2000...........................................46
1.13
Avaliação da velocidade da onda de pulso (VOP): Complior SP...........47
2
JUSTIFICATIVA............................................................................................51
3
OBJETIVOS..................................................................................................51
3.1
Objetivo geral...............................................................................................51
3.2
Objetivo específico......................................................................................52
4
CASUÍSTICA.................................................................................................53
4.1
Pacientes......................................................................................................54
4.2
Critérios de Inclusão...................................................................................54
4.3
Critérios de Exclusão..................................................................................54
5
PLANO DE TRABALHO E DESENHO DE ESTUDO...................................55
5.1
Plano de Trabalho........................................................................................56
5.2
Desenho do Estudo.....................................................................................57
6
MÉTODOS.....................................................................................................58
6.1
Avaliação do consumo alimentar...............................................................59
6.2
Avaliação antropométrica...........................................................................60
6.3
Avaliação da pressão arterial.....................................................................60
6.4
Avaliação da função endotelial..................................................................61
6.5
Avaliação de velocidade da onda de onda de pulso (VOP).....................63
6.6
Avaliação laboratorial.................................................................................64
6.6.1
Avaliação do metabolismo lipídico............................................................64
6.6.2
Outras variáveis avaliadas.........................................................................64
6.7
Análise estatísticas dos dados..................................................................64
6.8
Questões éticas...........................................................................................65
7
RESULTADOS
7.1
Caracterização da população do estudo...................................................67
7.2
Avaliação da massa corporal, índice de massa corporal, circunferência
.......................................................................................66
de cintura, circunferência de quadril e relação cintura quadril..............68
7.3
Avaliação do comportamento da pressão arterial e da freqüência
cardíaca através do método oscilométrico...............................................69
7.4
Avaliação da pressão arterial através da monitorização ambulatorial da
pressão arterial - 24 horas – (MAPA).........................................................71
7.5
Avaliação da função endotelial: index de hiperemia reativa e
augmentation index através da Endo-Pat2000.........................................71
7.6
Avaliação da velocidade da onda de pulso através Complior SP..........72
7.7
Avaliação do metabolismo lipídico e da glicose......................................73
7.8
Correlações entre o RHI e as variações da pressão arterial...................73
8
DISCUSSÃO.................................................................................................74
8.1
Avaliação antrométrica...............................................................................75
8.2
Pressão arterial e freqüência cardíaca......................................................77
8.3
Função endotelial: index de hiperemia reativa e augmentation index...81
8.4
Velocidade da onda de pulso.....................................................................86
8.5
Metabolismo lipídico e glicose...................................................................87
9
CONCLUSÕES.............................................................................................90
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.............................................................92
ANEXOS......................................................................................................120
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
18
1. INTRODUÇÃO
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
19
1. INTRODUÇÃO
1.1. O Cacau e o Chocolate
O chocolate era utilizado pelas civilizações da antiguidade como remédio, e
também para promover a saúde e o bem estar (Dillinger e cols, 2000). Atualmente tem
sido considerado como sendo um alimento potencialmente capaz de manter a saúde,
ajudar a prevenir doenças e / ou tratar problemas de saúde já existentes (Weisburger,
2001; Franco e cols., 2004).
Estudos clínicos têm demonstrado que o chocolate rico em cacau traz
benefícios à saúde como um todo, principalmente à saúde cardiovascular (Henderson e
cols., 2007).
Os Incas consideravam as bebidas preparadas com o cacau como a “bebida
dos deuses”, e esta associação deu origem ao nome científico da árvore de cacau,
Theobroma cacao, das palavras gregas theo (Deus) e broma (bebida) (Henderson e
cols., 2007). A palavra “cacao” é espanhola adaptada da palavra olmec “kakaw-ti”
(Henderson e cols., 2007). O chocolate é produzido pela mistura de extrato de
sementes de cacau (Theobroma cacao L., Família Sterculiaceae), originário da América
do Sul, com outros ingredientes, como o açúcar e o leite (Mathur, 2002). O primeiro
registro sobre o consumo dietético do cacau parece ter sido datado do período antes de
1600 a.c (Henderson e cols., 2007). Em Honduras foram encontrados por arqueólogos
potes que parecem ter sido utilizados pelos astecas para o consumo de bebidas que
tinham como base o cacau há milhões de anos (Henderson e cols., 2007). No século
XVI, o imperador asteca Montezuma, chamava a bebida rica em cacau de “bebida
divina”, a qual era dada a responsabilidade de evitar a fadiga e melhorar a resistência
dos homens nas guerras (Dillinger e cols., 2000). Um copo desta preciosa bebida
permitiria aos homens deste tempo caminhar um dia inteiro, sem precisar ingerir outro
tipo de alimento (Dillinger e cols., 2000). . Na língua asteca a bebida chamava-se
chocolate (Dillinger e cols., 2000). Com a descoberta do novo mundo o cacau chegou à
Europa neste mesmo século XVI (Dillinger e cols., 2000). Desde modo então, a
moderna indústria do chocolate se desenvolveu e o cacau passou a ser processado
através de diferentes formas (Corti e cols., 2009).
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
Até
recentemente
o
consumo
do
chocolate
estava
20
associado
ao
desenvolvimento das cáries dentárias, da obesidade, da hipertensão arterial e do
diabetes mellitus (Corti e cols., 2009). Em função das recentes descobertas
respaldadas por estudos científicos, sobre os benefícios dos compostos fenólicos do
cacau, esta concepção anterior e depreciativa em relação ao chocolate vem sendo
modificada aos poucos (Corti e cols., 2009).
Mais pesquisas que relacionam o
consumo do chocolate ao processo de envelhecimento, à regulação da pressão arterial
e à aterosclerose têm sido realizadas (Corti e cols., 2009).
O consumo anual de chocolate na Europa central não foi modificado de maneira
significativa nos últimos anos, entretanto é observado um contínuo e crescente
aumento no consumo do chocolate amargo e de alimentos que contém altos teores de
cacau (Thamke e cols, 2009). Os benefícios nutricionais do cacau vêm sendo
estudados, e a importância do seu consumo enfatizada, uma vez que as descobertas
científicas têm sido positivas (Thamke e cols, 2009). A produção industrial do chocolate
amargo cresceu algo em torno de 23% entre os anos de 2005 e 2006 (Thamke e cols,
2009).
Diversas suposições sobre como o cacau pode interferir positivamente na
promoção da saúde têm sido levantadas (Dillinger e cols., 2000). Os efeitos positivos
sobre a saúde conseguidos à partir do seu consumo dietético podem ser: melhora da
função cardíaca, melhora dos sintomas de angina pectoris, estímulo do sistema
nervoso, melhora da digestão e melhora da função renal (Dillinger e cols., 2000). O
cacau também vem sendo utilizado no tratamento da anemia, fadiga mental,
tuberculose, febre, gota e litíase renal (Dillinger e cols., 2000). O consumo de chocolate
amargo rico em cacau tem sido sugerido como um importante método dietético
preventivo, que visa a melhora dos fatores de risco que propiciam a ocorrência de
doença cardiovascular (DCV), em função do seu alto conteúdo de flavonóides
antioxidantes (Ding e cols., 2006). Apesar do debate ainda continuar, alguns
mecanismo potenciais através do qual o cacau pode exercer benefícios sobre a saúde
cardiovascular têm sido propostos, como: ativação e liberação do óxido nítrico (NO)
endotelial, ação antioxidante, efeito antiinflamatório, efeito antiplaquetário, melhora do
perfil lipídico, redução da pressão arterial, diminuição da resistência insulínica e
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
21
redução de eventuais desfechos clínicos (Ding e cols., 2006).
A cafeína que é uma metilxantina está presente em pequena quantidade no
chocolate, e sua ingestão contribui com 1,5% do total de cafeína ingerida diariamente
por crianças americanas (USDA, 2004). A teobromina é a metilxantina predominante no
chocolate (USDA, 2004). Esta metilxantina diferentemente da cafeína estimula pouco o
sistema nervoso central humano (Weisburger, 2002), além de suprimir a atividade do
nervo sensorial e a tosse (Kelly, 2005). A teobromina tem sido proposta para ajudar no
tratamento dietético da aterosclerose (Kelly, 2005), e pode contribuir positivamente para
o controle da pressão arterial a partir do aumento no consumo do cacau e do chocolate
amargo (Kelly, 2005).
O cacau e o chocolate possuem naturalmente uma série de minerais, incluindo
o cobre, o magnésio, o potássio e o cálcio, os quais podem afetar positivamente o
controle da pressão arterial e dos marcadores de risco cardiovascular (Aremu e Abara,
1992). A biodisponibilidade destes minerais é boa, apesar do alto conteúdo de fitatos do
cacau e do chocolate (Harland e Oberleas, 1985; Aremu e Abara, 1992). A fermentação
dos grãos de cacau e o seu processamento posterior ocasionam a sua hidrólise, fato
que propicia a separação dos minerais e dos fitatos facilitando a biodisponibilidade
destes minerais (Harland e Oberleas, 1985; Aremu e Abara, 1992). O chocolate e o
cacau foram os responsáveis por 9,4% da ingestão diária de cobre no ano de 1990 (Joo
e cols., 1995). O cobre possui numerosas funções no organismo humano como:
aumento na absorção do ferro, participação na composição de enzimas que formam o
colágeno, conversão da dopamina em epinefrina, e é um componente da superóxido
desmutase, um potente antioxidante endógeno (Harland e Oberleas, 1985; Aremu e
Abara, 1992). Durante os primeiros estágios de desenvolvimento de uma pessoa, a
deficiência de cobre pode resultar em anomalias cardiovasculares futuras (Klevay e
Milne, 2002; Geleijnse e cols., 2005). Adicionalmente, a baixa ingestão de cobre pode
contribuir para o desenvolvimento de doença vascular em uma fase mais avançada da
vida (Klevay e Milne, 2002; Geleijnse e cols., 2005). Estudos mostram que o magnésio
pode prevenir o aparecimento e melhorar o controle de uma série de desordens
metabólicas como: a resistência à insulina, o diabetes mellitus tipo 2, a DCV e a
hipertensão arterial (Simon e cols., 2005). Outras evidências clínicas e epidemiológicas
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
22
demonstram uma relação inversa entre a ingestão de potássio, pressão arterial e
acidente vascular cerebral (Khaw e Barrett, 1987; Ascherio e cols., 1996; Whelton e
cols., 1997), assim como uma relação inversa entre pressão arterial e ingestão de cálcio
(McCarron e Reusser, 2001; Griffith e cols., 1999). Estas evidências científicas mostram
que todos estes minerais presentes no cacau e no chocolate, em conjunto com outros
nutrientes presentes em uma dieta balanceada e saudável podem trazer inúmeros
benefícios à saúde cardiovascular (Ascherio e cols., 1996; McCarron e cols., 1984;
Appel e cols., 1997). Estudos observacionais comprovam que uma dieta rica em
potássio, magnésio, cálcio e outras substâncias antioxidantes, presentes principalmente
em frutas e vegetais está associada a menor incidência, e menor índice de mortalidade
causada pela DCV (Tribble 1999; Berglind e cols. 2005).
Em cem gramas (g) de cacau em pó observa-se a seguinte composição
nutricional: 365,1 kcal, 18g de glicídios, 21g de proteínas, 23,24g de lipídios, 92g de
cálcio, 455mg de fósforo e 2,7 mg de ferro e 1,0 mg de vitamina C (Franco, 2003).
1.2. Evidências Epidemiológicas
A primeira evidência epidemiológica mostrando o efeito protetor cardiovascular
do cacau, efeito este, já observado com o uso de outras plantas foi obtido a partir dos
estudos realizados com os índios Kuna, nativos de ilhas da costa do Panamá
(Hollenberg e cols., 1997). Os Kuna pertencem a uma das poucas culturas protegidas
contra o aumento da pressão arterial que ocorre normalmente com o processo de
envelhecimento, e que conseqüentemente desencadeia a hipertensão arterial
(Hollenberg e cols., 1997). Os Kuna consomem grandes quantidades de cacau por dia,
e muitas vezes, também preparações ricas em cloreto de sódio (Hollenberg e cols.,
1997). Estudos clínicos mostram que os índios Kuna apresentam menores valores de
pressão arterial (Hollenberg e cols., 1997) e não apresentam declínio da função renal
que normalmente ocorre com o envelhecimento (Hollenberg e cols., 1999). A
mortalidade decorrente de doença cardiovascular nesta população é menor do que em
outras civilizações panamericanas (Bayard e cols., 2007). Os fatores envolvidos são
claramente os ambientais e não os genéticos, já que esta proteção cardiovascular foi
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
23
perdida pelos índios Kuna que migraram para a parte urbana da cidade do Panamá,
onde o consumo de cacau é substituído por outros alimentos pobres em flavonóides
(Hollenberg e cols., 1997).
Um estudo prospectivo que analisou 34.489 mulheres no período pósmenopausa, livres de doença cardiovascular, em um seguimento de 16 anos e
chamado Estudo da Saúde das Mulheres de Iowa, mostrou que uma dieta rica em
alimentos com altos teores de flavonóides está associada à redução da mortalidade
causada por doença cardiovascular (Mink e cols., 2007). Foi também observada neste
estudo uma associação inversa entre o consumo aumentado de chocolate e
mortalidade cardiovascular após o ajuste das multivariadas (Mink e cols., 2007).
O estudo holandês Zutphen através de uma análise transversal mostrou que o
consumo de cacau tinha uma correlação inversa com a pressão arterial, e em uma
análise prospectiva mostrou que a ingestão do cacau estava relacionada com a
redução do risco de desenvolvimento de doença cardiovascular e de mortes por todas
as causas (Buijsse e cols., 2006).
O estudo Zutphen realizado com participantes idosos que contou com a
participação de 470 homens idosos livres de doenças crônicas, mostrou os efeitos
protetores conseguidos a partir da ingestão de cacau (Buijsse e cols., 2006). Depois
dos ajustes feitos para idade, índice de massa corporal (IMC), fatores de estilo de vida,
utilização de medicamentos, alimentos normalmente ingeridos e ingestão calórica
habitual, o risco de mortalidade cardiovascular para os homens no tercil mais elevado
de consumo de cacau foi reduzido em 50% quando comparado com o tercil mais baixo
de consumo de cacau (Buijsse e cols., 2006).
1.3. Os Flavonóides do Cacau
As observações epidemiológicas sugerem a hipótese de que os benefícios para
a saúde encontrados à partir do consumo de plantas devem-se em parte aos
flavonóides antioxidantes, que são um grande subgrupo do grupo heterogêneo dos
polifenóis (Manach e cols., 2004). Todos os flavonóides possuem uma mesma estrutura
química: C6-C3-C6 (Manach e cols., 2004). Eles podem ser distinguidos em: flavonols,
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
24
flavonas, isoflavonas, flavanonas, antocianidinas e flavanols (Manach e cols., 2004). Os
flavanols, também chamados flavan-3-ols têm atraído particular interesse porque eles
podem ser encontrados em altas concentrações em algumas frutas e em alguns
vegetais (Miller e cols., 2006).
No contexto da nutrição humana, certos alimentos possuem grandes
quantidades de flavanols como os chás, suco de uva, vinho tinto, mirtilo, cereja, maçã,
leguminosas, especiarias, frutas oleaginosas e especialmente o cacau (Miller e cols.,
2006). O chocolate ao leite contém um menor teor de flavanols, quando comparado ao
fruto do cacau e ao chocolate amargo (Miller e cols., 2006).
Diversos fatores podem influenciar o tipo e a quantidade de flavonóides
presentes nos alimentos industrializados contendo cacau e chocolate, como: origem
geográfica da produção do cacau, tipo de cultivo, as práticas de colheita, pós-colheita e
de processamento (Haslam, 1998). Hoje em dia, o principal interesse durante o
processamento do chocolate é o de preservar os nutrientes que ocorrem naturalmente
nos grãos de cacau (Haslam, 1998). Os métodos de processamento dos alimentos
como a fermentação e o processo de assar podem diminuir o conteúdo final de
flavonóides. Além disto, a concentração de flavanol depende da região onde o cacau foi
cultivado (Counet e cols., 2004).
Diferentemente de outras bebidas e alimentos, o cacau e o chocolate podem
conter compostos de flavanols de vários tamanhos (Hammerstone e cols., 1999; Prior e
cols., 2004). O grau de polimerização dos flavanols pode afetar sua biodisponibilidade e
atividade biológica (Mao e cols., 1999; Schewe e cols., 2001; Weisburger, 2001). Os
monômeros de flavanols são as catequinas e epicatequinas encontradas principalmente
nas frutas e no cacau (Arts e cols., 2000). Estes monômeros formam ligações entre o
carbono 4 (C4) e o carbono 8 (C8), permitindo que eles formem dímeros, oligômeros e
polímeros de catequinas, as chamadas procianidinas (Adamson e cols., 1999). As
procianidinas são conhecidas como taninos condensados, que através da formação de
complexos com as proteínas da saliva são responsáveis pelo sabor amargo do cacau
(Manach e cols., 2004). As concentrações de flavanols (catequinas e epicatequinas)
encontradas em alguns alimentos em mg / Kg ou mg / L são as seguintes: chocolate
(460-610), feijão (350-550), damasco (100-250), cereja (50-220), pêssego (50-140),
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
25
amora (130), maçã (20-120), chá verde (100-1800), chá preto (60-500) e vinho tinto (80300) (Manach e cols., 2004). O percentual de flavonóides por 100g de chocolate
amargo é maior do que 100g de qualquer outro alimento com propriedades
antioxidantes já conhecidas (Ding e cols., 2006). Uma barra de 100g de chocolate ao
leite contém 170 mg de flavonóides antioxidantes, procianidinas e flavanols (Steinberg,
2003). O chocolate é a fonte alimentar com o maior percentual de procianidinas
ingeridas em países ocidentais (18-20%) (Gu e cols., 2004; Arts e cols., 2001). O
conteúdo de procianidinas do chocolate amargo é maior do que o encontrado em outra
fonte, muita rica neste tipo específico de flavonóide, que é a maçã (Hammerstone e
cols., 2000).
Figura 1: Estrutura e classificação hierárquica dos flavonóides (Ding e cols., 2006)
Figura 2: Monômeros e procianidina isolados de chocolate (Zhu e cols., 2002).
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
26
1.4. Biodisponibilidade dos Flavonóides do Chocolate
As concentrações de catequinas e epicatequinas plasmáticas parecem
aumentar de maneira dose-dependente, após o consumo de uma quantidade, que varia
entre 27g a 80g de chocolate amargo rico em flavanol (Richell e cols., 1999; Wang e
cols., 2000). A absorção das procianidinas, os flavanols oligômeros do cacau ainda é
menos entendida do que a dos monômeros de flavanols (catequinas e epicatequinas),
mas também tem sido observada (Holt e cols., 2002). A epicatequina é o principal
monômero de flavanol observado no plasma após o consumo do chocolate rico no
cacau (Serafini e cols., 2003; Rein e cols., 2000). A meia-vida das concentrações de
epicatequina plasmática é relativamente curta (Serafini e cols., 2003; Rein e cols.,
2000). A maior concentração de epicatequina obtida no plasma ocorre 2 à 3 horas
após a ingestão de cacau dose-dependente (Serafini e cols., 2003; Rein e cols., 2000),
continuando alta após 8 horas (Richell e cols., 1999). Quanto menor a molécula de
polifenol, maior é a sua concentração plasmática após a ingestão da bebida à base de
cacau, ou após o consumo do chocolate amargo rico em cacau (Cooper e cols., 2008).
Holt e colaboradores (2002) detectaram a presença de dímeros de procianidina no
plasma humano, 30 minutos após o consumo de 26,4g de bebida à base de cacau
(Holt, 2002). Acredita-se que os grandes oligômeros são degradados no intestino em
monômeros de epicatequina, que são então absorvidos (Holt, 2002). Os estudos têm
demonstrado que após o consumo de cacau ou de chocolate rico em flavanol há um
aumento plasmático nas concentrações dos flavanols (Richell e cols., 1999; Wang e
cols., 2000; Holt e cols., 2002).
Estudos também demonstram que pequenos oligômeros, dímeros e trímeros,
podem ser transportados através das camadas de células intactos, além da presença
de epicatequina em células endoteliais aórticas de modelos murinos (roedores),
provando que os flavanols podem promover benefícios intracelulares e extracelulares
(Schroeder e cols., 2003).
Além do tamanho molecular, há outros importantes fatores que modulam a
eficácia in vivo dos polifenóis e que devem ser considerados, tais como: sua conversão
em metabólitos nas células intestinais, fígado e outros tecidos; sua interação com as
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
27
proteínas da dieta; seu acúmulo nas células; e a sua taxa de eliminação urinária
(Schewe e cols., 2008).
Estudos precisam ser realizados já que os metabólitos dos flavanols e suas
formas bioativas continuam ainda não tão bem entendidas e conhecidas (Schramm e
cols., 2003). Também é importante entender além da biodisponibilidade e da
bioatividade dos flavanols, a sua interação no organismo com outros nutrientes
(Schramm e cols., 2003). Os carboidratos, por exemplo, poderiam aumentar a absorção
do flavanol (Schramm e cols., 2003). A interação do flavanol com as proteínas continua
incerta (Serafini, 2003). A proteína do leite, a caseína, pode diminuir a absorção do
flavanol (Serafini, 2003). Um estudo clínico observou uma diferença na concentração de
epicatequina plasmática quando os participantes consumiram bebida de cacau à base
de leite versus bebida de cacau à base de água (Schroeder e cols., 2003). Após a
ingestão do cacau, tanto o conteúdo de flavanol, como a capacidade antioxidante total
no plasma, se elevam (Serafini e cols., 2003). Estes efeitos são reduzidos quando o
cacau é consumido com leite ou quando o cacau é ingerido na forma de chocolate ao
leite (Serafini e cols., 2003). O chocolate amargo contém mais flavonóides
(principalmente as catequinas) do que o chocolate ao leite (Vinson e cols., 1999). Em
adição ao fato do chocolate amargo possuir maior quantidade de flavonóides do que o
chocolate ao leite, o efeito biológico destes flavonóides presentes no chocolate amargo
pode ser melhor do que o analisado com o consumo do chocolate ao leite (Serafini e
cols., 2003). Exatamente porque o leite pode inibir a absorção intestinal dos flavonóides
(Serafini e cols., 2003). De qualquer forma, estes achados são controversos (Roura e
cols., 2007; Schroeter e cols., 2003). Há variação de um indivíduo para outro no que diz
respeito à absorção intestinal dos flavonóides (Cooper e cols., 2008). Esta medida não
pode desta forma demonstrar realmente a biodisponibilidade do polifenol, servindo
somente como uma medida de verificação, o que limita sua eficácia como marcador
biológico (Cooper e cols., 2008).
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
28
1.5. O Ácido Esteárico do Chocolate Amargo
Apesar de ser criticado por conter gorduras saturadas, mas principalmente na
forma de longas cadeias de ácido esteárico, o chocolate amargo parece exercer uma
função antioxidante (Ding e cols., 2006). Não há até o momento estudos clínicos de
longo prazo que comprovem os reais efeitos do chocolate amargo na prevenção da
ocorrência de eventos cardiovasculares (Ding e cols., 2006). Há estudos de curto prazo
sobre cacau e chocolate examinando os efeitos do seu consumo sobre os fatores de
risco cardiovascular, e alguns estudos epidemiológicos que relacionam o consumo do
ácido esteárico e dos flavonóides aos desfechos cardiovasculares (Ding e cols., 2006).
O tipo de gordura saturada encontrada no chocolate amargo é conhecido pelo
nome de ácido esteárico (USDA, 2004). De maneira geral, é sabido que a gordura
saturada contribui para a ocorrência da aterosclerose, e consequentemente, eleva o
risco de ocorrência da DCV (USDA, 2004). O ácido esteárico é um tipo de gordura
saturada não aterogênica (USDA, 2004). Ele é um ácido graxo saturado de cadeia
longa (18:0) encontrado em carnes e laticínios (USDA, 2004). A manteiga de cacau,
uma gordura derivada das plantas de cacau é predominantemente encontrada no
chocolate amargo (USDA, 2004), e contém ácidos graxos saturados e insaturados:
ácido esteárico (30-35%), palmítico (24-30%), mirístico (2-3%), oléico (30-40%) e
linoléico (2-4%) (USDA, 2004).
O total de gordura saturada de um alimento é considerado o responsável em
parte pelo aumento dos níveis de colesterol total e do LDL-c (Keys e cols., 1957), mas
alguns estudos demonstram que o ácido esteárico pode não prejudicar o perfil lipídico
do indivíduo (Keys e cols., 1957; Hegsted e cols., 1965). Esta ação neutra do chocolate
sobre o colesterol pode ser explicada pela presença deste atípico ácido graxo saturado
e pela presença dos ácidos graxos insaturados (Judd e cols., 2002). Os estudos
observacionais são inconclusivos a respeito dos malefícios e benefícios do ácido graxo
saturado esteárico (Ding e cols., 2006).
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
29
1.6. Propriedades Antioxidantes dos Flavonóides
Os flavonóides dietéticos suprimem a produção dos mediadores próinflamatórios e estimulam a produção do mediador antiinflamatório, o óxido nítrico (Sies
e cols., 2005). Inicialmente, acreditou-se que os flavanols do cacau diminuiriam os
compostos inflamatórios através da sua habilidade primordial de “varrer” os radicais
livres do organismo (Sies e cols., 2005). Agora diversos efeitos não antioxidantes têm
sido propostos (Sies e cols., 2005). O cacau, por exemplo, altera a razão dos
eicosanóides através da redução dos leucotrienos pró-inflamatórios (Rein e cols., 2000;
Holt e cols., 2002; Pearson e cols., 2002; Schramm e cols., 2001; Sies e cols., 2005).
Adicionalmente, os flavanols do cacau aumentam as espécies de óxido nítrico
antiinflamatórias no plasma (Sies e cols., 2005).
Em adição às ações diretas sobre o endotélio, os flavanols potencialmente
reduzem o desenvolvimento de aterosclerose através das suas ações indiretas como
substâncias antioxidantes (Steinberg e cols., 1989). Quando as partículas de LDL são
oxidadas, elas podem causar injúrias às paredes das artérias, atraindo células
espumosas e desencadeando outras respostas imunológicas, que conduzem à
formação de placas de ateroma, fato que desencadeia o processo aterosclerótico
(Steinberg e cols., 1989). Os flavanols do cacau protegem a LDL-colesterol da oxidação
(Wan e cols., 2001; Osakabe e cols., 2001).
Alguns indivíduos saudáveis ingerindo 37g de chocolate amargo rico em cacau,
ou 31g de cacau como bebida diariamente durante 5 semanas, tendo a sexta semana
de intervenção como um período de wash-out. Após este período, os grupos foram
invertidos. Ambos os grupos experimentaram um efeito protetor contra a oxidação da
LDL, evidenciada através do aumento no tempo de oxidação da LDL na presença do
radical livre iniciador (Mathur e cols., 2002). Um estudo anterior a este também
demonstrou uma diminuição dose-dependente na susceptibilidade de oxidação da LDL,
assim como uma melhora na capacidade antioxidante após a ingestão respectiva de
27g, 53g e 80g de chocolate rico em procianidina (Wang e cols., 2000). Um estudo
experimental utilizando coelhos Kurosawa e Kusanagi-hipercolesterolêmicos (KHC)
demonstrou o poder do cacau em não somente reduzir a susceptibilidade de oxidação,
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
30
como também o de suprimir o desenvolvimento de lesões ateroscleróticas (Kurosawa e
cols., 2005).
Estas
pesquisas
preliminares
utilizando
modelos
animais
são
muito
promissoras, indicando um potencial papel preventivo antioxidante do cacau (Gu e
cols., 2004). De qualquer maneira, estudos clínicos são necessários para melhor
entender o impacto do cacau sobre o processo aterosclerótico (Gu e cols., 2004).
Analisando-se a capacidade da absorvância de radicais de oxigênio (ORAC),
observa-se que o cacau e o chocolate possuem uma capacidade antioxidante potente,
especialmente em comparação aos outros alimentos contendo flavanol (Zhu e cols.,
2002). A ingestão de cacau aumenta a capacidade antioxidante total do plasma, e com
isto, diminui a susceptibilidade de oxidação das membranas celulares (Zhu e cols.,
2002).
O exercício físico extenuante gera no organismo o estresse oxidativo,
evidenciado pelo aumento do F(2)-isoprostanos (Zhu e cols., 2002). Pesquisas mostram
que quando há o consumo de bebida de cacau rica em flavanols após o exercício físico
extenuante, os F(2)-isoprostanos plasmáticos são reduzidos (Zhu e cols., 2002). Este
resultado indica que os flavanols são capazes de reduzir o estresse oxidativo induzido
pelo exercício físico (Zhu e cols., 2002). Um estudo conduzido com homens jogadores
de futebol mostrou que o consumo diário de 105g de chocolate amargo por dia,
melhorou a pressão arterial e os marcadores associados ao estresse oxidativo (Fraga e
cols., 2005).
Pesquisas têm demonstrado que o estresse oxidativo e a inflamação são os
maiores contribuintes para o declínio da função cognitiva observado com o processo de
envelhecimento (Joseph, Shukitt-Hale e Casadesus, 2005). O sistema nervoso central é
vulnerável aos efeitos do estresse oxidativo, especialmente em idades mais avançadas
(Joseph, Shukitt-Hale e Casadesus, 2005). Em adição a isto, as reações inflamatórias
envolvendo citocinas, parecem exercer um papel central no dano causado à memória
(Joseph, Shukitt-Hale e Casadesus, 2005). Os flavanols atuando como agentes
antioxidantes e antiinflamatórios poderiam manter a função cognitiva adequada
(Joseph, Shukitt-Hale e Casadesus, 2005). Apesar de existirem poucos estudos, alguns
dos quais realizados em modelos animais, esta possibilidade é apresentada (Joseph,
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
31
Shukitt-Hale e Casadesus, 2005). Os compostos polifenólicos encontrados em frutas e
vegetais podem ser eficazes em reduzir os efeitos deletérios ao cérebro que ocorrem
com a idade (Joseph, Shukitt-Hale e Casadesus, 2005). Quando ratos recebem
suplemento de extrato de flavonóide, observa-se uma melhora nos testes de labirinto
realizados na água (Joseph, Shukitt-Hale e Casadesus, 2005). Também há menor
concentração das espécies reativas de oxigênio no cérebro dos animais tratados, do
que no grupo controle (Joseph, Shukitt-Hale e Casadesus, 2005). Um estudo similar em
camundongos utilizando o suplemento de catequina do chá verde mostrou melhora na
função da memória dos animais tratados e apresentando atrofia cerebral prévia (Unno,
Takabayashi e kishido, 2004).
As pesquisas recentes focam na correlação entre dieta e função imune (Kubena
e Mcmurray, 1996). Doenças, como a doença celíaca, são causadas ou agravadas com
a ingestão de certos alimentos que desencadeiam uma resposta imunológica (Kubena e
Mcmurray, 1996). Adicionalmente, condições caracterizadas por uma hiperatividade do
sistema imune, como as doenças auto-imunes e as inflamatórias crônicas podem se
beneficiar com a introdução da dietoterapia (Kubena e Mcmurray, 1996). As
procianidinas do cacau podem influenciar a função imune indiretamente através da sua
habilidade em atuarem como antioxidantes, inibindo a produção e a ação das espécies
reativas de oxigênio, e diretamente por afetar a secreção de citocinas inflamatórias, que
são mediadores de reações imunes (Ramiro e cols., 2005). Estudos in vitro têm
demonstrado que extratos de cacau, monômeros de flavanol e procianidinas modulam o
perfil das citocinas celulares (Ramiro e cols., 2005). As citocinas são centrais na
iniciação da inflamação em humanos (Ramiro e cols., 2005).
Além dos efeitos diretos sobre a expressão e a atividade da NO sintase, os
flavanols do cacau e as procianidinas exercem forte efeito antioxidante in vitro. A
primeira evidência veio de um experimento no qual foram extraídos polifenóis de cacau
comercial, que atrasaram a oxidação da LDL partícula pequena e densa (Waterhouse e
cols., 1996). Alguns estudos demonstraram a redução na produção das espécies
reativas de oxigênio em leucócitos ativados (Sanbongi e cols., 1997), e uma inibição da
oxidação do DNA induzida pelos raios ultravioleta (Ottaviani e cols., 2002).
Em humanos o cacau rico em flavonóides contrabalança a peroxidação lipídica
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
32
e, portanto diminui os níveis plasmáticos de F2-isoprostanos, que são marcadores de
peroxidação lipídica in vivo (Wiswedel e cols., 2004), e os níveis plasmáticos de LDL
oxidada em pacientes hipercolesterolêmicos (Baba e cols., 2007), além de aumentar a
capacidade antioxidante total (Adamson e cols., 1999; Rein e cols., 2000). Em fumantes
jovens, o chocolate amargo comercilamente vendido, com 74% de cacau, mas não o
chocolate branco, melhora a vasodilatação fluxo-mediada e melhora o status
antioxidante plasmático, sugerindo a indução da atividade da No sintase, e desta forma,
elevando os níveis de NO, e reduzindo a produção de espécies reativas de oxigênio.
Todos estes fatores melhoram a função endotelial (Hermann e cols., 2006). Os
antioxidantes do cacau também protegem contra a transformação do NO em
peroxinitrito, da vasoconstricção e do dano vascular (Wever e cols., 1998). O estresse
oxidativo e a redução da defesa antioxidante exercem um papel crucial na patogênese
da aterosclerose. Recentemente em um estudo randomizado duplo-cego, foi
comparado o efeito do uso so chocolate amargo rico em cacau na vasomotricidade
coronariana no trasplante cardíaco, com pacientes que não efetuaram o uso do
chocolate rico em cacau. O consumo de 40g de chocolate amargo induziu a
vasodilatação coronariana, e reduziu a agregação plaquetária. Estes benefícios foram
devidos à redução do estresse oxidativo sérico visto através da redução dos
isoprostanos plasmáticos e aumento das concentrações plasmáticas de epicatequinas
(Flammer e cols., 2007). Sies (2007) mostrou que uma dieta rica em frutas e vegetais
contém vários macronutrientes e micronutrientes, e que em adição aos flavanols do
cacau podem diretamente afetar a capacidade antioxidante total do plasma. Após o
consumo de alimentos ricos em flavanols há aumento da capacidade antioxidante total
do plasma (Lotito e Frei, 2006).
1.7. Saúde Vascular e Flavanols do Cacau
Os benefícios do cacau e do chocolate para a saúde vascular têm sido
investigados nos últimos 15 anos (Pearson e cols., 2005). Estudos têm demonstrado a
habilidade dos flavanols em reduzir a ativação de plaquetas, melhorar a função
endotelial e aumentar o status antioxidante do plasma (Pearson e cols., 2005). Os
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
33
resultados de alguns estudos sugerem que o cacau e o chocolate podem influenciar
positivamente vários mecanismos que afetam a saúde vascular, o que beneficia o
sistema cardiovascular, o controle da pressão arterial, a saúde renal, a cognição, a
função imunológica, o controle ou a prevenção do diabetes mellitus, e mais
recentemente, a saúde geral e o bem estar (Hertog e cols., 1993; Arts e cols., 2001). As
pesquisas com o chocolate têm focado no impacto dos flavanols sobre a saúde
cardiovascular (Hertog e cols., 1993; Arts e cols., 2001). Estudos epidemiológicos
mostram que as dietas ricas em flavonóides estão associadas a um decréscimo no risco
de desenvolvimento de doença cardíaca e acidente vascular encefálico (Hertog e cols.,
1993; Arts e cols., 2001).
A doença cardiovascular como um grupo de doenças é responsável pela maior
causa de mortes nos Estados Unidos (Ding e cols, 2006), e no mundo de acordo com a
Organização Mundial da Saúde (OMS), ela foi a responsável por mais de 16,7 milhões
de mortes registradas em 2002 (Ding e cols, 2006).
Estudos sugerem que a doença cardiovascular pode ser prevenida através de
modificações no estilo de vida, com a adoção da prática regular de exercícios físicos e
nutrição adequada (Hu and Willet, 2002; Stampfer e cols., 2000). A American Heart
Association, a American Diabetes Association, e o U.S Preventive Services Task Force
têm indicado a grande importância exercida pela dieta na prevenção da doença
cardiovascular (Eyre e cols., 2004). Dados epidemiológicos demonstram que consumir
alimentos e bebidas derivadas de plantas reduz o risco de desenvolvimento da doença
da artéria coronária (Hertog e cols., 1995; Joshipura e cols., 2001) e de acidente
vascular cerebral (Keli e cols., 1996), além de estar inversamente associado ao risco de
desenvolvimento de doença cardiovascular (Joshipura e cols., 2001).
Os flavanols poderiam reduzir a tendência da agregação de plaquetas (Pearson
e cols., 2005; Rein e cols., 2000; Murphy e cols., 2003; Holt e cols., 2002). A reatividade
e a agregação de plaquetas podem conduzir à trombose, contribuindo para o
desenvolvimento de doença cardiovascular, incluindo infarto do miocárdio, acidente
vascular encefálico e doença vascular periférica (Pearson e cols., 2002). A habilidade
dos flavanols do cacau em modular a reatividade das plaquetas pode ser similar ao
observado aos benefícios de tomar diariamente a aspirina infantil (Pearson e cols.,
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
34
2002). De fato, um estudo comparando a função das plaquetas, 2 horas e seis horas
após a ingestão de um comprimido de aspirina infantil, bebida à base de cacau rica em
flavanol, ou a combinação dos dois mostrou que o cacau possui os mesmos efeitos
sobre as plaquetas do que os observados com a aspirina infantil (Pearson e cols.,
2002). A combinação dos dois resultou no melhor resultado de redução da reatividade
das plaquetas (Pearson e cols., 2002). Diversos estudos sugerem que, uma dieta rica
em flavanol afeta a função das plaquetas através de diversos caminhos (Pearson e
cols., 2005; Rein e cols., 2000; Murphy e cols., 2003). Um mecanismo potencial em
reduzir a agregação plaquetária seria a habilidade do chocolate em alterar
favoravelmente a síntese de eicosanóides (Schramm e cols., 2001).
Um estudo clínico demonstrou que após a ingestão de 37g de uma barra de
chocolate rica em flavanol comercializada, houve uma alteração favorável da razão dos
leucotrienos (agentes vasoconstrictores, pró-inflamatórios e estimulantes da agregação
plaquetária)
e
das
prostaciclinas
(agentes
vasodilatadores
e
anti-agregante
plaquetários) (Schramm e cols., 2001). Holt e cols. (2002) demonstrou efeito similar
sobre a razão dos eicosanóides com uma redução no estímulo de reatividade
plaquetária quando os participantes ingeriram pedaços de chocolate meio-amargo (Holt
e cols., 2002). O consumo de uma pequena quantidade de chocolate rico em flavanol
pode exercer efeitos positivos de curto prazo sobre a função plaquetária e
consequentemente para a saúde vascular, contribuindo para a prevenção da doença
cardiovascular (Pearson e cols., 2002; Murphy e cols., 2003; Holt e cols., 2002).
1.8. Efeitos Anti-Hipertensivos do Cacau
A hipertensão arterial é um grave problema de saúde pública em diversas
regiões do mundo, em função da sua alta prevalência (Whelton e cols., 2004). Este fato
eleva o risco de desenvolvimento de doença cardíaca, cerebral e renal (Whelton e cols.,
2004).
Uma recente análise mundial realizada em diferentes regiões mostrou que o
número total de adultos hipertensos no ano 2000 era de 972 milhões, dos quais 333
milhões pertencentes a países de economia estável, e 639 milhões pertencentes a
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
35
países de economicamente em desenvolvimento (Kearney e cols., 2005). O número de
adultos hipertensos irá crescer 24% nos países em desenvolvimento e 80% nos países
desenvolvidos (Kearney e cols., 2005). No ano de 2025 haverá 1,56 bilhões de
hipertensos no mundo aproximadamente (Kearney e cols., 2005). A magnitude do
crescimento
da
hipertensão
arterial
prediz
a
epidemia
mundial
da
doença
cardiovascular (Murray e Lopez, 1994).
A hipertensão arterial frequentemente cursa com a presença de outros fatores
de risco cardiometabólicos incluindo sobrepeso, obesidade, resistência à insulina,
diabetes melllitus e dislipidemia (Murray e Lopez, 1994).
A Sociedade Brasileira de Hipertensão estima que 30 milhões de brasileiros
sejam hipertensos, cerca de 30% da população adulta, e que somente 2,7 milhões
estejam sendo adequadadamente tratados (V Diretrizes Brasileiras de e Hipertensão,
2006). Cerca de 300 mil pessoas por ano são mortas direta ou indiretamente pela
hipertensão arterial mal controlada (V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2006).
Os estudos referentes à população de Framingham mostraram que doenças
como acidente vascular cerebral, doença da artéria coronária e doença arterial
periférica, ocorreram com freqüência duas a três vezes maiores em hipertensos quando
comparados com normotensos da mesma idade (Kannel, Wolf e cols., 1981). Muitos
tratamentos têm sido propostos para o controle e prevenção da hipertensão arterial (V
Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2006). Entre os diversos estudos referentes aos
tratamentos não farmacológicos, destaca-se a necessidade da mudança de estilo de
vida com a inclusão da prática de exercícios físicos regulares e hábitos alimentares
saudáveis (V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2006).
O controle da pressão arterial exerce um papel crucial na manutenção da
função renal normal (Grassi e cols., 2005). De fato, a hipertensão arterial pode ser um
sinal de possível dano à função renal. O rim normal deve regular o volume sanguíneo,
eliminar "lixo" orgâncio e manter em equilíbrio os eletrólitos (Grassi e cols., 2005). De
qualquer maneira, quando os vasos sanguíneos do rim sofrem dano endotelial,
similarmente ao dano que ocorre aos vasos que irrigam o coração, mas neste caso, a
disfunção renal e o desbalanço eletrolítico podem desencadear ou exacerbar a
hipertensão arterial (Grassi e cols., 2005). Os inibidores da enzima conversora de
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
36
angiotensina (ECA) prescritos no tratamento da hipertensão arterial protegem os rins
através do controle pressórico (Grassi e cols., 2005). Neste mesmo caminho, seguir
uma dieta rica em alimentos que ajudam a controlar a pressão arterial, indiretamente
pode ajudar na manutenção da função renal adequada (Grassi e cols., 2005). Os
flavanols do cacau reduzem a pressão arterial em hipertensos leves e em normotensos,
tendo como mecanismo de ação principal a vasodilatação dependente da liberação do
óxido nítrico endotelial (Grassi e cols., 2005). Um estudo in vitro avaliou a atividade da
ECA na presença de alimentos ricos em flavanol, como os extratos de chocolate (ActisGoretta, Ottaviani e Fraga, 2006). Os pesquisadores acharam uma inibição na atividade
da ECA através do uso de alimentos ricos em flavanols, como o extrato de chocolate
rico nas procianidinas (Actis-Goretta, Ottaviani e Fraga, 2006). A ocorrência deste fato
precisa ser mais estudada, mas mostra a possível capacidade do chocolate rico em
flavanol em controlar a pressão arterial, e consequentemente manter a função renal
adequada (Actis-Goretta, Ottaviani e Fraga, 2006).
1.9. O Endotélio Vascular
Apesar de o endotélio vascular saudável ser somente uma monocamada
relativamente simples de células que durante anos foi considerada não mais do que
uma barreira semi-permeável que revestia a vasculatura, atualmente está bem claro o
seu papel essencial para as funções de manutenção da homeostase vascular
(Celemajer, 2008).
O endotélio é exposto a uma variedade de sinais transmitidos pelo sangue e por
agentes intravasculares que promovem o estresse, respondendo a estes estímulos
através da secreção ou modificação de uma série de fatores que regulam o tônus
vascular, a trombo- resistência, e a adesão celular (Celemajer, 2008).
Ele traduz, por
exemplo, o estímulo do aumento do “shear stress” em uma resposta de vasorelaxamento,
facilitando
um
dos
mais
básicos
mecanismos
homeostáticos
cardiovasculares de dilatação fluxo-mediada (Celemajer, 2008).
A primeira abordagem na descoberta e na avaliação da função endotelial
estava
focada
na
análise
da
resposta
endotélio-dependente
aos
agentes
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
37
farmacológicos como a acetilcolina (Furchgot, 1993). O endotélio saudável está
otimamente localizado, sendo capaz em responder a sinais físicos e químicos através
da produção de uma ampla gama de fatores que regulam o tônus vascular, a adesão
celular, a trombo-resistência, a proliferação de células da musculatura lisa, e a
inflamação da parede do vaso (Schechter e Gladwin, 2003). A importância do endotélio
veio primeiramente à partir do reconhecimento dos seus efeitos sobre o tônus vascular
(Schechter e Gladwin, 2003). Diversas moléculas vasoativas que relaxam e constrigem
os vasos são produzidas e liberadas pelo endotélio, em resposta à uma modificação
nos mediadores vasoativos como a trombina e a bradicinina (Schechter e Gladwin,
2003). Esta vasomotricidade exerce um papel direto no suprimento de oxigênio e
demandas metabólicas aos tecidos, através da regulação do tônus e do diâmetro do
vaso (Schechter e Gladwin, 2003). Ela também está envolvida na remodelação da
estrutura vascular e na perfusão do órgão em longo-prazo (Schechter e Gladwin, 2003).
Os experimentos pioneiros de Furchgott e Zawadzki demonstraram um fator de
relaxamento derivado do endotélio, o óxido nítrico (NO) (Furchgott e Zawadzki, 1980). O
NO é gerado à partir da L-arginina através da ação da NO sintase endotelial (eNOS), na
presença de co-fatores como a tetrahidrobioterina (Forstermann e Munzel, 2006). Este
gás é difundido para as células musculares lisas e ativam a guanilato ciclase, que
conduz à vasodilatação mediada pelo cGMP (Forstermann e Munzel, 2006). O “shear
stress” exerce um papel chave na ativação da eNOS na fisiologia normal, e esta
adaptação de perfusão do órgão se deve às mudanças no débito cardíaco
(Forstermann e Munzel, 2006). A enzima pode ser ativada através da sinalização de
moléculas como a bradicinina, adenosina, fator de crescimento vascular endotelial (em
resposta à hipoxia) e serotonina (liberada durante a agregação plaquetária) (Govers e
Rabelink, 2001). O endotélio também media a hiperpolarização das células da
musculatura lisa vascular através de um caminho NO-independente, o qual aumenta a
conduntância do potássio e propagação da despolarização das células musculares
lisas, para manutenção do tônus vascular (Busse, 2002). O fator hiperpolarizante
derivado do endotélio pode compensar a diminuição da vasodilatação mediada pelo
NO, particularmente na microcirculação, o que é muito importante quando há
diminuição na biodisponibilidade do NO (Halcox, 2001). A prostaciclina derivada do
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
38
sistema da cicloxigenase é um outro vasodilatador derivado do endotélio, que funciona
de
maneira
independente
do
NO
(Moncada,
1977).
O
endotélio
regula
a
vasomotricidade, não somente através de substâncias vasodilatadoras, mas também
através do aumento do tônus constrictor via geração de prostanóides vasoconstrictores
e endoteliais, como a via de conversão da angiotensina I em angiotensina II na
superfície endotelial (Kinlay, 2001). Estes agentes vasoconstrictores agem localmente,
mas possuem efeitos sitêmicos e influenciam a estrutura e remodelação vascular
(Kinlay, 2001).
Algumas moléculas secretadas pelo endotélio saudável exercem uma função
principal na defesa contra a aterosclerose, incluindo importantes moléculas antiproliferativas e anti-trombóticas, como o óxido nítrico (NO) e a prostaciclina (Celemajer,
2008). O NO não atua somente na promoção da vasodilatação, mas também inibe a
agregação plaquetária, a adesão de monócitos nas células endoteliais, e a anormal
proliferação das células musculares lisas, o que o torna um importante agente “antiaterogênico” (Cooke e Tsao, 1994). O processo de dilatação dependente do endotélio é
altamente complexo, e inclui uma série de mediadores como: NO, prostanóides
vasodilatadores e vasoconstrictores, além de fatores hiperpolarizantes derivados do
endotélio (Cohen, 2005). Um diferente balanço entre as substâncias dilatadoras e
constrictoras derivadas do endotélio podem significar a perda da homeostase vascular
(Celemajer, 2008).
O endotélio é o principal regulador da homeostase da parede vascular (Vane,
Anggard e Botting, 1990). Fisiologicamente, as células endoteliais mantêm o
relaxamento do tônus vascular e baixos níveis de estresse oxidativo, em parte através
da liberação de mediadores que incluem o NO, as prostaciclinas (PGI2), e a endotelina
(ET-1), além do controle da atividade da angiotensina II (Vane, Anggard e Botting,
1990). O endotélio regula a permeabilidade vascular para os constituintes do plasma, a
agregação e a adesão de plaquetas, e a liberação de agentes trombolíticos (Vane,
Anggard e Botting, 1990). Este estado de regulação equilibrada do endotélio sobre a
função dos vasos sanguíneos pode ser alterada por uma série de condições (Drexler,
1997). Em resposta a uma variedade de estímulos nocivos, o endotélio sofre uma
modulação fenotípica para um estado não adaptativo, a chamada “disfunção endotelial”,
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
39
caracterizada pela perda ou desregulação do mecanismo de homeostase funcionante
em células endoteliais saudáveis (Drexler, 1997). Esta condição fisiopatológica está
associada com o aumento da expressão de moléculas de adesão, aumento na síntese
de fatores pró-inflamatórios e pró-trombóticos, aumento do estresse oxidativo, e
anormal modulação do tônus vascular, o qual pode conduzir a diferentes manifestações
funcionais, que incluem o comprometimento da vasodilatação endotélio-dependente
(Drexler, 1997).
Evidências científicas sugerem que a disfunção endotelial ocorre no início do
processo de aterogênese e contribui para a formação, progressão e complicações
decorrentes da placa aterosclerótica (Ross, 1999). Diversos estudos mostram que
pacientes apresentando diversos fatores de risco cardiovascular, mas não evidências
clínicas de aterosclerose têm disfunção endotelial, indicada por uma resposta diminuída
a agentes vasodilatadores endoteliais, como a acetilcolina e a bradicinina (Panza,
1997). A disfunção endotelial é o mecanismo comum entre os fatores de risco
cardiovascular e o desenvolvimento da aterosclerose (Halcox e cols., 2002). Ela é um
preditor independente de possível futuro evento cardiovascular, em pacientes com
fatores de risco aterosclerótico (Halcox e Quyyumi, 2001; Perticone e cols., 2001), em
pacientes com doença cardíaca isquêmica estável (Halcox e cols., 2002), e em
pacientes com síndrome aguda da artéria coronária (Fichtlscherer, Breuer e Zeiher,
2004). A disfunção endotelial parece ser um processo sistêmico vascular que não
apenas media o desenvolvimento da placa aterosclerótica, mas também modula seu
curso clínico (Modena e cols., 2002).
Em pacientes hipertensos a melhora da função vasodilatadora endotelial com
terapia anti-hipertensiva, se correlaciona com um prognóstico mais favorável, sugerindo
que a função endotelial pode ser utilizada para avaliar a eficácia dos tratamentos que
visam reduzir o risco aterosclerótico (Modena e cols., 2002).
A ingestão habitual de bebidas à base de cacau esteve inversamente associada
com a hipertensão arterial, a mortalidade por doença cardiovascular e por todas as
causas (Buijsse e cols., 2006). Estudos clínicos mostram os potenciais mecanismos de
ação dos flavanols sobre a saúde cardiovascular (Buijsse e cols., 2006). Os efeitos
multifatoriais dos flavanols contra vários fatores de risco associados à doença
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
40
cardiovascular inclui a melhora da função endotelial (Buijsse e cols., 2006).
Estudos observacionais sugerem que o consumo dietético de flavonóides
diminui o risco de morte por doença arterial coronariana, câncer (Hertog e cols., 1995) e
infarto do miocárdio (Sirving e cols., 1996). Estudos recentes em humanos, nos quais
se avaliou os efeitos dos flavonóides do cacau sobre a pressão arterial, demonstraram
um aumento na expressão da óxido nítrico sintase (Karim e cols., 2000) sugerindo uma
ação vasodilatadora endotélio-dependente. Adultos saudáveis ao ingerirem bebidas
ricas em flavonóides do cacau tiveram aumento da vasodilatação dependente do óxidonítrico em artérias dos membros superiores (Fisher e cols., 2003) e a ingestão de
chocolate preto rico em flavonóides melhorou a dilatação fluxo-mediada em artérias
braquiais assim como induziu o aumento de epicatequina plasmática, porém não se
observou melhora do perfil lipídico, pressão arterial e índice de massa corporal (Engler
e cols., 2004).
O comprometimento da vasodilatação dependente do óxido nítrico também
contribui para a elevação da pressão arterial (Panza e cols., 1993) e diminuição da
secreção de insulina mediada pelo aumento da glicose (Clark e cols., 2003). Por outro
lado, o aumento na expressão da óxido nítrico sintase melhora a disfunção endotelial
podendo contribuir para a diminuição da pressão arterial, além de melhorar a
sensibilidade à insulina e retardar o processo aterogênico (Panza e cols., 1993).
Grassi e colaboradores em 2005 constataram que em hipertensos primários, há
melhora da função endotelial, da sensibilidade à insulina, redução da pressão arterial e
do LDL colesterol após ingestão de chocolate preto.
O efeito dos flavanols sobre a função endotelial, circulação e aterosclerose
pode potencialmente beneficiar aqueles com danos vasculares e circulatórios causados
pelo diabetes mellitus (Grassi e cols., 2005; Grassi e cols., 2004). Os flavanols do cacau
podem exercer efeitos benéficos sobre a sensibilidade insulínica e controle do diabetes
(Grassi e cols., 2005; Grassi e cols., 2004). A sensibilidade insulínica é em parte
dependente da liberação do óxido nítrico, e desta forma, os flavanols podem diminuir a
resistência insulínica através do aumento da liberação e biodisponibilidade de óxido
nítrico. Estudos pilotos mediram a sensibilidade insulínica via teste oral de tolerância à
glicose (TOTG) após a ingestão de 15g de chocolate rico no flavanol (Grassi e cols.,
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
41
2005; Grassi e cols., 2004). Ao comparar os dados finais com os basais, os níveis de
glicemia de jejum e de insulina estavam significativamente menores após o período de
tratamento (Grassi e cols., 2005; Grassi e cols., 2004).
1.10. Ativação ou Disfunção Endotelial
A disfunção endotelial exerce papel chave no desenvolvimento da aterosclerose
e contribui para o desenvolvimento da doença cardiovascular (Widlansky e cols., 2003).
Na presença de fatores de risco vasculares, as células endoteliais sofrem mudanças
fenotípicas que resultam na diminuição da biodisponibilidade NO, e posteriormente
agem promovendo vasoconstricção, inflamação e trombose (Hamburg e Vita, 2006). Em
estudos realizados em humanos, os fatores de risco para doença vascular têm sido
associados com alteração na função vasomotora e com o aumento da taxa de eventos
cardiovasculares (Gokce e cols., 2002).
A aterosclerose se inicia na infância, progride silenciosamente durante estágios
pré-clínicos, e eventualmente se manifesta clinicamente na meia idade (Ross, 1999).
Nos últimos 30 anos, ficou claro que a iniciação, a progressão da doença, e a sua tardia
ativação aumentam o risco de morbidade, além de dependerem de mudanças
dinâmicas profundas na biologia vascular (Ross, 1999). O endotélio é tido como o
regulador principal da homeostase vascular, que pode influenciar o fenótipo das
paredes dos vasos (Ross, 1999). Alterações na função endotelial precedem o
desenvolvimento das mudanças morfológicas vistas na aterosclerose, podendo também
contribuir para o desenvolvimento da lesão e para as complicações clínicas tardias
(Ross, 1993). A disfunção endotelial representa um estágio precoce da doença da
artéria coronária (CAD) (Ross, 1999). A presença da disfunção endotelial da artéria
coronária ou de vasos periféricos representa um preditor independente para ocorrência
de eventos cardiovasculares (Ross, 1999).
O que geralmente é descrito como disfunção endotelial poderia ser mais
apropriadamente, chamado de ativação endotelial, que pode vir a contribuir para o
desenvolvimento da doença arterial (Gokce e cols., 2002). A maior parte dos fatores de
risco cardiovascular ativa a maquinaria molecular do endotélio, o que resulta na
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
42
expressão de citocinas e moléculas de adesão (Gokce e cols., 2002). Estas duas
interagem com leucócitos e plaquetas desencadeando a inflamação de tecidos
específicos (Gokce e cols., 2002).
Paralelamente à ativação endotelial, ocorre as sinalizações redoxes, que pode
ser descrita da seguinte maneira: as espécies reativas de oxigênio (ROS) na presença
da superóxido dismutase, geram o peróxido de hidrogênio, que assim como o NO,
rapidamente é difundido através das células, reagindo com o grupo cisteína da proteína
e desta maneira, alterando as funções normais das células (Gokce e cols., 2002). Isto
resulta na fosforilação dos fatores de transcrição, indução da remodelação da cromatina
nuclear e da transcrição de genes, além de ativação da protease (Forstermann e
Munzel, 2006). A ativação endotelial faz parte do sistema de defesa fisiológica e normal
do organismo (Celemajer e cols., 1994). Para diferenciar o que é defesa normal do
processo pró-aterogênico é preciso saber a natureza, a extensão, a duração e a
combinação dos estímulos inflamatórios (Celemajer e cols., 1994). Pode haver, por
exemplo, uma diminuição da dilatação endotélio-dependente durante uma infecção
pontual e comum na infância (Celemajer e cols., 1994). Este processo exemplifica algo
que pode ser considerado adaptativo e não pró-aterogênico (Celemajer e cols., 1994).
Se por outro lado, outros fatores de riscos ambientais estiverem presentes
concomitantemente,
como
a
hipertensão
arterial,
o
diabetes
mellitus
e
a
hipercolesterolemia, o processo adaptativo pode transformar-se em pró-aterogênico,
induzindo a desregulação crônica da liberação do NO e da produção de ROS
(Celemajer e cols., 1994).
Em certas circunstâncias a produção crônica de ROS pode exceder a
capacidade antioxidante enzimática e não-enzimática do organismo, o que contribui
para o desenvolvimento da doença vascular através da indução contínua e mantida de
ativação endotelial (Forstermann e Munzel, 2006). Uma importante fonte de ROS é a
mitocôndria (Forstermann e Munzel, 2006). A produção de ROS mitocondrial e a
capacidade antioxidante da superoxido dismutase estão em equilíbrio durante a
fosforilação oxidativa, para produção de enrgia (Forstermann e Munzel, 2006). Esta
etapa será alterada na hipóxia e em condições de desordens metabólicas associadas à
obesidade, na hiperglicemia do diabetes mellitus tipo 2 e no aumento dos ácidos graxos
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
43
livres circulantes (Forstermann e Munzel, 2006). Outra importante fonte originária do
estresse oxidativo localizado no endotélio são as nicotinamida adenina dinucleotídeo
fosfato oxidases, como a xantina oxidase, que parecem ter atividade aumentada nas
artérias de pacientes com doença da artéria coronária (Forstermann e Munzel, 2006).
A interação entre ROS e NO configura um ciclo vicioso que resulta na ativação
endotelial e no desenvolvimento do processo inflamatório orgânico (Celemajer e cols.,
1994). Prolongada e / ou repetida, a exposição aos fatores de risco cardiovascular pode
exaurir o sistema de proteção antiinflamatória endógena dentro das células endoteliais
(Celemajer e cols., 1994). Há a ocorrência da disfunção ou ativação endotelial neste
caso, mas também há perda da integridade das células endoteliais. Isto pode ser
observado na doença aterosclerótica periférica e da artéria coronária, assim como em
outras condições inflamatórias associadas com o aumento do risco vascular, como a
artrite reumatóide (Celemajer e cols., 1994).
1.11. Avaliação da Função Endotelial
Como o endotélio exerce um papel principal para saúde e para a função
vascular normal, mas também como a disfunção endotelial é considerada o evento
precoce da aterogênese, a importância da análise da função endotelial para a
estratificação do risco cardiovascular é facilmente compreendida (Celermajer, 2008).
O primeiro teste de função endotelial invasivo realizado utilizou o estímulo da
acetilcolina (Celemajer e cols., 1992), e o primeiro teste não invasivo da função
endotelial utilizou o estímulo do “shear-stress” (Celemajer e cols., 1992). Em ambos os
resultados houve a predominância da liberação do NO (Celemajer e cols., 1992). A
utilização de testes que permitam acessar o grau de dilatação arterial induzida pelo NO
pode fornecer um excelente resultado sobre a saúde arterial do indivíduo (Celemajer,
2008). Os testes que acessam a função endotelial, para avaliar a habilidade do
endotélio em liberar o NO, e também a sua implicação contra o processo aterogênico,
têm sido realizados em alguns estudos transversais que investigam o impacto dos
fatores de risco sobre os vasos sanguíneos (Celemajer e cols., 1994), e a habilidade de
uma série de potenciais intervenções que beneficiem a reversão do dano arterial
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
44
precoce (Woo e cols., 2004).
Os estudos sobre as propriedades vasomotoras endotélio-dependentes (e
também dependentes do músculo liso), da vasculatura tanto na saúde, quanto na
patologia também serve para destacar um outro importante conceito na fisiopatologia
cardiovascular: a de que a função vascular pode exercer um papel muito importante em
determinar o risco cardiovascular, melhor do que o risco veiculado pelo impedimento
estrutural do fluxo sanguíneo, como o que ocorre com a presença da grande placa
aterosclerótica (Lerman, 2005). De fato, o tamanho da placa (e o mínimo diâmetro do
lúmen) é relativamente pobres preditores do risco cardiovascular, enquanto que a
função dos vasos, particularmente a propensão dos vasos em se constrair ao invés de
se dilatar durante condições de estresse físico e / ou mental, parecem ser um mais
importante risco fisiopatológico para a ocorrência de evento vascular agudo (Lerman,
2005). Por estas razões os testes que acessem a função endotelial, que meçam a
dilatação dependente do endotélio, podem detectar anormalidades arteriais precoces e
reversíveis, além de poderem determinar o risco cardiovascular do indivíduo (Celemajer
e cols., 1992; Celemajer e cols., 1994).
Com o melhor entendimento dos inúmeros papéis exercidos pelo endotélio,
diversas novas técnicas têm sido propostas para avaliar a função endotelial (Anderson
e cols., 1995). Estes novos métodos possibilitam uma análise mais detalhada da função
endotelial de pacientes que apresentam risco cardiovascular aumentado (Anderson e
cols., 1995). Um conhecimento mais aprofundado da função endotelial e da
metodologia utilizada para efetuar sua avaliação é de suma importância, para o
entendimento da fisiopatologia vascular e de suas implicações clínicas (Anderson e
cols., 1995).
A avaliação da função endotelial da artéria coronária é considerada o teste
“padrão-ouro” para este tipo de análise, e constitui um método invasivo (Anderson e
cols., 1995). O acesso da vasoreatividade da artéria coronária é realizado através da
angiografia da artéria (ou cateterização), que detecta a presença de doença da artéria
coronária, um estágio patológico mais avançado, como também avalia as medidas do
fluxo de reserva da artéria coronária endotélio-dependentes (em resposta à infusão de
acetilcolina) e endotélio-independentes (em resposta à infusão de nitroglicerina)
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
45
(Anderson e cols., 1995; Al Suwaidi e cols., 2000). De acordo com estudos prévios a
função endotelial considerada normal da artéria coronária foi definida como um
aumento de fluxo sanguíneo da artéria coronária maior do que 50% em resposta à dose
máxima de acetilcolina infundida (Al Suwaidi e cols., 2000).
Este teste não possui aplicabilidade em larga escala por ser um teste invasivo,
e ser somente realizado em indivíduos sintomáticos (ex: com dor no peito), excluindo
aqueles assintomáticos, como nos adultos jovens sem dor no peito, mas que podem
apresentar fatores de risco para aterosclerose (Celemajer, 2008).
As investigações sobre técnicas que permitissem acessar a função endotelial
de maneira não invasiva foram primeiramente descritas em 1992 (Celemajer e cols.,
1992). Estes testes obtiveram a medida do diâmetro de uma artéria através do uso de
ultra-som não invasivo antes e após o “shear stress” (fornecido através da hiperemia
reativa) (Joannides e cols., 1995). A liberação do NO pelo endotélio vascular seria em
grande parte a responsável pelo grau de dilatação arterial observada (Joannides e
cols., 1995).
Os resultados obtidos com a medida não invasiva da dilatação fluxo-mediada
(FMD) da artéria braquial realizada com ultra-som, se correlacionam positivamente com
os resultados encontrados com a utilização do teste invasivo de análise da função
endotelial através da angiografia da artéria coronária (Anderson e cols., 1995).
A
utilização da técnica não invasiva de análise da função endotelial através da dilatação
fluxo-mediada da artéria braquial requer treinamento específico, além de ser sensível a
uma série de fatores que podem influenciar a função vascular, mas que não possuem
importância em longo prazo para o aumento do risco de desenvolvimento da
aterosclerose (Celemajer, 2008). Por exemplo, a FMD pode estar reduzida na presença
de patologia viral ou debilitada transitoriamente após uma grande refeição (Celemajer,
2008). Já há padronização de utilização desta técnica não invasiva de acesso da
função endotelial periférica (Corretti e cols., 2002).
Uma série de outras novas técnicas têm sido recentemente propostas como
ferramentas de rastreamento de presença de disfunção endotelial em humanos
(Celemajer, 2008). O teste deve obedecer algumas regras para que seu uso seja viável
em larga escala: ser simples, não invasivo, aplicável na pratica clínica, reprodutível,
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
46
apresentar baixo índice de erros entre observadores, ter padronização entre
laboratórios, ser de fácil interpretação, ser capaz de predizer risco cardiovascular e
mostrar um diagnóstico preciso que seja capaz de reduzir o risco cardiovascular do
indíviduo (Celemajer, 2008).
Candidatos para a análise vascular não invasiva têm sido propostos
recentemente como: a análise da onda de pulso, a medida da velocidade da onda de
pulso e a tonometria arterial periférica (PAT) (Celemajer, 2008). O teste da função
vasomotora endotelial após a hiperemia reativa através do PAT (RHI-PAT), medida nos
dedos foi primeiramente analisada em um estudo realizado por Hamburg e
colaboradores (Hamburg e cols., 2008).
1.12. Tonometria Arterial Periférica: Endo-PAT2000
Como a disfunção endotelial não é restrita às artérias coronárias, técnicas
menos invasivas de acesso da função endotelial vascular periférica têm sido
desenvolvidas e propostas (Anderson e cols., 1995; Andreson, 1999). Técnicas que
possibilitem um fácil e rápido acesso da função endotelial são necessárias, e já vem
sendo utilizadas em estudos científicos e poderiam ser utilizadas na prática clínica
(Bonetti e cols., 2003; Anderson, 1999). O teste de função endotelial não invasivo pode
ser utilizado para selecionar indivíduos com risco cardiovascular aumentado, como o
Endo-PAT2000 ou Tonometria Arterial Periférica durante a hiperemia reativa (Bonetti e
cols., 2003). Esta é uma técnica não invasiva para acessar a função endotelial
microvascular periférica através da medida das mudanças no volume de pulso digital
durante a hiperemia reativa (Bonetti e cols., 2003; Gerhard-Herman e cols., 2002). A
medida digital da hiperemia reativa é em parte mediada pelo NO derivado do endotélio
vascular (Meredith e cols., 1996). A excelente correlação entre a resposta do fluxo
sanguineo no braço à hiperemia reativa e do fluxo sanguineo do braço à infusão intraarterial de acetilcolina foi demonstrado (Meredith e cols., 1996).
O Endo-PAT2000 é um dispositivo médico para análise da função endotelial
não-invasiva. O aparelho é autorizado para uso pelo Food and Drugs Administration
(FDA), certificado pelo Consultants Europe (CE), e utilizado por instituições clínicas,
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
47
centros de pesquisas e em estudos clínicos farmacêuticos em mais de 40 países. Ele já
foi utilizado em diversos estudos populacionais e multicêntricos (Bonetti e cols., 2004;
Kuvin e cols., 2003; Rubinshtein e cols., 2009). O Endo-PAT já foi validado para uso em
100 artigos científicos, e está começando a ser utilizado como metodologia padrão de
análise da função endotelial (Bonetti e cols., 2004; Kuvin e cols., 2003; Rubinshtein e
cols., 2009).
1.13. Avaliação da Velocidade da Onda de Pulso (VOP): COMPLIOR SP
As artérias têm a função de transportar o sangue e todos os seus componentes
sob alta pressão a partir do coração até os tecidos, onde haverá as trocas de
nutrientes, de hormônios e de outras substâncias, além de facilitar a remoção do
dióxido de carbono e de outros produtos do metabolismo produzidos nas células e nos
tecidos (Fardy e cols., 1998). Muito embora a propriedade mecânica dos grandes vasos
arteriais seja importante para determinação da fisiologia circulatória na saúde e na
doença, o estudo da dinâmica das grandes artérias é dificultado devido à natureza
pulsátil do fluxo sanguíneo, à complexa estrutura da parede vascular, e à alteração
contínua do tônus da musculatura lisa (Asmar e cols., 1995).
A medida da velocidade de onda de pulso (VOP), que é relacionada
inversamente à distensibilidade da parede arterial, oferece uma abordagem simples e
útil (O’Rourke, 1995). Informações quantitativas sobre grandes artérias podem ser
facilmente obtidas pela determinação da VOP, que permite avaliar indiretamente a
distensibilidade e a rigidez arterial (Asmar, 1999). O pulso de pressão gerado pela
ejeção ventricular é propagado através da árvore arterial a uma velocidade que é
determinada pelas propriedades elásticas e geométricas da parede arterial, e também
da densidade sanguínea (Izzo e Shykoff, 2001). Quanto maior a VOP menor será a
distensibilidade arterial (Izzo e Shykoff, 2001).
Várias causas têm sido relacionadas ao aumento da VOP, como a calcificação
da camada média causando assim perda gradativa da elasticidade (Asmar e cols.,
1995). O aumento da VOP dentro do sistema arterial é uma alteração bem
documentada em humanos, e se relaciona ao processo de envelhecimento (Braunwald,
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
48
1999). Um estudo realizado em uma população sem indícios ou poucos indícios de
aterosclerose, foi identificado um aumento da VOP, o que indica que a diminuição da
complacência arterial não está associada à aterosclerose (Lakatta e Levy, 2003). O
aumento da VOP geralmente se correlaciona a três fatores de risco: aumento da
pressão arterial, aumento da pressão de pulso, além de alteração das paredes
vasculares e suas propriedades, sendo que, destes três fatores, a hipertensão arterial
sistêmica é a que mais contribui para o enrijecimento arterial quando associado à idade
principalmente (Lakatta e Levy, 2003).
Existem alguns métodos que avaliam a onda de pulso, e que permitem a
gravação do volume da onda de pulso (Millasseau e cols., 2000). A onda de pressão de
pulso é formada à partir da combinação da onda incidente (ou onda de pressão gerada
pelo ventrículo esquerdo em sístole), e as ondas refletidas à partir da periferia
(Vlachopoulo e cols., 2000). A onda de pressão de pulso é detectada com a colocação
de probes nas artérias (Vlachopoulo e cols., 2000). A artéria é comprimida entre o
sensor e as estruturas subjacentes, e desta forma, a pressão de pulso intra-arterial é
transmitida da parede arterial para o sensor (Vlachopoulo e cols., 2000). Esta onda de
pressão é então digitalizada, e pode ser observada na tela do computador (Vlachopoulo
e cols., 2000).
A forma da onda de pressão de pulso apresenta variação nos diferentes vasos
de um mesmo indivíduo, e é dependente: das propriedades visco-elásticas das artérias
(que causa amplificação da onda que parte da mais elástica artéria central para as mais
endurecidas artérias periféricas); da viscosidade do sangue; da reflexão da onda; e da
dispersão da onda (Karamanoglu e cols.,1993; Chen e cols., 1997; Fetics e cols., 1999).
O software do aparelho permite o cálculo da pressão aórtica central e da forma da onda
da pressão de pulso carotídeo-radial e carotídeo-femoral (Karamanoglu e cols.,1993;
Chen e cols., 1997; Fetics e cols., 1999).
Quando a onda incidente que parte do ventrículo esquerdo em direção à
periferia chega aos vasos de maior impedância, eles agem como um espelho,
refletindo-a de volta à artéria aorta (Karamanoglu e cols.,1993; Chen e cols., 1997;
Fetics e cols., 1999). A pressão resultante da aorta é a soma da onda incidente e da
onda refletida (Karamanoglu e cols.,1993; Chen e cols., 1997; Fetics e cols., 1999). O
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
49
tempo de chegada da onda refletida depende da velocidade da onda de pulso, que é
determinada pela rigidez da vasculatura (Karamanoglu e cols.,1993; Chen e cols., 1997;
Fetics e cols., 1999). A VOP aumenta com o aumento da rigidez dos vasos
(Karamanoglu e cols.,1993; Chen e cols., 1997; Fetics e cols., 1999). Quanto mais
elevada a VOP, maior a rigidez vascular é observada e provavelmente maior propensão
à aterosclerose (Karamanoglu e cols.,1993; Chen e cols., 1997; Fetics e cols., 1999).
Como a VOP se relaciona à rigidez arterial, o índice de aumento (AI) tem sido
correlacionado à VOP (Yasmin, 1999), e tem sido proposto como um marcador de
rigidez arterial (O'Rourke e Mancia,1999; Wilkinson e cols., 1998). O índice de aumento
é uma medida do efeito da reflexão das ondas no segundo pico sistólico (O'Rourke e
Mancia,1999; Wilkinson e cols., 1998). Ele é calculado como o incremento do primeiro
ombro da onda de pressão da aorta ascendente para o pico desta onda, e expresso em
percentagem (O'Rourke e Mancia,1999; Wilkinson e cols., 1998). A relação entre AI e
VOP é mais forte quando há um aumento da rigidez vascular, principalmente da artéria
aorta (Kelly e cols., 2001).
A técnica é simples, havendo boa reprodutibilidade, intra-operadores (Wilkinson
e cols., 1998). Medições similares em duas ocasiões distintas têm sido relatadas (Liang
e cols., 1998). Entretanto não existem orientações publicadas para ajudar a padronizar
as condições de medição e reduzir a variação longitudinal na medição da VOP (Van
Bortel e cols., 2002).
A análise da VOP pode ser realizada em diferentes locais, como: VOP
carotídeo-radial e VOP carotídeo-femoral (Wilkinson e cols., 1998). A técnica não
invasiva de avaliação da VOP são a da tonometria de aplanação e a da pletismografia
transcutânea (Wilkinson e cols., 1998). Entretanto não há estudos que comparem o
método de avaliação não invasiva de tonometria de aplanação ao método de avaliação
invasiva da VOP (Loukogeorgakis e cols., 2002). Os resultados de VOP obtidos através
da técnica de pletismografia transcutânea não se correlacionam bem com aqueles
obtidos com a técnica invasiva de análise da VOP (Loukogeorgakis e cols., 2002).
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
50
2. JUSTIFICATIVA
3. OBJETIVOS
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
51
2. JUSTIFICATIVA
Na dieta americana, por exemplo, as frutas, as hortaliças A e B, os chás, o
vinho e o chocolate amargo são as maiores fontes dietéticas de substâncias
antioxidantes que têm sido mostradas por seus potenciais efeitos protetores contra o
desenvolvimento de doença cardiovascular (Kris-Etherton e cols., 2002; Steinberg e
cols., 2002). Os flavonóides comumente achados nestes alimentos estão atraindo o
interesse por serem potencialmente capazes de melhorar os fatores de risco que
predispõem ao desenvolvimento da doença cardiovascular (Steinberg e cols., 2002; Lee
e cols, 2003). Os produtos contendo cacau possuem uma melhor capacidade
antioxidante e maiores quantidades de flavonóides por porção, do que todos os chás e
o vinho tinto (Steinberg e cols., 2002; Lee e cols, 2003), e este fato mostra a
importância de se pesquisar os efeitos benéficos potenciais do chocolate amargo (Ding
e cols, 2006).
Estudos adicionais são então necessários para avaliar a possível associação
entre a ingestão de cacau com: pressão arterial, modificação do tônus vascular e
função endotelial em hipertensos primários estágio I.
3. OBJETIVOS
3.1. Objetivo Geral:
Avaliar em pacientes hipertensos primários, estágio I (V Diretrizes Brasileiras de
Hipertensão Arterial, 2006), o efeito da administração dos flavonóides do chocolate
amargo 70% de cacau sobre a:
•
Pressão arterial.
•
Função endotelial.
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
52
3.2. Objetivo Específico:
Avaliar em pacientes hipertensos primários estágio I, o efeito da administração dos
flavonóides do chocolate amargo 70% de cacau sobre a:
•
Velocidade da onda de pulso.
•
As possíveis correlações entre as variações da pressão arterial e da função
endotelial.
•
As possíveis correlações entre as variações da pressão arterial e da velocidade
da onda de pulso.
•
As possíveis correlações entre a função endotelial e a velocidade da onda de
pulso.
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
53
4. CASUÍSTICA
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
54
4. CASUÍSTICA
4.1. Pacientes
Após a avaliação inicial de 550 pacientes, foram incluídos no presente estudo
20 pacientes, sem distinção de raça ou sexo, com hipertensão arterial primária no
estágio I e sem tratamento anti-hipertensivo prévio.
4.2. Critérios de Inclusão
Os pacientes incluídos no estudo preenchiam os seguintes critérios de inclusão:
1. Homens ou mulheres entre 18 e 60 anos;
2. Pressão arterial sistólica entre 140 a 159 mmHg e / ou pressão arterial diastólica
entre 90 a 99 mmHg;
3. Índice de Massa Corporal (IMC) entre 18,5 e 35,0 Kg / m2 para ambos os sexos;
4. Terem assinado o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) antes de
serem submetidos a qualquer procedimento.
4.3. Critérios de Exclusão
Foram excluídos do estudo os pacientes:
1. Em uso de qualquer suplemento dietético;
2. Gestantes e lactantes;
3. Fumantes e ex-fumantes (com menos de 2 anos de cessação do tabagismo);
4. Portadores de diabetes mellitus; hipertensão arterial primária no estágio I em
tratamento anti-hipertensivo prévio; hipertensão arterial sistêmica estágio II e III;
com histórico de infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular encefálico;
angina instável; insuficiência cardíaca; níveis de creatinina sérica superiores a
1,3 mg/dl ou clearance de creatinina ≤ 60 ml/min.; hipotireoidismo; dislipidemia
em uso de drogas, ou dislipidemia detectada mas ainda não tratada e disfunção
hepática.
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
55
5. PLANO DE TRABALHO E DESENHO DE ESTUDO
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
56
5. Plano de Trabalho e Desenho do Estudo
5.1. Plano de Trabalho
Na visita V-2 os pacientes foram pré-selecionados de acordo com os critérios
clínicos de inclusão e exclusão. Os pacientes que estavam dentro de tais critérios foram
encaminhados à visita V-1. Na visita V-1 eles foram informados sobre os objetivos e
metodologia do estudo, e aqueles que desejaram participar, assinaram o TCLE após o
lerem. Em seguida foi realizada avaliação clínica e laboratorial para confirmação dos
critérios de inclusão e exclusão que incluiram: hemograma completo, glicose,
triglicérides, colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol, uréia, creatinina, ácido
úrico, sódio, potássio, TGO, TGP, fosfatase alcalina e Gama Glutamil Transpeptidase.
Após a coleta de sangue os pacientes foram orientados a permanecer durante uma
semana (sete dias) sem consumir alimentos ricos em cacau e manter sua dieta e
atividade física habitual. Na visita V0, após avaliação dos exames colhidos na visita V1, os pacientes que prenchiam os critérios de inclusão e exclusão foram submetidos à
avaliação clínica, nutricional, da função endotelial, da pressão arterial e da velocidade
da onda de pulso. Ao final dessa visita foi instalado a MAPA (monitorização
ambulatorial da pressão arterial).
Na visita V0A, 24h após a visita V0 foi retirado a MAPA e os pacientes
receberam então 350g de chocolate amargo 70% de cacau, sendo orientados a
consumir 50g por dia, 25g na colação e 25g no lanche, até o dia da próxima visita. A
quantidade de polifenóis totais do chocolate 70% de cacau utilizado no presente estudo
foi de 42,7 mg por grama de chocolate, segundo análise realizada através de
espectofotometria no laboratório de farmacologia da UERJ. O intervalo entre as visitas
foi de 7dias e a duração total do estudo de 4 semanas.
Nas visitas V1, V2 e V3 os pacientes receberam mais 350g de chocolate
amargo em cada visita, sendo orientados a consumir 50g por dia do chocolate. Nessas
visitas os pacientes fizeram a avaliação clínica e a avaliação nutricional. Na visita V4,
que correspondeu ao final do estudo, os pacientes foram submetidos à nova avaliação
clínica, nutricional, da função endotelial, da pressão arterial (método oscilométrico:
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
57
casual e MAPA) e da velocidade da onda de pulso. Na visita V4A foi retirado a MAPA
instalado na visita V4. A figura 3 apresenta esquematicamente o desenho do estudo
Durante todo o tratamento ativo com cacau, os pacientes foram orientados a
subtrair da sua dieta habitual 300kcal / dia, que correspondia a quantidade de calorias
contidas no chocolate ingerido. A subtração dessas calorias se fez preferencialmente
através
da
retirada
dos
ácidos
graxos
monoinsaturados
e
ácidos
graxos
poliinsaturados. Durante o estudo, todos os pacientes foram orientados a retirar da sua
dieta alguns alimentos ricos em flavonóides: chás (principalmente o verde, o branco, o
vermelho e o preto), vinho tinto, frutas vermelhas (como por exemplo: uva vermelha,
cereja, morango e amora), soja e derivados. A ingestão diária habitual de sal foi
mantida.
5.2 – Desenho do Estudo
Figura 3. Desenho do Estudo
Seleção
7 dias
V-2
Tratamento ativo
7 dias
V-1
1 dia
V0 V0A
7 dias
7 dias
V1
7 dias
V2
7 dias
V3
•
V: Visita
•
Pré-seleção => V-2
•
Seleção => V-1
•
Avaliação clínica e nutricional => V-1 / V0 / V1 / V2 / V3 / V4
•
Avaliação laboratorial => V-1 / V0 / V4
•
MAPA; marcadores de função endotelial e bioimpedância => V0 / V4
1 dia
V4 V4A
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
58
6. MÉTODOS
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
59
6. MÉTODOS
6.1. Avaliação do consumo alimentar
O registro alimentar de três dias
A avaliação do consumo alimentar foi realizada através do registro alimentar de três
dias. Todos os pacientes receberam o registro alimentar de três dias em branco para
ser preenchido entre as visitas V-1 e V0. O registro alimentar de três dias é um método
de avaliação dietética que documenta a ingestão alimentar a medida que ela ocorre. Os
pacientes informaram por escrito o tipo e a quantidade de todos os alimentos ingeridos
em cada refeição realizada diariamente, durante o período de três dias. Foram incluídos
dois dias durante a semana (segunda-feira à sexta-feira) considerados dias típicos da
rotina alimentar dos pacientes, e um dia de final de semana ou feriado, considerado um
dia atípico da rotina alimentar dos pacientes. O registro alimentar foi avaliado utilizandose o software Nutwin.
O consumo alimentar habitual de ácidos graxos monoinsaturados e ácidos
graxos poliinsaturados
O consumo habitual de ácidos graxos monoinsaturados e ácidos graxos
poliinsaturados foi estimado com o objetivo de substituir 300 Kcal da dieta habitual
pelos 50g diários de chocolate amargo 70% de cacau, sem que houvesse acréscimo no
valor energético total (VET) da dieta habitual.
O consumo alimentar habitual de sódio
O consumo habitual de sódio foi mantido.
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
60
6.2. Avaliação Antropométrica
A avaliação antropométrica foi realizada nas visitas V-2, V-1, V0, V1, V2, V3 e
V4, através das seguintes medidas: massa corporal (quilogramas); estatura
(centímetros); circunferência da cintura e circunferência do quadril (centímetros).
Massa corporal, estatura e índice de massa corporal
As mensurações de massa corporal (precisão de 0,1 kg) e estatura (precisão de
0,5 cm) foram realizadas em balança antropométrica da marca Filizola, estando os
pacientes em jejum, sem sapatos e vestindo roupas leves. O IMC foi calculado
dividindo-se a massa corporal (kg) pela estatura ao quadrado (m2) (WHO, 2000).
Circunferência da cintura, circunferência do quadril e relação cintura quadril
As circunferências da cintura e do quadril foram mensuradas estando os
pacientes em pé e com o auxílio de uma fita métrica inextensível. A circunferência da
cintura foi determinada no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca, mantendo
a fita paralela ao chão, sem comprimir a pele, ao final de uma expiração normal e com o
abdômen relaxado (WHO, 2000). A circunferência do quadril foi medida na maior
circunferência na extensão posterior das nádegas. A relação cintura quadril (RCQ) foi
obtida pela divisão da circunferência da cintura pela circunferência do quadril.
Adiposidade corporal
A avaliação da adiposidade corporal e da massa magra foi realizada através da
bioimpedância elétrica, utilizando-se o aparelho Biodynamics modelo 450®.
6.3. Avaliação da Pressão Arterial
A pressão arterial foi avaliada nas visitas V-2, V-1, V0, V1, V2, V3 e V4, através
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
61
do método automatizado oscilométrico através do aparelho OMRON, modelo HEM
705cp, através da média de 3 medidas consecutivas, e pela MAPA nas visitas V0 e V4,
por método, oscilométrico, também automático de medida indireta e intermitente da
pressão arterial durante 24 horas, enquanto o paciente realiza suas atividades
rotineiras, inclusive durante o sono.
A MAPA foi utilizada para a mensuração da pressão arterial sistólica (PAS), da
pressão arterial diastólica (PAD) e da pressão arterial média (PAM). A duração do
exame foi de 24 horas, aceitando-se como válidos os exames cujo percentual de
sucesso das medidas tivesse sido igual ou superior a 85%, e / ou com 3 medidas
válidas por hora de exame. Foram utilizados equipamentos SpaceLabs 90207. A
análise dos dados coletados foi feita usando-se a interface SpaceLabs ABP90204.
Foram avaliadas as seguintes variáveis:
1. médias da PAS, PAD e PAM de 24 horas;
2. médias das PAS, PAD e PAM durante os períodos de vigília e sono;
3. variabilidade pressórica;
4. descenso noturno;
5. médias da freqüência cardíaca de 24 horas, dos períodos de vigília e de sono.
6.4. Avaliação da Função Endotelial
A função endotelial foi avaliada nas visitas V0 e V4 através da técnica de
tonometria arterial periférica utilizando-se o equipamento Endo-PAT2000® (ItamarMedical). Este método foi aprovado pelo Food and Drug Administration para uso como
um auxílio diagnóstico em pacientes com sinais e sintomas de doença isquêmica da
artéria coronária (Barac e cols, 2007). A tonometria arterial periférica é uma técnica não
invasiva utilizada para avaliar a função endotelial microvascular periférica, mensurando
as modificações no volume de pulso arterial digital durante a hiperemia reativa (Bonetti
e cols, 2003).
O aparelho é de fácil manejo, uso independente e imediato, e seus resultados
são calculados automaticamente. O aparelho fornece uma análise da função endotelial
em 15 minutos. Ele mede as mudanças mediadas pelo endotélio no tônus vascular da
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
62
ponta dos dedos através de bio-sensores. Estas mudanças no tônus são
desencadeadas após uma oclusão padrão da artéria braquial por 5 minutos, criando
uma resposta de hiperemia reativa. As medidas do outro braço são utilizadas como
controle para as mudanças não-dependentes de endotélio no tônus vascular. A relação
é calculada automaticamente e há o fornecimento de um índice de função endotelial
(RHI). A tonometria arterial periférica é uma nova ferramenta de tecnologia não-invasiva
para medir mudanças no tônus vascular em artéria periférica. O sinal PAT é medido na
ponta do dedo por gravação das mudanças no volume pulsátil arterial do dedo.
Baseado na tecnologia PAT, o sistema Endo-PAT2000 não-invasivo compreende um
aparato de medidas que oferece suporte a um par de bio-sensores baseados na
pletismografia.
O sinal PAT é simultaneamente gravado em ambos os braços, e o próprio
indivíduo funciona como o seu controle. Enquanto a função endotelial é testada em um
braço, o braço contra-lateral é utilizado para monitorar mudanças como as modificações
no tônus autonômico. Isto habilita o aparelho a corrigir mudanças espontâneas que
ocorrem durante o curso da medição e que inerentemente também afetam o braço
testado. O caminho mais comum que estimula a resposta do endotélio vascular de
maneira não-invasiva é através da indução da isquemia do braço por 5 minutos. A
isquemia é realizada ao inflar um manguito de pressão arterial acima da pressão arterial
sistólica, causando a oclusão do fluxo sanguíneo no braço. Em alguns casos a
completa oclusão não ocorre permitindo uma passagem de sangue residual que
perfunde os tecidos das extremidades, não permitindo a falta de oxigênio necessária
para a obtenção a plena resposta endotelial.
Em síntese, o método registra as modificações no tônus vascular em 3 fases
distintas: período basal (durante 5 minutos); período de oclusão arterial (durante 5
minutos); e período pós oclusão.
Os dados obtidos com a utilização deste equipamento foram analisados em um
computador de forma independente de operador, e os resultados foram fornecidos
automaticamente (Bonetti e cols, 2003). A figura 3 mostra de forma sintesizada os
componentes do aparelho e sua utilização.
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
63
Figura 4. Utilização individual do EndoPat
6.5. Avaliação da Velocidade da Onda de Pulso (VOP)
Velocidade da Onda de Pulso
Um aumento da Velocidade de Onda de Pulso (VOP) reflete o enrijecimento
arterial resultante de mudanças estruturais e funcionais do sistema vascular (O'Rourke e
Mancia, 1999).
As
ondas
de
pulso
de
todos
os
pacientes
foram
obtidas
transcutaneamente pelo aparelho COMPLIOR SP (Artech Medical) nas visitas 1 e 4, por
meio de transdutores colocados sobre a carótida comum e ao mesmo tempo sobre a
artéria radial direita (VOP periférica) e sobre a artéria femoral direita (VOP central). A
relação entre a distância (d) entre os transdutores e o intervalo de tempo (t) entre cada
curva determina a VOP.
Para validação do exame, o mesmo deverá ser repetido pelo menos mais uma
vez e não deve haver uma diferença maior do que 20% entre os valores de VOP
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
64
encontrados. Além disto, o exame pode ser considerado validado quando a tolerância
obtida no momento da determinação da VOP for de 5%.
6.6. Avaliação Laboratorial
6.6.1 Avaliação do metabolismo lipídico
O colesterol total, o HDL-colesterol e os triglicérides foram dosados por técnica
automatizada. O LDL-colesterol e o VLDL-colesterol foram estimados utilizando-se a
fórmula de Friedwald, quando os valores dos triglicerídeos eram inferiores a 400mg/dl:
colesterol total - (HDL-colesterol + triglicerídeos/5) (Friedwald e cols., 1972). O índice de
Castelli I foi determinado através da razão entre o colesterol total e o HDL-colesterol, e
o Índice de Castelli II foi determinado através da razão entre o LDL-colesterol e o HDLcolesterol.
6.6.2. Outras variáveis avaliadas
A glicemia, a uréia, o ácido úrico, a creatinina, as proteínas totais e a albumina
foram determinados por técnica automatizada.
A determinação da globulina foi
realizada através da subtração das proteínas totais pela albumina. A TGO, a TGP, a
fosfatase alcalina total e a gama glutamil transpeptidase foram determinados por
técnica automatizada. O sódio, o potássio e o cloro foram dosados utilizando-se o
aparelho AVL 9180 Electrolyte Analyzer e kit Fluid Pack 9180 da Roche. O hemograma
completo foi determinado por técnica automatizada. O EAS foi analisado por método
manual com a utilização de fita reagente da marca Choice Line 10 (Roche).
6.7. Análise Estatística dos Dados
Foram utilizados para a descrição das variáveis contínuas, as médias
aritméticas e seus respectivos erros padrões. A diferença entre as variáveis estudadas
no início e no final do estudo foi analisada pelo teste t de student pareado, quando
essas variáveis aleatórias possuiam distribuição normal. Quando não foi possível fazer
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
65
essa associação, foi utilizado o teste não paramétrico de Wilcoxon. As múltiplas
comparações da pressão arterial foram analisadas por ANOVA de medidas repetidas.
Comparações post hoc foram feitas pelo teste de Tukey. As medidas de correlação que
foram usadas para avaliar as relações entre as variáveis contínuas foram os
coeficientes de Pearson ou de Spearman quando apropriados. A análise estatística foi
realizada com o software PRISM.
Embora a análise de vários estudos a respeito do efeito do cacau sobre a
pressão arterial não sejam plenamente conclusivos (Actis-Goretta, Ottaviani e Fraga,
2006; Grassi e cols., 2005), para fins de planejamento desta investigação, o tamanho
da amostra foi calculado para detectar-se uma diferença mínima da PAS e da PAD de
5% pós efeito da intervenção, com um erro tipo I de 0,05 e tipo II de 0,20. Nessas
condições o tamanho mínimo da amostra poderia assumir valores entre 20 e 25
pacientes.
6.8. Questões éticas
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital
Universitário Pedro Ernesto (HUPE) (1931-CEP / HUPE), antes do início da sua
realização (26/07/2007). Todos os participantes assinaram o termo de consentimento
livre e esclarecido (anexo 8), após esclarecimento sobre objetivos e métodos do estudo,
e antes de qualquer procedimento do mesmo.
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
66
7. RESULTADOS
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
67
7. RESULTADOS
7.1. Caracterização da população do estudo
As principais características dos pacientes no início do estudo (V0) estão apresentadas
na Tabela 1.
Tabela 1. Características dos pacientes no inicio do estudo
Variáveis
V0 (início)
Raça
5 (B) / 15 (NB)
Sexo
10 (F) / 10 (M)
Idade (anos)
44,00 ± 2,87
Peso corporal (kg)
84,80 ± 3,88
% Gordura corporal
36,14 ±2,16
2
Índice de massa corporal (kg / m )
31,29 ± 1,16
Circunferência da cintura (cm)
94,30 ± 2,73
Circunferência do quadril (cm)
110,70 ± 2,50
Relação cintura quadril
0,85 ± 0,14
PAS (mmHg)
146,50 ± 1,28
PAD (mmHg)
93,20 ± 0,74
PAM (mmHg)
110,9
FC (bpm)
76,80 ± 2,72
Colesterol total (mg/dl)
199,00 ± 7,41
HDL-colesterol (mg/dl)
50,85 ± 2,31
LDL-colesterol (mg/dl)
122,15 ± 6,71
VLDL-colesterol (mg/dl)
Triglicerídeos (mg/dl)
26,50 ± 2,26
132,80 ± 11,18
Glicose (mg/dl)
90,60 ± 2,60
Uréia (mg/dl)
26,85 ± 1,66
Creatinina (mg/dl)
0,86 ± 0,03
Proteínas totais (mg/dl)
7,23 ± 0,08
Albumina (mg/dl)
3,96 ± 0,07
Globulina (mg/dl)
3,26 ± 0,08
Fosfatase alcalina (mg/dl)
89,85 ± 5,76
Gama Glutamil Transpeptidase (mg/dl)
37,75 ± 4,41
Cálcio (mg/dl)
9,36 ± 0,13
Potássio (mg/dl)
4,55 ± 0,08
Sódio (mg/dl)
137,85 ± 0,33
Transaminase Oxaloacética (mg/dl)
22,10 ± 1,33
Transaminase Pirúvica (mg/dl)
25,15 ± 2,40
Os valores são expressos como média ± erro padrão da média.
PAS = pressão arterial sistólica, PAD = pressão arterial diastólica, PAM = pressão arterial média.
FC = frequência cardíaca. HDL = lipoproteína de alta densidade, LDL = lipoproteína de baixa densidade, VLDL =
lipoproteína de muito baixa densidade.
B = branco, NB = não branco, F = feminino, M = masculino.
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
68
Foram avaliados para o screening 550 pacientes, 22 preenchiam plenamente os
critérios de inclusão e exclusão, destes apenas 20 completaram as 4 semanas de
tratamento (Figura 5). O motivo para a exclusão dos 2 pacientes
foi o aumento
excessivo da pressão arterial observada através do método oscilométrico, e a
necessidade então de início de tratamento com fármacos anti-hipertensivos, para
controle adequado da pressão arterial
Figura 5. Representação esquemática do fluxo de pacientes da avaliação preliminar ao final (V4)
do estudo.
Avaliação preliminar
n = 550
Não preencheram os critérios
para inclusão e exclusão
n = 520
Visita V -1
n = 30
Não preencheram os critérios
para inclusão e exclusão
n=8
Visita V0 (inicio)
n = 22
Não preencheram os critérios
para inclusão e exclusão
n=2
Visita V4 (final)
n = 20
7.2. Avaliação da massa corporal, índice de massa corporal, circunferência
de cintura e relação cintura quadril
Não foram observadas reduções significativas na massa corporal, no índice de
massa corporal, na circunferência de cintura, circunferência de quadril e na relação
cintura quadril. A tabela 2 mostra os valores médios destas variáveis.
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
69
Tabela 2. Valores médios da massa corporal, índice de massa corporal, circunferência de cintura,
circunferência de quadril e relação cintura quadril, dos pacientes, no início do estudo (V0) e após
4 semanas de tratamento (V4).
Valor
Variáveis
V0 (início)
V4 (final)
p
Massa corporal (kg)
84,80 ± 3,88
84,63 ± 3,91
0,55
Índice de massa corporal (kg/m2)
31,29 ± 1,16
31,26 ± 1,19
0,83
Circunferência de cintura (cm)
94,30 ± 2,73
94,07 ± 2,83
0,59
Circunferência de quadril (cm)
110,70 ± 2,50
110,65 ± 2,49
0,85
Relação cintura quadril
0,85 ± 0,14
0,85 ± 0,15
0,79
Os valores são expressos como média ± erro padrão da média.
7.3. Avaliação do comportamento da pressão arterial e da freqüência cardíaca
através do método oscilométrico casual
Após 4 semanas de utilização de chocolate-cacau 70% observamos reduções
significativas das pressões arterial sistólica, diastólica e média (Tabela 3, e gráfico 1 e
2). Não constatamos modificações significativas na freqüência cardíaca (Tabela 3).
Foram registradas queda de -9,6 ± 1,94 mmHg (p<0,001), -5,75 ± 1,26 mmHg
(p<0,002), -7,02 ± 1,2 mmHg (p<000,5) nas PAS, PAD e PAM respectivamente.
Em relação ao comportamento da PA durante o estudo, pudemos observar que a
PAS somente reduziu de forma significativa após 4 semanas de tratamento, (V0: 146,50
± 1,28; V1: 140,40 ± 3,02; V2: 138,50 ± 2,44; V3: 140,60 ± 2,50; V4: 136,90 ± 2,60;
p<0,001) enquanto a PAD já apresentou redução significativa a partir de 2 semanas de
utilização do chocolate-cacau 70% e assim permanecendo até o final do estudo (V0:
93,2 ± 0,74; V1: 87,50 ± 1,8; V2: 86,05 ± 1,67; V3: 88,35 ± 1,48; V4: 87,45 ± 1,78;
p<0,028), a figura 2 mostra o comportamento da PAS e da PAD durante o estudo.
A análise individual dos pacientes mostrou que 10 pacientes (50%) tiveram sua
PA controlada (PA inferior a 140/90 mmHg) ao final da intervenção.
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
70
Tabela 3. Valores médios dos níveis de pressão arterial e freqüência cardíaca no início (V0) e após
4 semanas (V4) dos participantes observados através do método oscilométrico casual.
Valor
Variáveis
V0 (início)
V4 (final)
p
PAS (mmHg)
146,50 ± 1,28
136,90 ± 2,60
0,001
PAD (mmHg)
93,20 ± 0,74
87,45 ± 1,79
0,028
PAM (mmHg)
110,97 ± 0,70
103,95 ± 1,79
0,005
FC (bpm)
76,80 ± 2,72
74,55 ± 2,00
0,22
Os valores são expressos como média ± erro padrão da média.
PAS = pressão arterial sistólica, PAD = pressão arterial diastólica, PAM = pressão arterial média.
FC = frequência cardíaca, bpm = batimentos por minuto.
Gráfico 1: Modificações da PAS e da PAD avaliadas pelo método oscilométrico casual
PAS
160
PAD
* p=0,001 vs PAS V0
150
# p=0,028 vs PAD V0
*
140
mmHg
130
120
110
100
#
90
80
70
60
V0-inicio
V4-final
Fase do estudo
Gráfico 2: Comportamento da PAS e da PAD durante o estudo
PAS
160
PAD
150
*
mmHg
140
130
120
110
* p<0,009 vs V0
100
#
90
*
80
70
V0
V1
V2
Fase do estudo
V3
V4
# p<0,05 vs V0
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
71
7.4. Avaliação da pressão arterial através da monitorização ambulatorial da
pressão arterial - 24 horas - (MAPA)
Não foram observadas reduções significativas (V0 vs V4) nas médias de pressão
arterial sistólica de 24 horas, pressão arterial sistólica diurna, pressão arterial sistólica
noturna, pressão arterial diastólica de 24 horas, pressão arterial diastólica diurna,
pressão arterial diastólica noturna, pressão arterial média de 24 horas, pressão arterial
média diurna e pressão arterial média noturna. Tabela 4.
Tabela 4. Valores médios dos níveis de pressão arterial no início (V0) e após 4 semanas (V4) dos
participantes observados através da MAPA.
Valor
Variáveis
V0 (início)
V4 (final)
p
PAS 24horas (mmHg)
132,20 ± 2,45
132,70 ± 2,60
0,42
PAS diurna (mmHg)
139,40 ± 2,42
137,30 ± 2,59
0,71
PAS noturna (mmHg)
125,00 ± 2,95
124,10 ± 3,27
0,92
PAD 24horas (mmHg)
84,00 ± 1,87
82,81 ± 2,54
0,90
PAD diurna (mmHg)
88,94 ± 1,82
87,69 ± 2,52
0,84
PAD noturna (mmHg)
75,63 ± 2,02
74,00 ± 3,00
0,78
PAM 24horas (mmHg)
101,20 ± 1,69
99,31 ± 2,28
0,58
PAM diurna (mmHg)
106,20 ± 1,59
103,90 ± 2,16
0,40
PAM noturna (mmHg)
92,19 ± 2,13
90,31 ± 3,00
0,68
Os valores são expressos como média ± erro padrão da média.
PAS = pressão arterial sistólica, PAD = pressão arterial diastólica, PAM = pressão arterial média.
7.5. Avaliação da função endotelial: index de hiperemia reativa e augmentation
index através do ENDO-PAT2000
A avaliação da função endotelial através do index de hiperemia reativa revelou
que o RHI se alterou de forma significativa após o chocolate-cacau 70% (V0: 1,94 ±
0,11; V4: 2,22 ± 0,08; p=0,01). O augmentation index avaliado através do EndoPAT2000 embora tenha reduzido de forma expressiva, não houve significância
estatística ao final do estudo (V0: 19,32 ± 4,11; V4: 14,26 ± 4,10; p=0,06) (Gráfico 3a e
3b).
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
72
Gráfico 3. Comportamento dos valores individuais (a) e médios (b) do índex de hiperemia reativa
(RHI) no início (V0) e após 4 semanas (V4) dos participantes avaliados através do ENDO-PAT2000.
a. Comportamento individual do RHI
RHI
3
b. Valores médios do RHI
RHI
3
2,5
2,5
2
2
1,5
1,5
1
1
0,5
0,5
0
0
V0-inicio
V4-final
V0-inicio
Fase do estudo
V4-final
Fase do estudo
7.6. Avaliação da velocidade da onda de pulso através do COMPLIOR SP
As velocidades da onda de pulso carótida-radial (VOP CR) e carótida-femoral
(VOP CF), e suas tolerâncias correspondentes não se alteraram de forma significativa
após o chocolate-cacau 70% (VOP CR - V0: 10,44 ± 0,32; V4: 9,98 ± 0,50; p=0,32; e
VOP CF - V0: 9,98 ± 0,26; V4: 10,31 ± 0,59; p=0,53) (Tabela 5).
Tabela 5. Valores médios da velocidade da onda de pulso carótida-radial, carótida-femoral e
tolerâncias correspondentes no início (V0) e após 4 semanas (V4) dos participantes observados
através do COMPLIORSP.
Valor
Variáveis
V0 (início)
V4 (final)
p
Velocidade da Onda de Pulso Carótida-Radial
10,44 ± 0,32
9,98 ± 0,50
0,32
Tolerância Carótida-Radial
3,25 ± 0,45
3,21 ± 0,17
0,94
Velocidade da Onda de Pulso Carótida-Femoral
9,98 ± 0,26
10,31 ± 0,59
0,53
Tolerância Carótida-Femoral
3,83 ± 0,38
3,46 ± 0,18
0,44
Os valores são expressos como média ± erro padrão da média.
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
73
7.7. Avaliação do metabolismo lipídico e da glicose
Não foram observadas reduções significativas no colesterol total, no LDL-colesterol,
no HDL-colesterol, no VLDL-colesterol, nos triglicerídeos e na glicose.
A tabela 6
mostra os valores médios destas variáveis.
Tabela 6. Valores médios do colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol, VLDL-colesterol e
triglicerídeos no início (V0) e após 4 semanas (V4) dos participantes.
Variáveis
V0 (inicial)
V4 (final)
Colesterol total (mg/dl)
199,00 ± 7,41
195,15 ± 9,25
HDL-colesterol (mg/dl)
50,85 ± 2,31
48,75 ± 2,64
LDL-colesterol (mg/dl)
122,15 ± 6,71
122,00 ± 9,24
VLDL-colesterol (mg/dl)
26,50 ± 2,26
24,42 ± 2,34
Triglicerídeos (mg/dl)
132,80 ± 11,18
122,55 ± 11,77
Glicose (mg/dl)
90,60 ± 2,60
88,65 ± 2,75
Os valores são expressos como média ± erro padrão da média.
HDL = lipoproteína de alta densidade, LDL = lipoproteína de baixa densidade, VLDL = lipoproteína de
muito baixa densidade.
7.8. Correlações entre o RHI e as variações da pressão arterial
A despeito da queda da pressão arterial registrada pelo método oscilométrico
aos a utilização do chocolate cacau-70% não registramos correlações entre as
reduções da pressão arterial sistólica e/ou diastólica e o aumento do RHI (Gráfico 4).
Também não registramos correlçãoe entre as variações da PA avaliadas pela MAPA e
as modificações no RHI.
Gráfico 4. Correlação entre a variação da PA (médodo oscilométrico) e a variação do RHI
r = -0,18
p = 0,09
10
-1.5
-1.0
-0.5
-5
0.5
-20
-35
-50
Variação do RHI
1.0
r = -0,14
0 = 0,09
10
1.5
Variação PAD (mmHg)
Variação PAS (mmHg)
25
5
-1.5
-1.0
-0.5
-5
0.5
-10
-15
-20
Variação RHI
1.0
1.5
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
74
8. DISCUSSÃO
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
75
8. DISCUSSÃO
Admitindo-se que os flavonóides encontrados no chocolate-cacau 70% estejam
atraindo o interesse por serem potencialmente capazes de melhorar os fatores de risco
que predispõem desenvolvimento da doença cardiovascular (Steinberg e cols., 2002;
Lee e cols, 2003), este fato mostra a importância de se pesquisar os efeitos benéficos
potenciais do cacau sobre a saúde cardiovascular (Ding e cols, 2006). Deste modo,
avaliamos as possíveis associações entre a ingestão de chocolate-cacau 70% com:
pressão arterial, função endotelial e velocidade da onda de pulso em hipertensos
primários estágio I.
Os principais achados deste estudo foram: 1) após 4 semanas de consumo de
chocolate-cacau 70% houve melhora da função endotelial observada através do
aumento significativo do index de hiperemia reativa; 2) em relação ao comportamento
da pressão arterial durante o estudo, pudemos observar que a pressão arterial sistólica
reduziu de forma significativa após 4 semanas de tratamento, e a pressão arterial
diastólica apresentou redução significativa a partir da segunda semana de utilização do
chocolate-cacau 70% e assim permanecendo até o final do estudo.
No presente estudo, 91% dos participantes completaram a intervenção de 4
semanas.
8.1. Avaliação antropométrica
No presente estudo, após o tratamento de 4 semanas com chocolate cacau70% não foram observadas reduções significativas na massa corporal (V0: 31,29 ±
1,16; V4: 31,26 ± 1,19), no índice de massa corporal (V0: 84,80 ± 3,88; V4: 84,63 ±
3,91), na circunferência de cintura (V0: 94,30 ± 2,730 ; V4: 94,07 ± 2,83), circunferência
de quadril (V0: 110,70 ± 2,50; V4: 110,65 ± 2,49) e na relação cintura quadril (V0: 0,85 ±
0,14; V4: 0,85 ± 0,15).
A incidência crescente do sobrepeso, da obesidade e de suas complicações de
saúde associadas é claramente um grave problema de saúde pública mundial, e
algumas pesquisas têm demonstrado que a ingestão energética tem aumentado nos
últimos 25 anos (Seligson, 2005). Recentes diretrizes dietéticas enfatizam a importância
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
76
da ingestão de uma alimentação balanceada acoplada à prática regular de exercícios
físicos para a manutenção de uma massa corporal dentro dos parâmetros de
normalidade (Seligson, 2005). O chocolate e outros alimentos palatáveis são
geralmente eliminados das dietas que visam o controle da massa corporal (Seligson,
2005). Quando o prazer em se alimentar é eliminado com a adoção de dietas
hipocalóricas ou normocalóricas de controle de massa corporal, a falta de adesão ao
tratamento dietético normalmente é grande (Foster-Powell, Holt e Brand-Miller, 2002).
As taxas de abandono em estudos nos quais são utilizadas intervenções
dietéticas para induzir perda ponderal são elevadas, podendo atingir 50% dos
participantes, em estudos com duração de 12 meses (Foster e cols., 2003).
Um elemento crucial, em qualquer dieta é a inclusão dos alimentos favoritos, e
a eliminação do sentimento de privação (Foster-Powell, Holt e Brand-Miller, 2002). O
manejo do tratamento clínico que visa a manutenção ou a obtenção de uma massa
corporal considerada mais próxima à normalidade deve incluir uma porção de
exercícios físicos regulares juntamente à uma dieta saudável que inclua todos os
alimentos com moderação (Foster-Powell, Holt e Brand-Miller, 2002). O chocolate
amargo rico em cacau é um alimento que pode ser incluído na dieta nutricionalmente
balanceada, talvez ajudando a propiciar um índice de adesão maior ao tratamento
dietético, de acordo com pesquisas científicas (Foster-Powell, Holt e Brand-Miller,
2002).
Uma nova área de interesse na nutrição é a resposta glicêmica à ingestão de
certos alimentos, ou seja, de que forma estes alimentos propiciam saciedade e o seu
papel na manutenção da massa corporal adequada (Foster-Powell, Holt e Brand-Miller,
2002). O chocolate amargo possui baixo à médio índice glicêmico (Foster-Powell, Holt e
Brand-Miller, 2002). Na teoria, alimentos com médios e / ou baixos índices glicêmicos
causam uma equilibrada alteração glicêmica, fato que ajuda na promoção da saciedade
precoce e prolongada (Foster-Powell, Holt e Brand-Miller, 2002). Intervenções
preliminares em animais mostraram a possibilidade de que o cacau pode afetar
diretamente a massa gorda (Kamel, Yoshikawa e Hashizime, 2003). Estudos realizados
com ratos mostraram que adicionando cacau à dieta, pode haver uma redução do
tecido adiposo visceral (Kamel, Yoshikawa e Hashizime, 2003).
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
77
Em um estudo experimental, os pesquisadores ofereceram aos animais uma
dieta hiperlipídica rica em cacau e outra, hiperlipídica sem o cacau (Kamel, Yoshikawa e
Hashizime, 2003). Os resultados mostraram que a ingestão de cacau suprime o ganho
de massa corporal, que por sua vez foi observada nos ratos controles, que consumiram
uma dieta hiperlipídica sem cacau (Kamel, Yoshikawa e Hashizime, 2003). Observandose os ensaios de DNA, mostrou-se que o cacau diminui a expressão de genes
responsáveis pela produção de compostos envolvidos no transporte e na síntese de
ácidos graxos (Kamel, Yoshikawa e Hashizime, 2003).
Os nossos achados vêm de encontro com estes estudos apresentados,
apontando para uma ausência da interferência do chocolate-cacau 70%, sobre o peso
corpóreo, administrado nas condições do presente estudo.
8.2. Pressão arterial e frequência cardíaca
No presente estudo, o chocolate-cacau 70% reduziu de forma significativa e com a
mesma magnitude as pressões arteriais sistólica, diastólica e média observadas através
do método oscilométrico casual. Não constatamos modificações significativas na
freqüência cardíaca observada por este mesmo método.
Observamos redução média significativa da pressão arterial sistólica e diastólica de
-9,6 ± 1,94 e -5,75 ± 1,26 mmHg, respectivamente, e da pressão arterial média de -7,02
± 1,2 mmHg, após a utilização de chocolate-cacau 70% durante 4 semanas. A eficácia
do chocolate-cacau 70% em reduzir a pressão arterial, também foi constatada através
do percentual de pacientes que tiveram sua PA controlada (PAS inferior a 140 mmHg e
PAD inferior a 90 mmHg) onde registramos que após 4 semanas de tratamento, 50%
dos pacientes tiveram sua PA controlada.
Apesar das observações iniciais dos índios Kuna, o suporte epidemiológico que
demonstrou a capacidade do chocolate em reduzir a pressão arterial vem do Zutphen
Elderly Study, um estudo de coorte com 470 participantes do sexo masculino, onde a
ingestão de cacau foi inversamente correlacionada com a pressão arterial (Buijsse e
cols., 2006). Após os ajustes das multivariadas a pressão arterial sistólica média foi de
3,8 mmHg mais baixa no tercil mais elevado de ingestão de cacau, quando comparada
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
78
com o tercil mais baixo de ingestão de cacau (Buijsse e cols., 2006).
Em um estudo de Alonso e colaboradores, avaliou-se a associação entre o
consumo de chocolate e hipertensão arterial recém diagnosticada em uma coorte com
estudantes de graduação universitária, mas nenhuma proteção do cacau foi observada
(Alonso e cols., 2005).
Evidências do potencial anti-hipertensivo do cacau vêm de um recente estudo
publicado que comparou os efeitos de longo prazo do chocolate amargo rico em cacau,
com o consumo de chocolate branco em pacientes pré-hipertensos ou com hipertensão
arterial estágio I (Taubert e cols., 2007). Uma pequena porção de chocolate amargo
(6g) fornecida diariamente foi consumida ao início da noite, e reduziu a pressão arterial
sistólica em 2,9 ± 1,6 mmHg e a pressão arterial diastólica em 1,9 ± 1,0 mmHg, sem
promover mudanças na massa corporal, níveis de lipídios plasmáticos e glicose de
jejum (Taubert e cols., 2007).
Já foram bem relatadas as evidências epidemiológicas com os índios Kuna do
Panamá sugerindo potenciais benefícios anti-hipertensivos dos flavanols do cacau
(Taubert e cols., 2003; Grassi e cols., 2005; Fraga e cols., 2005). Medidas diretas da
pressão arterial mostram que o chocolate amargo rico em flavanol pode reduzir a
pressão arterial sistólica e diastólica em indivíduos saudáveis e em hipertensos
(Taubert e cols., 2003; Grassi e cols., 2005; Fraga e cols., 2005). Em dois estudos
clínicos que testaram o consumo de cacau em indivíduos hipertensos houve diminuição
da pressão arterial sistólica e diastólica após a ingestão de cacau rico em flavanol
durante 10 dias (Taubert e cols., 2003). Um outro estudo clínico encontrou resultados
similares após 15 dias de ingestão de chocolate amargo (Grassi e cols., 2005). Em
outra pesquisa observou-se que a ingestão de cacau e de chocolate amargo melhora a
pressão arterial em indivíduos normotensos (Grassi e cols., 2004). Foi analisada a
pressão arterial após a ingestão de chocolate amargo e de chocolate branco, somente
aqueles que ingeriram o chocolate amargo apresentaram redução da pressão arterial
(Grassi e cols., 2004). . Os participantes que ingeriram ambos os tipos de chocolate
mantiveram os mesmos valores de normalidade iniciais (Grassi e cols., 2004).
Em uma amostra de homens saudáveis jogadores de futebol observou-se a
redução da pressão arterial diastólica e da média da pressão arterial em todos os que
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
79
consumiram 105g por dia de chocolate amargo rico em flavanol, em um seguimento de
14 dias. A redução na pressão arterial é atribuída à habilidade dos flavanols em
aumentar a vasodilatação endotélio-dependente, via aumento da produção do NO
(Fraga e cols., 2005).
Apesar do aumento da atividade da NO sintase, outro mecanismo pode
contribuir para os efeitos anti-hipertensivos do cacau. Os flavanols isolados ou
provenientes de alimentos inibem a atividade da enzima conversora de angiotensina in
vitro. In vivo estas análises precisam ser avaliadas (Actis-Goretta e cols., 2006).
O ácido esteárico ou a teobromina do cacau podem contribuir para estes efeitos
hipotensores (Kelly, 2005). Um estudo transversal com análise de regresão linear
encontrou que os níveis de ácido esteárico estão inversamente associados à pressão
arterial diastólica (Taubert e cols., 2003). Independentemente do mecanismo
responsável, vários estudos de pequeno porte indicam que o chocolate rico em cacau
possui efeitos anti-hipertensivos (Kelly, 2005). No estudo de Taubert e colaboradores
mostrou-se a redução na pressão arterial sistólica e pressão arterial diastólica em
idosos hipertensos (Taubert e cols., 2003).
O efeito do chocolate-cacau 70% sobre a PA avaliada através da monitorização
ambulatorial da pressão arterial não propiciou uma redução significativa ao
compararmos os valores iniciais e ao final de 4 semanas de tratamento nas médias de
pressão arterial sistólica de 24 horas, pressão arterial sistólica diurna, pressão arterial
sistólica noturna, pressão arterial diastólica de 24 horas, pressão arterial diastólica
diurna, pressão arterial diastólica noturna, pressão arterial média de 24 horas, pressão
arterial média diurna e pressão arterial média noturna.
Um estudo de Grassi e colaboradores mostra a redução da pressão arterial
diurna e noturna, observadas através da MAPA após a ingestão de 100g de chocolate
amargo rico em flavonóides por 2 semanas (Grassi e cols., 2005). Neste estudo, a
média da pressão arterial sistólica diminuiu 12 mmHg após o consumo de chocolate
amargo, efeito não observado com o consumo de chocolate branco (Grassi e cols.,
2005). Alguns estudos não mostram, entretanto, efeitos do consumo do chocolate
amargo sobre a pressão arterial (Fisher e cols., 2003; Engler e cols., 2004). Estes dois
estudos, porém, foram realizados com um número pequeno de participantes
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
80
normotensos, ingerindo baixa dose de chocolate amargo e foram de curta duração
(Fisher e cols., 2003; Engler e cols., 2004). Em função do desenho de estudo, os
achados anti-hipertensivos destes estudos não foram importantes (Fisher e cols., 2003).
Em uma recente metanálise de estudos controlados randomizados que
administraram o cacau confirmaram uma significativa redução na pressão arterial
sistólica e pressão arterial diástólica de 4,7 mmHg (p = 0,002) e 2,8 mmHg (p = 0,006)
respectivamente (Taubert e cols., 2007). Estes achados mostram os mesmos efeitos
anti-hipertensivos do chocolate como os observados em estudos que utilizaram drogas
anti-hipertensivas (Conti e cols., 2009).
A análise do comportamento da PA dos pacientes do nosso estudo mostrou que
o chocolate-cacau 70% é capaz de reduzir de forma significativa a PAS e a PAD
quando avaliados pelo método oscilométrico casual a semelhança de outros estudos
que mostram a redução da PA (Taubert e cols., 2003; Actis-Goretta e cols., 2006;
Taubert e cols., 2007).
Quando analisamos o comportamento da PA avaliada através da MAPA, não
constatamos redução significativa da PA a semelhança do estudo de Grassi e
colaboradores (2005). Uma possibilidade para justificar este achado pode ser
decorrente do fato das pressões sistólicas e sobretudo a diastólicas quando avaliadas
por este método e individualmente, na visita V0 inicial, têm um status que sugerem a
“pré-hipertensão” ou a “hipertensão arterial normal-alta”. Outra possibilidade seria que a
ausência da redução pela MAPA efetivamente pode representar a realidade biológica ,
ou seja, a ausência de redução significativa da PA o que poderia ser justificado em
parte, pelo pouco tempo de utilização do chocolate-cacau 70%, mas que parece não
invalidar o efeito benéfico do cacau, uma vez que houve melhora expressiva e
significativa da função endotelial avaliada através do RHI. Ou seja, é possível que
alterações benéficas e precoces sobre o endotélio se desenvolvam antes da redução
da PA em pacientes com estas características. Oque também pode ser ratificado pela
ausência de correlação entre a melhora da função endotelial e a redução da PA
observada pelo método oscilométrico.
A discrepância entre os resultados da PA avaliada pelos diferentes métodos no
presente estudo, pode também ser justificada pela possibilidade dos pacientes
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
81
avaliados pelo método oscilométrico terem apresentado um efeito do “jaleco branco” , e
as reduções da PA podem ser decorrentes deste efeito, e não em resposta ao cacau,
uma vez que não foi observado alterações significativas no comportamento da PA pela
MAPA.
8 .3. Função endotelial: index de hiperemia reativa e augmentation index
No presente estudo, a avaliação da função endotelial através do index de
hiperemia reativa revelou que o RHI se alterou de forma benéfica e significativa após o
consumo de chocolate-cacau 70% durante 4 semanas (V0: 1,94 ± 2,18; V4: 2,22 ± 0,08;
p=0,01).
O augmentation index avaliado através do Endo-PAT2000 embora tenha
reduzido de forma expressiva, não houve significância estatística ao final do estudo (V0:
19,32 ± 4,11; V4: 14,26 ± 4,10).
O endotélio vascular é uma superfície contínua, lisa e não-trombogênica de
todos os vasos, que sintetiza e libera uma série de substâncias vasoativas (Palmer e
cols., 1988). Danos funcionais ocorrem no endotélio vascular tempos antes do
desenvolvimento das mudanças estruturais ateroscleróticas (Palmer e cols., 1988). O
NO é sintetizado pela NO sintase à partir da L-arginina (Palmer e cols., 1988), na
presença do cofator tetrahidrobioterina, sendo liberado das células do endotélio
principalmente em resposta ao “ sheer stress” suscitado pela circulação sanguinea ou
pelo receptor operado por substâncias como a acetilcolina, serotonina, ou bradicinina
(Joannides e cols, 1995). A meia-vida do NO in vivo é curta, dura alguns segundos e
ele rapidamente atravessa as membranas biológicas (Joannides e cols, 1995). Depois
da difusão do endotélio para as células do músculo liso vascular, o NO aumenta as
concentrações de cGMP intracelular, induzindo o relaxamento das células do músculo
liso vascular (Joannides e cols, 1995). Além de propiciar a vasodilatação o NO também
previne a adesão e migração de leucócitos, proliferação de células musculares lisas,
adesão e agregação plaquetária (Oemar e cols., 1998).
Reduzida expressão da NO sintase e / ou da biodisponibilidade do NO se
associa à disfunção endotelial e eventual presença de doença aterosclerótica (Oemar e
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
82
cols., 1998). Ela está associada à doença cardiovascular (Anderson e cols., 1995), e se
correlaciona com disfunção vascular da artéria coronária e é preditiva de futuros
eventos cardiovasculares (Anderson e cols., 1995; Suwaidi e cols., 2000). Em pacientes
com
doença
da
artéria
coronária,
consumir
alimentos
ricos
em
flavanols,
particularmente o consumo de curto e longo prazo de chá preto (Duffy e cols., 2001), e
vinho tinto (Karatzi e cols., 2004; Whelan e cols., 2004), melhoram a função endotelial.
Em fumantes saudáveis o chá verde desempenha efeito similar (Nagaya e cols., 2004).
Na mesma linha destes achados, o cacau induz vasodilatação NO-dependente na
artéria aorta de camundongos (Karim e cols., 2000), mas também em pessoas
saudáveis (Karim e cols, 2000; Fisher e cols., 2003; Schroeter e cols., 2006), ou
pacientes com fatores de risco cardiovascular, incluindo o diabetes mellitus (Heiss e
cols., 2003; Hermann e cols., 2006; Grassi e cols., 2005; Heiss e cols., 2005; Balzer e
cols., 2008).
Um estudo experimental utilizando procianidinas derivadas do cacau, e
analisando imediatamente a artéria aorta de camundongos observou um relaxamento
derivado de endotélio à partir da ativação da NO sintase (Karim e cols., 2000). Fischer e
colaboradores (2003) em uma intervenção de 5 dias, utilizaram 821 mg de cacau rico
em flavanol por dia prescrito para 27 indivíduos. Neste mesmo estudo os resultados
mostraram vasodilatação de artérias periféricas e melhora na resposta vasodilatadora à
partir da isquemia observada pela amplitude da onda de pulso do dedo (Fisher e cols.,
2003). Observou-se melhora e uma correlação da vasodilatação fluxo-mediada da
artéria braquial, com os níveis plasmáticos de epicatequinas após uso de chocolate rico
em flavonóides (213 mg de procianidinas e 46 mg de epicatequinas) versus chocolate
pobre em flavonóides, em um estudo que durou 2 semanas, com 21 participantes
saudáveis (Fisher e cols., 2003). Schroeder e colaboradores (2006) observaram após
um estudo realizado com 16 indivíduos saudáveis, que ingeriram bebida rica em
flavonóides, melhora na vasodilatação mediada pelo fluxo com o aumento dos
flavonóides no plasma e também que uma dieta rica em flavonóides aumenta a
excreção urinária de metabólitos do NO.
Heiss e colaboradores (2003) estudando 26 pessoas que apresentavam ao
menos 1 fator de risco cardiovascular encontraram os seguintes resultados 2 horas
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
83
após a ingestão de 100 ml de bebida achocolatada rica em flavanol: melhora na
vasodilatação fluxo-mediada e aumento nos níveis de espécies derivadas de NO.
Um aumento na vasodilatação fluxo-mediada da artéria braquial, melhora na
função antioxidante e na função plaquetária, foram os achados observados em 20
indivíduos fumantes saudáveis, 2 horas após o consumo de 40g de chocolate amargo
versus consumo de chocolate branco (Hermann e cols., 2006). Grassi e colaboradores
(2005), em um estudo crossover que contou com a participação de 20 indivíduos com
hipertensão essencial não tratada, após 15 dias de intervenção (100g de chocolate
amargo rico em catequinas e epicatequinas, ou chocolate branco livre de flavanols),
observaram aumento na vasodilatação fluxo-mediada da artéria braquial, diminuição da
pressão arterial e do LDL-colesterol, além da melhora da sensibilidade insulínica. Em
um estudo crossover com 11 fumantes, observou-se a melhora na vasodilatação fluxomediada, no pool de NO circulante e aumento dos metabólitos dos flavanols, após
ingestão de 100 ml de bebida rica em cacau com alta concentração ou baixa
concentração de flavanol (176 mg ou < 11 mg) (Heiss e cols., 2005). Após 4 semanas
consumindo bebida rica em flavanol, 41 pacientes diabéticos apresentaram melhora
aguda e crônica na vasodilatação fluxo-mediada, mas os reais mecanismos, entretanto
continuam não elucidados (Balzer e cols., 2008).
In vivo, em pacientes com fatores de risco cardiovascular, incluindo fumo, a
bebida de cacau rica em flavanol (176 a 185 mg) rapidamente melhora o pool de NO
bioativo circulante em mais de um terço, o que por sua vez, aumenta a vasodilatação
fluxo-mediada (Heiss e cols., 2003; Heiss e cols., 2005). A infusão de NG-monomethylL-arginine, um inibidor da síntese de NO, reverte o aumento do NO, e a melhora da
função endotelial associada à ingestão do cacau, enquanto que a infusão de ácido
ascórbico não produz estes efeitos (Heiss e cols., 2005). Similarmente, em anéis
aórticos isolados, concentrações de flavonóides comparáveis às que ocorrem no
plasma após a ingestão de cacau induzem relaxamento endotélio-dependente, e o
consumo crônico de uma dieta rica em flavanol está associada com alta excreção
urinária de metabólitos de NO, o que se traduz em um aumento da produção de NO ou
degradação diminuída (Schroeter e cols., 2006). Em humanos, a epicatequina imita os
efeitos vasculares do cacau rico em flavanol, o que sugere que ela representa o
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
84
principal mediador dos efeitos benéficos do flavanol do cacau sobre a função vascular
(Schroeter e cols., 2006).
Em nível molecular, parece que em células endoteliais os efeitos de curto-prazo
da epicatequina se devem principalmente à diminuição da inativação do NO pelos
radicais livres, através da inibição da NADPH oxidase por metabólitos de epicatequina,
ao passo que, um aumento na geração do NO como conseqüência do aumento da
expressão da proteína NO sintase está relacionado aos efeitos de longo-prazo (Schewe
e cols., 2008; Steffen e cols., 2007). A ingestão de epicatequina pura aumenta não só a
biodisponibilidade do NO como também agudamente reduz os níveis plasmáticos da
endotelina-1, um potente vasoconstrictor derivado de endotélio em homens saudáveis
(Duffy e cols., 2001).
Um estudo transversal de Hamburg e colaboradores (Hamburg e cols., 2008)
mostrou que o Endo-PAT pode ser utilizado como um teste não invasivo que possibilita
a análise da função endotelial em indivíduos assintomáticos. A amplitude do pulso
digital foi acessada em 2000 indíviduos no estudo de coorte da Terceira Geração
Framingham, que apresentou uma correlação positiva significante entre o índex de
hiperemia reativa fornecido pelo PAT e múltiplos fatores metabólicos de risco
cardiovascular bem conhecidos (Celemajer, 2008). O estudo mostrou uma correlação
significativa entre hipertensão arterial e resposta vasomotora digital, além de apresentar
uma relação pequena mas paradoxalmente positiva entre idade avançada e índex de
hiperemia reativa (Celemajer, 2008).
O papel do NO derivado do endotélio na resposta RHI – PAT foi investigado em
estudo preliminar no qual o teste do RHI – PAT foi realizado antes e durante a infusão
do L-NAME (N-nitro-L-arginina metil ester) na artéria braquial, e um inibidor da síntese
de NO em voluntários saudáveis (Gerhard-Herman e cols., 2002). Neste estudo o LNAME reduziu o RHI – PAT de maneira significativa em 61 % (Gerhard-Herman e cols.,
2002).
Bonetti e colaboradores. (2004) mostraram que pacientes com disfunção
endotelial microvascular da artéria coronária têm menor resposta hiperêmica periférica,
medida através do índex de hiperemia reativa fornecido pela tonometria arterial
periférica (RHI – PAT) do que aqueles com função endotelial da artéria coronária
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
85
normal o que sugere o RHI – PAT como um teste não invasivo potencialmente capaz de
identificar indivíduos com disfunção endotelial da artéria coronária. Anderson e cols.
(1995) acharam correlação significativa entre o RHI – PAT e a resposta do fluxo
sanguineo da artéria coronária à acetilcolina.
A medida da amplitude do volume de pulso digital (PVA) durante a hiperemia
reativa (RH) está sendo utilizado como um teste simples de função endotelial e análise
da biodisponibilidade do óxido nítrico (Bonetti e cols., 2003; Kuvin e cols., 2003;
Rozanski e cols., 2001). . O fluxo venoso da mão é interrompido pela inflação do
manguito de pressão arterial colocado na região superior do braço (Bonetti e cols.,
2003; Kuvin e cols., 2003; Rozanski e cols., 2001). . A hiperemia reativa pode então ser
estimulada e seus efeitos vasculares observados (Bonetti e cols., 2003; Kuvin e cols.,
2003; Rozanski e cols., 2001). Assim como em outras regiões circulatórias, o aumento
do fluxo sanguineo que ocorre durante a hiperemia reativa pós-oclusão pode estimular
a produção e a liberação de óxido nítrico derivado do endotélio, o que causa a
vasodilatação (Joannides e cols., 1995; Lieberman e cols., 1996). De qualquer maneira,
até o momento a relação entre a PVA–RH e o óxido nítrico ainda é presumida. Esta
correlação
é
baseada
em
observações
de
que
doenças
que
reduzem
a
biodisponibilidade do óxido nítrico também tendem a diminuir a PVA-RH (Bonetti e cols.,
2004; Kuvin e cols., 2003). Reduções da PVA-RH se relacionam com disfunção
endotelial na artéria coronária (Bonetti e cols., 2004) e artérias braquiais (Kuvin e cols.,
2003) de indivíduos com aterosclerose ou fatores de risco cardiovascular. A vasculatura
digital é anatomicamente complexa, consistindo em dupla circulação composta por:
anastomoses arteriovenosas e vasos nutritivos (Bonetti e cols., 2004). Anastomoses
arteriovenosas são abundantes nas pontas dos dedos e podem alterar positivamente a
quantidade de fluxo sanguíneo digital. O tônus vascular das
anastomoses
arteriovenosas é primariamente regulado pelo Sistema Nervoso Simpático, e o óxido
nítrico desempenha um papel mínimo na regulação do fluxo sanguineo digital no
repouso. Estudos ainda investigam se o óxido nítrico é responsável por mudanças na
amplitude do volume de pulso digital visto com a hiperemia reativa (Coffman, 1994;
Noon e cols., 1996).
Gerhard e colaboradores mostraram que 60% da resposta de hiperemia reativa
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
86
observada aravés da tonometria arterial periférica é mediada pela liberação do NO
(Nohria e cols., 2006). Estudos que utilizaram o Endo-PAT demonstraram alteração na
funçaõ endotelial em crianças com risco cardiovascular em função da presença do
diabetes mellitus tipo 1 (Haller e cols., 2007 ), e também mostraram resposta de
hiperemia reativa alterada em pacientes com disfunção endotelial microvascular da
artéria coronária medida in vivo (Bonetti e cols., 2004), e no caso de Fisher e
colaboradores foi proposta a reversão da disfunção endotelial periférica com a
utilização dos flavonóides do cacau (Fisher e cols., 2003).
De acordo com os inúmeros estudos clínicos (Bonetti e cols., 2003; Kuvin e
cols., 2003; Rozanski e cols., 2001; Gerhard-Herman e cols., 2002), epidemiológicos
(Framingham) e experimentais citados anteriormente, a técnica de avaliação da função
endotelial através da análise da amplitude do volume de pulso digital durante a
hiperemia reativa valida o método de análise o que faz com que os nossos achados
referentes a função endotelial podem ser interpretados de forma muito confiáveis.
Os nossos achados mostram claramente, que após o consumo do chocolatecacau 70% uma melhora da função endotelial avaliada através da tonometria arterial
digital o que provavelmente acorre em função de uma maior disponibilidade e produção
de NO, redução de citocinas inflamatórias (TNF-α, PCR e IL-6), redução da LDL
oxidada, bem como redução das espécies reativas de oxigênio e redução das
moléculas de adesão celular (I-CAM, V-CAM e E-selectin). Estes dados vêm de
encontro aos já citados que mostram melhora da função endotelial através do consumo
do cacau, muito embora através de uma diferente avaliação da função endotelial. Nos
parece que a grande vantagem do presente estudo, é a de apresentar os efeitos do
cacau sobre a função endotelial através de um método simples e não invasivo.
8.4. Velocidade da onda de pulso
As velocidades da onda de pulso carótida-radial (VOP CR) e carótida-femoral
(VOP CF), e suas tolerâncias correspondentes não se alteraram de forma significativa
após a intervenção de 4 semanas do presente estudo com o chocolate-cacau 70%
(VOP CR - V0: 10,44 ± 0,32; V4: 9,98 ± 0,50; e VOP CF - V0: 9,98 ± 0,26; V4: 10,31 ±
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
87
0,59).
Não encontramos na literatura estudos que tenham feito uma intervenção com o
cacau, e avaliado a velocidade a onda de pulso antes e após o período de
acompanhamento.
Provavelmente as alterações da VOP são decorrentes de alterações estruturais
dos vasos e uma intervenção em tão pouco tempo (1 mês) pouca interferência poderia
produzir a nível anatômico nestes vasos.
8.5 Metabolismo lipídico e glicose
A utilização no presente estudo, do chocolate-cacau 70%, durante 4 semanas,
não reduziu de forma significativa o colesterol total (V0: 199,00±7,41; V4: 195,15±9,25),
os triglicerídeos (V0:132,8±11,18; V4: 122,55±11,77), o LDL-c (V0: 122,15±6,71; V4:
122,00±9,24), a glicose de jejum e não aumentou de forma significativa (V0:90,6±2,60;
V4: 88,65±2,75), e o HDL-c não se alterou de maneira estatisticamente significativa
(50,85±2,31; V4: 48,75±2,64).
A hipertensão arterial é freqüentemente acompanhada de alterações no
metabolismo dos carboidratos e dos lipídios, o que acentua o risco cardiovascular
(Reaven e cols., 1996).
A manteiga de cacau, uma gordura derivada das plantas de cacau é encontrada
predominantemente
no
chocolate
amargo,
e
contém
o
ácido
graxo
oléico
monoinsaturado e o ácido graxo esteárico (Bonanome e cols., 1988; Mensink e cols.,
2003). Em geral, plantas ricas em ácido esteárico nãodiminuem o HDL-c, não
aumentam o LDL-c e colesterol total (Bonanome e cols., 1988; Mensink e cols., 2003).
Um estudo realizado com indivíduos jovens e saudáveis, que consumiram uma barra de
46g de chocolate amargo encontrou-se um aumento no HDL-c e redução dos
triglicérides, sem afetar o LDL-c apesar do aumento de gorduras totais da dieta
(Mensink e cols., 2003). Em pacientes hipertensos, o consumo diário de 100g de
chocolate rico em flavonóides por 2 semanas reduziu em 12% os níveis séricos de
colesterol total e LDL-c (Kondo e cols., 1996). Em indivíduos saudáveis o consumo
diário de 75g de chocolate amargo rico em polifenóis por 3 semanas aumentou o HDL-c
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
88
em 14% e inibiu a peroxidação lípidica (Mursu e cols., 2004). Um estudo japonês
demonstrou que em pacientes hipercolesterolêmicos, o cacau rico em flavanol reduz os
níveis plasmáticos de LDL-c e da LDL oxidada, além de aumentar as concentrações
séricas de HDL-c (Baba e cols., 2007).
Em uma metanálise que analisou 60 estudos controlados mostrou-se que o
ácido esteárico não diminui o HDL-c, e não aumenta o LDL-c e / ou o colesterol total
(Bonanome e Grundy, 1988; Storm e cols., 1997). A metanálise também estimou que
uma reposição isocalórica de alimentos ricos em carboidratos por alimentos ricos em
ácido esteárico, pode ocasionar diminuição dos triglicérides (Mensink e cols., 2003). Um
recente ensaio clínico também mostrou que os efeitos positivos do ácido esteárico
sobre os lipídios séricos podem ser semelhantes aos conseguidos com o uso regular
dos ácidos insaturados oléico e linoléico (Thijssen e Mensink, 2005). O ácido esteárico
pode não afetar negativamente o colesterol total, o LDL-c e / ou o HDL-c, e ainda se
mostra capaz em reduzir os triglicérides (Ding e cols., 2006).
Estudos atuais têm tentado explicar o fato de o ácido esteárico exercer uma
ação neutra sobre o colesterol sérico (Dougherty e cols., 1995; Denke e Grundy, 1991).
Um mecanismo proposto seria a menor absorção intestinal do ácido esteárico quando
comparada com a de outros ácidos graxos saturados, observada em alguns modelos
animais e humanos (Dougherty e cols., 1995; Denke e Grundy, 1991), embora
minimamente em outros estudos (Bonanome e Grundy, 1989; Emken e cols., 1993). A
absorção do ácido esteárico vindo do cacau pode ser diferente daquele derivado de
fontes animais (Dougherty e cols., 1995). Alguns ensaios com alimentos acharam uma
menor absorção da manteiga de cacau quando comparada com a do óleo de milho
(Mitchell e cols., 1989), embora não em outros ensaios (Shahkhalili e cols., 2000).
Finalmente
outro
mecanismo
de
proteção
fortemente
apoiado
referem-se
à
percentagem relativamente elevada de dessaturação do ácido esteárico para o ácido
graxo monoinsaturado oléico (Emken e cols., 1993; Grundy, 1994; Bonanome, 1992),
uma gordura considerada hipocolesterolêmica (Yu, 1997) e protetora contra o
desenvolvimento de doença cardiovascular (Hu e Willett, 2002). O ácido esteárico é um
ácido graxo saturado com 18 carbonos similar ao ácido graxo oléico e linoléico no que
diz respeito ao tamanho da cadeia (Steinberg e cols., 2003). Ele parece ser realmente
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
89
dessaturado no fígado em ácido graxo oléico. Estes fatores podem explicar o porquê do
ácido esteárico exercer uma ação distinta dos ácidos graxos saturados de maneira
geral, sobre vários marcadores que elevam o risco de desenvolvimento de doença
cardiovascular (Steinberg e cols., 2003). Estudos comparando a ação do ácido graxo
saturado esteárico, do ácido monoinsaturado oléico e do ácido graxo poliinsaturado
linoléico, não mostraram diferenças entre as ações dos 3 ácidos graxos sobre o perfil
lipídico dos participantes (Rivellese e cols., 2003; Thijssen e cols., 2005; Bonanome e
Grundy, 1988). Adicionalmente, estudos recentes mostram que o ácido esteárico possui
efeito similar ao observado com o oléico e o linoléico sobre os marcadores de trombose,
e isto pode ser considerado um benefício (Kelly e cols., 2001; Thijssen e Mensink,
2005; Tholstrup e cols., 1994).
Em um estudo de Kris-Etherton e colaboradores (1993), os participantes
consumiram
uma
dieta
caloricamente
e
nutricionalmente
controlada,
com
suplementação de 10 ounces de chocolate / dia, durante 1 mês. A gordura saturada
representou 20% do valor energético total da dieta (Judd e cols., 2002). Quando
comparado com o grupo não suplementado com chocolate, no qual a gordura saturada
representava 14% do valor energético total da dieta, não foram observadas diferenças
significativas entre os dois grupos na concentração do colesterol sérico (Judd e cols.,
2002). Um estudo subseqüente que incluiu uma substituição diária de “snacks” ricos em
carboidratos, por 1,6 ounces de bebida achocolatada, como parte do Programa
Nacional da Associação Americana de Cardiologia de educação passo 1, para o
controle do colesterol através da dieta (NCEP/AHA Step 1 Diet), mostrou que a
introdução do chocolate na dieta em substituição ao carboidrato, não alterou
adversamente a concentração sérica de LDL-c (Judd e cols., 2002)
Os efeitos do chocolate e de seus componentes sobre os lipídios séricos não
são conclusivos, o que sugere a necessidade de realização de um grande estudo
controlado (Conti e cols., 2009). Vale lembrar que muitos tipos de chocolates
comercializados podem conter leite e gorduras processadas como o óleo de palma.
Este efeito do chocolate processado sobre os lipídios séricos não é conhecido e podem
ser menos favoráveis (Conti e cols., 2009).
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
90
9. CONCLUSÕES
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
91
9. CONCLUSÕES
O consumo do chocolate-cacau 70%, durante 4 semanas, realizado em indivíduos
hipertensos primários estágio I que não utilizavam fármacos anti-hipertensivos sugere:
1. Há controvérsia em relação ao efeito hipotensor, uma vez que houve redução
significativa da PA avaliada através do método oscilométrico casual e ausência
do efeito hipotensor através do MAPA.
2. Houve melhora significativa da função endotelial avaliada através do RHI.
3. A despeito da avaliação da função endoltelial dos pacientes apresentarem
valores dentro da normalidade, ainda assim registramos melhora significativa da
função endotelial
4. É provável que os dados conflitantes em relação ao efeito hipotensor sejam
decorrentes do efeito do “jaleco branco” ou do tempo de utilização do chocolate,
uma vez já ser observado melhora na função endotelial neste período.
5. Não foram observadas alterações significativas na massa corporal, no índice de
massa corporal, na circunferência de cintura, circunferência de quadril e na
relação cintura quadril ao final do estudo.
6. Não foram observadas reduções significativas no colesterol total, no LDLcolesterol, no HDL-colesterol, no VLDL-colesterol, nos triglicerídeos e na glicose
ao final do estudo.
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
92
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
Actis-Goretta L, Ottaviani JI, Fraga CG. Inhibition of angiotensin convertingenzyme activity by
flavanol-rich foods. J Agric Food Chem. 2006;54: 229–234.
Adamson GE, Lazarus SA, Mitchell AE, Prior RL, Cao G, Jacobs PH, Kremers BG,
Hammerstone JF, Rucker RB, Ritter KA, Schmitz HH. HPLC method for the quantification of
procyanidins in cocoa and chocolate samples and correlation to total antioxidant capacity. J
Agric Food Chem. 1999;47:4184–4188.
Alonso A, de la Fuente C, Beunza JJ, Sanchez-Villegas A, Martinez-Gonzalez MA. Chocolate
consumption and incidence of hypertension.Hypertension. 2005;46:21–22.
American Heart Association: Heart Disease and Stroke Statistics: 2004 Update. Dallas, TX ,
American Heart Association; 2003.
Anderson TJ, Uehata A, Gerhard MD, Meredith IT, Knab S, DelagrangeD, Lieberman EH, Ganz
P, Creager MA, Yeung AC, Selwyn AP. Close relation of endothelial function in the human
coronary and peripheral circulations. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1235–1241.
Appel L, Moore F, Obarzanek E, Vollmer WN, Svetkey LP, Sacks FM, Bray GA, Vogt TM, Cutler
JA, Windhauser MM, Lin PH, Karanja N. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood
pressure. N Eng J Med 1997;1117-24.
Aremu CY, Abara AE. Hydrocyanate, oxalate, phytate, calcium and zinc in selected brands of
Nigerian cocoa beverage. Plant Foods Human Nutr 1992;42:231-7.
Arts IC, Hollman PC, Feskens EJ, Bueno de Mesquita HB, Kromhout D: Catechin intake and
associated dietary and lifestyle factors in a representative sample of Dutch men and women. Eur
J Clin Nutr 2001, 55(2):76-81.
Arts IC, Hollman PC, Kromhout D: Chocolate as a source of tea flavonoids. Lancet 1999,
354(9177):488.
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
93
Arts IC, Jacobs DRJ, Harnack LJ, Gross M, Folsom AR: Dietary catechins in relation to coronary
heart disease death among postmenopausal women. Epidemiology 2001, 12(6):668-675.
Arts IC, van de Putte B, Hollman PC. Catechin contents of foods commonly consumed in The
Netherlands, 1: fruits, vegetables, staple foods, and processed foods. J Agric Food Chem.
2000;48:1746 –1751.
Ascherio A, Hennekens C, Willett WC, Sacks M, Rosner B, Manson J, Witteman J, Stampfer MJ.
Prospective study of nutritional factors, blood pressure and hypertension among US women.
Hypertension 1996;27:1065-72.
Asmar R, Benetos A, Topouchian 1. J, Laurent P, Pannier B, Brisac A, e cols. Assessment of
arterial
distensibility
by
automatic
pulse
wave
velocity
measurement.
Hypertension.
1995;26(3):485-90.
Baba S, Natsume M, Yasuda A, Nakamura Y, Tamura T, Osakabe N, Kanegae M, Kondo K.
Plasma LDL and HDL cholesterol and oxidized LDL concentrations are altered in normo- and
hypercholesterolemic humans after intake of different levels of cocoa powder. J Nutr. 2007;
137:1436 –1441.
Baba S, Osakabe N, Kato Y, Natsume M, Yasuda A, Kido T, Fukuda K, Muto Y, Kondo K.
Continuous intake of polyphenolic compounds containing cocoa powder reduces LDL oxidative
susceptibility and has beneficial effects on plasma HDL-cholesterol concentrations in humans.
Am J Clin Nutr. 2007;85:709 –717.
Balzer J, Rassaf T, Heiss C, Kleinbongard P, Lauer T, Merx M, Heussen N, Gross HB, Keen CL,
Schroeter H, Kelm M. Sustained benefits in vascular function through flavanol-containing cocoa
in medicated diabetic patients a double-masked, randomized, controlled trial. J Am Coll Cardiol.
2008;51:2141–2149.
Barac A, Campia U, Panza JA. Methods for evaluating endothelial function in humans.
Hypertension. 2007; 49:748-760.
Bayard V, Chamorro F, Motta J, Hollenberg NK. Does flavanol intake influence mortality from
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
94
nitric oxide-dependent processes? Ischemic heart disease, stroke, diabetes mellitus, and cancer
in Panama. Int J Med Sci. 2007;4:53–58.
Bonanome A, Bennett M, Grundy SM: Metabolic effects of dietary stearic acid in mice: changes
in the fatty acid composition of triglycerides and phospholipids in various tissues. Atherosclerosis
1992, 94(2-3):119-127.
Bonanome A, Grundy SM: Effect of dietary stearic acid on plasma cholesterol and lipoprotein
levels. N Engl J Med 1988, 318(19):1244-1248.
Bonanome A, Grundy SM: Intestinal absorption of stearic acid after consumption of high fat
meals in humans. J Nutr 1989, 119(11):1556-1560.
Bonetti PO, Barsness GW, Keelan PC, Schnell TI, Pumper GM, Kuvin JT, Schnall RP, Holmes
DR, Higano ST, Lerman A. Enhanced external counterpulsation improves endothelial function in
patients with symptomatic coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 2003; 41:1761-1768.
Bonetti PO, Pumper GM, Higano ST, Holmes DR Jr, Kuvin JT, Lerman A. Noninvasive
identification of patients with early coronary atherosclerosis by assessment of digital reactive
hyperemia. J Am Coll Cardiol. 2004; 44: 2137–2141.
Buijsse B, Feskens EJ, Kok FJ, Kromhout D. Cocoa intake, blood pressure, and cardiovascular
mortality: the Zutphen Elderly Study. Arch Intern Med. 2006;166:411– 417.
Busse R, Edwards G, Feletou M, Fleming I, Vanhoutte PM, Weston AH. EDHF: bringing the
concepts together. Trends Pharmacol Sci. 2002;3:374–380.
Celermajer DS, Sorensen KE, Bull C, Robinson J, Deanfield JE. Endothelium- dependent
dilation in the systemic arteries of asymptomatic subjects relates to coronary risk factors and
their interaction. J Am Coll Cardiol. 1994;24:1468 –1474.
Celermajer DS, Sorensen KE, Gooch VM, Spiegelhalter DJ, Miller OI, Sullivan ID, Lloyd JK,
Deanfield JE. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of
atherosclerosis. Lancet. 1992;340:1111–1115.
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
95
Chen CH, Nevo E, Fetics B, Pak PH, Yin FC, Maughan WL, e cols. Estimation of central aortic
pressure waveform by mathematical transformation of radial tonometry pressure. Validation of
generalized transfer function. Circulation 1997; 95:1827–1836.
Clark MG, Wallis MG, Barrett EJ, Vincent MA, Richards SM, Clerk LH, Rattigan S. Blood flow
and muscle metabolism: a focus on insulin action. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2003;
284:E241–E258.
Cohen RA. The endothelium-derived hyperpolarizing factor puzzle: a mechanism without a
mediator? Circulation. 2005;111:724 –727.
Cooke JP, Tsao PS. Is NO an endogenous anti-atherogenic molecule? Arterioscler Thromb.
1994:653– 655.
Cooper KA, Donovan JL, Waterhouse AL, Williamson G. Cocoa and health: a decade of
research. Br J Nutr. 2008;99:1–11.
Corretti MC, Anderson TJ, Benjamin EJ, Celermajer DS, Charbonneau F, Creager MA,
Deanfield J, Drexler H, Gerhard-Herman M, Herrington D, Vallance P, Vita J, Vogel R;
International Brachial Artery Reactivity Task Force. Guidelines for the ultrasound assessment
ofendothelial dependent flow-mediated vasodilation of the brachial artery: a report of the
International brachial Artery Reactivity Task Force. J Am Coll Cardiol. 2002;39:257–265.
Corti R, Lammer A, Hollenberg NK, Luscher TF. Cocoa and Cardiovascular Helth. Circulation.
2009;119:1433-1441.
Counet C, Ouwerx C, Rosoux D, Collin S. Relationship between procyanidin and flavor contents
of cocoa liquors from different origins. J Agric Food Chem. 2004;52:6243– 6249.
Denke MA, Grundy SM: Effects of fats high in stearic acid on lipid and lipoprotein concentrations
in men. Am J Clin Nutr 1991, 54(6):1036-1040.
Dillinger, TL, Barriga, P, Escárcega, S, Jimenez, M, Lowe, DS, Grivetti, LE. Food of the gods:
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
96
cure for humanity? A cultural history of the medicinal and ritual use of chocolate. The Journal of
Nutrition, v. 130, supl. 8, p. 2057S-2072S, 2000.
Ding, EL, Hutfless, SM, Ding, X, Girotra, S. Chocolate and prevention of cardiovascular disease:
a systematic review. Nutrition and Metabolism, (Lond), p. 3-2, 2006.
Dougherty RM, Allman MA, Iacono JM: Effects of diets containing high or low amounts of stearic
acid on plasma lipoprotein fractions and fecal fatty acid excretion of men. Am J Clin Nutr 1995,
61(5):1120-1128.
Drexler H. Endothelial dysfunction: clinical implications. Prog Cardiovasc Dis. 1997;39:287–324.
Duffy SJ, Keaney JF Jr, Holbrook M, Gokce N, Swerdloff PL, Frei B, Vita JA. Short- and longterm black tea consumption reverses endothelial dysfunction in patients with coronary artery
disease. Circulation. 2001;104:151–156.
Emken EA, Adlof RO, Rohwedder WK, Gulley RM: Influence of linoleic acid on desaturation and
uptake of deuteriumlabeled palmitic and stearic acids in humans. Biochim Biophys Acta 1993,
1170(2):173-181.
Engler MB, Engler MM, Chen CY, Malloy MJ, Browne A, Chiu EY, Kwak HK, Milbury P, Paul
SM, Blumberg J, Mietus-Snyder ML. Flavonoid-rich dark chocolate improves endothelial function
and increases plasma epicatechin concentrations in healthy adults. J Am Coll Nutr. 2004; 3:197–
204.
Eric L Ding, Susan M Hutfless, Xin Ding and Saket Girotra. Chocolate and prevention o
cardiovascular
disease:
a
systematic
review.
Nutrition
&
Metabolism
2006,
3:2
doi:10.1186/1743-7075-3-2
Eyre H, Kahn R, Robertson RM, Clark NG, Doyle C, Hong Y, Gansler T, Glynn T, Smith RA,
Taubert K, Thun MJ: Preventing cancer, cardiovascular disease, and diabetes: a common
agenda for the American Cancer Society, the American Diabetes Association, and the American
Heart Association. Stroke 2004, 35(8):1999-2010.
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
97
Fetics B, Nevo E, Chen CH, Kass DA. Parametric model derivation of transfer function for
noninvasive estimation of aortic pressure by radial tonometry. IEEE Trans Biomed Eng 1999;
46:698–706.
Fichtlscherer S, Breuer S, Zeiher AM. Prognostic value of systemic nendothelial dysfunction in
patients with acute coronary syndromes: further evidence for the existence of the “vulnerable”
patient. Circulation. 2004;110:1926 –1932.
Fisher ND, Hughes M, Gerhard-Herman M, Hollenberg NK. Flavanol-rich cocoa induces nitricoxide-dependent vasodilation in healthy humans. J Hypertens. 2003; 21:2281–2286.
Flammer AJ, Hermann F, Sudano I, Spieker L, Hermann M, Cooper KA, Serafini M, Luscher TF,
Ruschitzka F, Noll G, Corti R. Dark chocolate improves coronary vasomotion and reduces
platelet reactivity. Circulation. 2007;116:2376 –2382.
Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium,
Phosphorus, Magnesium, Vitamin D and Fluoride. Washington, DC: National Academy Press
1999.
Forstermann U, Munzel T. Endothelial nitric oxide synthase in vascular disease: from marvel to
menace. Circulation. 2006;113:1708 –1714.
Foster-Powell K, Holt SHA, Brand-Miller JC. International table of glycemic index and glycemic
load values: 2002. Am J Nutr 2002;76(1):5-56.
Fraga CG, Actis-Goretta L, Ottaviani JI, Carrasquedo F, Lotito SB, Lazarus S, Schmitz HH,
Keen CL: Regular consumption of a flavanol- rich chocolate can improve oxidant stress in young
soccer players. Clin Dev Immunol 2005, 12(1):11-17.
Franco, G. Tabela de Composição de Alimentos. 9ª ed. São Paulo: Atheneu, 2003.
Friedewald WT, Levy RI, Frederickson DS. Estimation of low-density lipoprotein cholesterol in
plasma, without use of the preparative ultracentrifuge. Clin Chem 1972; 18:499-502.
Furchgott RF, Zawadzki JV. The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
98
smooth muscle by acetylcholine. Nature. 1980;288:373–376.
Furchgott RF. The discovery of endothelium-dependent relaxation. Circulation. 1993;87(suppl
5):V3–V8.
Geleijnse JM, Grobbee DE, Kok FJ. Impact of dietary and lifestyle factors on the prevalence of
hypertension in Western populations. J Hum Hypertens 2005 Dec;19 Suppl 3:S1-4.
Geleijnse JM, Grobbee DE, Kok FJ. Impact of dietary and lifestyle factors on the prevalence of
hypertension in Western populations. J Hum Hypertens 2005 Dec;19 Suppl 3:S1-4.
Gokce N, Keaney JF Jr, Menzoian JO, Watkins M, Hunter L, Duffy SJ, Vita JA. Risk stratification
for postoperative cardiovascular events via noninvasive assessment of endothelial function.
Circulation. 2002;105: 1567–1572.
Govers R, Rabelink TJ. Cellular regulation of endothelial nitric oxide synthase. Am J Physiol
Renal Physiol. 2001;280:F193–F206.
Grassi D, Desideri G, Necozione S, Lippi C, Casale R, Properzi G, Blumberg JB, Ferri C. Blood
pressure is reduced and insulin sensitivity increased in glucose-intolerant, hypertensive subjects
after 15 days of consuming high-polyphenol dark chocolate. J Nutr. 2008;138: 1671–1676.
Grassi D, Lippi C, Necozione S, Desideri G, Ferri C: Short-term administration of dark chocolate
is followed by a significant increase in insulin sensitivity and a decrease in blood pressure in
healthy persons. Am J Clin Nutr 2004; 81(3):611-614.
Grassi D, Necozione S, Lippi C, Croce G, Valeri L, Pasqualetti P, Desideri G, Blumberg JB, Ferri
C. Cocoa reduces blood pressure and insulin resistance and improves endothelium-dependent
vasodilation in hypertensives. Hypertension. 2005; 46(2):398-405.
Griffith L, Guyatt GH, Cook RJ, Bucher HC, Cook DJ. The influence of dietary and nondietary
calcium supplementation on blood pressure: an updated metaanalysis of randomized clinical
trials. Am J Hypertens 1999;12:84-92.
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
99
Grundy SM: Influence of stearic acid on cholesterol metabolism relative to other long-chain fatty
acids. Am J Clin Nutr 1994, 60(6 Suppl):986S-990S.
Gu L, Kelm MA, Hammerstone JF, Beecher G, Holden J, Haytowitz D, Gebhardt S, Prior RL:
Concentrations of proanthocyanidins in common foods and estimations of normal consumption.
J Nutr 2004, 134(3):613-617.
Halcox JP, Narayanan S, Cramer-Joyce L, Mincemoyer R, Quyyumi AA. Characterization of
endothelium-derived hyperpolarizing factor in the human forearm microcirculation. Am J Physiol
Heart Circ Physiol 2001;280:H2470–H2477.
Halcox JP, Quyyumi AA. Coronary vascular endothelial function and myocardial ischemia: why
should we worry about endothelial dysfunction? Coron Artery Dis. 2001;12:475– 484.
Halcox JP, Schenke WH, Zalos G, Mincemoyer R, Prasad A, Waclawiw MA, Nour KR, Quyyumi
AA. Prognostic value of coronary vascular endothelial dysfunction. Circulation. 2002;106:653–
658.
Haller MJ, Stein J, Shuster J, Theriaque D, Silverstein J, Schatz DA, Earing MG, Lerman A,
Mahmud FH. Peripheral artery tonometry demonstrates altered endothelial function in children
with type 1 diabetes. Pediatr Diabetes. 2007;8:193-198.
Halliwell B. Dietary polyphenols: good, bad, or indifferent for your health? Cardiovasc Res.
2007;73:341–347.
Hamburg NM, Keyes MJ, Larson MG, Vasan RS, Schnabel R, Pryde MM, Mitchell GF, Sheffy J,
Vita JA, Benjamin EJ. Cross-sectional relations of digital vascular function to cardiovascular risk
factors in the Framingham Heart Study. Circulation. 2008;117:2467–2474.
Hammerstone JF, Lazarus S, Mitchell A, Rucker R, Schmitz HH. Identification of procyanidins in
cocoa (Theobroma cacao) and chocolate using high-performance liquid chromatography/mass
spectometry. J Agric Food Chem 1999;47:490-6.
Hammerstone JF, Lazarus SA, Schmitz HH. Procyanidin content and variation in some
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
100
commonly consumedfoods. J Nutr. 2000; 130:2086S–2092S
Harland BF, Oberleas D. Phytate and zinc contents of coffees, cocoas, and teas. J Food Sci
1985;50:832-3, 42.
Haslam E. Quinone tanning and oxidative polymerization. In: Haslam E. Practical Polyphenolics:
From strutucture to molecular recognition and physiological action. Cambridge, MA: Cambridge
University Press, 1998:335-73.
He, K., K. Liu, e cols. (2006). "Magnesium intake and incidence of metabolic syndrome among
young adults." Circulation 113(13): 1675-82.
Hegsted DM, McGandy RB, Myers ML, Stare FJ: Quantitative effects of dietary fat on serum
cholesterol in man. Am J Clin Nutr 1965, 17(5):281-295.
Heiss C, Dejam A, Kleinbongard P, Schewe T, Sies H, Kelm M: Vascular effects of cocoa rich in
flavan-3-ols. JAMA 2003, 290(8):1030-1031.
Heiss C, Kleinbongard P, Dejam A, Perre S, Schroeter H, Sies H, Kelm M. Acute consumption of
flavanol-rich cocoa and the reversal of endothelial dysfunction in smokers. J Am Coll Cardiol.
2005;46:1276 –1283.
Henderson JS, Joyce RA, Hall GR, Hurst WJ, McGovern PE. Chemical and archaeological
evidence for the earliest cacao beverages. Proc Natl Acad Sci U S A. 2007;104:18937–18940.
Hermann F, Spieker LE, Ruschitzka F, Sudano I, Hermann M, Binggeli C, Luscher TF, Riesen
W, Noll G, Corti R. Dark chocolate improves endothelial and platelet function. Heart.
2006;92:119 –120.
Hertog MG, Feskens EJ, Hollman PC, Katan MB, Kromhout D: Dietary antioxidant flavonoids
and risk of coronary heart disease: the Zutphen Elderly Study. Lancet 1993, 342(8878):10071011.
Hertog MG, Kromhout D, Aravanis C, Blackburn H, Buzina R, Fidanza F, Giampaoli S, Jansen
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
101
A, Menotti A, Nedeljkovic S, Pekkarinen M, Simic BS, Toshima H, Feskens EJ, Hollman PC,
Katan MB. Flavonoid intake and long-term risk of coronary heart disease and cancer in the
Seven Countries Study. Arch Intern Med. 1995; 155:381–386
Hertog MG, Sweetnam PM, Fehily AM, Elwood PC, Kromhout D: Antioxidant flavonols and
ischemic heart disease in a Welsh population of men: the Caerphilly Study. Am J Clin Nutr 1997,
65(5):1489-1494.
Hirai N, Kawano H, Hirashima O, Motoyama T, Moriyama Y, Sakamoto T, Kugiyama K, Ogawa
H, Nakao K, Yasue H. Insulin resistance and endothelial dysfunction in smokers: effects of
vitamin C. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2000;279:H1172–H1178.
Hirvonen T, Pietinen P, Virtanen M, Ovaskainen ML, Hakkinen S, Albanes D, Virtamo J: Intake
of flavonols and flavones and risk of coronary heart disease in male smokers. Epidemiology
2001, 12(1):62-67
Hollenberg NK, Martinez G, McCullough M, Meinking T, Passan D, Preston M, Rivera A, Taplin
D, Vicaria-Clement M. Aging, acculturation, salt intake, and hypertension in the Kuna of
Panama. Hypertension. 1997; 29:171–176.
Hollenberg NK, Rivera A, Meinking T, Martinez G, McCullough M, Passan D, Preston M, Taplin
D, Vicaria-Clement M. Age, renal perfusion and function in island-dwelling indigenous Kuna
Amerinds of Panama. Nephron. 1999;82:131–138.
Holt RR, Lazarus SA,, Sullards MC, Zhu QY, Schramm DD, Hammerstone JF, Fraga CG,
Schmitz HH, Keen CL. Procyanidin dimmer B2 (epicatechin-4beta-8-epicatechin) in human
plasma after the consumption of a flavanol-rich cocoa. Am J Clin Nutr 2002:76:798-804.
Holt RR, Schramm DD, Keen CL, Lazarus SA, Schmitz HH: Chocolate consumption and platelet
function. Jama 2002, 287(17):2212-2213.
Hu FB, Manson JE, Willett WC: Types of dietary fat and risk of coronary heart disease: a critical
review. J Am Coll Nutr 2001, 20(1):5-19.
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
102
Hu FB, Willett WC: Optimal diets for prevention of coronary heart disease. JAMA 2002,
288(20):2569-2578.
Huxley RR, Neil HA: The relation between dietary flavonol intake and coronary heart disease
mortality: a meta-analysi of prospective cohort studies. Eur J Clin Nutr 2003, 57(8):904-908.
Innes AJ, Kennedy G, McLaren M, Bancroft AJ, Belch JJ: Dark chocolate inhibits platelet
aggregation in healthy volunteers.Platelets 2003, 14(5):325-327.
Izzo Jr JL, Shykoff BE. Arterial stiffness: clinical relevance, measurement, and treatment. Rev
Cardiovasc Med. 2001;2(1):29-40.
Joannides R, Haefeli WE, Linder L, Richard V, Bakkali EH, Thuillez C, Lüscher TF. Nitric oxide
is responsible for flow-dependent dilatation of human peripheral conduit arteries in vivo.
Circulation. 1995;91:1314–1319.
Joannides R, Richard V, Haefeli WE, Linder L, Luscher TF, Thuillez C. Role of basal and
stimulated release of nitric oxide in the regulation of radial artery caliber in humans.
Hypertension. 1995;26:327–331.
Joo S, Kies C, Schnepf M. Chocolate and chocolate-like products: impact on copper status of
humans. J Appl Nutr 1995;47:67-77. 14.
Joo S, Kies C, Schnepf M. Chocolate and chocolate-like products: impact on copper status of
humans. J Appl Nutr 1995;47:67-77.
Joseph JA, Shukitt-Hale B, Casadesus G. Reversing the deleterious effects of aging on neuronal
comunication and behavior: beneficial properties of fruit polyphenolic compounds. Am J Clin
Nutr 2005 Jan;81(1 Suppl):313S-6S.
Joshipura KJ, Hu FB, Manson JE, Stampfer MJ, Rimm EB, Speizer FE, Colditz G, Ascherio A,
Rosner B, Spiegelman D, Willett WC. The effect of fruit and vegetable intake on risk for coronary
heart disease. Ann Intern Med. 2001;134:1106 –1114.
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
103
Judd JT, Baer DJ, Clevidence BA, Kris- Etherton P, Muesing RA, Iwane M. Dietary cis and trans
monounsaturated and saturated FA and plasma lipids and lipoproteins in men. Lipids 2002
Feb;37(2):123-31.
Julius S, Nesbitt SD, Egan BM, Weber MA, Michelson EL, Kaciroti N, Black HR, Grimm RH Jr,
Messerli FH, Oparil S, Schork MA. Feasibility of treating prehypertension with an angiotensinreceptor blocker. N Engl J Med. 2006;354:1685–1697.
kamei M, Yoshikawa M, Hashizime S. New application of cocoa to mitigation of peripheral
intolerance to cold. Food Ind Food Sci J 2003;300:4-13.
Kannel, W. B., P. A. Wolf, e cols. (1981). "Systolic blood pressure, arterial rigidity, and risk of
stroke. The Framingham study." Jama 245(12): 1225-9.
Karamanoglu M, O’Rourke MF, Avolio AP, Kelly RP. An analysis of the relationship between
central aortic and peripheral upper limb pressure waves in man. Eur Heart J 1993; 14:160–167.
Karatzi K, Papamichael C, Aznaouridis K, Karatzis E, Lekakis J, Matsouka C, Boskou G, Chiou
A, Sitara M, Feliou G, Kontoyiannis D, Zampelas A, Mavrikakis M. Constituents of red wine other
than alcohol improve endothelial function in patients with coronary artery disease. Coron Artery
Dis. 2004;15:485– 490.
Karim M, McCormick K, Kappagoda CT. Effects of cocoa extracts on endothelium-dependent
relaxation. J Nutr. 2000; 130:2105S–2108S
Kearney PM, Whelton M, Reynolds K e cols. Global burden of hypertension: analysis of
worldwide data. Lancet 2005; 365, 217-223.
Keen CL, Holt RR, Oteiza PI, Fraga CG, Schmitz HH. Cocoa antioxidants cardiovascular health.
Am J Clin Nutr. 2005;81: 298S–303S.
Keen CL. Chocolate: food as medicine / mmedicine as food. Am J Clin Nutr 2001; 20(5 suppl):
436S-439S, 440S-442S
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
104
Keli SO, Hertog MG, Feskens EJ, Kromhout D: Dietary flavonoids, antioxidant vitamins, and
incidence of stroke: the Zutphen study. Arch Intern Med 1996, 156(6):637-642.
Kelly CJ. Effects of theobromine should be considered in future studies. Am J Clin Nutr 2005
Aug:82(2):486-7.
Kelly FD, Sinclair AJ, Mann NJ, Turner AH, Abedin L, Li D. A stearic acid-rich diet improves
thrombogenic and atherogenic risk factor profiles in healthy males. Eur J Clin Nutr 2001;55:8896.
Kelly FD, Sinclair AJ, Mann NJ, Turner AH, Raffin FL, Blandford MV, Pike MJ: Short-term diets
enriched in stearic or palmitic acids do not alter plasma lipids, platelet aggregation or platelet
activation status. Eur J Clin Nutr 2002, 56(6):490-499.
Kelly RP, Millasseau SC, Ritter JM, Chowienczyk PJ. Vasoactive drugs influence aortic
augmentation index independently of pulse-wave velocity in healthy men. Hypertension 2001;
37:1429–1433.
Keys A, Anderson JT, Grande F: Prediction of serum-cholesterol responses of man to changes
in fats in the diet. Lancet 1957, 273(7003):959-966.
Khaw K-T, Barrett-Connor E. Dietary potassium and stroke-associated mortality. N Engl J Med
1987;316:235-40.
Kinlay S, Behrendt D, Wainstein M, Beltrame J, Fang JC, Creager MA, Selwyn AP, Ganz P.
Role of endothelin-1 in the active constriction of human atherosclerotic coronary arteries.
Circulation. 2001;104:1114–1118.
Klevay LM, Milne DB. Low dietary magnesium increases supraventricular ectopy. Am J Clin Nutr
2002;75:550-4.
Knekt P, Kumpulainen J, Jarvinen R, Rissanen H, Heliovaara M, Reunanen A, Hakulinen T,
Aromaa A: Flavonoid intake and risk of chronic diseases. Am J Clin Nutr 2002, 76(3):560-568.
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
105
Kondo K, Hirano R, Matsumoto A, Igarashi O, Itakura H. Inhibition of LDL oxidation by cocoa.
Lancet. 1996;348:1514.
Kris-Etherton PM, Derr JA, Mitchell DC. The role of fatty acid saturation on plasma lipids,
lipoproteins and apoliproteins. Effects of whole food diets high in cocoa butter, olive oil, soybean
oil, dairy butter and milk chocolate on the plasma lipids of young men. Metabolism 1993;42:1304.
Kris-Etherton PM, Derr JA, Mustad VA, Seligson FH, Pearson TA. Effects of a milk chocolate bar
per day substituted for a highcarbohydrate snack in young men on an NCEP/AHA Step 1 Diet.
Am J Clin Nutr. 1994;60:1037S–1042S.
Kris-Etherton PM, Keen CL: Evidence that the antioxidant flavonoids in tea and cocoa are
beneficial for cardiovascular health. Curr Opin Lipidol 2002, 13(1):41-49.
Kris-Etherton PM, Yu S: Individual fatty acid effects on plasma lipids and lipoproteins: human
studies. Am J Clin Nutr 1997, 65(5 Suppl):1628S-1644S
Kubena KS and McMurray DN. Nutrition and the immune system: A review of nutrient-nutrient
interactions, J Am Diet Assoc 1996;96:1156-64.
Kurlandsky SB, Stote KS. Cardioprotective effects of chocolate and almond consumption in
healthy women. Nutr Res. 2006;26:509 –516.
Kurosawa T, Itoh F, Nosaki A, Nakano Y, Katsuda S, Osakabe N, Tsubone H, Kondo K, Itakura
H. Supressive effect of cocoa powder on atherosclerose in Kurosawa and Kusanagihypercholesterolemic rabbits. J Atherosclr Thromb 2005;12(1):20-8.
Kuvin JT, Patel AR, Sliney KA, Pandian NG, Sheffy J, Schnall RP, Karas RH, Udelson JE.
Assessment of peripheral vascular endothelial function with finger arterial pulse wave amplitude.
Am Heart J 2003;146:168-174.
Kuvin JT. Assessment of peripheral vascular endothelial function in the ambulatory setting.
Vascular Medicine 2007; 12:13-16
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
106
Kwak HK, Milbury P, Paul SM, Blumberg J, Mietus-Snyder ML: Flavonoid- rich dark chocolate
improves endothelial function and increases plasma epicatechin concentrations in healthy
adults. J Am Coll Nutr 2004, 23(3):197-204.
Lakatta LG, Levy D. Arterial cardiac aging: major shareholders in cardiovascular disease
enterprises, part I: aging arteries: a “set up” for vascular disease. Circulation. 2003;107:139-46.
Lazarus SA, Hammerstone JF, Schmitz HH: Chocolate contains additional flavonoids not found
in tea. Lancet 1999, 354(9192):1825.
Lean ME, Noroozi M, Kelly I, Burns J, Talwar D, Sattar N, Crozier A: Dietary flavonols protect
diabetic human lymphocytes against oxidative damage to DNA. Diabetes 1999, 48(1):176-181.
Lee KW, Kim YJ, Lee HJ, Lee CY: Cocoa has more phenolic phytochemicals and a higher
antioxidant capacity than teas and red wine. J Agric Food Chem 2003, 51(25):7292-7295.
Lerman A, Zeiher AM. Endothelial function: cardiac events. Circulation. 2005;111:363–368.
Li D: Relationship between the concentrations of plasma phospholipid stearic acid and plasma
lipoprotein lipids in healthy men. Clin Sci (Lond) 2001, 100(1):25-32.
Liang YL, Teede H, Kotsopoulos D, Shiel L, Cameron JD, Dart AM, e cols. Non-invasive
measurements of arterial structure and function: repeatability, interrelationships and trial sample
size. Clin Sci (Lond) 1998; 95:669–679.
Lotito SB, Frei B. Consumption of flavonoid-rich foods and increased plasma antioxidant
capacity in humans: cause, consequence, or epiphenomenon? Free Radic Biol Med.
2006;41:1727–1746.
Loukogeorgakis S, Dawson R, Phillips N, Martyn CN, Greenwald SE. Validation of a device to
measure arterial pulse wave velocity by photoplethysmographic method. Physiol Meas 2002;
23:581–596.
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
107
Luscher TF. Nitric oxide is responsible for flow-dependent dilatation of human peripheral conduit
arteries in vivo. Circulation. 1995;91:1314–1319.
Manach C, Scalbert A, Morand C, Remesy C, Jimenez L. Polyphenols: food sources and
bioavailability. Am J Clin Nutr. 2004;79:727–747.
Mao TK, Powell J, Van de Water J, Keen CL, Schmitz HH, Hammerstone JF, Gershwin ME. The
influence of cocoa procyanidins on the transcription of interleukin-2 in peripheral blood
mononuclear cells. Int J Immunol 1999;15(1):23-9.
Mao TK, Van De Water J, Keen CL, Schmitz HH, Gershwin ME: Cocoa flavonols and
procyanidins promote transforming growth factor-beta1 homeostasis in peripheral blood
mononuclear cells. Exp Biol Med (Maywood) 2003, 228(1):93-99.
Mathur S, Devaraj S, Grundy SM, Jialal I: Cocoa products decrease low density lipoprotein
oxidative susceptibility but do not affect biomarkers of inflammation in humans. J Nutr 2002,
132(12):3663-3667.
Mathur, S, Devaraj, S, Grundy, SM, Jialal, I. Cocoa products decrease low density lipoprotein
oxidative susceptibility but do not affect biomarkers of inflammation in humans. The Journal of
Nutrition, v. 132, n.12, p. 3663-3667, 2002.
Matsui N, Ito R, Nishimura E, Yoshikawa M, Kato M, kamel M, Shibata H, Matsomoto I, Abe K,
Hashizume S. Ingested cocoa can prevent high-fat diet-induced obesity by regulating the
expression of genes for fatty acid metabolism. Nutrition 2005 May;21(5):594-601.
McCarron DA, Morris CD, Henry HJ, Stanton J. Blood pressure and nutrient intake in the United
States. Science 1984;224:1392-98.
McCarron DA, Reusser ME. Are low intakes of calcium and potassium important causes of
cardiovascular disease? Am J Hypertens 2001;14:206S-12S.
Mensink RP, Zock PL, Kester AD, Katan MB: Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on
the ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: a meta-
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
108
analysis of 60 controlled trials. Am J Clin Nutr 2003, 77(5):1146-1155
Millasseau SC, Guigui FG, Kelly RP, Prasad K, Cockcroft JR, Ritter JM, e cols. Noninvasive
assessment of the digital volume pulse. Comparison with the peripheral pressure pulse.
Hypertension 2000; 36:952–956.
Miller KB, Stuart DA, Smith NL, Lee CY, McHale NL, Flanagan JA, Ou B, Hurst WJ. Antioxidant
activity and polyphenol and procyanidin contents of selected commercially available cocoacontaining and chocolate products in the United States. J Agric Food Chem. 2006;54: 4062–
4068
Mink PJ, Scrafford CG, Barraj LM, Harnack L, Hong CP, Nettleton JA, Jacobs DR Jr. Flavonoid
intake and cardiovascular disease mortality: a prospective study in postmenopausal women. Am
J Clin Nutr. 2007;85: 895–909.
Mitchell DC, McMahon KE, Shively CA, Apgar JL, Kris-Etherton PM: Digestibility of cocoa butter
and corn oil in human subjects: a preliminary study. Am J Clin Nutr 1989, 50(5):983-986.
Modena MG, Bonetti L, Coppi F, Bursi F, Rossi R. Prognostic role of reversible endothelial
dysfunction in hypertensive postmenopausal women. J Am Coll Cardiol. 2002;40:505–510.
Moncada S, Higgs EA, Vane JR. Human arterial and venous tissues generate prostacyclin
(prostaglandin x), a potent inhibitor of platelet aggregation. Lancet. 1977;1:18 –20.
Murphy KJ, Chronopoulos AK, Singh I, Francis MA, Moriarty H, Pike MJ, Turner AH, Mann NJ,
Sinclair AJ: Dietary flavanols and procyanidin oligomers from cocoa (Theobroma cacao) inhibit
platelet function. Am J Clin Nutr 2003, 77(6):1466-1473.
Mursu J, Voutilainen S, Nurmi T, Rissanen TH, Virtanen JK, Kaikkonen J, Nyyssonen K,
Salonen JT: Dark Chocolate Consumption Increases HDL Cholesterol Concentration and
Chocolate Fatty Acids May Inhibit Lipid Peroxidation in Healthy Humans. Free Radic Biol Med
2004, 37(9):1351-1359.
Nagaya N, Yamamoto H, Uematsu M, Itoh T, Nakagawa K, Miyazawa T, Kangawa K, Miyatake
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
109
K. Green tea reverses endothelial dysfunction in healthy smokers. Heart. 2004;90:1485–1486.
Natsume M, Osakabe N, Yamagishi M, Takizawa T, Nakamura T, Miyatake H, Hatano T,
Yoshida T: Analyses of polyphenols in cacao liquor, cocoa, and chocolate by normal-phase and
reversedphase HPLC. Biosci Biotechnol Biochem 2000, 64(12):2581-2587.
Nohria A, Gerhard-Herman M, Creager MA, Hurley S, Mitra D, Ganz P. Role of nitric oxide in the
regulation of digital pulse volume amplitude in humans. J Appl Physiol.2006; 101:545-548.
O’Rourke M. Mechanical principles in arterial disease. Hypertesion. 1995;26(1):2-9.
O’Rourke MF, Mancia G. Arterial stiffness. J Hypertens 1999; 17:1–4.
Oemar BS, Tschudi MR, Godoy N, Brovkovich V, Malinski T, Luscher TF. Reduced endothelial
nitric oxide synthase expression and production in human atherosclerosis. Circulation.
1998;97:2494 –2498.
Osakabe N, Baba S, Yasuda A, Iwamoto T, Kamiyama M, Takizawa T, Itakura H, Kondo K. Dily
cocoa intake reduces the susceptibility of low-density lipoprotein to oxidation as demonstrated in
healthy human volunteers. Free Radic Res 2001;34:93-99.
Osakabe N, Yasuda A, Natsume M, Takizawa T, Terao J, Kondo K: Catechins and their
oligomers linked by C4 --> C8 bonds are major cacao polyphenols and protect low-density
lipoprotein from oxidation in vitro. Exp Biol Med (Maywood) 2002, 227(1):51-56.
Ottaviani JI, Carrasquedo F, Keen CL, Lazarus SA, Schmitz HH, Fraga CG. Influence of flavan3-ols and procyanidins on UVC-mediated formation of 8-oxo-7,8-dihydro-2_-deoxyguanosine in
isolated DNA. Arch Biochem Biophys. 2002;406:203–208.
Palmer RM, Ashton DS, Moncada S. Vascular endothelial cells synthesize nitric oxide from Larginine. Nature. 1988;333:664–666.
Panza JA, Casino PR, Kilcoyne CM, Quyyumi AA. Role of endothelium-derived nitric oxide in the
abnormal endothelium-dependent vascular relaxation of patients with essential hypertension.
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
110
Circulation. 1993; 87:1468–1474.
Panza JA. Endothelial dysfunction in essential hypertension. Clin Cardiol. 1997;20(suppl 2):II26
–II33.
Pearson DA, Holt RR, Rein D, Paglieroni T, Schmitz HH, Keen CL. Flavanols and platelet
reactivity. Clin Dev Immunol 2005 Mar;12(1):1-9.
Pearson DA, Paglieroni TG, Rein D, Wun T, Schramm DD, Wang JF, Holt RR, Gosselin R,
Schmitz HH, Keen CL: The effects of flavanol- rich cocoa and aspirin on ex vivo platelet function.
Thromb Res 2002, 106(4-5):191-197
Perticone F, Ceravolo R, Pujia A, Ventura G, Iacopino S, Scozzafava A, Ferraro A, Chello M,
Mastroroberto P, Verdecchia P, Schillaci G. Prognostic significance of endothelial dysfunction in
hypertensive patients. Circulation. 2001;104:191–196.
Prior R, Liwei G, Johnson C, kelm M, Hammerstone J, Schmitz H, Bhagwat, Holden J. Flavanol
and procyanidin composition of cocoa, chocolate and other plant foods. Presented at XXII
International Conference on Polyphenols, 25-28 Aug 2004; Helsinki, Finland. Q J Med 1999;
92:595–600.
Ramiro E, Franch A, Catellote C, Andres-Lacueva C, Izquierdo-Pulido , Castell M. Effect of
theobroma cacao flavonoids on immune activation of a lymphoid cell line. Br J Nutr 2005;93:866.
Rein D, Lotito S, Holt RR, Keen CL, Schmitz HH, Fraga CG. Epicatechin in human plasma: in
vivo determination and effect of chocolate consumption on plasma oxidation status. J Nutr.
2000;130: 2109S–2114S
Rein D, Paglieroni TG, Pearson DA, Wun T, Schmitz HH, Gosselin R, Keen CL: Cocoa and wine
polyphenols modulate platelet activation and function. J Nutr 2000, 130(8S Suppl):2120S-6S.
Rein D, Paglieroni TG, Wun T, Pearson DA, Schmitz HH, Gosselin R, Keen CL: Cocoa inhibits
platelet activation and function. Am J Clin Nutr 2000, 72(1):30-35.
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
111
Richell M, Tavazzi I, Enslen M, Offord EA. Plasma kinetics in man of epicatechin from black
chocolate. Eur J Clin Nutr. 1999;53:22–26.
Ridker PM, Hennekens CH, Buring JE, Rifai N: C-reactive protein and other markers of
inflammation in the prediction of cardiovascular disease in women. N Engl J Med 2000,
342(12):836-843.
Ridker PM, Rifai N, Rose L, Buring JE, Cook NR: Comparison of Creactive protein and lowdensity lipoprotein cholesterol levels in the prediction of first cardiovascular events. N Engl J
Med 2002, 347(20):1557-1565.
Rimm EB, Katan MB, Ascherio A, Stampfer MJ, Willett WC: Relation between Intake of
Flavonoids and Risk for Coronary Heart Disease in Male Health Professionals. Ann Intern Med
1996, 125(5):384-389.
Rivellese AA, Maffettone A, Vessby B, Uusitupe M, Hermansen K, Berglund L, Loureranta A,
Meyer BJ, Riccardi G. Effects of dietary saturated, monounsaturated and n-3 fatty acids on
fasting lipoproteins, LDL size and post-prandial lipid metabolism in healthy subjects.
Atherosclerosis 2003;167:149-58.
Rosenlund, M., N. Berglind, e cols. (2005). "Daily intake of magnesium and calcium from
drinking water in relation to myocardial infarction. Epidemiology 16(4) 570-6.
Ross JA, Kasum CM: Dietary flavonoids: bioavailability, metabolic effects, and safety. Annu Rev
Nutr 2002, 22:19-34.
Ross R. Atherosclerosis: an inflammatory disease. N Engl J Med. 1999;340:1928 –1929
Ross R. Atherosclerosis–an inflammatory disease. N Engl J Med. 1999.
Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis: a perspective for the 1990s. Nature.
1993;362:801– 809.
O'Rourke, M.F. and G. Mancia, Arterial stiffness. J Hypertens, 1999. 17(1): p. 1-4.
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
112
Roura E, Andres-Lacueva C, Estruch R, Mata-Bilbao ML, Izquierdo- Pulido M, Waterhouse AL,
Lamuela-Raventos RM. Milk does not affect the bioavailability of cocoa powder flavonoid in
healthy human. Ann Nutr Metab. 2007;51:493– 498.
Rubinshtein R, Kuvin JT, Soffler M, Lennon RJ, Nelson RE, Pumper GM, Lerman LO, Lerman A.
Assessment of Endothelial Function by Peripheral Arterial Tonometry Predicts Cardiovascular
Events Beyond the Framingham Risk Score. JACC 2009; Suppl.
RW, Ganz P. Paradoxical vasoconstriction induced by acetylcholine in atherosclerotic coronary
arteries. N Engl J Med. 1986;315:1046 –1051.
Sabongi C, Suzuki N, Sakane T: Polyphenols in chocolate, which have antioxidant activity,
modulate immune functions in humans in vitro. Cell Immunol 1997, 177(2):129-136.
Saye JA, Singer HA, Peach MJ. Role of endothelium in conversion of angiotensin I to
angiotensin II in rabbit aorta. Hypertension. 1984;6:216–221.
Schechter AN, Gladwin MT. Hemoglobin and the paracrine and endocrine functions of nitric
oxide. N Engl J Med. 2003;348:1483–1485.
Schewe T, Kuhn H, Sies H: Flavonoids of cocoa inhibit recombinant human 5-lipoxygenase. J
Nutr 2002, 132(7):1825-1829.
Schewe T, Sadik C, Klotz LO, Yoshimoto T, Kuhn H, Sies H: Polyphenols of cocoa: inhibition of
mammalian 15-lipoxygenase. Biol Chem 2001, 382(12):1687-1696.
Schewe T, Steffen Y, Sies H. How do dietary flavanols improve vascular function? A position
paper. Arch Biochem Biophys. 2008;476:102–106.
Schnorr O, Brossette T, Momma TY, Kleinbongard P, Keen CL, Schroeter H, Sies H. Cocoa
flavanols lower vascular arginase activity in human endothelial cells in vitro and in erythrocytes
in vivo. Arch Biochem Biophys. 2008;476:211–215.
Schramm DD, Karim M, Schrader HR, Holt RR, Kirkpatrick NJ, Polagruto JA, Ensunsa JL,
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
113
Schmitz HH, Keen CL. Food effects on the asortion and pharmacokinetics of cocoa flavanols.
Life Sciences 2003:73:857-69.
Schramm DD, Wang JF, Holt RR, Ensunsa JL, Gonsalves JL, Lazarus SA, Schmitz HH, German
JB, Keen CL: Chocolate procyanidins decrease the leukotriene-prostacyclin ratio in humans and
human aortic endothelial cells. Am J Clin Nutr 2001, 73(1):36-40
Schroeder P, Klotz LO, Sies H. Amphilphilic properties of epicatechin and their significance for
protection of cells against peroxynitrite. Biochem Biophys Rec Commun 2003; 307:69-73.
Schroeter H, Heiss C, Balzer J, Kleinbongard P, Keen CL, Hollenberg NK, Sies H, Kwik-Uribe C,
Schmitz HH, Kelm M. (-)-Epicatechin mediates beneficial effects of flavanol-rich cocoa on
vascular function in humans. Proc Natl Acad Sci U S A. 2006;103:1024 –1029.
Schroeter H, Holt RR, Orozco TJ, Schmitz HH, Keen CL. Nutrition: milk and absorption of dietary
flavanols. Nature. 2003;426:787–788.
Seligson PH. U.S. candy consumption and contribution to calorie intake. Manufacturing
Confectioner 2005;85 (S.Suplement):1-11.
Serafini M, Bugianesi R, Maiani G, Valtuena S, De Santis S, Crozier A: Plasma antioxidants
from chocolate. Nature 2003, 424(6952):1013.
Sesso HD, Gaziano JM, Liu S, Buring JE: Flavonoid intake and the risk of cardiovascular
disease in women. Am J Clin Nutr 2003, 77(6):1400-1408.
Shahkhalili Y, Duruz E, Acheson K: Digestibility of cocoa butter from chocolate in humans: a
comparison with corn-oil. Eur J Clin Nutr 2000, 54(2):120-125.
Shahkhalili Y, Murset C, Meirim I, Duruz E, Guinchard S, Cavadini C, Acheson K: Calcium
supplementation of chocolate: effect on cocoa butter digestibility and blood lipids in humans. Am
J Clin Nutr 2001, 73(2):246-252.
Sies H. Total antioxidant capacity: appraisal of a concept. J Nutr. 2007;137:1493–1495.
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
114
Simon JA, Fong J, Bernert JTJ: Serum fatty acids and blood pressure. Hypertension 1996,
27(2):303-307.
Sirving OK, Hertog MG, Feskens EJM, Kromhout D. Dietary flavonoids, antioxidants vitamins
and incidence of stroke. Arch Intern Med. 1996; 154:637–642.
Smit HJ, Faffan EA, Rogers PJ. Methylxanthines are the psycho-pharmaccologically active
constituents of chocolate. Psychopharmacology (Berl) 2004; 176:412-9.
Song Y, Ridker PM, Manson JE, Cook NR, Buring JE, Liu S. Magnesium intake, C-reactive
protein, and the prevalence of metabolic syndrome in middle-aged and older U.S. women.
Diabetes Care 2005 Jun;28(6):1438-44.
Song Y, Ridker PM, Manson JE, Cook NR, Buring JE, Liu S. Magnesium intake, C-reactive
protein, and the prevalence of metabolic syndrome in middle-aged and older U.S. women.
Diabetes Care 2005 Jun;28(6):1438-44.
Sorond FA, Lipsitz LA, Hollenberg NK, Fisher ND. Cerebral blood flow response to flavanol-rich
cocoa in healthy elderly humans. Neuropsychiatr Dis Treat. 2008;4:433– 440.
Stamler JS. S-nitrosothiols in the blood: roles, amounts, and methods ofanalysis. Circ Res.
2004;94:414–417.
Stampfer MJ, Hu FB, Manson JE, Rimm EB, Willett WC: Primary prevention of coronary heart
disease in women through diet and lifestyle. N Engl J Med 2000, 343(1):16-22.
Steffen Y, Schewe T, Sies H. (-)-Epicatechin elevates nitric oxide in endothelial cells via
inhibition of NADPH oxidase. Biochem Biophys Res Commun. 2007;359:828–833.
Steinberg D, Parthasarathy S, Carew TE, Khoo JC, Witztum JL. Beyond cholesterol. Modifictios
of low-density lipoprotein that increase its atherogenicity. N Engl J Med 1989;320-915-24.
Steinberg FM, Bearden MM, Keen CL: Cocoa and chocolate flavonoids: implications for
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
115
cardiovascular health. J Am Diet Assoc 2003, 103(2):215-223.
Storm H, Thomsen C, Pedersen E, Rasmussen O, Christiansen C, Hermansen K: Comparison
of a carbohydrate-rich diet and diets rich in stearic or palmitic acid in NIDDM patients. Effects on
lipids, glycemic control, and diurnal blood pressure. Diabetes Care 1997, 20(12):1807-1813.
Suwaidi JA, Hamasaki S, Higano ST, Nishimura RA, Holmes DR Jr, Lerman A. Long-term
follow-up of patients with mild coronary artery disease and endothelial dysfunction. Circulation.
2000;101:948 –954.
Tapiero H, Tew KD, Ba GN, Mathe G: Polyphenols: do they play a role in the prevention of
human pathologies? Biomed Pharmacother 2002, 56(4):200-207.
Taubert D, Berkels R, Roesen R, Klaus W. Chocolate and Blood Pressure in Elderly Individuals
with isolated Systolic Hypretension. JAM 2003; 290 (8):1030-1031.
Taubert D, Roesen Roesen R, Schömig E. Effect of Cocoa and Tea Intake on Blood Pressure: A
Meta-analysis. Arch Intern Med. 2007; 167:626-634.
Thamke, I.; Durrschmid, K.; Rohm, H. Sensory description of dark chocolates by consumers.
Food Science Technology, v. 42, n.2 p. 534-539, 2009.
Thijssen MA, Hornstra G, Mensink RP. Stearic, oleic and linoleic acids have comparable effects
on markers of thrombotic tendency in healthy human subjects. J Nutr 2005;135:1805-11.
Thijssen MA, Mensink RP: Small differences in the effects of stearic acid, oleic acid, and linoleic
acid on the serum lipoprotein profile of humans. Am J Clin Nutr 2005, 82(3):510-516.
Tholstrup T, Marckmann P, Jespersen J, Sandstrom B. Fat high in stearic acid favourably affects
blood lipids and factor VII coagulant activity in comparison with fats high in palmitic acid or high
in myristic and lauric acids. Am J Clin Nut. 1994;59:371-7.
Tomaru M, Takano H, Osakabe N, Yasuda A, Inoue K, Yanagisawa R, Ohwatari T, Uematsu H.
Dietary supplementation with cacao liquor proanthocyanidins prevents elevation of blood
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
116
glucose levels in diabetic obese mice. Nutrition. 2007;23:351–355.
Tribble, D. L. (1999). "AHA Science Advisory. Antioxidant consumption and risk of coronary
heart disease: emphasison vitamin C, vitamin E, and beta-carotene: A statement for healthcare
professionals from the American Heart Association. Circulation 99(4): 591-5.
Unno K, Takabayashi F, Kishido T, Oku N. Supressive effect of green tea catechins on
morphologic and functional regression on the brain in aged mice with accelerated senescence
(SAMP10). Ex Gerontol 2004 Jul:39(7):1027-34.
V
Diretrizes
Brasileiras
de
Hipertensão
Arterial,
2006.
Disponível
http://www.sbn.org.br/Diretrizes/V_Diretrizes_Brasileiras_de_Hipertensao_Arterial.
em:
Acessado
em setembro de 2009.
Van Bortel LM, Duprez D, Starmans-Kool MJ, Safar ME, Giannattasio C, Cockcroft J, e cols.
Clinical applications of arterial stiffness, Task Force III: recommendations for user procedures.
Am J Hypertens 2002; 15:445–452.
Vane JR, Anggard EE, Botting RM. Regulatory functions of the vascular endothelium. N Engl J
Med. 1990;323:27–36.
Verstraeten SV, Hammerstone JF, Keen CL, Fraga CG, Oteiza PI. Antioxidant and membrane
effects of procyanidin dimers and trimers isolated from peanut cocoa. J Agric Food Chem 2005
Jun 15;53(12):5041-8.
Vinson JA, Proch J, Zubik L: Phenol antioxidant quantity and quality in foods: cocoa, dark
chocolate, and milk chocolate. J Agric Food Chem 1999, 47(12):4821-4824.
Vita JA, Keaney JF. Endothelial function: a barometer for cardiovascularrisk? Circulation.
2002;106:640–642.
Vlachopoulos C, Aznaouridis K, Alexopoulos N, Economou E, Andreadou I, Stefanadis C. Effect
of dark chocolate on arterial function in healthy individuals. Am J Hypertens 2005 Jun:18(6):78591.
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
117
Vlachopoulos C, O’Rourke M. Genesis of the normal and abnormal pulse. Curr Probl Cardiol
2000; 25:297–368.
Wallerath T, Poleo D, Li H, Forstermann U. Red wine increases the expression of human
endothelial nitric oxide synthase: a mechanism that may contribute to its beneficial
cardiovascular effects. J Am Coll Cardiol. 2003;41:471– 478.
Wan Y, Vinson JA, Etherton TD, Proch J, Lazarus S, Kris-Etherton P. Effects of cocoa powder
and dark chocolate on LDL oxidative susceptibility and prostaglendin concentrations in humans.
Am J Clin Nutr 2001;74:596-602.
Wang JF, Schramm DD, Holt RR, Ensunsa JL, Fraga CG, Schmitz HH, Keen CL: A doseresponse effect from chocolate consumption on plasma epicatechin and oxidative damage. J
Nutr 2000, 130(8S Suppl):2115S-9S.
Wang Y, Vinson JA, Etherton TD, Proch J, Lazarus SA, Kris-Etherton PM: Effects of cocoa
powder and dark chocolate on LDL oxidative susceptibility and prostaglandin concentrations in
humans. Am J Clin Nutr 2001, 74(5):596-602.
Waterhouse AL, Shirley JR, Donovan JL. Antioxidants in chocolate. Lancet. 1996;348:834.
Weisburger JH, Chung FL. Mechanisms of chronic disease causation by nutritional factors and
tabacco products and their prevention by tea polyphenols. Food Chem Toxicol 2002 Aug;
40(8):1145-54.
Weisburger JH: Chemopreventive effects of cocoa polyphenols on chronic diseases. Exp Biol
Med (Maywood) 2001, 226(10):891-897.
Wever RM, Luscher TF, Cosentino F, Rabelink TJ. Atherosclerosis and the two faces of
endothelial nitric oxide synthase. Circulation. 1998;97: 108–112.
Whelan AP, Sutherland WH, McCormick MP, Yeoman DJ, de Jong SA, Williams MJ. Effects of
white and red wine on endothelial function in subjects with coronary artery disease. Intern Med
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
118
J. 2004;34:224 –228.
Whelton PK, He J, Cutler JA, Bancati FL, Appel LJ, Follman D, Klag MJ. Effects of oral
potassium on blood pressure: meta-analysis of randomized controlled clinical trials. JAMA
1997;277:1624-32.
WHO - World health organization. Obesity: Preventing and managing the global epidemic.
Report of a WHO Consultation. WHO Techinical Report Series (894). Geneva, 2000.
Widlansky ME, Gokce N, Keaney JF Jr, Vita JA. The clinical implications of endothelial
dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2003;42:1149–1160.
Wilkinson IB, Cockcroft JR, Webb DJ. Pulse wave analysis and arterial stiffness. J Cardiovasc
Pharmacol 1998; 32 (suppl 3):S33–S37.
Wilkinson IB, Fuchs SA, Jansen IM, Spratt JC, Murray GD, Cockcroft JR, e cols. Reproducibility
of pulse wave velocity and augmentation index measured by pulse wave analysis. J Hypertens
1998; 16:2079–2084.
Wiswedel I, Hirsch D, Kropf S, Gruending M, Pfister E, Schewe T, Sies H. Flavanol-rich cocoa
drink lowers plasma F(2)-isoprostane concentration in humans. Free Radic Biol Med 2004 Aug
1;37(3):411-21.
Woo KS, Chook P, Yu CW, Sung RY, Qiao M, Leung SS, Lam CW, Metreweli C, Celermajer DS.
Effects of diet and exercise on obesityrelated vascular dysfunction in children. Circulation.
2004;109: 1981–1986.
Xu JW, Ikeda K, Yamori Y. Upregulation of endothelial nitric oxide synthase by cyanidin-3glucoside, a typical anthocyanin pigment. Hypertension. 2004; 44:217–222.
Yasmin, Brown MJ. Similarities and differences between augmentation index and pulse wave
velocity in the assessment of arterial stiffness. Yochum L, Kushi LH, Meyer K, Folsom AR:
Dietary flavonoid intake and risk of cardiovascular disease in postmenopausal women. Am J
Epidemiol 1999, 149(10):943-949.
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
119
Zhu, QY.; Holt RR., Lazarus SA., Orozco TJ., Keen CL. Inhibitory effects of cocoa flavanols and
procyanidin oligomers on free radical-induced erythrocyte hemolysis. Experimental Biology and
Medicine, v. 227, n. 5, p. 321-329, 2002.
Zock PL, Blijlevens RA, de Vries JH, Katan MB: Effects of stearic acid and trans fatty acids
versus linoleic acid on blood pressure in normotensive women and men. Eur J Clin Nutr 1993,
47(6):437-444.
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
120
Anexo 1
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
Programa de Pós-Graduação em Fisiopatologia Clínica e Experimental – CLINEX
Avaliação do efeito da ingestão de cacau sobre a pressão arterial, função endotelial, marcadores
inflamatórios, metabolismo glicídico e lipídico em pacientes com hipertensão arterial primária estágio I.
PRÉ-SELEÇÃO (V-2)
Nome:____________________________________________________________ Data: ___/___/___
Endereço: ___________________________________________________Mat. HUPE____________
CEP: _______________ Tel próprio / Tel contato:________________/_______________
Data de Nascimento: __/__/__ Idade:____ Sexo:____Raça: _____Peso (Kg): _____ Altura (m): ___
IMC: _____ (Kg / m2) PA1:_____ PA2: _____ PA3: _____
Sim Não Desconhece N/A
Idade < 18 ou > 60 anos
IMC < 18,5 ou > 29,9 kg/m2
Hipertensão arterial estágio III e IV
Hipertensão arterial estágio I e II com uso de medicamento
Utiliza algum suplemento dietético
Gestante ou lactante
Fumante
Diabetes mellitus
Histórico de IAM ou AVC
Angina instável
Insuficiência Cardíaca
IRC com Cr > 1,3 mg/dl ou ClCr ≤ 60 ml/min.
Hipotireoidismo e/ou Hipertireoidismo
Dislipidemia em uso de drogas
Doença hepática
Já fez cirurgias no estômago ou intestino
Apresenta diarréia freqüentemente
Apresentou modificações recentes (3 meses) no peso
corporal
Apresentou modificações recentes (3 meses) na atividade
física
Apresentou modificações recentes (3 meses) na dieta
Tem alguma intolerância a chocolate amargo
Apresentou modificações recentes (3 meses) na atividade
física
Apresentou modificações recentes (3 meses) na dieta
Tem alguma intolerância a chocolate amargo
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
Responder SIM a qualquer pergunta acima = exclusão
Sim Não
Tem interesse em participar do estudo e seguir as orientações fornecidas
Disponibilidade para comparecer 1x / semana ao hospital durante 1 mês
Responder NÃO a qualquer pergunta acima = exclusão
Excluído: SIM ( ) NÃO ( )
Data da V-1: ___/___/___
Orientado para retornar em V-1 em jejum de 12hs.
Orientado a não consumir alimentos ricos em flavonóides.
121
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
122
Anexo 2
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
Programa de Pós-Graduação em Fisiopatologia Clínica e Experimental – CLINEX
Avaliação do efeito da ingestão de cacau sobre a pressão arterial, função endotelial, marcadores
inflamatórios, metabolismo glicídico e lipídico em pacientes com hipertensão arterial primária estágio I.
SELEÇÃO (V-1)
Nome:_____________________________________________________ Mat. HUPE____________
Assinou o TCLE: SIM ( ) NÃO ( )
Houve alguma modificação relevante desde a última visita: SIM ( ) NÃO ( )
Caso SIM (especifique): ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Visita -1
Data
Peso Corporal (kg)
IMC (kg/m2)
Pressão Arterial 1 (mmHg)
Pressão Arterial 2 (mmHg)
Pressão Arterial 3 (mmHg)
Média da Pressão Arterial (mmHg)
Pressão Arterial Média 1 (mmHg)
Pressão Arterial Média 2 (mmHg)
Pressão Arterial Média 3 (mmHg)
Freqüência Cardíaca 1 (bpm)
Freqüência Cardíaca 2 (bpm)
Freqüência Cardíaca 3 (bpm)
Média da Freqüência Cardíaca (bpm)
Colheu sangue em jejum para dosagem de: hemograma completo, glicose, triglicérides, colesterol total,
LDL-colesterol, HDL-colesterol, uréia, creatinina, ácido úrico, sódio, potássio, TGO, TGP, fosfatase
alcalina e Gama Glutamil Transpeptidase às ___ horas.
Colheu urina para EAS.
Data da V0: ___/___/___
Orientado para retornar em V0 em jejum de 12hs.
Orientado a continuar sem consumir alimentos ricos em flavonóides.
Orientado a manter a dieta habitual e os exercícios físicos habituais.
Orientado a fazer um recordatório alimentar de 3 dias.
Orientado a não consumir café 24hs antes da V0.
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
123
Anexo 3
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
Programa de Pós-Graduação em Fisiopatologia Clínica e Experimental – CLINEX
Avaliação do efeito da ingestão de cacau sobre a pressão arterial, função endotelial,
marcadores inflamatórios, metabolismo glicídico e lipídico em pacientes com hipertensão
arterial primária estágio I.
FICHA DE ACOMPANHAMENTO
Nome:______________________________________________ Mat. HUPE____________
Endereço: ___________________________________________CEP: _________________
Tel próprio / Tel contato:_____________/_____________Data de Nascimento: ___/___/___
Idade:_____
Sexo:________ Raça: _____ Altura (m): _____
Visita 0
Data
Peso Corporal (kg)
IMC (kg/m2)
Circ. Cintura (cm)
Circ. Quadril (cm)
RCQ
Pressão Arterial 1 (mmHg)
Pressão Arterial 2 (mmHg)
Pressão Arterial 3 (mmHg)
Média da Pressão Arterial (mmHg)
Pressão Arterial Média (mmHg) 1
Pressão Arterial Média (mmHg) 2
Pressão Arterial Média (mmHg) 3
Freqüência Cardíaca 1 (bpm)
Freqüência Cardíaca 2 (bpm)
Freqüência Cardíaca 3 (bpm)
Média da Freqüência Cardíaca
(bpm)
Visita 1
Visita 2
Visita 3
Visita 4
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
EXAMES:
Data
Glicose (mg/dl)
Insulina (μg/ml)
HOMA
Colesterol total (mg/dl)
LDL-colesterol (mg/dl)
HDL-colesterol (mg/dl)
Triglicérides (mg/dl)
Uréia (mg/dl)
Creatinina (mg/dl)
Ácido Úrico (mg/dl)
Sódio (mmol/L)
Potássio (mmol/L)
Transaminase Glutâmico Oxalacética (U/L)
Transaminase Glutâmico Pirúvica (U/L)
Fosfatase Alcalina (U/L)
Gama Glutamil Transpeptidade (U/L)
Hemograma:
Série Vermelha
Hemácias (milhões/mcl)
Hemoglobina (g/dl)
Hematócrito (%)
VGM (fl)
HGM (pg)
CHGM (g/dl)
RDW SD (fl)
RDW CV (%)
Série Branca
Leucócitos (mil/mcl)
Contagem Relativa
Linfócitos (%)
MXD-eosinófilos, basófilos e monócitos (%)
Neutrófilos (%)
Contagem Absoluta
Linfócitos (mil/mcl)
MXD-eosinófilos, basófilos e monócitos (mil/mcl)
Neutrófilos (mil/mcl)
Plaquetas (mil/mcl)
MPV - Volume Plaquetário Médio (fl)
Marcadores Inflamatórios:
Fator de Necrose Tumoral alfa (pg/ml)
Visita 0
Visita 4
-----
-----
---
---
---
---
---
---
---
---
124
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
Proteína C reativa (mg/dl)
Adiponectina (ng/ml)
Atividade do Óxido Nítrico (μmol/L)
Data
Ensaio Cometa (lesão celular)
Sódio Intracelular (mEq/L)
Bioimpedância:
Ângulo de Fase (graus)
Capacitância do corpo (pF)
Resistência (ohms)
Reactância (ohms)
Distribuição de Massa
Massa Celular Corporal (kg)
Massa Celular Corporal (%)
Massa Extracelular (kg)
Massa Extracelular (%)
Massa Magra (kg)
Massa Magra (%)
Massa Gorda (kg)
Massa Gorda (%)
Relação Massa Extracelular / Massa Celular Corporal
Taxa Metabólica Basal (Kcal)
Compartimentos de Água
Água Intracelular (L)
Água Intracelular (%)
Água Extracelular (L)
Água Extracelular (%)
Água Corporal Total (L)
Água Corporal Total / Massa Magra
Água Corporal Total / Peso Total
MAPA:
Média da Pressão Arterial Sistólica 24h (mmHg)
Média da Pressão Arterial Sistólica diurna (mmHg)
Média da Pressão Arterial Sistólica noturna (mmHg)
Média da Pressão Arterial Diastólica 24h (mmHg)
Média da Pressão Arterial Diastólica diurna (mmHg)
Média da Pressão Arterial Diastólica noturna (mmHg)
Média da Freqüência Cardíaca 24h (bpm)
Média da Freqüência Cardíaca diurna (bpm)
Média da Freqüência Cardíaca noturna (bpm)
Média da Pressão Arterial Média 24h (mmHg)
Média da Pressão Arterial Média diurna (mmHg)
Média da Pressão Arterial Média noturna (mmHg)
Visita 0
Visita 4
---
---
---
---
---
---
125
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
126
EAS
CARACTERÍSTICAS E ELEMENTOS ANORMAIS
COR =
Amarelo Claro
Amarelo Claro
Âmbar
pH _____________
ASPECTO =
Límpida
Lig. Turva
Turva
Densidade _______
3+
3+
3+
3+
3+
3+
3+
3+
2+
2+
2+
2+
2+
2+
2+
2+
1+
1+
1+
1+
1+
1+
1+
1+
Traços
Traços
Traços
Traços
Traços
Traços
Traços
Traços
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Glicose
Bilirrubina
Cetona
Sangue
Proteína
Urobilina
Nitrito
Negativo
Leucócitos
SEDIMENTOSCOPIA (A 400 X)
Leucócitos m/cm ____________________ Piócitos m/cm ______________________ Hemácias m/cm _____________________
Cilindros
Cristais
Células do epitélio
Hialino___________________ Ox. de cálcio______________ Fosf. de cálcio_____________ Inferior___________________
Ácido úrico_______________ Fosf. triplo________________ Médio____________________
Granuloso________________
Fosf. amorfos______________ Superior__________________
Outros___________________ Uratos amorfos____________
Obs.:
Preenche critérios de inclusão e exclusão: SIM ( ) NÃO ( )
Caso SIM, colocar o MAPA
Data da V0A: ___/___/___
Retirar MAPA.
Data da V1: ___/___/___
Data da V2: ___/___/___
Data da V3: ___/___/___
Solicitar recordatório alimentar de 3 dias.
Orientar jejum de 12hs para V4.
Orientar a não consumir café 24hs antes da V4.
Data da V4: ___/___/___
Colocar o MAPA e receber recordatório.
Data da V4A: ___/___/___
Retirar MAPA.
Recordatório de 3 dias (anexar):
resultado):Visita 0 / Visita 4
Função Endotelial – FMD (anexar
Visita 0 / Visita 4
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
127
Anexo 4
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
CENTRO BIOMÉDICO - FCM
Programa de Pós-Graduação em Fisiopatologia Clínica e Experimental – CLINEX
Nome: ____________________________________________________________
REGISTRO ALIMENTAR DE 3 DIAS
Por favor, mantenha este registro diário com você durante todo o tempo e utilize-o
para registrar todos os alimentos que você consumir durante todo o dia e à noite na terçafeira (___/___/2008), na quinta-feira (___/___/2008) e no sábado (___/___/2008).
Pedimos que você forneça o máximo possível de informações, pois isso possibilitará
maior precisão na avaliação de sua dieta.
Sempre que possível utilize pesos, medidas e marcas que constam nas embalagens
dos alimentos ou bebidas para indicar a quantidade de alimento/bebida que você consumiu.
Utilize uma colher de sopa para medir o arroz, feijão, macarrão, batata, aipim, farinha,
purê, pirão, legumes, verduras; também podem ser usadas medidas como xícara e copo
(porém anote o volume ou tamanho dos mesmos).
Por favor, não altere seu consumo usual de alimentos ou bebidas a fim de que o
registro represente a sua dieta habitual.
A parte “Comentários”, no final, serve para que você possa registrar qualquer fato
relativo a seu consume que considere importante ou útil.
Exemplo:
Dia: Segunda-feira
Hora Refeição
7:00 Café
manhã
Data: 16/09/2008
Lugar Alimento ou Bebida
da Casa
Pão francês
Quantidade consumida
2 unidades
Margarina Qualy
Leite integral Parmalat
Café
Açúcar
10:00 Lanche
Casa
Biscoito
Piraquê
Cream
13:00 Almoço
Casa
Arroz branco
Feijão
Purê de batata
2 pontas de faca ou 10g
Meio copo de requeijão
Meio copo de requeijão
1 colher de sopa cheia
Cracker 5 unidades
5 colheres de sopa ou 75g
6 colheres de sopa
5 colheres de sopa
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
Dia: Terça-feira
Hora Refeição
128
Data: ____/____/2008
Lugar Alimento ou Bebida
Quantidade consumida
Comentários :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
Dia: Quinta-feira
Hora Refeição
129
Data: ____/____/2008
Lugar Alimento ou Bebida
Quantidade consumida
Comentários :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
Dia: Sábado
Hora Refeição
130
Data: ____/____/2008
Lugar Alimento ou Bebida
Quantidade consumida
Comentários :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
131
Anexo 5
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
Programa de Pós-Graduação em Fisiopatologia Clínica e Experimental – CLINEX
Avaliação do efeito da ingestão de cacau sobre a pressão arterial, função endotelial, marcadores
inflamatórios, metabolismo glicídico e lipídico em pacientes com hipertensão arterial primária
estágio I.
LISTA DE ALIMENTOS RICOS EM FLAVONÓIDES:
•
Evite o consumo destes alimentos listados abaixo, durante o período em que
você estiver participando da pesquisa:
1.
2.
3.
4.
5.
Vinho tinto
Uva vermelha
Suco de uva
Chás
Soja e derivados
•
Evite o consumo de chocolate, até que a pesquisa tenha sido iniciada.
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
Anexo 6
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
CENTRO BIOMÉDICO - FCM
Laboratório de Fisiopatologia Clínica e Experimental – CLINEX
LISTA DE TROCA DE ALIMENTOS
¾ GRUPO 1 – LEITE E DERIVADOS (1 PORÇÃO = 70 Kcal)
LEITE DESNATADO
Leite em pó desnatado
Iogurte light
Queijo minas
Queijo prato
Ricota
Requeijão
Requeijão light
200 ml
20g
120 ml
30g
20 g
50 g
25 g
40 g
1 copo
2 colheres sopa cheias *
1 unidade pequena
1 fatia média
1 fatia média
1 fatia grossa
1 colher sopa rasa
1 colher sopa cheia *
¾ GRUPO 2.1 – CEREAIS E VEGETAL C (1 PORÇÃO = 40 Kcal)
ARROZ
Aipim cozido
Angu
Batata baroa cozida
Batata doce
Batata inglesa
Farinha mandioca
Inhame cozido
Macarrão
Milho conserva
Pirão
30 g
35 g
30 g
30 g
40 g
50 g
12 g
35 g
30 g
50 g
30 g
2 colheres de sopa *
1 colher sopa cheia *
1 colher sopa cheia *
1 colher sopa cheia *
2 colheres sopa rasa *
2 colheres sopa *
1 colher sopa rasa *
1 colher sopa cheia *
1 garfada pequena
2 colheres sopa cheias *
1 colher sopa cheia *
¾ GRUPO 2.2 – PÃES E FARINHAS (1 PORÇÃO = 70 Kcal)
PÃO FRANCÊS
Pão de forma
Pão integral
Pão árabe
Torrada
Bolacha d´água
Cream Cracker
Aveia
Pão tipo bisnaguinha
25 g
25 g
25 g
25 g
20g
15 g
15 g
20 g
20g
½ unidade
1 fatia
1 fatia
½ unidade
2 e ½ unidades
2 unidades
2 unidades
1 colher de sopa cheia
1 unidade
132
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
¾ GRUPO 3 – LEGUMINOSAS (1 PORÇÃO = 40 Kcal)
FEIJÃO
Ervilha, conserva
Lentilha
Grão de bico
60 g
60 g
35 g
25 g
4 colheres de sopa *
3 colheres de sopa *
2 colheres de sopa *
1 colheres de sopa cheia *
¾ GRUPO 4 – CARNES MAGRAS
Almondegas
Bife magro
Carne moída magra
Carne assada
Coxa de frango sem pele
Peito de frango sem pele
Peito de peru sem pele
Posta de peixe
Filé de peixe
Hamburguer de ave
Presunto de ave
Ovo cozido
Salsicha de ave
¾ GRUPO 5 – VEGETAL A – À VONTADE
Abóbora
Abobrinha
Acelga
Agrião
Aipo
Alface
Aspargos
Bertalha
Brotos
Chicórea
Couve-flor
Espinafre
Palmito
Pepino
Rabanete
Repolho
Rúcula
Tomate
¾ GRUPO 6 – VEGETAL B
Berinjela
Beterraba
Brócolis
Cebola
Cenoura
Chuchu
Couve
Pimentão
Ervilha (v) Nabo
Jiló
Quiabo
Vagem
¾ GRUPO 7 – FRUTAS (1 PORÇÃO = 50 Kcal)
ABACAXI
Acerola
Ameixa vermelha fresca
Ameixa preta seca
Banana prata
Caqui
Carambola
Cereja fresca
Damasco seco
Figo fresco
Goiaba fresca
100 g
150 g
90 g
21 g
55 g
70 g
150 g
70 g
20 g
70 g
100 g
1 fatia média
30 unidades médias
3 unidades pequenas
3 unidades pequenas
1 unidade grande
1 unidade pequena
1 unidade grande
10 unidades médias
3 unidades médias
1 unidade média
1 unidade média
133
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
Jaca
Jabuticaba
Kiwi
Laranja
Maçã
Manga
Mamão
Mamão papaia
Melancia
Melão
Morango
Pera
Pêssego
Suco de laranja
Uva Itália
Uva passa escura s/sem.
50 g
100 g
80 g
100 g
85 g
75 g
80 g
130 g
160 g
140 g
170 g
85 g
120 g
100 ml
70 g
15g
8 bagos
8 unidades médias
1 unidade média
1 unidade pequena
1 unidade pequena
1 unidade média
1 fatia fina
½ unidade
1 fatia média
1 fatia média
17 unidades médias
1 unidade pequena
1 unidade grande
½ copo
9 unidades médias
30 unidades médias
¾ GRUPO 8 – GORDURAS (1 PORÇÃO = 50 Kcal)
ÓLEO VEGETAL
AZEITE (extra virgem)
Margarina
Maionese
6 ml
6 ml
5g
7g
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 colher de sopa nivelada
1 colher de sopa nivelada
134
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
135
Anexo 7
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título do Estudo: Avaliação do efeito da ingestão de cacau sobre a pressão arterial,
função endotelial, marcadores inflamatórios, metabolismo glicídico e lipídico em
pacientes com hipertensão arterial primária estágio I
Instituição: Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Local: Laboratório de Fisiopatologia Clínica e Experimental – CLINEX
Pesquisadores: Marcela Paranhos Knibel
Antonio Felipe Sanjuliani
Nome do paciente: _________________________________________________________
RG: ___________________ Data de nascimento: _____/_____/_______ Sexo: _______
Endereço: ________________________________________________________________
Bairro: ___________________ Cidade: _____________ Cep: ___________
Tel: ______________
Eu, ____________________________________________________, estou ciente e
autorizo minha participação na pesquisa sobre os efeitos do cacau na pressão arterial e
função endotelial, do Laboratório de Fisiopatologia Clínica e Experimental (CLINEX) da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro, visando investigar se a ingestão de chocolate
rico em cacau é capaz de reduzir a pressão arterial e melhorar a função endotelial.
Declaro também ter entendido que serei submetido à avaliação clínica, nutricional e
da função endotelial semanalmente além de exames de sangue e urina. Os exames que
serão realizados não apresentam risco ao paciente, sendo que o exame de sangue será
realizado com material descartável e acompanhado pelo pesquisador responsável.
Eu entendi que minha participação é voluntária, sendo livre para interrompê-la a
qualquer momento, sem que isso afete meu tratamento. Receberei todos os esclarecimentos
necessários sobre este estudo antes e durante a pesquisa.
O sigilo e a confidencialidade das informações coletadas serão preservadas, assim
como minha identidade não será revelada. Cada amostra de material biológico fará parte de
um banco de dados identificados por códigos específicos. Receberei informações sobre os
resultados de todos os exames realizados e os mesmos serão utilizados com fins científicos,
podendo ser publicados em revistas científicas, estando os registros disponíveis para uso da
pesquisa.
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
136
Declaro que li e entendi o que me foi explicado.
_______________________________________ ______________________________
Nome do paciente
Assinatura
Data ___/___/_____
_______________________________________ ______________________________
Nome do pesquisador
Assinatura
Data___/___/_____
_______________________________________ ______________________________
Nome da testemunha
Assinatura
Data ___/___/_____
A influência da ingestão de flavonóides do cacau sobre o comportamento da pressão arterial...
Anexo 8
137