1 INTRODUÇÃO
A densitometria óssea é o método de diagnóstico que avalia o grau de mineralização óssea do
esqueleto ou dos segmentos do esqueleto e, os seus resultados são comparados com a densidade
mineral óssea (DMO) da média populacional. O estudo por segmentos é mais freqüente, sendo
comum à avaliação da densidade óssea da coluna lombar e do quadril direito.
A densidade mineral óssea é expressa em glcm2 e representa a massa de cálcio expressa em
gramas em uma área de 1 centímetro quadrado de tecido. Os valores obtidos junto à população e que
representam a média populacional são importantes para as conclusões diagnósticas do médico. Esses
valores precisam ser significativos, e isto requer cuidados na amostragem. Os valores precisam ainda
estar distribuídos por faixa etária, peso e considerar as características regionais da população. No
Brasil os valores DMO da população estão relativamente bem definidos para as mulheres. O
referencial para os indivíduos do sexo masculino ainda é feito com base nos valores da população
americana. A quantidade de exames realizados em homens no Brasil ainda é muito baixa para se
traçar um perfil confiável da média populacional.
O exame de densitometria está especialmente indicado na avaliação da osteoporose, estado
em que os ossos perdem cálcio, na osteopenia, estado em que ocorre redução do número de
Osteócitos no tecido ósseo e nas patologias em que está presente hipercalcificação. A osteoporose é
uma doença silenciosa que se caracteriza pela perda gradual e progressiva de massa óssea com
comprometimento da resistência dos ossos, tornando os mais frágeis e mais propensos às fraturas.
Pode manifestar-se sem etiologia definida ou de forma secundária associada a outras doenças.
Hipotireoidismo, insuficiência renal, hepática, mielomatose, anemia e imobilizações prolongadas, são
situações que podem desencadear estado de osteoporose. As mulheres na menopausa e os homens
que se encontram acima de 60 anos apresentam, não raramente, índices significativos de
osteoporose. Normalmente a osteoporose é precedida da osteopenia.
2 FUNÇÕES, ARQUITETURA E COMPOSIÇAO DO OSSO
É muito comum pensarmos que o osso humano não passa de um material inerte e sólido cuja
função é a de locomoção. No entanto, os ossos são responsáveis por três funções básicas de suma
importância ao nosso organismo, são elas:
2.1 FUNÇÕES MOTORAS
Os ossos longos do corpo funcionam como verdadeiras alavancas por meio de ações
musculares e através de articulações são capazes de enviar comandos possibilitando nossa
locomoção.
2.2 FUNÇÕES PROTETORAS
Alguns órgãos são sensíveis a agressões e traumas do cotidiano, outros conseguem adaptarse razoavelmente a tais situações, porém os órgãos que são sensíveis precisam de proteção especial
e aí que entra o esqueleto, como protetor desses órgãos, tais como: os ilíacos, a caixa craniana
(crânio) a as costelas. Essas estruturas ósseas protegem as vísceras pélvicas, o cérebro e os órgãos
internos do tórax como o pulmão e o coração respectivamente.
2.3 FUNÇÕES METABÓLICAS
O esqueleto humano tem como função ser local de armazenamento de cálcio, minerais e
também fósforo durante a gravidez.
2.4 ARQUITETURA ÓSSEA
O osso está organizado em microarquitetura óssea que podemos definir como tecidos ósseos.
Existem dois tipos de tecidos ósseos no esqueleto humano, são eles: tecido trabecular e o tecido
cortical. Trabecular pode ser um osso poroso e o que o torna mais sensível à alteração metabólica, ou
seja, são os primeiros ossos onde ocorre à demanda de cálcio Ex: vértebras.
O tecido cortical tem como característica principal ser um osso compacto. É uma só arquitetura que
atua como suporte de cargas longitudinais. Ex: os ossos longos com tíbia.
2.5 COMPOSIÇÕES ÓSSEAS
O tecido ósseo é composto por três frações básicas são:
2.5.1 FRAÇÃO ORGÃNICA
É representado por uma malha protéica conhecido também como matriz orgânica ou matriz
protéica onde fixam outras duas frações O colágeno composto de 90 a 95% desse tipo de proteína e
os demais 10% são composto de proteína não colágeno. A incorreta formação da fração orgânica
pode levar a distúrbios graves tornando os ossos quebradiços.
2.5.2 FRAÇÃO CELULAR
No processo de formação do tecido ósseo, temos três células importantes que são elas:
Osteoclastos, Osteoblastos e Osteócitos.
• Osteoclastos: São responsáveis pela degradação da matriz óssea.
• Osteoblastos: São células construtoras que entram em ação após a destruição das células velhas
pelos osteoclastos.
• Osteócitos: São células que servem como uma rede viva de comunicação dos ossos onde as
substâncias protéicas e minerais trafegam pelo seu interior.
2
2.5.3 FRAÇÃO MINERAL
Importantíssimo para as nossas funções motoras, sem componentes minerais os nossos
ossos seria extremamente elásticos e flexíveis. A porção mineral é composta de:
- Fosfato de cálcio (85%)
- Carbonato de cálcio (10%)
3 METABOLISMO E REMODELAMENTO ÓSSEO
Nos últimos anos, a densitometria óssea tem contribuído para um entendimento acerca do
mecanismo da regulação metabólica. Principalmente da relação de equilíbrio entre as células ósseas,
osteoclastos e osteoblastos. Além desse fenômeno, o nosso organismo produz outras substâncias que
atuam como verdadeiro regulador de atividades celulares que estão intimamente ligados a vitaminas e
hormônios produzidos por várias glândulas endócrinas.
3.1 SUBSTÃNCIAS QUE REGULAMENTAM O METABOLISMO ÓSSEO
3.1.1 Vitamina D
Tem papel importante para regulação do metabolismo ósseo, encontrada. na luz solar, em
contato com o corpo passa por um processo de ativação, onde absorve ao cálcio do intestino levando
a corrente sanguínea.
3.1.2 Estrógeno e Testosterona
O estrógeno é o hormônio sexual feminino que estimula diretamente os osteoblastos. A
testosterona (hormônio masculino) é estimulada indiretamente.
3.1.3 PTH hormônio da paratireóide
Este hormônio estimula os osteoclastos a reabsorver o cálcio para o sangue.
3.1.4 Calcitonina
Toda vez que o sangue possui elevadas taxa de cálcio, este hormônio inibe a produção de
osteoclastos.
3
4 DESENVOLVIMENTOS DA MASSA ÓSSEA
Existem dois tipos de desenvolvimento da massa óssea, são eles:
- intramembranosa e o endocondral que começa a se desenvolver desde quando somos
gerados no útero até a idade adulta. Este desenvolvimento na infância e na adolescência chega atingir
o pico de 70% da massa óssea, os outros 30% é no período de 25 a 30 anos. Importante lembrar que
este processo difere entre os sexos. Ex: As meninas sofrem aceleração no processo de
desenvolvimento da massa óssea durante a puberdade, eis ai a resposta para o seu declínio rápido
por volta dos 45 anos. Por outro lado os homens começam a perder massa óssea por volta do 55 a 65
anos.
5 CAUSAS E TIPOS DE OSTEOPOROSE
Qualquer fenômeno que leva ao aumento do numero de profundidade das lacunas de
reabsorção ou que impeça ou prejudique o preenchimento das mesmas pode levar a osteoporose.
Osteoporose é a diminuição global da massa óssea com o comprometimento da microarquitetura
trabecular e conseqüentemente da susceptibilidade a fraturas.
5.1 Causas
- Diminuição do estrógeno
- Sedentarismo
- Pouca exposição solar
- Dieta pobre em cálcio
- Envelhecimento
- Tabagismo
- Antecedentes familiares de osteoporose
- Mulher de raça branca e asiática
5.2 Tipos
I - Osteoporose Primária
II - Osteoporose Secundária
III - Osteoporose Juvenil
IV - Osteoporose Idiopática
V - Osteoporose Focal
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Normalmente essa doença (sobre tudo as de tipo I e II) evolui de maneira silenciosa, sem
manifestações clinicas especificas. Lamentavelmente o primeiro achado da osteoporose, via de regra
é uma fratura, que representa um estágio já avançado da doença quando detectadas. Os pacientes
acometidos por fraturas osteoporóticas têm grande prejuízo da qualidade de vida, especialmente pelas
suas conseqüências de longo prazo. As fraturas vertebrais causam dor e alteram progressivamente a
curvatura da coluna, deixando as pessoas mais corcundas e com estatura reduzida ao longo do
tempo. Já as fraturas do colo do fêmur são mais graves. Exigem tratamento cirúrgico com a colocação
de próteses e longos programas de fisioterapia reabilitadora.
Manifestações clínicas (sinais e sintomas)
- Dor lombar específica
- Limitação física para realizar os afazeres normais e habituais
- Diminuição da estatura
- Encurvamento do tronco para frente
6 MÉTODOS DE INVESTIGAÇÃO DA DOENÇA
A osteoporose é uma patologia de característica evolutiva que pode ter seu curso alterado
negativa ou positivamente pelos meios de tratamento ou eventos contribuintes. Neste caso, muito
freqüentemente, faz-se necessário um acompanhamento clínico da enfermidade (ou de pacientes com
chance de desenvolvê-lo) para o processo decisório médico de tratamento e prevenção. A
densitometria óssea e os chamados biomarcadores do metabolismo (exames de sangue e de urina)
vêm sendo utilizados para fornecer informações que nos permitem saber o perfil evolutivo desta
enfermidade.
7 PREVENÇÃO E TRATAMENTO
A prevenção da osteoporose em pessoas de risco visa conservar a massa óssea e evitar a
ocorrência de fraturas. O seu médico pode através de sua história, do exame clínico e com poucos
exames complementares identificar se você é paciente de risco para osteoporose. Existem várias
drogas disponíveis para o tratamento da osteoporose, mas a idéia principal que deve ficar é que
osteoporose tem prevenção e tratamento que deve ser iniciado após o diagnóstico da doença e das
suas causas.
7.1 O papel do cálcio
O cálcio é o constituinte mineral mais importante do tecido ósseo. É fundamental que se tenha
uma adequada ingestão diária de cálcio apara o sucesso de qualquer estratégia de prevenção ou de
tratamento da osteoporose. A principal fonte alimentar de cálcio é o leite e seus derivados. Quando
não se consegue ingerir a quantidade de cálcio recomendável através da alimentação, é aconselhável
o fornecimento dos teores necessários através dos suplementos de cálcio. Os tratamentos podem ser
divididos em três grupos:
a- Produtos que diminuem a velocidade de reabsorção ou a perda óssea, calcitonina bifosfonatos,
anabolizantes.
b- Produtos que aumentam a formação óssea (flúor, calcitriol, hormônio da glândula tireóide, hormônio
de crescimento).
c- Produtos que ajudam a fixação óssea: boro, cálcio, chá verde, cobre, fósforo, iodo, magnésio ,
manganês , vitamina A, C, D , K e zinco.
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7.2 Medicamentos que interferem nos ossos:
1- Pacientes que usaram corticóides; tais como: Diprospan, Meticorten, Prednisona, Solucortef e
outros.
2- Pacientes que usam antiácidos à base de alumínio; tais como: Maalox, Mylanta, e outros.
3- Pacientes que tomam diuréticos no controle de pressão ou fórmula de emagrecimento (Lasix I
Moduretic, Higroton e outros)
4- Pacientes que usam medicamentos anticonvulsivantes; tais como: Haldol, Gardenal e outros.
5- Mulheres com uso de pílulas anticoncepcionais por períodos de 20 -30 anos.
6- Pacientes que usam anticoagulantes tais como: Heparina e Warfarin.
7- Fumantes: o fumo
Existem os fatores familiares que apresentam antecedentes de osteopenia e/ou osteoporose
que aumentam a chance de desenvolvimento da osteoporose. Pacientes sedentários, ou seja, sem
atividade física têm um maior risco de desenvolver a doença. Há alterações na dieta do paciente que
aumentam o risco de osteoporose e, portanto devem ser cuidadosamente analisadas para o
tratamento e prevenção da perda de massa óssea. Como desnutrição ou pouca ingestão alimentar de
cálcio, vitamina D na fase de formação óssea, ingestão baixa de cálcio ou de vitamina D na fase
adulta, alta ingestão de fósforo, de café, sal, açúcar, aumentam a diurese e a perda de cálcio na urina.
7.3 Os hábitos de vida
Uma vida saudável contribui para a manutenção da saúde dos ossos. É importante estar
atento aos hábitos de vida que se constituam em fatores de risco para a osteoporose e que possam
ser modificados. Destes, os mais importantes são o fumo, o álcool e o café. A vida sedentária é
igualmente inapropriada à conservação do tecido ósseo. Um programa de exercícios compatível com a
condição cardíaca e osteomuscular de cada pessoa, quando indicado pelo médico, podem oferecer
uma contribuição relevante nos programas de prevenção e tratamento da osteoporose.
7.4 A importância da continuidade do tratamento
A prevenção e o tratamento da osteoporose devem ser feitos por longo período. È muito
importante que se dê continuidade ao tratamento proposto pelo seu médico. Deve-se levar em conta
que não se está tratando de um sintoma e sim da reparação de um tecido que está sendo destruído
pela perda progressiva de massa óssea, e que isto se faz de forma silenciosa. Os resultados só virão
com o tempo e com a manutenção do tratamento. Não se deve perder de vista que o objetivo a ser
alcançado é a prevenção de uma primeira fratura ou de novas fraturas, no caso da existência de
fraturas anteriores.
8 ANATOMIA DOS SITIOS DE INTERESSE
8.1 Coluna vertebral
No recém nato, a coluna vertebral é composta de 33 vértebras, 7 cervicais, 12 torácicas, 5
lombares, 5 sacras e geralmente 4 coccígenas. Durante o crescimento e desenvolvimento do
esqueleto as 5 vértebras sacras (ou sacrais) fundem-se constituindo o osso sacro que articula
lateralmente com ambos os ilíacos, compondo a base de sustentação do segmento vertebral como um
todo. Também as vértebras coccígenas fundem-se, constituindo o cóccix, causalmente à coluna
vertebral. Na vida adulta, portanto, temos 26 ossos sendo 24 vértebras, o sacro e o cóccix.
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Lateralmente a coluna tem uma visão curva, com aspecto de "S", apresentando uma cifose
torácica e duas lordoses lombares e cervicais. Isto facilita o suporte do peso corporal além de permitir
que o centro da gravidade do corpo projete-se exatamente sobre os pés, sendo componente
fundamental do conjunto de órgãos e funções envolvidos no equilíbrio.
Os grupos musculares paravertebrais caminham na direção longitudinal em relação à coluna
vertebral, e juntamente com o músculo íleo-psoas; que se origina no segmento lombar e insere nos
membros inferiores, exercem papel importante na postura do esqueleto.
8.2 Fêmur
O quadril é uma articulação composta pelo ilíaco e o fêmur em sua porção proximal. Sua
anatomia é composta por uma cavidade profunda, acetábulo e uma cabeça arredondada, que
encaixada, possibilita que todo peso do corpo seja suportado. Além essa articulação realiza
movimentos de rotação, extensão e abdução.
8.3 Antebraço
É composto por dois ossos longos denominados: rádio e ulna. Como todos os ossos longos
possuem diáfise, metáfise, epífises distais e proximais. Basicamente esses dois ossos funcionam
como "articulação”. No punho, o movimento rádio e a ulna distal articulam-se com os ossos do carpo,
ao nível do escafóide e semilunar. A mão é composta de vários ossos. Imediatamente abaixo dos
ossos do antebraço, estão ossos do carpo que são: escafóide, capitato, hamato, semilunar, piramidal,
trapézio e pisiforme. E articulando com o carpo estão os 5 metacarpianos.
9.0 MÉTODOS DE OBTENÇÃO DA IMAGEM
9.1 Radiografia Convencional do Esqueleto
A radiografia convencional é relativamente insensível e a perda de massa óssea é aparente
apenas quando a massa óssea diminuiu cerca de 30-50%. Uma radiografia simples é inadequada no
sentido de se planejar intervenção terapêutica na pós- menopausa. Entretanto, existem várias técnicas
semiquantitativas de se avaliar a morfologia trabecular óssea. Nesse sentido, a mais utilizada até o
momento, tem sido a do índice de Singh, o qual avalia marcas trabecular no fêmur proximal. Esta
técnica mostrou-se útil em estudos epidemiológicos de fraturas do fêmur proximal, mas apresenta
valor limitado em mulheres jovens.
7
9.2 Single Photon Absorptiometry (SPA)
Os estudos pioneiros de Cameron & Sorenson, no início da década de 60, permitiram o
desenvolvimento dos primeiros equipamentos de SPA (3,4). Essa técnica baseia-se na medição da
atenuação de um feixe de fótons com um único nível de energia, emitido por uma fonte externa de NA
1251 ou 241AM. No SPA a atenuação causada pelas partes moles não é corrigida, o que limita o seu
emprego ao esqueleto apendicular (e.g., rádio, ulna, metacarpo e calcâneo), onde a quantidade de
tecidos moles é mínima. Tendo em vista essa limitação e o fato de que a massa óssea nesses locais
não indica com muita exatidão o estado metabólico dos locais críticos para fraturas (i.e., coluna e
fêmur proximal), a aplicabilidade clínica do SPA, tem sido limitada.
9.3 Dual Photon Absorptiometry (DPA)
Nas últimas duas décadas, desenvolveu-se a DPA. Essa técnica baseia-se na análise da
atenuação de um feixe puntiforme de radiação de uma fonte externa de gadolínio (153Gd), com dois
níveis de energia (44 e 100 KeV). Esse feixe atravessa o indivíduo no sentido póstero-anterior e é
captado por um detector de cintilação. A relação entre a atenuação dos dois picos de energia permite
corrigir a contribuição das partes moles, possibilitando o acesso à medição da massa óssea de regiões
de maior interesse clínico, coluna lombar e fêmur proximal, com erro de precisão.
8
9.4 Dual Energy X-ray Absorptiometry (DEXA)
Com o objetivo de superar as limitações da DPA, a fonte de 153Gd foi substituída por uma
fonte de raios-X, que possui um aumento substancial na intensidade da saída do fluxo de radiação, o
que possibilita um exame mais rápido (4-6 min), com menor erro de precisão (-1%), menor dose de
radiação para o paciente e melhor resolução das imagens (7). Durante a realização do exame, o
detector, movendo-se juntamente com a fonte de radiação, amostra os fótons que passam através do
corpo do paciente. O programa calcula a densidade de cada amostra a partir da radiação que alcança
o detector em cada pico de energia de acordo com a equação de transmissão de fótons. O sistema é
calibrado para expressar os resultados em gramas por centímetros quadrados (g/cm2; gramas de
mineral ósseo/cm2 de área analisada-BMD). Esses dados são utilizados na construção de uma
imagem que permite a identificação e a análise de regiões de interesse.
10 COMPOSIÇÕES DOS EQUIPAMENTOS DE DENSITOMETRIA ÓSSEA
10.1 Hardware
Mesa escaneadora consiste de uma mesa e um braço escaneador. A mesa contém:
- suprimentos de forças-circuito eletrônicos
- mecanismos motorizados - fonte de raios-X
O braço escaneador consiste de um detector e um braço - suporte o qual serve como um cabo
condutor entre o detector e a mesa.
O braço escaneador inclui um painel de controle que é equipado com dois interruptores de
posicionamento, que permitem a movimentação do braço examinador e detector. O interruptor
BACK/FRONT (para trás /frente) que permite a movimentação do detector no sentido longitudinal da
mesa. E o interruptor lEFT/RIGHT (para esquerda/direita). É importante saber o significado de alguns
símbolos; tais como: botão de parada de emergência, força ligada, atenção, laser ligado, obturador
aberto, raios-X ligado, cuidado laser.
Computador este armazena e analisa os dados. Tem também controles de comunicações
entre ele mesmo e a mesa, monitor e impressora.
Monitor tem uma apresentação visual das telas do Software Lunar, das imagens escaneadas e
dados escaneados.
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Teclado permite a comunicação com o computador. Ele é usado para digitar os comandos e
realizar as funções do computador.
Impressora permite a criação de uma cópia no papel da imagem escaneada e da análise dos
resultados
10.2 Software
É o programa que utilizamos para coluna I fêmur I corpo inteiro. Este contém várias telas que
levam você a diferentes programas operacionais. Equipamento de Densitometria Lunar
11 PRINCÍPIOS BÁSICOS DE UM DENSITOMÉTRICO
A densitometria mede a quantidade de radiação absorvida pelo corpo ou segmento desejado
calculando a diferença entre a radiação emitida pela fonte de radiação e a que sensibiliza um detector
de fótons. O princípio de dupla emissão de raios-X baseia-se no fato de que as características de
atenuação diferem no osso e nos tecidos moles em função da energia dos feixes de raios –x. A
diferença na atenuação entre o osso e o tecido mole é maior no feixe de baixa energia. Um contorno
de atenuação é então formado permitindo a quantificação do mineral e da massa de tecidos moles
(massa magra e massa gorda). O colimador pode apresentar um feixe único ou leque de feixes; no
caso do feixe único ou PENCIL BEAM os movimentos são lineares de um lado para outro. E no caso
do leque de feixes ou FAN BEAM o movimento é único de varredura sobre o paciente com menor
tempo. Dose de radiação do exame é de somente 1 a 3 MSV dependendo do local da aquisição.
11.1 Cuidados com o densitômetro
1- Controle de temperatura igual a 18 a 25 graus para o equipamento (sem oscilação maior que 2
graus durante as 24 hs).
2- Umidade com 20 a 80 % , sem variação nas 24 hs.
3- Poeiras, fumo, névoas podem ser prejudiciais ao aparelho
4- Corpos estranhos ( que eventualmente podem cair dentro do aparelho )
5- Solventes (devem ser evitados) na limpeza
6- Disposições dos cabos com proteção
7- Corrente elétricas estáveis
8- Armazenamento de dados -backup
9- Controles de qualidade (importante para detectar alterações precoces)
10- Não deixar cair líquido no computador
11- Não usar força para manusear o braço escaneador
12- Não comer na sala de exame
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11.2 Controle de qualidade do densitômetro
A validade para determinar a quantidade da massa óssea depende da precisão de algumas
medidas.
Os dois fatores básicos que afetam a precisão são:
a) a desempenho dos instrumentos usados para fazer as medidas
b) a desempenho dos operadores que adquirem e analisam o exame.
No entanto, a desempenho dos operadores e equipamentos precisa ser cuidadosamente
monitorada e controlada para que se consigam informações confiáveis. Conseqüentemente o (CQ)
controle de qualidade que são sempre implantados pelo fabricante para monitorar o processo e manter
uma excelente qualidade de modo que todo esse conjunto consiste em um papel importante para a
densitometria Óssea. Por isso que a precisão é importante, pois possui a capacidade do sistema em
obter os mesmos resultados de medidas repetidas.
Portanto, é necessária a realização de alguns testes de qualidade:
- Testes de calibração realizados pelos fabricantes antes que o equipamento seja enviado ao cliente;
- Testes especiais após reparo ou calibração dos equipamentos;
- Testes de controle diário
11.2.1 Testes de Controle Diário (QA-Quality Assurance) em Equipamentos Lunares
Os QA nos equipamentos DEXA-LUNAR utilizam um bloco de calibração que possui três
câmaras de material equivalente a osso de conteúdo mineral conhecido, que deverá ser escaneado
diariamente na mesma posição. O sistema determina os valores de calibração scanizado das três
câmaras e determina o conteúdo mineral ósseo (BMC) e o diâmetro de cada canal. Os valores de
BMC dos três canais são os valores Standard e o computador calcula um valor de inclinação das três
medidas (slope Value) para converter os dados do scan em resultados calibrados. Estes canais atuam
após o detector peak test e avaliam as condições mecânicas e eletrônicas da mesa de exame. Os
motores movem o braço longitudinal e transversalmente e são testados posteriormente. O tissue value
mede a câmara do bloco QA que contém material equivalente a tecido mole. Após os resultados dos
standard values o programa calcula a média (S.D) e o coeficiente de variação para cada valor
encontrado nas câmaras de bloco de calibração. Todos os C.V. deverão ser menores que 1 %. O C. V
(mede a precisão do equipamento e deve ser bem observado após o término do QA).
Controle Diário
11
11.2.2 Teste de controle diário nos equipamentos hologic
Nos aparelhos Hologic é recomendada a scanização diária do fanton de coluna pelo
fabricante. O tamanho de ROI (região de interesse) utilizado deverá permanecer igual dia a dia. Os
resultados destes exames são introduzidos no banco de dados do controle de qualidade. No momento
da instalação 10 scans do fanton de coluna de Hologic são realizados, e os dados arquivados no
banco de dados do controle de qualidade, esses resultados são dispostos como uma linha que
atravessa o gráfico do controle e servem como base para o sistema de calibração. Se ocorrer
variações maiores que mais ou menos 1.5% destes resultados indicam problemas com o sistema. A
posição quanto à calibração do equipamento pode ser checada pelo fator de calibração (CF) que é um
número que aparece à direita escaniada. Este número deverá permanecer constante, exceto quando o
aparelho é recalibrado após reparos.
Controle Semanal
11.3 Fatores que afetam a precisão
- Técnica do operador para posicionamento e análise do exame
- Calibração inadequada do equipamento
- Presença de outras fontes de radiação no ambiente
- Desconhecimento da his16ria do paciente
- Presença de artefatos (botões, zíperes, etc.).
- Endurecimento do feixe de raios-X, processo que ocorre progressivamente com o tempo
- Contraste oleoso (mielografia ) pode permanecer depositado no organismo por vários anos
- Calcificações na Aorta abdominal
- Cálculos Renais e Biliares
- Contrastes baritado (deve-se aguardar 5 dias para se fazer a densitometria)
- Área de análise inadequadamente selecionada
- Variação de temperatura na sala
- Envelhecimento do detector de cintilação
- Exames de Medicina Nuclear recentemente Uso recente de comprimido de cálcio
- Distorções da arquitetura esquelética: doença degenerativa discal espondilolistes, cifoescoliose,
fraturas vertebrais.
12 INICIANDO O EXAME
Após realização do(s) teste(s) iniciamos a rotina. Verificamos se a sala de exame está
preparada para receber os pacientes. Observar se:
1- temperatura -------------18 a 25 graus( sem variação nas 24 hs )
2- umidade ----------------- 20 a 80% ( sem variação nas 24 hs )
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Com o paciente em sala identificar o mesmo, conferindo com um documento; nome e data de
nascimento. Atentar-se ao fato de não digitar como sobrenomes; Júnior, Filho, Neto etc. Não identificar
o paciente antes de ele estar posicionado. Importante perguntar à paciente se já fez esse exame.
Caso tenha feito, solicitar exames anteriores, que por sua vez ficará conosco para comparação (caso
seja solicitado pelo médico) e entregue junto com o resultado. Caso seja a primeira vez, tranqüilizar a
mesma em relação ao exame, explicando a sua realização.
Devemos lembrar-nos dos pré-requisitos exigidos para realização do mesmo, tais como; a
paciente não deve estar grávida, não ter recebido contraste nos últimos 3 a 6 dias. Questionar o
paciente sobre a ingestão de cálcio, principalmente se essa ingestão anteceder em até 2 horas o
exame de densitometria, comprometendo a imagem. Pedir à paciente que tire os sapatos e ou
qualquer tipo de metal que possa interferir no exame, tais como; fivelas, botões, sutiãs com aro
metálico roupas com zíperes, colchetes e se necessário fazer uso do avental.
13 PROTOCOLOS DE POSICIONAMENTO E ANÁLISE
13.1 Colunas lombares
Verificamos, então, peso e altura e damos início ao exame da coluna. Posicionamos a
paciente à mesa de modo que a paciente fique em decúbito dorsal (barriga para cima), observando
que a linha central da mesa deve estar no centro da paciente. A cabeça abaixo da linha horizontal na
cabeceira da mesa, ou seja, do mesmo lado em que se encontra o braço escaneador. Os braços
devem ser posicionados ao longo do corpo com as mãos voltadas para baixo. Colocar as pernas do
paciente sobre o bloco, para retificar a coluna lombar ajudando na separação das vértebras, de modo
que esse bloco fique no ângulo de 60 a 90 graus em relação à mesa. Inicia-se o exame, observando a
imagem na tela do computador se está com uma boa aquisição. Se imagem estiver ok prossegue-se o
exame. Se não, interrompe-se o mesmo e ajusta-se a imagem, por fim reinicia-se o procedimento.
Terminada a coluna, retira-se o bloco de apoio e prepara-se para iniciar o fêmur. É de grande
importância certificar-se o MODO de aquisição.
Coloque as pernas da paciente sobre o suporte
13
Monitore as primeiras linhas do exame para verificar se o detector está devidamente posicionado.
IMPORTANTE: Itens a serem avaliados numa boa aquisição de coluna:
1- Coluna deve estar centrada e retificada.
2- As cristas ilíacas devem aparecer um pouco e devem estar alinhadas.
3- Visualização do último par de costelas e parte de T12.
4- Ausência de ar.
5- Ausência de artefatos: metais e ou próteses de silicone nas mamas e ou glúteos.
SLOW ou GORDO (MAIOR QUE 25 cm)
MÉDIUM OU STANDARD - DM (15- 25 cm)
FAST ou MAGRO (15 cm)
13.2 Fêmur
Para realização do exame do fêmur, ainda com o paciente deitado, ajustar o suporte triangular
do seguinte modo: Com as mãos deve-se fazer um movimento de rotação interna, observando com
uma das mãos do lado externo da coxa, o grande trocanter, e prender o pé, cuja perna será analisada,
na parte inclinada do suporte imobilizando o membro. O outro pé deve ficar reto, alinhado com o
suporte do lado contra lateral, ficando à perna reta longitudinalmente paralela a linha central da mesa.
Posicionar a luz do laser aproximadamente 7 ,5 cm abaixo do grande trocanter e no centro da perna.
Esse posicionamento propicia um espaço suficiente entre os ossos ísquio-femural para uma análise
correta. Observar a imagem na tela do computador se está sendo feita uma boa aquisição e proceder
do mesmo modo conforme citado ao exame de coluna. Terminado o exame, retira-se o apoio dos pés
e aguarda-se o retorno do braço escaneador.
IMPORTANTE: Itens a serem avaliados numa boa aquisição do fêmur:
1- Rotação da perna suficiente para análise adequada.
2- Preservação das janelas -35 linhas na parte inferior e superior.
3 - Retificação do fêmur.
4 - Ausência de metal.
5 - Fêmur direito geralmente é escolhido. No caso deste não ser adequado por dificuldade de
posicionamento, por uso de prótese e ou qualquer outro motivo que dificulte ou impossibilite a
execução do mesmo, escolhe-se o fêmur contra-lateraI esquerdo. Ainda, se este não for adequado
para tal, realiza-se o exame do antebraço.
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b
Rotação Interna
Observar na tela do computador se está adquirindo uma boa imagem
13.3 Antebraço
Coloca-se a paciente sentada ao lado da mesa de exame, certificando que as costas da
paciente estejam eretas e que o ombro esteja alinhado com o centro vertical do posicionados, medese o comprimento do antebraço, essa medida deve ser feita desde o processo estilóide da ulna (osso
localizado no pulso na parte externa) até o olecrano (osso do cotovelo). O antebraço escolhido é o não
dominante isto é, braço contrário à mão que se escreve. A peça de apoio (posicionado) para tal deve
ser colocada sobre a mesa e deve-se posicionar o antebraço sobre o mesmo conforme figura abaixo,
sendo importante recomendar ao paciente que deixe o pulso relaxado e que feche às mãos de modo
que com este movimento haja uma retificação do mesmo, o que colabora com o exame. Posiciona-se
o feixe do laser no centro do pulso, alinhado com o processo do cúbito estilóide, a 1 cm abaixo do
processo estilóide da ulna, prende-se o mesmo com velcro, mantendo a posição e finalmente inicia-se
o exame. Verifica-se na tela do computador se a imagem que está sendo escaneada está adequada;
observando se o membro está centralizado, retificado e paralelo e com a presença de uma pequena
porção dos ossos da mão. Se imagem estiver ok prossegue-se o exame. Caso imagem não esteja
adequada interrompe-se o procedimento, reposiciona-se e inicia-se novamente. Terminado o exame
solta-se o braço do paciente e aguarda-se o braço escaneador retornar à posição inicial.
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Cuidado não permita que o “laser” incida nos seus olhos ou do paciente
Exame de antebraço deve ser realizado quando o exame de coluna e ou o exame do fêmur
não puderem ser interpretados, tais como: pacientes obesos (acima dos limites especificados para o
equipamento DXA), presença de próteses, etc. A região do rádio 33% (as vezes chamada de radio
1/3) é a região de interesse, pois outras regiões de interesse no antebraço não são recomendadas.
13.4 Corpo inteiro
Colocar a paciente sobre a mesa em decúbito dorsal (deitada de barriga para cima),
posicionando a de modo que ela fique no centro da mesa, isto é, deve-se verificar se a linha central da
mesma divide o paciente ao meio. A cabeça deve estar do mesmo lado em que se localiza o braço
escaneador, logo abaixo da linha horizontal marcada no colchão da mesa de exame (distância de mais
ou menos 1,5 cm da cabeça linha ).Os braços devem ficar ao longo do corpo, estendidos com as mãos
voltadas para baixo repousando sobre a mesa. Prendem-se os pés e pernas com auxílio dos velcros,
de modo que o velcro menor fique na altura dos pés e o maior na altura dos joelhos, a fim de se evitar
movimentos durante o exame.
IMPORTANTE: lembrar que se o paciente tiver dimensões maiores que o habitual, ultrapassando o
limite pode-se usar como recurso, colocar as mãos sob os quadris (debaixo).
Verificar na tela do computador se imagem está adequado, se estiver ok finalizar o exame e se
não, reiniciar o mesmo. Terminado o exame, retirar os velcros e aguardar o braço escaneador retomar
a posição inicial.
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Posicione o paciente de modo que ele fique no centro da mesa
Posicionamento do corpo inteiro
Verifique se os cortes de Corpo Inteiro estão posicionados do seguinte modo:
1- Cabeça: O corte Cabeça está localizado imediatamente abaixo do queixo
2- Braço esquerdo e direito: Ambos os cortes de braços passam pelas axilas e localizam-se o mais
próximo possível do corpo. Os cortes devem separar as mãos e braços do corpo.
3- Antebraço esquerdo e direito: Os cortes de ambos os antebraços são tão próximos do corpo quanto
possível, e separam os cotovelos e os antebraços do corpo.
4- Coluna esquerda e direita: Ambos os cortes de coluna devem ficar o mais próximo possível da
coluna, sem incluírem a caixa torácica.
5- Pélvis esquerda e direito: Ambos os cortes da pélvis passam pelos colos femorais e não tocam na
pélvis.
6-Topo da pélvis: O corte Topo da Pélvis localiza-se imediatamente acima do limite superior da pélvis
7- Perna esquerda e direita: Ambos os cortes de perna separam as mãos e antebraços das pernas.
8- Entre pernas: O corte entre pernas separa a perna direita da esquerda.
14 0BSERVAÇÔES IMPORTANTES
1- Nas avaliações evolutivas é muito importante levar em consideração o modo de aquisição, região a
ser analisada, a operadora técnica, o aparelho, e também o local de trabalho. Ao posicionamento da
paciente à mesa deve-se ter cuidado redobrado, tentando deixar a imagem atual o mais igual possível
da anterior.
2- Importante saber que em relação à análise da coluna; as linhas intervertebrais devem se alterar o
mínimo possível, movendo-se, portanto somente se necessário, pois desse modo à chance de
minimizar um erro é grande. E a região a ser utilizada para estudo é L1-L4, excluindo-se aquela(s)
vértebra(s) afetada(s) por artefato(s).
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3- Em relação à análise do fêmur. Devemos deixar o Box de análise que o aparelho oferece, na
posição inicial alterando se necessário o mínimo possível inclusive em relação à rotação e
aproximação ou afastamento do Box à cabeça do fêmur; minimizando o erro. Outro item que devemos
ficar atentos é aquele em relação às regiões de interesse no fêmur proximal, usando àquela região de
menor valor.
4- Exames de antebraço devem ser realizados quando o exame de coluna e ou exame do fêmur não
puderem ser interpretado (s), em pacientes obesos (acima dos limites especificados para o
equipamento DXA - LUNAR usado). A região do rádio 33% (às vezes chamada de rádio 1/3) é a região
de interesse, pois as outras regiões de interesse no antebraço não são recomendadas.
Contra-indicação do exame de densitometria óssea:
a- Impossibilidade de manter o paciente em decúbito dorsal (deitado de costas para a mesa)
b- Paciente com espessura excessiva na região de exame ( DPX-IQ 3Ocm)
c- Altura acima do permitido pelo programa para o corpo inteiro (DPX-IQ 1 , 96cm )
d- Pacientes adultos, menos de 25kg ou mais de 120kg podem causar resultados menos exatos
e- Uso de contraste prévio
f- Gestante
No exame de densitometria óssea, um dos itens mais importantes é o bom posicionamento da
paciente para melhor análise posterior e conseqüentemente um laudo preciso.
15 PROTEÇÕES RADIOLÓGICAS
Todos os procedimentos para redução da exposição podem ser sintetizados a redução do
tempo, distância e blindagem. No que diz respeito a densitometria óssea as medidas envolvidas são:
Controle de qualidade: aferição dos equipamentos dentro do preconizado para cada equipamento é de
fundamental importância não só para o aceite de aparelhos novos na sua instalação como
diariamente. Deve se assegurar de que a Tensão do aparelho está correta, a leitura do
miliamperímetro está correta, controle automático do tempo de exposição funciona adequadamente,
usar filtros que adequadamente separem o feixe polienergético dos raios- X em feixe de alta e baixa
energia e adequar a colimação do feixe de raios-X para redução da radiação espalhada.
Distância: o operador deverá observar uma distância adequada entre o equipamento e o
computador de aquisição das imagens, o adequado posicionamento do paciente antes de iniciar o
procedimento implica na redução a exposição à radiação por tomar desnecessário reposicionamento
posterior após varias tentativas de aquisição de imagens e abortamentos destas. Taxa de exposição
para o paciente ao ser submetido à Densitometria Óssea, variação de 0,03 mSv a 0,30 mSv.
Taxa de exposição para Técnicos de Densitometria:
Variação de 0,01 µSv a 5,60 µSv para 1 metro e 0,00 µSv a 2,30 µSv para 3 metros.
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