ANTONIO DE FREITAS BORGES FILHO
ANESTESIA GERAL EM CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL:
REVISÃO DE LITERATURA
Feira de Santana, 2011
2
ANTONIO DE FREITAS BORGES FILHO
ANESTESIA GERAL EM CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL:
REVISÃO DE LITERATURA
Monografia apresentada à SOEBRAS / FUNORTE
como parte dos requisitos necessários para
obtenção do título de Especialista em Cirurgia e
Traumatologia Buco-maxilo-facial.
Orientador: Prof. MsC. Marcos Antônio Martins
Santos.
Feira de Santana, 2011
3
ANTÔNIO DE FREITAS BORGES FILHO
ANESTESIA GERAL EM CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL:
REVISÃO DE LITERATURA
Feira de Santana, BA, 01/08/2011
_____________________________________________
Marcos Antônio Martins Santos
FUNORTE/IFAP
(orientador)
______________________________________________
Jorge Antônio Ferreira Marques - Mestre
UEFS/FUNORTE/IFAP
______________________________________________
Onaldo Aguiar
UFBA/FUNORTE/FTC
4
ÍNDICE
Resumo _______________________________________________________
05
Abstract _______________________________________________________
06
Lista de Siglas e Abreviaturas ______________________________________
07
Lista de Figuras _________________________________________________
08
1. INTRODUÇÃO _______________________________________________
09
2. REVISÃO DE LITERATURA _____________________________________
11
2.1 CONSULTA PRÉ-ANESTÉSICA ______________________________
12
2.2 JEJUM PRÉ-ANESTÉSICO __________________________________
14
2.3 MANEJO DAS VIAS AÉREAS E TIPOS DE INTUBAÇÃO ___________
17
2.4 DROGAS _________________________________________________
24
2.4.1 Anestésicos Inalatórios __________________________________ 24
2.4.2 Anestésicos Venosos ___________________________________
28
2.4.3 Bloqueadores Neuromusculares __________________________
34
2.5 RECUPERAÇÃO PÓS – ANESTÉSICA _________________________
35
3. DISCUSSÃO _________________________________________________
38
4. CONCLUSÃO ________________________________________________
48
5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ________________________________ 49
5
RESUMO
A anestesia geral faz parte do cotidiano dos pacientes que necessitam de
procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-facial, entretanto, a formação do Cirurgião
Buco-maxilo-facial não contempla abordagens sobre o tema, criando interferências e
ruídos na delicada e decisiva comunicação entre o Anestesiologista e o Cirurgião. A
CTBMF desafia o anestesiologista com peculiaridades inerentes como a divisão da
via aérea com o cirurgião, intubação e manuseio desta via potencialmente difícil,
possibilidade de perda da via aérea durante e após a cirurgia, cirurgias prolongadas
e cirurgias de emergência para os traumas. A presente pesquisa, através de uma
revisão de literatura, possibilita concluir que é possível uma convivência mais
harmoniosa e construtiva com os anestesiologistas através do aprofundamento dos
conhecimentos em anestesia geral, discutindo pontos de relevância como: técnicas
de intubação, consulta pré-anestésica, drogas e recuperação anestésica.
6
ABSTRACT
General anesthesia is part of daily life forpatients requiringoralsurgical proceduresmaxillo-facial, however, the formation of Oral Surgery-Maxillo-facial does not include
approaches to the topic, creating noise and interference in the delicate and crucial
communication between the anesthesiologist and surgeon. The challenges CTBMF
peculiarities inherent to the anesthesiologist as the division of the airway with the
surgeon, intubation and management of this potentially difficult path, possible loss of
the airway during and after surgery, prolonged surgery and emergency surgery for
trauma. This research, through a literature review, it is possible to conclude that
enables a more harmonious and constructive interaction with anesthesiologists
through knowledge development in general anesthesia, discussing points of
importance as intubation techniques, query pre-anesthetic drugs and recovery from
anesthesia.
7
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
CTBMF
Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial
ECG
Eletrocardiograma
MS
Ministério da Saúde
NOE
Naso-orbito-etmoidal
TCE
Traumatismo crânio encefálico
PA
Pressão Arterial
APA
Avaliação Pré – Anestésica
UTI
Unidade de Terapia Intensiva
ASA
American Society of Anesthesiologists
CAM
Concentração Alveolar Mínima
NMDA
N – metil – d - aspartato
8
LISTA DE FIGURAS
Fig. 01 – Carrinho de Anestesia com Monitor ________________________
12
Fig. 02 – Classificação de Mallapati _______________________________
18
Fig. 03 – Tubos Traqueais Simples e Aramados ______________________ 20
Fig. 04 – Laringoscópio e Pinça de Magill __________________________
21
Fig. 05 – Laringoscópio de Fibra Ótica _____________________________
23
Fig. 06 – Bomba de Infusão Contínua para Anestesia Venosa ___________ 30
9
1. INTRODUÇÃO
A inserção do Cirurgião – Dentista no ambiente hospitalar é uma necessidade
real dos serviços de saúde, principalmente, em cidades referência regional em
saúde. O desenvolvimento de técnicas cirúrgicas de médio e grande porte para
reabilitação de pacientes desdentados e o atendimento de urgência e emergência
em pacientes traumatizados na face corroboram tal necessidade atual.
Com uma dinâmica e cotidiano diferente do consultório Odontológico e a
obrigatoriedade de trabalhar em uma equipe multidisciplinar, atuar no hospital exige
um aporte de conhecimentos e práticas desconhecidos do Odontólogo. Não
encontramos na formação do Cirurgião – Dentista na graduação e do cirurgião Buco
– Maxilo na pós – graduação situações que abordem a anestesia geral, deixando
uma lacuna importante na formação do profissional e em suas condutas.
Dentre as especialidades Odontológicas a cirurgia Buco-Maxilo-Facial está
diariamente em contato com outros profissionais de saúde, principalmente com
médicos anestesistas, em centros cirúrgicos, desenvolvendo uma parceria íntima em
que muitos momentos determinam a atuação de ambos profissionais no modo como
vão atender o paciente.
Na cirurgia ocorre uma constante disputa entre o anestesiologista e o
cirurgião pelo domínio das vias aéreas, devendo existir, mais que em qualquer outro
procedimento cirúrgico, perfeita comunicação e colaboração entre os dois
especialistas. (FERREIRA E NAKASHIMA, 2000).
A CTBMF desafia o anestesiologista com peculiaridades inerentes como a
divisão da via aérea com o cirurgião, intubação e manuseio desta via potencialmente
difícil, possibilidade de perda da via aérea durante e após a cirurgia, cirurgias
prolongadas
e
cirurgias
de
emergência
para
os
traumas
(JORGE
E
COLABORADORES, 2009).
É imprescindível que além dos nossos conhecimentos específicos o
profissional de odontologia detenha um mínimo necessário de conhecimentos de
outras profissionais como médicos e enfermeiras contribuindo para o bom
andamento dos procedimentos através de uma integração das áreas de
conhecimento.
A anestesia como ciência irmã da cirurgia e um dos pilares de qualquer
tratamento cirúrgico, deve ser conhecida e observada pelo cirurgião em suas
10
práticas diárias, resguardando a autonomia dos anestesiologistas e auxiliando-o
quando necessário e/ou solicitado.
O objetivo deste trabalho é revisar a literatura sobre anestesia geral,
demonstrando os procedimentos e drogas utilizadas durante as cirurgias em centros
cirúrgicos, em particular a cirurgia Buco-Maxilo-Facial.
11
2. REVISÃO DE LITERATURA
Anestesia geral em cirurgias Buco-maxilo-facial possui particularidades que
exigem familiaridade com a anatomia e fisiologia dos órgãos manipulados bem como
princípios
básicos
das
técnicas
cirúrgicas
empregadas.
São
geralmente
procedimentos de médio e grande trauma cirúrgico, realizados em caráter eletivo ou
de emergência com regiões manipuladas durante a cirurgia ricamente vascularizada,
sendo importante o cuidado com sangramento (MORAES ET AL., 2006).
A CTBMF desafia o anestesiologista com peculiaridades inerentes como a
divisão da via aérea com o cirurgião, intubação e manuseio desta via potencialmente
difícil, possibilidade de perda da via aérea durante e após a cirurgia, cirurgias
prolongadas
e
cirurgias
de
emergência
para
os
traumas
(JORGE
E
COLABORADORES, 2009).
Uma característica comum aos procedimentos em CTBMF é a necessidade
de ter um campo operatório limpo, praticamente exangue, que facilite a dissecção
delicada e complexa com menor trauma tissular. O anestesiologista dispõe de
diversos meios seguros e eficazes para minimizar o sangramento operatório, que
variam desde mudanças na posição operatória até o emprego de drogas
hipotensoras (CANGIANI ET AL., 2006).
A prevenção de efeitos adversos somáticos e psicológicos através do uso de
diferentes agentes farmacológicos podem ser usadas para se criar um estado
anestesiado com um amplo espectro de ações incluindo analgesia, ansiólise,
amnésia, inconsciência, supressão das respostas motoras somáticas, hormonais e
hemodinâmicas a um determinado estímulo cirúrgico (KISSIN, 1993).
Sendo a obstrução respiratória a principal causa de mortalidade e morbidez
nos pacientes com lesões maxilo-faciais, o anestesista deve focar sua avaliação
inicial para o controle das vais aéreas. O controle de um acesso para respiração
numa urgência em que o paciente se encontre totalmente obstruído pode ser obtido
com um simples puxão da mandíbula e estabilização do pescoço, tração da
mandíbula para frente, ou aplicação de uma pinça na porção anterior da língua para
exteriorizá-la e abrir a orofaringe. O maxilar também deve ser puxado para frente e
para cima no trauma do terço médio da face, quando uma fratura Lefort é a provável
causa de obstrução. (MORAES ET AL., 2006).
12
A monitorização rotineira com ECG, oximetria de pulso, PA, capnografia e
profundidade anestésica serão suficientes na maioria dos pacientes. O uso de tubos
aramados e técnicas de fixação adicionais diminuem o risco de acidentes. A
capnografia pode detectar esses problemas precocemente e por isso está indicada
em todos os casos como monitorização mínima. A proteção ocular, também, deve
ser adequada, podendo ser feita com pomada oftálmica, tampão ocular ou
tarssorrafia (MORAES ET AL., 2006).
Fig. 01 – Carrinho de Anestesia com Monitor
2.1 Consulta Pré-Anestésica
Todo paciente encaminhado á cirurgia, seja eletiva ou de urgência, deve estar
na melhor forma física e mental possível. A maneira mais adequada para alcançar
tal meta é cuidar do paciente de modo pessoal, isto é, o anestesiologista deve
conhecer o paciente, estabelecer com ele um vínculo de confiança, examiná-lo
detidamente, dirigir o preparo da anestesia e cuidá-lo durante e após o ato cirúrgico
(MANICA ET AL., 2004).
Historicamente anestesiologistas atendiam a consulta pré-anestésica de seus
pacientes na véspera ou imediatamente antes da cirurgia, onde ambos, paciente e
equipe
médica,
estavam
sob
pressão.
O
estabelecimento
de
um
bom
relacionamento anestesiologista-paciente, durante a consulta pré-anestésica, reduz
13
sua ansiedade. Isto pode ser alcançado informando-lhe sobre o manuseio da
anestesia e esclarecendo-lhe suas preocupações específicas. Esta informação é
essencial para uma anestesia eficiente e segura (MACUCO ET AL, 1999).
O paciente obeso candidato a cirurgia de obesidade é submetido à avaliação
multidisciplinar, incluindo nutricionista, enfermeira especializada, psicólogo ou
psiquiatra e anestesiologista. O papel deste último é fundamental para a detecção
de estados mórbidos, orientação de exames complementares e consultas
especializadas, visando à compensação de doenças coexistentes. Por esta razão, a
consulta pré-anestésica é realizada com antecedência (OLIVEIRA ET AL 2002).
O papel atual do anestesiologista no peri-operatório implica, além do
conhecimento das condições clínicas e cirúrgicas dos pacientes, um entendimento
das ansiedades e medos pré-operatórios. Pois a ansiedade pré-operatória é
associada a resultados desfavoráveis, como aumento da dor pós-operatória,
náuseas, vômitos e tempo de internação hospitalar (MACUCO ET Al., 1999).
Tem-se observado que as condições pré-operatórias predizem a morbidade
pós-operatória. Além disso, manifestações menos graves de condições préoperatórias adversas associam-se com menores taxas de morbidade peri-operatória
e óbito. Assim, o anestesiologista deve realizar adequada avaliação clínica do
doente na procura de alterações que possam aumentar os riscos e, eventualmente,
solicitar os exames laboratoriais necessários para complementar o exame clínico
(GUSMAN ET AL., 1997).
Munido do maior número de dados possíveis, o anestesiologista deve realizar
uma entrevista com o paciente de maneira profissional e dele obter uma história
dirigida, ou seja, orientada objetivamente pela patologia cirúrgica, considerando
também doenças concomitantes e suas implicações na anestesia planejada.
(MANICA ET AL., 2004)
As clínicas que com maior frequência solicitaram a APA ambulatorial foram
otorrinolaringologia (45,3%) e Oftalmologia (17,2%) seguidas pelas Cirurgias
Gastroenterológica (12,1%), Urológica (11,8%) e Ginecológica (4,5%). As demais
clínicas contribuíram com os 9% restantes (GUSMAN ET AL. 1997).
Deve-se perguntar sobre experiências prévias em anestesias, o paciente
pode informar sobre acordar demorado, consciência no transoperatório, náuseas e
vômitos pós-operatórios, febre ou dor de garganta pós operatória, até dados mais
drásticos como internação em UTI pós parada cardíaca ou insuficiência respiratória.
14
Continuando a história, deve-se revisar ordenadamente o sistema cardiovascular
(angina ou infarto do miocárdio, hipertensão arterial, síncope, sopros cardíacos, uso
de marcapassos); o pulmonar (dispinéia, tosse, secreção, história de asma ou
bronquite); o renal (infecções urinárias, cólicas renais por cálculos, lesões renais
com insuficiências, diálises); o gastrintestinal (perdas por vômitos ou diarréias,
doenças como gastrites ou úlceras, doença do refluxo gastresofágico); o
musculoesquelético, o nervoso central e periférico, o hematológico e o endócrino
(MANICA ET AL., 2004)
Embora a anestesiologia tenha tido grandes avanços, o conhecimento do
público sobre a prática anestesiológica e o papel do anestesiologista permanece
limitado (GUSMAN ET AL., 1997).
2.2 Jejum Pré-Anestésico
Recentes estudos sugerem que a aspiração pulmonar peri-operatória é um
evento pouco freqüente, porém seu impacto para o indivíduo pode ser devastador.
Em 1946, Mendelson já relacionava alimentação com aspiração pulmonar do
conteúdo gástrico durante o parto com anestesia geral. Ele descreveu duas
síndromes: a primeira consistia na inalação de alimentos sólidos levando à
obstrução das vias respiratórias e à morte ou atelectasia maciça. A segunda, que
leva o seu nome, decorria da aspiração do conteúdo gástrico líquido quando os
reflexos laríngeos estavam deprimidos por anestesia geral. Estes pacientes
desenvolviam cianose, taquicardia e taquipnéia. Ele demonstrou em coelhos que o
desenvolvimento da síndrome dependia do material aspirado ter pH ácido (MORO,
2004).
É bem documentado que a anestesia geral atenua os reflexos protetores da
laringe e aumenta o risco de aspiração pulmonar em todos os casos de pacientes
cirúrgicos. A maioria das aspirações pulmonares ocorre durante a laringoscopia
(indução) e durante a extubação traqueal (recuperação anestésica) (CANGIANI ET
AL., 2006).
Uma das mais sérias conseqüências dos vômitos, com elevada taxa de
mortalidade, é a pneumonia aspirativa. A aspiração pode ocorrer em anestesia geral,
15
seja durante a indução ou na recuperação, quando os reflexos laríngeos e de
fechamento da glote encontram-se deprimidos (CARVALHO ET AL., 1999).
A fisiopatologia da aspiração pulmonar está relacionada á etiologia: obstrução
aguda da via aérea por partícula levando a hipoxemia; aspiração de conteúdo
gástrico ácido com lesão tecidual direta e subseqüente resposta inflamatória
(queimadura química); e aspiração de conteúdo bacteriano oriundo do meio
gastrintestinal (CANGIANI ET AL., 2006).
Métodos utilizados para prevenir a aspiração pulmonar envolvem o controle
do conteúdo gástrico, redução do refluxo gastroesofágico e proteção das vias
aéreas. Isto é obtido através do jejum pré-operatório, diminuição da acidez gástrica,
estímulo ao esvaziamento gástrico e manutenção da competência do esfíncter
esofágico. A proteção das vias aéreas requer pressão na cartilagem cricóide
(manobra de Sellick), posicionamento adequado do paciente, intubação traqueal sob
indução com seqüência rápida ou acordado e aspiração da sonda nasogástrica
antes da indução da anestesia (MORO, 2004).
A aspiração do conteúdo gástrico ácido promove a síndrome de Mendelson,
que se caracteriza inicialmente por broncoespasmo difuso, hipoxemia, evoluindo
posteriormente para edema pulmonar. As complicações pulmonares dependem da
quantidade aspirada e da acidez do material. Nos casos mais graves a aspiração
envolve volume superior a 25 ml do conteúdo gástrico com pH inferior a 2,5
(CARVALHO ET AL., 1999).
A intubação traqueal após indução por meio da técnica de seqüência rápida
está indicada naqueles pacientes, com risco de aspiração gástrica em que não há
suspeita de intubação difícil (MORO, 2004).
Num consenso de jejum pré-anestésico realizado pela sociedade de
anestesiologia do Estado de São Paulo (2001), os autores consideraram que o risco
para aspiração pulmonar é multifatorial e que os fatores podem ser agrupados em:
fatores que interferem com a motilidade e esvaziamento gástrico; fatores que
promovem incompetência do esfíncter esofágico inferior; fatores que aumentam a
pressão intragástrica; e fatores que diminuem o Ph gástrico e os fatores que
diminuem os reflexos das vias aéreas (CANGIANI ET AL., 1999).
Diversos fatores podem contribuir, em variável intensidade, para a ocorrência
de náuseas e vômitos durante a anestesia ou no pós-operatório. Tais fatores podem
16
estar relacionados com características do paciente, natureza da doença cirúrgica ou
doenças coexistentes, do procedimento cirúrgico, da técnica anestésica utilizada e
de fatores pós-operatórios. Entre os fatores relacionados com o paciente destacamse idade, sexo, obesidade, ansiedade, presença de estômago cheio, redução da
velocidade de esvaziamento gástrico (CARVALHO ET AL., 1999).
Os idosos, os pacientes com estado físico (ASA) de classificação mais alta, as
gestantes, os portadores de refluxo gastroesofágico, os obesos e os pacientes
submetidos à cirurgia de urgência apresentam maior risco de aspiração. Além disso,
dor, ansiedade, diabetes mellitus, insuficiência renal, depressão do nível de
consciência, álcool e drogas (opióides, benzodiazepínicos, anticolinérgicos) retardam
o esvaziamento gástrico (MORO, 2004).
O jejum pré-anestésico é uma das medidas profiláticas, havendo variação
quanto ao tempo de jejum, que varia com a idade e o tipo de alimentação a ser
ingerida. O jejum prolongado leva a sede, fome, irritabilidade e ansiedade que são
estímulos que desencadeiam o aumento da secreção ácida no estômago. Deve ser
respeitadas duas horas de jejum para líquidos sem resíduos, seis horas para
refeições leves e oito horas para refeições completas (CANGIANI ET AL., 2006).
A American Society of Anesthesiologists, através da ASA Task Force on
Preoperative Fasting, desenvolveu um guia prático para o jejum pré-operatório e
para o uso de drogas envolvidas na diminuição do volume e da acidez gástrica.
Baseado em extensa revisão da literatura, o guia se refere a pacientes saudáveis,
de todas as idades, submetidos a procedimentos eletivos, sem incluir pacientes com
maior risco de aspiração. Tais recomendações podem ser adotadas, modificadas ou
rejeitadas de acordo com as necessidades clínicas individuais e estão sujeitas a
revisões periódicas de acordo com a evolução do conhecimento sobre o assunto.
Líquidos sem resíduos (água, chá, café, suco de fruta sem polpa, todos sem álcool e
com pouco açúcar): jejum de 2 horas para todas as idades; Leite materno: jejum de
4 horas para recém-nascidos e lactentes; Dieta leve (chá e torradas) e leite não
materno: se aceita até 6 horas de jejum para crianças e adultos; Fórmula infantil:
jejum de 6 horas para recém-nascidos e lactentes; Sólidos: jejum de 8 horas para
crianças e adultos (MORO, 2004).
17
2.3 Manejo das vias aéreas e tipos de Intubação
O manejo apropriado das vias aéreas é parte essencial da tarefa do
anestesiologista, com o objetivo de garantir adequada troca de gases em todas as
circunstâncias, necessitando para isso mantê-las patentes constantemente.
O
problema com as vias aéreas estão entre as causas mais frequentes dentre as
catástrofes anestésicas, pois uma vez interrompido a ventilação e a oxigenação dos
pulmões por alguns minutos, podem ocorrer lesão cerebral e morte (MANICA ET
AL., 2004).
Sendo a obstrução respiratória a principal causa de mortalidade e morbidez
nos pacientes com lesão maxilo-faciais traumáticas, o anestesista deve focar sua
avaliação inicial para o controle das vias aéreas. O controle de um acesso para
respiração numa urgência em que o paciente se encontre totalmente obstruído pode
ser obtido com um simples puxão da mandíbula e estabilização do pescoço, tração
da mandíbula para frente, ou aplicação de uma pinça na porção anterior da língua
para exteriorizá-la e abrir a orofaringe (MORAES ET AL., 2006)
As técnicas de intubação que melhor asseguram a oxigenação cerebral são
as que preservam a ventilação espontânea associada à inalação de mistura
enriquecida de oxigênio. Desta forma, é recomendação da Sociedade Americana de
Anestesiologistas que a intubação de via aérea difícil previamente reconhecida deve
ser preferencialmente realizada com o paciente acordado, após o devido preparo
(sedação leve, anestesia tópica e bloqueios nervosos) (FEREZ ET AL., 2003).
No exame físico do paciente são analisados: pescoço (comprimento,
hipertrofia muscular, cicatrizes); mento (hipoplasia de mandíbula); cavidade oral
(macroglossia, avaliação de Mallapati); dentes (protusos, ausentes, sépticos, doença
periodontal, próteses); mobilidade mandibular (abertura de boca menor que 60mm);
pregas vocais e nariz (hipertrofia de cornetos, desvio de septos) (MANICA ET AL.,
2004).
Embora as técnicas de intubação tenham evoluído, ainda ocorrem
complicações. A intubação traqueal foi pensada nos tempos de Hipócrates (440-370
a.C.) e relatada por Avicena (1000 d.C.), mas foi William Macewem, em 1878, quem
pela primeira vez a utilizou no homem (GRANDO, 1996).
A intubação traqueal constitui rotineiro procedimento de acesso às vias
respiratórias na assistência ventilatória. O uso do laringoscópio convencional torna o
18
procedimento habitualmente simples e fácil, quando em mãos de pessoa
adequadamente treinada. Contudo, em alguns pacientes, em circunstâncias que
poderão ser imprevisíveis apesar de correta avaliação prévia, o procedimento é de
extrema dificuldade, ou mesmo não se consegue realizar a intubação pela técnica
convencional. Freqüentemente, associado à dificuldade de intubação, existe
dificuldade de ventilar e oxigenar o paciente criando situação de iminente risco à
vida (CANTINHO, 1998).
Para facilitar a padronizar a avaliação das vias aéreas, vários autores têm
desenvolvidos escalas; entre elas as mais utilizadas são a de Mallapati, a de
Bellhouse e Doré, e a associação de ambas descrita por Benumof. A escala de
Mallapati baseia-se no grau de visualização das estruturas da orofaringe,
sustentando que a dificuldade de intubação está relacionada à largura da base da
língua (Classe I, visível palato mole, pilares, úvula e tonsilas palatina anterior e
posterior; classe II visível palato mole, pilares e úvula visível; classe III palato mole e
base da úvula visível e classe IV palato mole parcialmente visível) (MANICA ET AL.,
2004).
Fig. 02 – Classificação de Mallapati
19
Quando indicada a intubação em crianças, devemos estar cientes de que
algumas vezes estaremos diante de uma via aérea de difícil obtenção, definida pela
Sociedade Americana de Anestesiologistas como a demora superior a 10 minutos
para inserir o tubo endotraqueal e/ou quando ocorre mais de três tentativas por um
anestesista experiente (AMANTEAL E COLABORADORES, 2003).
Intubação traqueal difícil – São necessárias mais que três tentativas ou mais
que dez minutos para completar a manobra de intubação, utilizando-se de
laringoscopia convencional. Tal definição, apesar de ainda ser empregada, é
imprecisa e arriscada, pois se sabe que várias tentativas de laringoscopia podem
traumatizar a via aérea, levando a sangramento e edema. Estes, por sua vez podem
dificultar a ventilação manual sob máscara, trazendo sérias complicações (FEREZ
ET AL., 2003).
A intubação orotraqueal é o método de controle da via aérea mais usado em
anestesia geral. Em adultos usam-se tubos com balonete, que são inflados para
vedar a traquéia, facilitar a ventilação por pressão positiva e prevenir a aspiração de
conteúdo gástrico para os pulmões. Admite-se que a pressão das artérias da parede
traqueal situa-se entre 30 e 40 mmHg. Desta maneira supõe-se que pressões
superiores a estas, exercidas pelos balonetes de tubos endotraqueais, determinem
maior incidência de complicações e diversos trabalhos sugerem que quanto menor
for a pressão exercida sobre a mucosa traqueal, menor será o risco de lesá-la
(MENDES, 1996).
Cânulas inseridas diretamente na traquéia ou através das vias aérea superior
constituem a melhor maneira de manter a via aérea segura, isolando a traquéia do
trato gastrintestinal e permitindo altas pressões de insuflação dos pulmões.
Os
tubos endotraqueais aramados não tem curva, sendo necessário pinça de Magill
para sua introdução; são utilizados em cirurgias de cabeça e pescoço, por serem
flexíveis, não traumatizarem a traquéia, não acotovelando facilmente e não sofrendo
colapso em caso de compressão da traquéia (MANICA ET AL., 2004).
Os tubos traqueais, hoje em dia, são descartáveis, de plástico ou outro
material que gera pouca reação tecidual. Podem ser providos de balonetes de baixa
pressão. Para cirurgias que se movimenta a cabeça e/ou a necessidade de
mobilização do tubo durante a cirurgia, o mais adequados são os aramados (JORGE
E COLABORADORES, 2009).
20
Fig. 03 – Tubos Traqueais Simples e Aramado
São indicações para a intubação traqueal: segurança da via aérea na
ventilação por máscara facial, períodos prolongados de ventilação controlada,
cirurgias de cabeça e pescoço, oxigenação inadequada, deficiência de mecanismos
de proteção da laringe e trauma de vias aéreas (MANICA ET AL., 2004).
A aparência anatômica da orofaringe é diferente no paciente consciente, pois
é mantido o tônus da língua, epiglote, fossa piriforme e músculos orais, o que não
ocorre no paciente anestesiado (MIYAHARA ET AL., 1990).
A possibilidade de complicações decorrentes da intubação traqueal é motivo
de preocupação de todos que a realizam. Tais complicações incluem dor de
garganta, disfagia, rouquidão, trauma de dentes, lábios e gengivas além da
orofaringe, entre outros; e podem ocorrer tanto na intubação traqueal por
laringoscopia direta como com o uso do estilete luminoso. A dor de garganta
constitui um sintoma frequente e pode ser atribuído a uma lesão de isquemiareperfusão, reação inflamatória local ou por abrasão (SALVALLAGIO, 2010).
As complicações mais graves da intubação orotraqueal incluem ulceração e
estenose traqueal. Elas estão mais relacionadas à intubação prolongada e a
pressões exercidas pelo tubo, que deveriam situar-se entre 20 e 25 mmHg e não
ultrapassar a pressão de perfusão da traquéia que se situa entre 25 e 30 mmHg8.
Tais constatações alertam o anestesiologista para a necessidade de monitorizar a
pressão do balonete, como meio profilático de evitar lesões traqueais (MENDES ET
AL., 1996).
A intubação orotraqueal é realizada com o uso de um laringoscópico, a língua
e os tecidos da faringe são levantados para cima com o laringoscópio,
proporcionando uma boa visão da orofaringe e da glote. A introdução do tubo
endotraqueal não deve ser traumática, devendo ser introduzido até que seu balonete
21
ultrapasse a glote inflando o balão até não haver mais escape de gases (CANGIANI
ET AL., 2006).
Fig. 04 – Laringoscópio e Pinça de Magill
A intubação orotraqueal é realizada com o uso de um laringoscópio, cujas
lâminas mais comumente utilizadas são as de Macintosh, ou curva; e a de Miller, ou
reta. Com a utilização da lâmina curva a cabeça do paciente deve ser elevada em 10
cm, usando um coxim e adotando a posição a qual alinha os eixos oral, faríngeo e
laríngeo; introduzida pelo ângulo direito da boca, com a mão esquerda, e avançada
gradualmente empurrando a língua para a esquerda, essa lâmina é inserida na
valécula (espaço acima da epiglote). O laringoscópio convencional não deve ser
utilizado como alavanca, e, sim erguido, para evitar trauma dentário; visualizadas as
pregas vocais, escolhe-se o tubo endotraqueal, que dependerá do tamanho da
abertura glótica, a introdução não deverá ser traumática, devendo colocar o balonete
depois da glote e inflando até não haver mais escape de gases a compressão da
bolsa respiratória (MANICA ET AL., 2004).
Na intubação nasotraqueal opta-se sempre que possível pela narina direita,
pois está relacionada com menor trauma dos cornetos, após a anestesia tópica da
mucosa nasal e uso de vasoconstrictor tópico, introduz – se o tubo endotraqueal
pela narina até a rinofaringe sob laringoscopia visualiza-se a glote, e com o auxílio
da pinça de Magill direciona-se o tubo endotraqueal introduzindo-o até o balonete
passar as pregas vocais (MANICA ET AL., 2004).
Existem situações nas quais as dificuldades de intubação traqueal podem ser
facilmente antecipadas: traumas de face ou vias aéreas superiores, obesidade,
seqüelas de queimaduras, certas síndromes Congênitas como Pierre Robin,
22
Treacher Collins e outras malformações. Em outros casos, porém, esta dificuldade
não é explícita, devendo ser pesquisada de forma dirigida (FEREZ ET AL., 2003).
Na intubação retrógrada identifica-se a membrana cricotireoidiana e, após a
assepsia da pele, faz-se botão cutâneo com lidocaína com epinefrina para reduzir
sangramento. Introduz-se um cateter IV ou agulha, com bisel para cima, conectados
a uma seringa e aspirando. Ao penetrar na traqueia, aspira-se ar. Segurando
firmemente a agulha retira a seringa e introduz-se o guia, que deverá avançar em
direção cefálica até a orofaringe. Com a pinça de Magill aprende-se após
visualização na orofaringe com o laringoscópio. Passa-se o guia por dentro do tubo
endotraqueal e segurando o guia desliza-se o tubo sobre ele. Essa técnica pode ser
usada com o auxilio do fibroscópio (MANICA ET AL., 2004).
Um método seguro, rápido e menos traumático, utilizado em casos
considerados de “intubação difícil”, ou impossível pelas técnicas convencionais,
consiste da utilização do chamado Iaringoscópio de fibra ótica, cuja técnica, embora
introduzida há mais de vinte anos, apenas recentemente vem ganhando vulto e
popularidade em vários países. Porém, em nosso meio, ainda é pouco utilizado,
provavelmente devido ao seu alto custo e à necessidade de habilidade para o seu
manuseio (MIYAHARA ET AL., 1990).
A técnica de intubação com laringoscópio de fibra ótica consiste no uso de um
tubo flexível, cuja, iluminação é proporcionada por uma fonte de luz fria. E equipado
com uma lente grande-angular que permite a visualização de um campo amplo e
com clareza de detalhes. Sendo flexível, passa facilmente através de um tubo
endotraqueal de diâmetro adequado. Sua introdução na prática anestésica tornou a
“intubação difícil” mais fácil, tanto em adultos como em crianças. Além de técnica
menos traumática, apresenta vantagens: pode ser utilizada com o paciente sedado
ou anestesiado; possibilita direcionar sua extremidade para qualquer posição
necessária para penetrar entre as cordas vocais; evita traumatismos orais; e permite
visualização direta de todas as estruturas do trato respiratório superior com extremo
grau de confiança (MIYAHARA ET AL., 1990).
23
Fig. 05 – Laringoscópio de Fibra Ótica
A confirmação da intubação correta deve ser sempre realizada, sendo o
objetivo de excluir a intubação esofágia e a intubação seletiva. Os métodos são
simples como: ausculta de ruídos respiratórios, movimento simétrico do tórax,
visualização da extremidade do tubo passando através das pregas vocais, ausência
de distensão abdominal, movimentação de bolsa de ventilação espontânea,
oximetria e detecção de CO2 no capnógrafo (MANICA ET AL., 2004).
As
complicações
mais
freqüentes
durante
a
intubação
traqueal
e
laringoscopia são: traumatismo, desde o lábio até a glote em especial freqüência
microtraumas ao aparelho dentário e a ATM, deslocamento da ATM, hipoxemia e
hipercarbia, trauma da coluna cervical, lesões de perfuração de vias aéreas e
esôfago, intubação esofágica, regurgitação e aspiração e presença de corpos
estranhos na via aérea (SALVAGGIO, 2010).
Durante a anestesia geral pode ocorrer complicações como: obstrução por
secreção, acotovelamento, corpo estranho, extubação acidental, isquemia da
mucosa traqueal, broncoespasmo e ruptura do balonete (MANICA ET AL., 2004)
Crianças, principalmente as menores, com comprometimento pré-operatório
de vias aéreas, mesmo que com quadros leves, como infecções virais de vias
aéreas superiores, são mais sujeitas a apresentarem complicações respiratórias per
e pós-operatórias, elevando, desse modo, a morbidade do procedimento anestésicocirúrgico. Tendo em vista este apontamento, sugerimos que crianças nestas
condições não devam ser submetidas a procedimentos cirúrgicos eletivos
(NASCIMENTO, 2000).
24
Se após a desintubação ocorre desconforto respiratório em paciente portador
de via aérea difícil, pode ser difícil ou impossível a nova intubação ou mesmo
ventilação sob máscara (FEREZ ET AL., 2003).
Com a extubação pode ocorrer laringoespasmo, aspiração, faringite, laringite,
edema laríngeo e subglóteo, pneumonia, ulceração da mucosa traqueal e laríngea
luxação da cartilagem aritenóide e paralisia das cordas vocais (MANICA ET AL.,
2004).
2.4 Drogas
2.4.1 ANESTÉSICOS INALATÓRIOS
Para que uma droga seja útil como anestésico, ele deve ser prontamente
controlável, de modo que a indução e recuperação sejam rápidas, permitindo um
ajuste do nível de anestesia de acordo com as necessidades durante o curso da
operação (RANG ET AL., 2001).
Os anestésicos inalatórios desenvolvem suas ações farmacológicas no
sistema nervoso central, onde inibem a percepção da sensibilidade, são
administrados por inalação sendo absorvidos no alvéolo pulmonar. O anestésico
inalatório em geral pode produzir o efeito esperado rapidamente com os menores
efeitos indesejáveis possíveis, e essa ação precisa ser facilmente reversível, pelo
fato de disporem dessa flexibilidade, os anestésicos inalatórios são largamente
utilizados. Pode-se induzir uma anestesia rápida ou lentamente e, do mesmo modo,
fazer a sua regressão (MANICA ET AL., 2004).
À medida que aumenta a concentração de anestésicos, todas as funções
cerebrais são afetadas, incluindo-se o controle motor e atividade reflexa, a
respiração e a regulação autônoma. Por conseguinte, não é possível identificar um
local alvo fundamental no cérebro, responsável por todos os fenômenos da
anestesia (RANG ET AL., 2001).
Em 1983 John Norman escreveu um editorial onde revelou que um dos
fundamentos da anestesia está no fato de o administrador das drogas observar a
natureza e a duração dos efeitos que são produzidos. De fato, muitos
anestesiologistas são fisiologistas e farmacologistas práticos. Na maior parte do
25
tempo, nosso dia-a-dia compreende a observação e a administração de fármacos
(NORMA E FORTIS, 2000).
Admite-se que a amnésia e a inconsciência ocorrem como resultado da ação
do anestésico no cérebro, sendo que a concentração alveolar mínima necessária
para obter amnésia e inconsciência é aproximadamente 25 a 40% da exigida para
suprimir a resposta ao estímulo doloroso (MANICA ET AL., 2004).
Ao contrário da maioria das drogas, os anestésicos inalatórios, que incluem
substâncias tão diversas como o halonato, o óxido nitroso e o xenônio, não
pertencem a nenhuma classe química reconhecível, sem receptor específico distinto
para os anestésicos (RANG ET AL., 2001).
As ações farmacológicas dos agentes anestésicos sobre as fibras présinápticas são geralmente inibidoras da liberação do neurotransmissor ou
destruidoras da sua molécula. Na fibra pós-sináptica, onde estão os receptores dos
neurotransmissores, a ação desses fármacos se dá principalmente por bloqueio da
condução do estímulo nervoso no receptor (MANICA ET AL., 2004).
Os anestésicos inalatórios têm em comum o modo de ação sobre o sistema
nervoso central, do qual decorre a produção da narcose. A estreita relação entre
suas potências e seus coeficientes de partilha óleo/água, assim como a constância
do modo pelo qual é induzida a inconsciência, caracteriza esse grupo de fármacos
usados em anestesia. Os anestésicos inalatórios não deprimem apenas o sistema
nervoso central, mas outras funções orgânicas vitais, especialmente a circulatória, a
respiratória, a hepática e a renal (MANICA ET AL., 2004).
Os pulmões constituem a única via quantitativamente importante através da
qual os anestésicos inalatórios penetram no corpo e dele saem. A degradação
metabólica dos anestésicos, apesar de ser importante em relação à sua toxicidade, é
geralmente insignificante na determinação na duração de sua ação. Os anestésicos
são, sem exceção, moléculas lipossolúveis pequenas, que atravessam com grande
facilidade a membrana alveolar. Por conseguinte, é a velocidade de liberação da
droga para os pulmões e a partir deles, através do ar inspirado e da corrente
sanguínea, que determina o comportamento cinético global de um anestésico
(RANG ET AL., 2001).
As características de um anestésico inalatório ideal são: estabilidade
molecular, podendo ser armazenados por longos períodos; não explosivo, não
formando misturas inflamáveis com o ar, oxigênio ou óxido nitroso; elevada potência
26
anestésica, permitindo o uso de altas concentrações de oxigênio; baixa solubilidade
sanguínea, proporcionando rápida indução e recuperação anestésica; odor não
pungente, agradável e não irritante para as vias aéreas; não – tóxico, não deve
sofrer biotransformação no organismo, nem produzir efeitos nocivos; efeitos
colaterais mínimos; efeito sobre o sistema nervoso central reversível e não
estimulatório e não deve participar de interações adversas com outros fármacos
(MANICA ET AL., 2004).
O coeficiente de partição sangue/ gás constitui a principal fator que determina
a velocidade de indução e recuperação de um anestésico inalatório, e quanto menor
o coeficiente de partição sangue/gás, mais rápidas são a indução e recuperação
(CANGIANI ET AL. 2006).
O halonato é um anestésico amplamente utilizado, entretanto, hoje em dia
seu uso está declinando, sendo substituído pelo isoflurano e outras drogas. A
indução e a recuperação são relativamente rápidas; é altamente potente e pode
facilmente produzir insuficiência respiratória e cardiovascular, exigindo, portanto, que
a sua concentração administrada seja controlada com precisão. Não é analgésico e
exerce efeito relaxante sobre o útero, o que limita sua utilidade em obstetria (RANG
ET AL. 2001).
O enflurano possui efeitos cardiovasculares intermediários entre os do
halonato e do isoflurano, com efeito inotrópico negativo maior. Ocorre a diminuição
da pressão arterial pela redução do débito cardíaco e em parte pela redução da
resistência vascular periférica. Ele provoca aumento da pressão intracraniana, pois
deprime o mecanismo de regulação do fluxo sanguíneo cerebral (MANICA ET AL.,
2004).
A semelhança dos outros halogenados, a pressão arterial sistêmica diminui
progressivamente com aumento da profundidade da anestesia. Contudo, diferente
desses agentes, o débito cardíaco é bem mantido com o isoflurano e a hipotensão é
devida à diminuição da resistência vascular, que decorre principalmente da
vasodilatação de pele e músculo (TARDELLI ET AL. 1988).
Nenhum estudo revisado consegue demonstrar qualquer vantagem absoluta
quando se comparam as técnicas e os novos agentes de anestesia venosa ou
inalatória. Mantêm-se com excelente relação custo/efetividade o isoflurano entre os
agentes de manutenção (NORA E FORTIS, 2000).
27
O desflurano, assemelha-se do ponto de vista químico ao isoflurano, porém
com uma menor solubilidade no sangue e na gordura significa que a indução e a
recuperação são mais rápidas. É muito utilizado em cirurgias ambulatoriais (RANG
ET AL. 2001).
Desflurano produz diminuição dose-dependente da contratilidade miocárdica
e da pressão arterial média. Diminui a resistência vascular sistêmica e eleva a
frequência cardíaca; apresenta perfil semelhante ao isoflurano na sensibilização do
miocárdio (MANICA ET AL. 2004).
O sevoflurano é outro agente recentemente introduzido, assemelha-se ao
desflurano, porém é mais potente e, portanto, tem menor probabilidade de causar
irritação respiratória (RANG ET AL 2001).
Sevoflurano preserva o débito cardíaco em concentrações clínicas, segue o
perfil do isoflurano na depressão da contratilidade miocárdica. Não altera
significativamente a freqüência cardíaca, o que é benéfico para o portador de
doença isquêmica do miocárdio uma vez que não aumenta o consumo de oxigênio
pelo órgão. Pode causar menor vasodilatação cerebral menor que o isoflurano, o
mecanismo de auto-regulação do fluxo sanguíneo cerebral é preservado (CANGIANI
ET AL. 2006).
O óxido nitroso é um gás inodoro que possui muitas características
vantajosas para anestesia, é amplamente utilizado, de ação rápida em virtude de
seu baixo coeficiente de partição sangue/gás (RANG ET AL. 2001).
Óxido nitroso a freqüência cardíaca não se altera ou diminui ligeiramente,
resistência vascular sistêmica eleva-se e não há alteração da pressão arterial média.
Ele não sensibiliza o miocárdio à ação de catecolaminas endógenas ou exógenas. O
fluxo sanguíneo cerebral e o consumo de oxigênio aumentam, a pressão
intracraniana tende a aumentar (MANICA ET AL. 2004).
O óxido nitroso é um agente anestésico gasoso pouco potente. Sua
concentração alveolar mínima (CAM) é 104% (± 10) de atmosfera que corresponde à
pressão parcial de 805 mmHg (nível do mar), só sendo obtida experimentalmente
com câmara hiperbárica, ou por estimativa de cálculo. É sempre usado em
concentrações permissíveis (não hipóxicas), nunca acima de 70%. Tem propriedade
analgésica moderada, ação amnésica pouco pronunciada, pequeno poder
imobilizante e efeito hipnótico muito leve. Deste modo, compreende-se que suas
indicações como agente anestésico único sejam muitíssimo limitadas, sendo mais
28
utilizado como coadjuvante de anestésicos inalatórios mais potentes para reduzir as
suas doses, e consequentemente seus efeitos colaterais (COSTA E SARAIVA
2002).
Xenônio é inodoro, insípido, não irritante para as vias aéreas e não-explosivo,
não sofre nenhum grau de biotransformação, sua eliminação não depende da via
renal ou hepática, rápida indução e recuperação anestésica devido ao seu menor
coeficiente de partilha sangue/gás, é praticamente destituído de efeito sobre o
sistema cardiovascular. Sua administração e produção tem alta complexidade e
custo o que limita seu uso clinicamente (MANICA ET AL. 2004).
2.4.2 ANESTÉSICOS VENOSOS
Os anestésicos inalatórios de ação rápida levam alguns minutos para agir,
causando um período de excitação antes de a anestesia ser produzida. Os
anestésicos intravenosos atuam muito rapidamente, produzindo inconsciência em
cerca de 20 segundos (RANG ET AL. 2001).
Atualmente, após o desenvolvimento dos anestésicos venosos, a anestesia
tem se caracterizado pela administração de medicamentos com finalidades bem
específicas, as quais são atingidas de maneira isoladas. Hoje para obtenção de
analgesia, administra-se analgésicos; para obtenção de hipnose, administra-se
hipnóticos; e para obtenção de relaxamento muscular, utilizam-se bloqueadores
musculares (CANGIANI ET AL. 2006).
O propofol é utilizado em anestesia clínica por muitas razões, entre elas o
início rápido, paraefeitos mínimos, estabilidade hemodinâmica e em certas
situações, uma potencial atividade antiemética. Durante a anestesia venosa total,
com associação de propofol e opóides, os sinais de potenciais evocados
somatossensoriais são de melhor qualidade do que durante a anestesia inalatória
(MANICA ET AL. 2004).
Sanders e col., (1989), compara o uso de propofol com uma associação de
tiopental e halotano, em cirurgias dentárias ambulatoriais. Os autores não
detectaram diferenças entre os tempos de despertar, para ambos os grupos.
Entretanto, não fazem referência à analgesia utilizada, importante fator na
determinação dos tempos de recuperação.
29
Biro e Col. (1995), referem que, para anestesias que duram até duas horas, a
qualidade do despertar e os tempos de recuperação dos pacientes são melhores
com o propofol, quando se compara com a técnica balanceada usando-se enflurano
e tiopental.
A utilização de propofol para a indução anestésica em procedimentos
cirúrgicos curtos resulta em uma rápida recuperação e retorno precoce ás funções
psicomotoras normais, não importando o anestésico empregado na manutenção da
anestesia, Cangiani et al. ( 2006).
Comparação entre o propofol e o midazolam para sedação, o propofol
promoveu recuperação mais rápida das funções cognitivas e menor grau de
sedação, confusão e tonturas no pós-operatório. Por outro lado, doses subhipnóticas de propofol foram associadas com mínima amnésia Peri operatórias
(NORA E FORTIS, 2000).
A indução em anestesia geral com propofol pode ser acompanhada de uma
série de paraefeitos, entre os quais dor durante a injeção, contrações tônicoclônicas, apnéia, hipotensão arterial e, muito raramente, tromboflebites na veia
utilizada. A dor causada pela administração pode ser reduzida pela utilização de
veias de grosso calibre e pela associação de lidocaína à solução, Manica et al. (
2004).
Embora uma técnica de anestesia venosa com propofol seja em torno de 1,4
a 1,7 vezes mais cara que uma técnica de anestesia inalatória com a utilização de
tiopental associado com enflurano, o tempo de recuperação mais curto da anestesia
venosa tem sido indicado como um fator redutor dos custos, segundo Nora e Fortis
(2000).
Anestesia venosa com propofol têm mostrado menor incidência de náuseas e
vômitos, quando comparado com outras técnicas venosas onde são utilizados
barbitúricos ou etomidato. Os mesmos resultados são obtidos quando o propofol é
comparado com técnicas em que se utilizam agentes voláteis (KAPUR, 1991).
30
Fig. 06 – Bomba de Infusão Contínua para Anestesia Venosa
Quando se comparam anestesias mantidas com isoflurano com outras se
utilizando propofol seguido de isoflurano ou somente propofol, a incidência de
náuseas e vômitos pós-operatórias, que necessitam tratamento médico é de 44%,
13% e de 19%, respectivamente. Isto demonstra que o uso de propofol associado
com um halogenado pode reduzir a incidência destas intercorrências, Nora e Fortis
(2000).
Os benzodiazepínicos têm propriedades hipnótico-sedativas, ansiolíticas,
amnésicas, anticonvulsivantes e relaxantes musculares por ação central. Essas
atividades farmacodinâmicas são estabelecidas pela ligação com receptores
específicos relacionados espacialmente e funcionalmente ao receptor GABA
(MANICA ET AL., 2004).
O midazolam sintetizado por Fryer e Walser é um imidazol benzodiazepínico
utilizado em anestesiologia como sedativo e agente indutor da anestesia geral
(SALDANHA ET AL., 1991).
O midazolan é o primeiro benzodiazepínico hidrossolúvel, essa é a principal
característica que distingue dos outros. Esse fato diminui a incidência de irritação
venosa (tromboflebites). Em PH fisiológico, o midazolam torna-se extremamente
lipossolúvel, transpondo barreiras lipídicas com grande facilidade, o que lhe confere
um rápido início de ação e um grande volume de distribuição, Cangiani et al. ( 2006).
O tempo de indução anestésica foi maior com o midazolam (140,5 ± 7
segundos) e etomidato (123,7 ± 5 segundos), em comparação ao tiopental sódico
(65 ± 4 segundos) (SALDANHA, 1991).
31
O midazolam carece da tendência a causar depressão respiratória e
cardiovascular, o que pode ser uma vantagem em certos pacientes (RANG ET AL.,
2001).
O etomidato, sintetizado em 1972, e derivado imidazólico fenetil carboxilado1
apresentado como sal ácido, Iiofilizado, com pH 3,0. Quando administrado em doses
clínicas (0,2 mg. kg-1) produz rápida e fugaz hipnose, ação essa semelhante a do
tiopental, mas não possui qualquer propriedade analgesia (SALDANHA, 1991).
A ação primária do etomidato em nível central é a hipnose. Ele potencializa o
efeito inibitório do ácido – y – aminobutírico sobre o receptor GABA, utilizando
receptores diferentes dos benzodiazepínicos. Em dose única ou em infusão contínua
para indução e manutenção da anestesia com um início e recuperação muito rápido
da ação; a duração da anestesia é correlacionada linearmente com a dose
empregada, para cada 0,1mg/kg administrados promovem 100 segundos de sono
(MANICA ET AL., 2004).
O etomidato está associado a uma elevada incidência de náuseas e vômitos
(30 a 40%) se comparado com a incidência desses sintomas com o metoexital
(10%). Essa incidência é elevada pela associação com opióides (Fentanil). A
incidência (0 a 50%) de dor com a injeção desse fármaco é semelhante à que
acompanha a injeção com propofol, podendo ser eliminada com a administração
prévia de lidocaína ou pela utilização de veias de grosso calibre (MANICA ET AL.,
2004).
Administrada por via intravenosa, a cetamina, possui efeito mais lento (2 a 5
minutos) que o tiopental e produz um efeito diferente, conhecido como anestesia
dissociativa, em que ocorre acentuada perda sensorial e analgesia, bem como
amnésia e paralisia de movimentos, sem perda da consciência (RANG ET AL.,
2001).
A Cetamina produz incosciência e analgesia de maneira dose dependente, a
anestesia gerada por sua administração é denominada de dissociativa. Atualmente,
o papel dos aminoácidos excitatórios na geração de nocicepção tem sido bem
definido. O glutamato e o aspartato participam da transmissão neural em vários
níveis da vias nociceptivas como agonistas dos receptores N-metil-d-aspartato
(NMDA), o principal sítio molecular de ação da cetamina é o receptor (NMDA)
(MANICA ET AL., 2004).
32
A ocupação dos receptores opióides pela cetamina no cérebro e na medula
pode ser a causa de sua potente atividade analgésica. O antagonismo exercido pela
cetamina no receptor NMDA não apenas potencializa a analgesia, mas também
pode evitar a situação clínica caracterizada como um estado de hiperatividade e
hiper-responsividade da via nociceptiva, gerada após uma estimulação intensa,
como no caso de dor no período peri-operatório (CANGIANI ET AL., 2006).
A cetamina produz inconsciência e analgesia de maneira dose dependente. O
estado de anestesia conferido pela administração desse fármaco é denominado de
anestesia dissociativa, assemelhando-se a um estado de catalepsia, diferente de
outros tipos de anestesia venosa, que simulam uma situação de sono normal. A
cetamina produz uma situação clínica de intensa analgesia, porém muitas vezes
mantendo o paciente com olhos abertos e com alguns reflexos (corneano, tosse e
deglutição) (MANICA ET AL., 2004).
A cetamina pode causar reações psicológicas indesejáveis, as quais ocorrem
durante a fase recuperação anestésica. Essas reações são denominadas de
reações de emergência e se caracterizam principalmente por sonhos vividos,
sensações extracorpóreas e alucinações. Essas sensações resultam geralmente em
agitações psicomotoras, confusão mental, euforia e medo. As manifestações
ocorrem na maioria na primeira hora pós – anestésica, durando pouco tempo
(CANGIANI ET AL., 2006).
As secreções salivares e brônquicas mucosas são aumentadas com a
administração da cetamina, tornando necessário o uso profilático de atropina e
congênere (RANG ET AL., 2001).
Os opióides produzem um espectro amplo e similar de ações sobre o sistema
nervoso central. O resultado dessas ações é uma depressão dose – dependente
exercida que gera analgesia, sedação e, em doses mais elevadas, na perda de
consciência. A potência do fentanil é de 80 a 100 vezes maior que a morfina; o
sulfentanil, por sua vez é 500 a 1000 vezes mais potente que a morfina, enquanto o
alfentanil possui um quinto a um décimo da potência do fentanil (CANGIANI ET AL.,
2006).
Os opióides podem causar aumento do tônus muscular, chegando a situações
de intensa rigidez. Esse fenômeno é caracterizado por um aumento do tônus
muscular de intensidade variável, que atinge principalmente os músculos torácicos e
33
abdominais. A rigidez geralmente acontece logo após a perda da consciência
(CANGIANI ET AL., 2006).
O fentanil, quando utilizado como anestésico único, tem mostrado algumas
alterações na estabilidade cardiovascular. Há relatos de ocorrência de hipertensão
arterial e taquicardias transoperatórias. A causa dessas alterações hemodinâmicas
tem sido atribuída à superficialização da anestesia; a associação de fentanil com
óxido nitroso, benzodiazepínicos, etomidato ou propofol diminui a possibilidade de o
paciente recobrar a consciência durante a anestesia, mas aumenta o poder de
depressão do opióide sobre o sistema cardiovascular (MANICA ET AL., 2004).
Entre os opióides, o fentanil e o alfentanil têm sido utilizados com baixas
incidências de efeitos colaterais. O fentanil está um pouco mais associado a efeitos
tardios, como a depressão respiratória, do que o alfentanil que, embora possua os
mesmos riscos em relação a efeitos colaterais, permite tempos de recuperação mais
curtos (NORA E FORTIS, 2000).
A utilização de baixas doses de fentanil associadas a óxido nitroso,
benzodiazepínicos, propofol, etomidato, tiopental ou a agentes inalatórios é uma
conduta muito comum durante a anestesia geral. Elas podem ser seguidas de doses
repetidas administradas em intervalos de 45 a 60 minutos (MANICA ET AL., 2004).
O fentanil e o sufentanil são derivados altamente potentes da fenilpiperidina,
cujos efeitos se assemelham aos da morfina, porém com duração mais curta. São
também utilizados em sistema de infusão controlados, em que a curta duração de
ação é vantajosa (RANG ET AL., 2001).
Doses elevadas de fentanil têm sido utilizadas em indução de anestesia geral,
principalmente cirurgias de grande porte (cardíacas ou neurológicas) (CANGIANI ET
AL. 2006).
O remifentanil é semelhante ao fentanil e seus congêneres, produzindo
analgesia, depressão respiratória e outros efeitos característicos desse grupo de
substância, sendo a diferença farmacológica entre eles mais evidente sua atividade
de início e duração ultracurta, mostrando-se particularmente interessante para o uso
em infusão contínua (NORA E FORTIS, 2000).
Durante a manutenção da anestesia o remifentanil produz uma queda da
pressão arterial em torno de 15% do seu nível basal, acompanhada de bradicardia
moderada. Esses efeitos podem ser benéficos para diminuir a demanda de oxigênio
34
pelo miocárdio em coronariopatias, bem como para reduzir perdas sanguíneas
(MANICA ET AL., 2004).
Inicialmente, a clonidina, um agonista 2-adrenérgico, foi introduzida como
descongestionante nasal e depois como medicação anti-hipertensiva, mas por
promover
sedação,
hipnose
e
analgesia,
começou
a
ser
utilizada
por
anestesiologistas europeus, no início da década de 90, na medicação préanestésica, na anestesia geral e em anestesias raquídeas (BRAZ ET AL., 2002).
A clonidina, agente imidazólico, é o protótipo de substância dos agentes alfaadrenérgicos, apresentando início de ação lento (30 minutos) e uma taxa de
eliminação de 9ª 12 horas. Diferentemente de outros anestésicos utilizados em
clínica, os agonistas possuem uma potente atividade hipnótica / sedativa através de
um único tipo de receptor: receptores adrenérgicos pré e pós-sinápticos (MANICA
ET AL., 2004).
2.4.3 BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
Os bloqueadores neuromusculares são fármacos adjuvantes em anestesia e
não substitutos dos anestésicos, pois não produzem incosciência, amnésia ou
analgesia. Eles produzem apenas relaxamento muscular, e são usados basicamente
em duas situações: relaxamento muscular intra-operatório e intubação traqueal
(CANGIANI ET AL. 2006).
A escolha do bloqueador adespolarizante a ser utilizado em cada caso irá
depender de uma série de fatores, como duração do procedimento cirúrgico, efeitos
colaterais, função rena e hepática, bem como da familiaridade do anestesiologista
com o fármaco (MANICA ET AL. 2004).
Pode-se especular que o alto percentual do uso de atracúrio deva-se à
evidência dos benefícios, principalmente em relação à estabilidade cardiovascular,
velocidade e forma de recuperação. O uso expressivo da succinilcolina e do
pancurônio pode ser interpretado pela ausência de drogas ideais que substituam a
succinilcolina, pelo custo reduzido por ampola / frasco e pelo hábito adquirido
(ALMEIDA, 2004).
Os anestésicos inalatórios aumentam a potência e, prolongam à duração dos
bloqueadores
neuromusculares,
esses
dependente. (MORAES ET AL., 2006)
efeitos
são
concentração
e
tempo
35
De acordo com o mecanismo de ação os boqueadores são divididos em dois
grupos. Os adespolarizantes (curta, média e longa duração) evitam a atividade do
receptor pela acetilcolina (antagonistas), enquanto os despolarizantes (succinilcolina,
e decametônio) ativam esses receptores de maneira semelhante à acetilcolina
(agonistas) (CANGIANI ET AL., 2006).
As razões para a popularidade da succinilcolina são o rápido início de ação e
recuperação. No entanto, há uma tendência mundial em restringir cada vez mais a
sua indicação, deixando sua administração para situações de emergência,
principalmente em pacientes com o estômago cheio e na presença de
laringoespasmo (ALMEIDA 2004).
2.5 Recuperação Pós-Anestésica
A recuperação anestésica envolve os mesmos processos que a inibição,
porém no sentido inverso, sendo a rápida fase de recuperação seguida de uma fase
lenta. Se a anestesia com uma droga lipossolúvel for mantida por longo tempo, de
modo que a gordura tenha tempo suficiente para acumular uma quantidade
significativa de anestésico, essa fase lenta de recuperação pode tornar-se muito
pronunciada, e o paciente pode permanecer sonolento por algumas horas (RANG
ET AL., 2001).
Lennon et al (1990), afirma que todo paciente deve passar pela sala de
recuperação pós-anestésica, seja por indicação de monitorização cuidadosa, seja
para que se aguarde o retorno do organismo à homeostase.
Em 1992 a American Society of Anesthesiologists (ASA) aprovou um
protocolo para cuidados pós-anestésicos, estabelecendo que todos os pacientes
submetidos à anestesia geral ou regional, ou que foram monitorados durante a
cirurgia, devem receber cuidados intensivos na sala de recuperação. Só se pode
dispensar a sala de recuperação pós-anestésica pacientes submetidos a: cirurgias
contaminadas, não havendo área de isolamento; grandes cirurgias que são
encaminhadas diretamente para a terapia intensiva e cirurgias realizadas com
anestésicos locais sem sedação concomitante(MANICA ET AL., 2004).
Do ponto de vista anestésico, o paciente pode receber alta da sala de
recuperação pós-anestésica se: for capaz de manter adequada ventilação alveolar e
36
desobstruir as vias aéreas; estiver acordado, alerta e bem orientado no espaço e no
tempo; for capaz de manter a perfusão tecidual adequada sem suporte
farmacológico
e
não
necessitar
de
contínua
monitorização
do
sistema
cardiovascular; puder urinar (CANGIANI ET AL. 2006).
A avaliação da recuperação da anestesia. Alguns autores determinam três
fases distintas: a) Recuperação precoce ou inicial: determinada pelo despertar do
paciente, a partir do momento que a administração da anestesia é interrompida. (É
avaliada pelo tempo de abertura dos olhos e pela resposta a comandos simples; b)
Recuperação intermediária (ou simplesmente recuperação): determinada pelo
retorno das funções cognitivas e psicomotoras suficientes para que o paciente possa
receber alta da sala de recuperação. Esta é comumente avaliada por escalas tais
como a de Aldrete e Kroulick, Filos ou a escala analógica-visual de dor; c)
Recuperação tardia: determinada pelo retorno do paciente as suas atividades préoperatórias normais. Outros aspectos também devem ser considerados como: 1)
Analgesia pós-operatória - paciente bem humorado, satisfeito e cooperativo. 2)
Poucos efeitos colaterais - melhora a qualidade da recuperação (NORA E FORTIS,
2000).
As complicações no período pós-operatório mais frequentes são: hipoxia,
obstrução de vias aéreas superiores (queda de língua, laringoespasmo, edema de
traquéia, hematoma de ferida cirúrgica, paralisia de cordas vocais), broncoespasmo,
hipoventilação, edema agudo de pulmão, atelectasia, aspiração, demora na
recuperação da consciência, bloqueio neuromuscular intenso, hipoglicemia,
hipotermia, hipertermia, oligúria, poliúria náuseas e vômitos e dor pós-operatória
(CANGIANI ET AL., 2006).
Assim como a escolha da técnica e dos agentes anestésicos, também o nível
de monitorização desempenha um papel relevante em cirurgias ambulatoriais.
Alguns monitores podem auxiliar na determinação de um menor tempo de
recuperação. Um exemplo atual é o uso de monitores que possibilitam a análise do
índice bispectral, cujo exemplo podemos citar o BIS - que tem valores derivados da
análise do eletroencefalograma (NORA E FORTIS, 2000).
Os pacientes com fratura de face podem ter dificuldade para tossir, e a
limpeza das secreções orais precisa ser feitas com regularidade na sala de
recuperação pós-anestésica. Quando o paciente tem fixação da mandíbula, o
material necessário para soltar todos os fios de aço tem de estar disponível na sala
37
de recuperação durante sua permanência. Quando existir sangramento na faringe,
os pacientes devem ser colocados em decúbito lateral, segundo Jorge e col.,( 2009).
As náuseas e vômitos são duas complicações frequentes e difíceis de serem
evitadas. Não obstante os anestésicos modernos e os medicamentos já aprovados
para uso clínico, a incidência dessas complicações permanece em torno de 30%.
Algumas cirurgias como as de ouvido, estrabismo e tonsilectomias permanecem
como um problema a ser resolvido (CANGIANI ET AL., 2006).
A dor pós-operatória é uma dor aguda de início rápido e provavelmente de
duração limitada, uma adequada analgesia deve ser iniciada na sala de cirurgia e
continuada na sala de recuperação pós-anestésica. A razão para dor pode estar
ligada ao desconhecimento de um tratamento adequado e de doses analgésicas
eficazes, à duração do efeito dos fármacos e ao medo de produzir depressão
respiratória e dependência de opióides no paciente (MANICA ET AL. 2004).
Considera-se hipotermia uma temperatura corporal menor que 36 graus. A
despeito dos esforços feitos para sua prevenção, a hipotermia após a anestesia está
presente em 53 a 85% dos casos de pacientes adultos que entram na sala de
recuperação para Lennon e colaboradores (1990).
Os pacientes idosos têm menor capacidade de manter a temperatura do que
os jovens. Isso se deve à diminuição na capacidade de elevar a taxa metabólica e a
diminuição da resposta vasomotora ao frio (MORAES ET AL. 2006)
A maioria dos pacientes se preocupa com a qualidade do despertar. Baseado
nessas preocupações, a literatura tem recomendado drogas hipnóticas de ação
curta, sejam elas venosas ou inalatórias. O importante é a utilização de drogas com
características farmacocinéticas que permitam rápida recuperação, pouca alteração
em seu metabolismo e desprovidas de efeitos colaterais importantes ou freqüentes
como as náuseas e os vômitos (NORA E FORTIS 2000).
38
3. DISCUSSÃO
Faz parte do cotidiano do Cirurgião Bucomaxilofacial o contato com diversas
especialidades da área de saúde; em sua atuação específica, cirurgia, ocorre uma
penumbra em sua formação ao deixar um dos pilares da cirurgia, a anestesia geral,
desconhecido. Aprofundar os conhecimentos do cirurgião nesse campo, não é
desrespeitar os limites de atuação de cada profissional, mas sim criar condições
para uma interação benéfica e construtiva em um campo de atividades que muitas
vezes é dividido pelos dois profissionais.
Para Jorge e colaboradores (2009), a comunicação deficiente entre membros
da equipe anestésico – cirúrgico é freqüentemente um fator decisivo de
agravamento de risco.
Na cirurgia ocorre uma constante disputa entre o anestesiologista e o
cirurgião pelo domínio das vias aéreas, devendo existir, mais que em qualquer outro
procedimento cirúrgico, perfeita comunicação e colaboração entre os dois
especialistas. Ferreira e Nakashima (2000).
A mesma opinião relatada por Moraes (2006), onde o planejamento da
anestesia deve ser amplamente discutido com a equipe cirúrgica, o tipo de intubação
bem como o modo de fixação do tubo, evitando-se, surpresas desagradáveis
durante o atendimento, pois o que parecia uma via respiratória adequada pode
evoluir para uma obstrução parcial ou total.
O aspecto crucial no tratamento maxilo-facial é o manuseio das vias aéreas. A
abordagem escolhida deve prevenir a lesão cerebral por hipóxia, proteger uma
provável lesão cervical, prevenir a aspiração de conteúdo gástrico e de corpos
estranhos, e oferecer condições para a realização de procedimentos médicos e
cirúrgicos, Cangiani et al., (2006).
Manica et al., (2004), afirma que o anestesiologista deve conhecer o
paciente, estabelecer com ele um vínculo de confiança, examiná-lo detidamente,
dirigir o preparo da anestesia e cuidá-lo durante e após o ato cirúrgico.
Gusman et al., (1997), reforça essa idéia considerando o encontro entre
anestesiologista e paciente tão bom ou melhor que qualquer droga ou técnica para
39
alívio da ansiedade pré-operatória e, também, redução da dor pós-operatória. Sob
outro aspecto, há diminuição dos custos hospitalares, pois há menor realização de
exames e avaliações extras, menor número de cirurgias adiadas e, mais importante,
redução da morbidade peri-operatória, permitindo alta hospitalar precoce.
Para Cangiani et al., (2006), maioria das aspirações pulmonares ocorre
durante a laringoscopia (indução) e durante a extubação traqueal (recuperação
anestésica).
Moro (2004) defende a prevenção da aspiração pulmonar com o controle do
conteúdo gástrico, redução do refluxo gastresofágico e proteção das vias aéreas. A
aspiração de material gástrico causa intenso processo inflamatório pulmonar. O
paciente pode apresentar tosse, sibilos, taquipnéia, cianose, edema pulmonar,
hipoxemia e hipotensão, com rápida progressão para síndrome da angústia
respiratória e morte. Muitos pacientes podem apresentar apenas tosse ou sibilos ou
diminuição da saturação de oxigênio associada a evidências radiológicas de
aspiração.
As complicações pulmonares dependem da quantidade aspirada e da acidez
do material. Nos casos mais graves a aspiração envolve volume superior a 25 ml do
conteúdo gástrico com pH inferior a 2,5 (CARVALHO ET AL., 1999).
Para Cangiani et al., (2006), o jejum pré-anestesico é uma das medidas
profiláticas, havendo variação quanto ao tempo de jejum, que varia com a idade e o
tipo de alimentação a ser ingerida. O jejum prolongado leva a sede, fome,
irritabilidade e ansiedade que são estímulos que desencadeiam o aumento da
secreção ácida no estômago.
A American Society of Anesthesiologists, através da ASA Task Force on
Preoperative Fasting, desenvolveu um guia prático para o jejum pré-operatório:
Líquidos sem resíduos (água, chá, café, suco de fruta sem polpa, todos sem álcool e
com pouco açúcar): jejum de 2 horas para todas as idades; Leite materno: jejum de
4 horas para recém-nascidos e lactentes; Dieta leve (chá e torradas) e leite não
materno: se aceita até 6 horas de jejum para crianças e adultos; Fórmula infantil:
jejum de 6 horas para recém-nascidos e lactentes; Sólidos: jejum de 8 horas para
crianças e adultos (MORO 2004).
40
Jorge e colaboradores (2009) considera adequados os seguintes períodos de
jejum pré-operatório: 2 a 3 horas para líquidos claros e 8 horas para leite / alimentos
sólidos.
Cangiani et al., (2006) segue esse pensamento, respeitando duas horas de
jejum para líquidos sem resíduos, seis horas para refeições leves e oito horas para
refeições completas.
Qualquer cirurgia na cabeça é indicação de manuseio invasivo da via aérea
(intubação traqueal), ainda mais quando existe compartilhamento da via aérea com o
cirurgião. Um paciente inconsciente pode aspirar líquidos de irrigação, fragmentos
de dente ou tecidos e pode necessitar assistência ventilatória durante a anestesia
geral, e a melhor maneira de proteger a traqueia e ventilar os pulmões é por meio de
tubo traqueal com balonete (cuff), Jorge e colaboradores (2009).
Segundo Manica et al., (2004), a avaliação das vias aéreas é uma conduta
indispensável, devendo ser realizada sempre que possível, pois a falha na
identificação de uma via aérea potencialmente difícil pode levar a situações em que
não se pode intubar, nem ventilar um paciente.
Os problemas com a intubação podem ser causados por estruturas anormais
da laringe (tumor, estenose) ou pela dificuldade de visualização da glote, relata
Cangiani (2006).
Para Amanteal e Colaboradores (2003), quando indicada a intubação em
crianças, devemos estar cientes de que algumas vezes estaremos diante de uma via
aérea de difícil obtenção, definida pela Sociedade Americana de Anestesiologistas
como a demora superior a 10 minutos para inserir o tubo endotraqueal e/ou quando
ocorre mais de três tentativas por um anestesista experiente.
Compartilhando do mesmo pensamento Ferez (2003), descreve Intubação
traqueal difícil - como a intubação onde são necessárias mais que três tentativas ou
mais que dez minutos para completar a manobra de intubação, utilizando-se de
laringoscopia convencional.
Durante a intubação, principalmente nos casos onde o anestesista encontra
dificuldade ou é inexperiente, existe o risco aumentado de trauma ao órgão dentário
por manipulação incorreta do laringoscópio, realizando o movimento de alavanca. O
Cirurgião Buco-Maxilo deve estar atento a este momento da anestesia, alertando e
orientado o anestesista.
41
Granado et al., (1996), informa que o caminho da intubação traqueal é
conhecido e percorrido diariamente pelo anestesiologista. As complicações mais
comuns do procedimento são: lacerações dos lábios, da língua, da faringe e as
luxações dentárias, dor de garganta, edema e espasmo da glote. Estas
complicações são ocasionadas por dificuldade na intubação ou incapacidade
técnica.
Salvallagio (2010), concorda que as complicações da intubação incluem: dor
de garganta, disfagia, rouquidão, trauma de dentes, lábios e gengivas além da
orofaringe, entre outros; e podem ocorrer tanto na intubação traqueal por
laringoscopia direta como com o uso do estilete luminoso.
Escolher o tipo de intubaçao, oral, nasal, submentual ou traqueostomia, para
cirurgia Buco-Maxilo-Facial deve ser o capítulo final de um elaborado e minucioso
planejamento cirúrgico e avaliação clínica do paciente. Errar poderá resultar em
dificuldade no transoperatório e até inviabilizar o procedimento cirúrgico.
A intubação orotraqueal é o método de controle da via aérea mais usado em
anestesia geral (MENDES ET AL., 2006).
O mais comum é intubar a traqueia pela boca, no entanto, a intubação via
nasal costuma ser exigência da odontologia, apesar de nem sempre ser possível,
Jorge e colaboradores (2009).
Manica et al., (2004) sugere que na intubação nasotraqueal opte-se sempre
que possível pela narina direita, pois está relacionada com menor trauma dos
cornetos.
A intubação traqueal em pacientes com limitação ou incapacidade de abertura
bucal tem sido citada como uma das situações mais difíceis com que pode se
defrontar o anestesiologista na prática diária Este problema tem sido contornado
através da intubação nasal “às cegas”, intubação auxiliada por um cateter-guia
introduzido na membrana cricotireóide e através de traqueostomia. Porém, estes
métodos são traumáticos e podem apresentar complicações, Miyahara et al., (1990).
Para Cangiani et al., (2006), um método seguro, rápido e menos traumático,
utilizado em casos considerados de “intubação difícil”, ou impossível pelas técnicas
convencionais, consiste da utilização do chamado Laringoscópio de fibra ótica.
O laringoscópio de fibra ótica tem sido indicado para intubação em pacientes
portadores de artrite reumatóide cervical, tumores de faringe, obstrução da veia cava
superior com edema de faringe, sangramento por tumor ou traumatismo, fraturas de
42
mandíbula e ossos da face e anquilose da articulação têmporomandibular. Permite,
ainda, o diagnóstico de intubação endobronquial acidental (seletiva) e localização de
secreções bloqueando as vias aéreas (rolha), Miyahara et al., (1990).
Conforme descreve Manica et al., (2004), o anestésico inalatório em geral
pode produzir o efeito esperado rapidamente com os menores efeitos indesejáveis
possíveis, e essa ação precisa ser facilmente reversível, pelo fato de disporem
dessa flexibilidade, os anestésicos inalatórios são largamente utilizados.
Kissin (1993), conceituou anestesia como a prevenção de efeitos adversos
somáticos e psicológicos através do uso de diferentes agentes farmacológicos.
Definiu um amplo espectro de ações farmacológicas, incluindo analgesia, ansiólise,
amnésia, inconsciência, supressão das respostas motoras somáticas, hormonais e
hemodinâmicas a um determinado estímulo cirúrgico que podem ser usadas para se
cria rum estado anestesiado.
Para Rang et al., ( 2001), não é possível identificar um local alvo fundamental
no cérebro, responsável por todos os fenômenos da anestesia.
A utilização racional de drogas, técnicas e equipamentos compõem a tríade
para a obtenção do sucesso, sem comprometimento da qualidade da manutenção
da anestesia e da recuperação pós-anestésica. Nora e Fortis ( 2000).
Os anestésicos inalatórios não deprimem apenas o sistema nervoso central,
mas outras funções orgânicas vitais, especialmente a circulatória, a respiratória, a
hepática e a renal, Manica et al., ( 2004).
O conhecimento sobre os fármacos utilizados em anestesia geral,
principalmente suas reações adversas e complicações, é fundamental para o
cirurgião Buco-Maxilo-Facial, pois pode interfirir no transoperatório quanto no pósoperatório. Rigidez muscular, secreção excessiva na cavidade bucal, sangramento
excessivo e etc., são sinais e sintomas associados a algumas drogas da anestesia
geral.
O Halonato é um anestésico amplamente utilizado, entretanto, hoje em dia
seu uso está declinando, sendo substituído pelo isoflurano e outras drogas. A
indução e a recuperação são relativamente rápidas; é altamente potente e pode
facilmente produzir insuficiência respiratória e cardiovascular, exigindo, portanto, que
a sua concentração administrada seja controlada com precisão, Rang et al., ( 2001).
43
O enflurano é um éter halogenado, semelhante ao halonato na sua potência e
velocidade moderada de indução. Pode causar convulsões durante a indução e na
recuperação da anestesia e hipertermia maligna (RANG ET AL., 2001).
O isoflurano é isômero do enflurano e, portanto, compartilham várias
propriedades físicas, como a não necessidade de conservantes, a estabilidade na
cal soda e à luz ultravioleta, ausência de reatividade com metais e de
inflamabilidade. Seu odor forte e sua ação irritante potencial das vias aéreas são
considerados como um obstáculo à absorção, já que induz à dificuldade respiratória
com tosse, laringoespasmo e formação de secreção, Tardelli et al., (1988).
Para Cangiani et al., (2006), o isoflurano produz menor alteração do débito
cardíaco, em função do menor efeito inotrópico negativo. Causa a maior redução da
resistência vascular sistêmica quando comparado ao halonato e ao enflurano e não
sensibiliza o miocárdio, o ritmo cardíaco é notavelmente estável constituindo uma
vantagem.
Nenhum estudo revisado conseguiu demonstrar qualquer vantagem absoluta
quando se comparam as técnicas e os novos agentes de anestesia venosa ou
inalatória. Mantêm-se com excelente relação custo / efetividade o isoflurano entre os
agentes de manutenção (NORA E FORTIS 2000).
O desflurano, assemelha-se do ponto de vista químico ao isoflurano, porém
com uma menor solubilidade no sangue e na gordura significa que a indução e a
recuperação são mais rápidas. É muito utilizado em cirurgias ambulatoriais (RANG
ET AL., 2001).
Segundo Cangiani et al., (2006), o sevoflurano preserva o débito cardíaco em
concentrações clínicas, segue o perfil do isoflurano na depressão da contratilidade
miocárdica. Não altera significativamente a freqüência cardíaca, o que é benéfico
para o portador de doença isquêmica do miocárdio uma vez que não aumenta o
consumo de oxigênio pelo órgão.
O óxido nitroso é um gás inodoro que possui muitas características
vantajosas para anestesia, é amplamente utilizado, de ação rápida em virtude de
seu baixo coeficiente de partição sangue/gás (RANG ET AL., 2001).
Costa e Saraiva (2002) discordam, pois relatam que o óxido nitroso tem
propriedade analgésica moderada, ação amnésica pouco pronunciada, pequeno
poder imobilizante e efeito hipnótico muito leve. Deste modo, compreende-se que
44
suas indicações como agente anestésico único sejam muitíssimo limitadas, sendo
mais utilizado como coadjuvante de anestésicos inalatórios mais potentes para
reduzir as suas doses, e consequentemente seus efeitos colaterais.
Para Manica et al.,( 2004), o xenônio seria o anestésico inalatório ideal, sendo
o seu custo de produção e aplicação o limitante atual para sua maior utilização.
o progresso da anestesia venosa possibilitou a distinção dos componentes
fundamentais da anestesia, conhecidos como hipnose, analgesia, relaxamento
muscular e supressão da resposta ao estresse. Hoje se busca a obtenção de cada
um deles, através da administração da droga específica para cada ação que se
deseja alcançar (NORA e FORTIS 2000).
Pensamento
compartilhado
por
Cangiani
et
al.,
(2006),
com
o
desenvolvimento dos anestésicos, a anestesia tem se caracterizado pela
administração de medicamentos com finalidades bem específicas, as quais são
atingidas de maneira isoladas.
Escolha da técnica de anestesia não é uma decisão isolada. Está inserida
num contexto muito mais complexo, que envolve desde o tipo de procedimento, a
opção pelos fármacos, até mesmo o acesso a monitorização mais sofisticada. A
definição por uma das técnicas, geral inalatória, geral balanceada, venosa pura ou
sedação, tem como pilar de sustentação os conhecimentos da farmacocinética dos
fármacos disponíveis, Nora e Fortis (2000).
O propofol é utilizado em anestesia clínica por muitas razões, entre elas o
início rápido, paraefeitos mínimos, estabilidade hemodinâmica e em certas
situações, uma potencial atividade antiemética (MANICA ET AL. 2004).
O mesmo conceito exposto por Rang et al., (2001), o propofol sofre
metabolismo muito rápido, permitindo rápida recuperação sem qualquer efeito de
ressaca.
Discordando com os autores anteriores Cangiani et al., (2006), relata que o
propofol é o mais potente depressor cardiovascular de todos anestésicos venosos,
sendo essa sua principal desvantagem para a utilização clínica. Ele diminui o débito
cardíaco, a resistência vascular sistêmica, a pressão arterial sistêmica e o volume
sistólico de ejeção; concomitantemente, deprime a contratilidade miocárdica de
maneira dose-dependente.
45
Kapur (1991), anestesia venosa com propofol têm mostrado menor incidência
de náuseas e vômitos, quando comparado com outras técnicas venosas onde são
utilizados barbitúricos ou etomidato.
Os benzodiazepínicos frequentemente fazem parte da técnica anestésica na
fase de manutenção, justificada pela sua capacidade de geração de hipnosesedação e amnésia. Além disso, são fármacos que diminuem as doses de
anestésicos inalatórios, podendo fazer parte de técnicas de anestesia balanceada
(CANGIANI ET AL., 2006).
Manica et al., (2004), discorda desta citação onde para ele o midazolam
continua sendo a substância mais utilizada para a sedação consciente, que é
definida como administração de um fármaco sedativo-hipnótico em doses que não
suprimem a consciência, nem os reflexos de proteção das vias aéreas.
A indução anestésica com midazolam é mais lenta que com tiopental e tem
uma grande variação na sensibilidade dos pacientes, ou seja, uma grande
variabilidade na respostas dos pacientes (CANGIANI ET AL., 2006).
A alta incidência de náuseas e vômitos (30-40%) 41 e de flebites (42%),com
sintomatologia ocorrendo mesmo após 48-72 horas, associadas com o etomidato
fazem com que ele não seja a primeira escolha entre agentes para indução ou
sedação de anestesias ambulatoriais, Grood et al. (1987).
Opinião compartilhada por Manica et al., (2004), que o etomidato está
associado a uma elevada incidência de náuseas e vômitos (30 a 40%) se
comparado com a incidência desses sintomas com o metoexital (10%). Essa
incidência é elevada pela associação com opióides (Fentanil).
Administrada por via intravenosa, a cetamina, possui efeito mais lento (2 a 5
minutos) que o tiopental e produz um efeito diferente, conhecido como anestesia
dissociativa, em que ocorre acentuada perda sensorial e analgesia, bem como
amnésia e paralisia de movimentos, sem perda da consciência (RANG ET AL.,
2001).
A cetamina produz inconsciência e analgesia de maneira dose dependente. O
estado de anestesia conferido pela administração desse fármaco é denominado de
anestesia dissociativa, assemelhando-se a um estado de catalepsia, diferente de
outros tipos de anestesia venosa, que simulam uma situação de sono normal, como
escreve Manica et al. (2004).
46
Os opióides podem causar aumento do tônus muscular, chegando a
situações de intensa rigidez. Esse fenômeno é caracterizado por um aumento do
tônus muscular de intensidade variável, que atinge principalmente os músculos
torácicos e abdominais. A rigidez geralmente acontece logo após a perda da
consciência (CANGIANI ET AL., 2006).
Entre os opióides, o fentanil e o alfentanil têm sido utilizados com baixas
incidências de efeitos colaterais. O fentanil está um pouco mais associado a efeitos
tardios, como a depressão respiratória, do que o alfentanil que, embora possua os
mesmos riscos em relação a efeitos colaterais, permite tempos de recuperação mais
curtos, Nora e Fortis (2000).
A utilização de baixas doses de fentanil associadas a óxido nitroso,
benzodiazepínicos, propofol, etomidato, tiopental ou a agentes inalatórios é uma
conduta muito comum durante a anestesia geral. Elas podem ser seguidas de doses
repetidas administradas em intervalos de 45 a 60 minutos (MANICA ET AL., 2004).
Atualmente, o remifentanil tem o perfil farmacocinético mais próximo do ideal
nas situações em que o objetivo é o despertar precoce, Nora e Fortis (2000).
O remifentanil é um analgésico potente, com início rápido de ação. O efeito
analgésico guarda uma íntima correlação com a dose empregada, sendo o efeito
máximo em doses clínicas ocorrendo de 1 a 3 minutos após administração. Esse
efeito analgésico desaparece muito rapidamente após a interrupção de sua infusão,
exigindo o início imediato de medicação analgésica pós-operatória no final do
procedimento cirúrgico (MANICA ET AL., 2004).
Vários autores relatam a redução do consumo de anestésicos gerais como
uso da clonidina, uma agonista alfa-2-adrenérgico com propriedades sedativas,
hipnóticas e analgésicas. Nunes (1999).
Idéia defendida por Cangiani et al. (2006), que a utilização transoperatória dos
agentes agonistas alfa-adrenérgicos resulta em menor necessidade de anestésicos
(venosos ou inalatórios); recuperação pós-anestésica mais precoce; menor
necessidade de analgésicos e menor tempo de permanência na sala recuperação.
Os bloqueadores neuromusculares são fármacos adjuvantes em anestesia e
não substitutos dos anestésicos, pois não produzem inconsciência, amnésia ou
analgesia. Eles produzem apenas relaxamento muscular, e são usados basicamente
em duas situações: relaxamento muscular intra-operatório e intubação traqueal
(CANGIANI ET AL., 2006).
47
Embora alguns trabalhos mostrem que é possível realizar intubação traqueal
sem o uso de relaxantes musculares, esta parece não ser a melhor conduta
(MANICA ET AL., 2004).
Para Rang et al., (2001), a recuperação anestésica envolve os mesmos
processos que a inibição, porém no sentido inverso, sendo a rápida fase de
recuperação seguida de uma fase lenta. Se a anestesia com uma droga lipossolúvel
for mantida por longo tempo, de modo que a gordura tenha tempo suficiente para
acumular uma quantidade significativa de anestésico, essa fase lenta de
recuperação pode tornar-se muito pronunciada, e o paciente pode permanecer
sonolento por algumas horas.
Cangiani et al. (2006), alerta para a náusea e vômito como duas
complicações freqüentes e difíceis de serem evitadas. Não obstante os anestésicos
modernos e os medicamentos já aprovados para uso clínico, a incidência dessas
complicações permanece em torno de 30%.
48
4. CONCLUSÃO
A interação entre o anestesiologista e o cirurgião Buco-maxilo-facial, com
conhecimento sobre o assunto anestesia geral, contribui para um melhor
planejamento, trans e pós-operatório cirúrgico. É notável a gama de conhecimentos
pertinentes a anestesia geral que somam e qualificam o cirurgião a um melhor
atendimento e cuidado de seus pacientes.
A anestesia geral é a especialidade médica que mais estamos em contato no
cotidiano e nossa especialidade é uma das que mais desafia o anestesiologista,
principalmente no trauma; ainda assim não temos uma comunicação clara por falta
de conhecimento específico.
Devemos aprofundar nosso conhecimento não só em anestesia como em
diversas especialidades médicas, que compartilham o nosso dia a dia e área de
trabalho.
49
5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALMEIDA, Maria Cristina Simões de. O Uso de Bloqueadores Neuromusculares no
Brasil. Rev Bras Anestesiol. 2004; 54: 6: 850 – 864.
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