RELATO DE CASO CLÍNICO
LEMDAP 2.010
KOZAK, A. L.¹; NEGRETTI, F.²
¹Acadêmica do Curso de Medicina da UNIOESTE;
²Coordenador da Liga de Estudos em Medicina Diagnóstica e Anatomia Patológica e
Docente do Curso de Medicina da UNIOESTE.
IDENTIFICAÇÃO
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J.S.O. , sexo M, 50 anos, reside em Cascavel,
agricultor;
Pcte atendido no PS do HUOP em 20/12/2.006, às
11:34 hrs.
QUEIXA PRINCIPAL: Rouquidão.
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL - HMA
Pcte refere rouquidão que iniciou em 2.002 com
piora nos últimos meses; raramente apresenta
tosse e nega febre;
 Emagrecimento de 8 kg nos últimos 2 meses;
 Nega ulcerações na boca;
 Refere dispnéia aos médios e grandes esforços.
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HISTÓRIA MÓRBIDA PREGRESSA - HM
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Em tto com Dr. Cássio desde 2.002 refere ter feito
diversos exames de escarro que nunca indicou
BAAR;
Apendicectomia há 20 anos.
CONDIÇÕES E HÁBITOS DE VIDA - CHV
Tabagista inveterado;
 Nega etilismo.
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EXAME FÍSICO
REG;
 LOTE;
 Emagrecimento (sd. consuptiva);
 AR: MV+ , s/ RA;
 CV: BRNF, s/ sopros;
 Abdome plano;
 MMII s/ edema.
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HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
CA laringe;
 CA pulmonar c/ lesão do n. laríngeo recorrente;
 TB pulmonar;
 Histoplasmose;
 PCM;
 Coccidioidomicose;
 Sarcoidose;
 Linfoma de Hodgkin;
 Linfossarcoma.
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EVOLUÇÃO CLÍNICA
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23/12/2.006: Episódio febril à noite, recebeu dipirona.
Refere fraqueza intensa e dificuldade p/ caminhar
(marcha atáxica), não consegue coletar escarro;
24/12/2.006: Febre (38,5ºC) às 18 hrs, marcha ebriosa
+ confusão mental. Queixa-se de rouquidão, fraqueza e
tontura, refere cefaléia de longa data. Não fica em pé
sem apoio.
EVOLUÇÃO CLÍNICA
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25/12/2.006: Mantém estado geral e recusa alimentação. LCR
compatível com TB meníngea(?);
26/06/2.006: Refere tontura intensa e anorexia, afebril, nega
tosse e dispnéia;
Sorologia para HIV- não reagente;
27/12/2.006: Aguarda ADA do LCR; foi colhido novo LCR com
exame de PCR e cultura p/ BAAR, no LACEN (Curitiba);
Iniciou anfotericina com dx de PCM sistêmico (SNC+ pulmões).
EVOLUÇÃO CLÍNICA
29/12/2.006: Pcte diz frases desconexas, agressivo,
queixa-se de dor incurável; boca c/ sg coagulado (não
deixa examinar);
 Realizado HGT = 98;
 Exame neurológico: pcte agitado, desorientado e c/
alucinações visuais;
 Piora do quadro neurológico - ? Encefalite;
 Solicitação de nova TC.
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EVOLUÇÃO CLÍNICA
30/12/2.006: Pcte mais calmo, c/ teste adequado de
nn. cranianos, sensibilidade em membros, e parede
abdominal conservada;
 FR= 12 irpm ;
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31/12/2.006: Abertura espontâneas dos olhos, fala
coerente e motricidade adequada, não lembra dos
episódios violentos e de quem o acompanhava.
EVOLUÇÃO CLÍNICA
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01/01/2.007: Pcte comunicativo, responsivo a estímulos verbais e
dolorosos, fraqueza em MMII. Rouquidão persiste;
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02/01/2.007: Endoscopia e avaliação otorrinolaringológica;
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03/01/2.007: Cefaléia intensa durante à noite, s/ disfagia;
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05/01/2.007: Cefaléia intermediária e uso de dipirona, dificuldade
de manter-se em pé.
EVOLUÇÃO CLÍNICA
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07/01/2.007: Agitado, restrito ao leito, quer ir embora.
Recupera força MMII, melhora neurológica;
08/01/2.007: Não usou RIP, disfônico, avaliação p/
laringoscopia;
09/01/2.007: Pouco comunicativo, cansaço e desânimo,
abdome escavado, s/ visceromegalias;
10/01/2.007: Pcte estável, aguarda biópsia.
EVOLUÇÃO CLÍNICA
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11/01/2.007: TGO = 56 e TGP = 110,8;
Ictérico: ++/++++, placas esbranquiçadas em palato;
13/01/2.007: Episódios de tosse produtiva noturna; às 14: 30 hrs c/
vômitos em jato não relacionados c/ alimento. Estado torporoso, s/
responder a comandos verbais, eupnéico c/ tremores, afebril e
pupilas isocóricas;
Rx de tx: infiltrado intersticial em hemitx D.
EVOLUÇÃO CLÍNICA
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16/01/2.007: Pcte exaltado, palavras
desconexas/incompreensíveis, amarrado ao leito, noite agitada
com momentos agressivos;
17/01/2.007: Ataxia de marcha (Remberg +), nega tosse, afebril e
FR = 15 irpm;
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18/01/2.007: Caminha c/ auxílio, broncoscopia: depósito
submucoso (edema) em corda vocal E;
Sorologia + p/ PCM.
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27/01/2.007: ALTA CLÍNICA!!!
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EXAMES REALIZADOS
Rx de tórax: infiltrado intersticial difuso bilateral;
 Sorologia p/ PCM +;
 LCR: 186 leucócitos mm³ (41% neutrófilos);
 Cultura + PCR do LCR p/ BAAR (27/12) no LACEN;
 TC crânio e supra-renais;
 Parcial de urina: BGN +++.
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TRATAMENTO REALIZADO
290 mg dose cumulativa de anfotericina+ 7 dias de
Bactrim (2 comp. VO 12/12 hrs);
 12 dias de meroperem, 1g EV, 12/12 hrs;
 Esquema RIP: 28 dias de rifampicina + isoniazida e
22 dias de pirazinamida;
 Prednisona, 30mg, pela manhã.
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DIAGNÓSTICOS PRINCIPAIS:

Paracoccidiodomicose sistêmica + TB meníngea
PARACOCCIDIOIDOMICOSE
Micose sistêmica;
 Agente etiológico: Paracoccidioides braziliensis;
 Habitat: solo ácido e restos vegetais, em clima
temperado ou quente úmido, nas áreas rurais;
 Transmissão: via inalatória (atividades agrícolas);
 Não é contagiosa!!!
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EPIDEMIOLOGIA
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Autóctone na América Latina;
Brasil: zonas rurais do SE, CO
e Sul;
Faixa etária: 30 – 50 anos;
10 a 15 homens : 1 mulher;
Trabalhadores rurais e
fumantes.
FISIOPATOLOGIA
Inalação de
conídeos
Lesões
quiescentes
PULMÕES
INVOLUÇÃO
Complexo 1°
INFECÇÃO
PROGRESSÃO
Reativação
endógena
REINFECÇÃO
DOENÇA
MORTE
CRÔNICA
AGUDA
SUBAGUDA
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
FORMA AGUDA/ SUBAGUDA (Tipo Juvenil): 3-5%
Cças e adultos até 30 anos, H=M;
 SER: adenomegalia, hepatoesplenomegalia;
 Adrenais: hiperpigmentação cutânea, hipotensão,
anorexia, sintomas GI, hipotensão, hipoglicemia e
distúrbios hidroeletrolíticos;
 Envolvimento ósteo-articular;
 Lesões cutâneas.
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
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FORMA AGUDA/ SUBAGUDA
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
FORMA CRÔNICA (Tipo Adulto): 90%
Adultos (30-60 anos);
 Manifestações pulmonares: tosse, expectoração e
dispnéia aos esforços;
 Acometimento cutâneo-mucoso: lábios, mucosa oral,
traquéia e esôfago (rouquidão, tosse seca e
odionofagia);
 Histórico de exposições agrícolas.
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
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FORMA CRÔNICA
Estomatite moriforme em lavrador com
Paracoccidioidomicose
Tórax em PA mostrando lesão com aspecto de asa de borboleta
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
SNC: 6% dos casos;
 Cefaléia progressiva;
 Convulsões;
 Parestesia;
 Lesões cerebelares;
 Déficit motor;
 Lesão cerebral expansiva (paracoccidioidoma);
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Tto de escolha tanto p/ a forma meningoencefálica da NPCM é a
associação sulfametoxazol-trimetoprim (Bactrim)
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
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SNC:
TC de contraste- realce meníngeo
na porção inferior do lobo
occipital e lesão nodular no ramo
posterior da cápsula interna
DIAGNÓSTICO
Pesquisa direta do fungo – “Padrão-ouro”;
 Cultura: material- escarro, aspirado linfonodal ou
raspado de lesões cutâneas;
 Exame histológico: biópsia pulmonar (Gomori-Grocott);
 Exame sorológico: imunodifusão em gel de agarose
(titulação >1:4 é +); e ELISA;
 Teste intradérmico c/ paracoccidioidina indica infecção
recente ou prévia.
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DIAGNÓSTICO

Gomori-Grocott
EXAMES LABORATORIAIS E DE IMAGEM
Rx de tx (>forma crônica): infiltrado pulmonar
bilateral simétrico, peri-hilar, > 1/3 médios;
 US de abdome;
 VHS (verificar aumento);
 Provas bioquímicas hepáticas: ALT, AST, fosfatase
alcalina;
 Avaliação renal e metabólica: creatinina, uréia, íons.
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TRATAMENTO
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Droga de escolha: Itraconazol (200mg/dia, VO, por 6
meses, seguido por 100mg/dia nos próximos 2-3 anos);
Casos graves: AnfotericinaB IV;
Outras drogas:
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Sulfadiazina (4g/dia, VO- 6 meses + 2g/dia, VO- 2-3 anos);
Sulfametoxazol-Trimetoprim (Bactrim- 800/160mg, 2-4x/dia
por 6 meses + 400/80mg, 2x/dia de 2-3 anos);
Cetoconazol (400mg/dia, por 6 meses +200mg/dia, de 2-3 anos).
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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MENDES, Rinaldo Pôncio; COLOMBO, Arnaldo Lopes; MORETTI, Maria Luisa;
FILHO, Flávio Q. T.; YASUDA, Maria Ap. Shikanai. Consenso em
paracoccidiodomicose. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 39
(3):297 -310, mai-jun, 2006;
ISSELBACHER, Kurt J.; BRAUNWALD, Eugene et al. Harrison – Medicina
Interna. 13 ed. v. 1. São Paulo: Mcgraw-Hill, 1995;
LOPES, Antonio carlos. Tratado de Clínica Médica. 2 ed. v. 1. São Paulo: Rocca,
2009;
COURA, J. R. Dinâmica das Doenças Infecciosas e Parasitárias. V. 2. Rio de
Janeiro: GuanabaraKoogan, 2005;
PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica.5.ed. Guanabara Koogan: Rio de
Janeiro, 2.004;
LAMBERTUCCI, José Roberto; PEIXOTO, Marco Aurélio Lana-; PITELLA, José
Eymard Homem. Paracoccidioidomicose do sistema nervoso central. Rev. Soc.
Bras. Med. Trop. vol.34 no.4 Uberaba July/Aug. 2001;
PEDROSO, Vinícius Souza ; VILELA, Márcio de Carvalho; PEDROSO, Enio
Roberto; TEIXEIRA, Antônio Lúcio. Paracoccidioidomycose with central
nervous system involvement: review of the literature. Rev Bras Neurol, 44
(3): 33-40. 2008