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UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
Ana Carolina Remedy
Andréa Botelho Perestrello de Menezes
Carla Galvão Bezerra
Rogério Cardoso de Andrade
Aplicação da Crochetagem nos Músculos Intercostais Externos em Pacientes
Portadores de Doença de Parkinson Visando a Expansibilidade Torácica.
Rio de Janeiro
2008
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Ana Carolina Remedy
Andréa Botelho Perestrello de Menezes
Carla Galvão Bezerra
Rogério Cardoso de Andrade
Aplicação da Crochetagem nos Músculos Intercostais Externos em Pacientes
Portadores de Doença de Parkinson Visando a Expansibilidade Torácica.
Trabalho acadêmico apresentado
à Universidade Estácio de Sá
como requisito parcial para a
conclusão do curso de graduação
em fisioterapia.
Rio de Janeiro
2008
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Ana Carolina Remedy
Andréa Botelho Perestrello de Menezes
Carla Galvão Bezerra
Rogério Cardoso de Andrade
Aplicação da Crochetagem nos Músculos Intercostais Externos em Pacientes
Portadores de Doença de Parkinson Visando a Expansibilidade Torácica.
Trabalho acadêmico apresentado
à Universidade Estácio de Sá
como requisito parcial para a
conclusão do curso de graduação
em fisioterapia.
Avaliado em: ___/___/___
BANCA EXAMINADORA
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_____________________________
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APLICAÇÃO DA CROCHETAGEM NOS MÚSCULOS INTERCOSTAIS
EXTERNOS EM PACIENTE PORTADOR DE DOENÇA DE
PARKINSON VISANDO EXPANSIBILIDADE TORÁCICA
Ana Carolina dos Santos Remedy¹, Andréa Botelho Perestrello de Menezes¹, Carla
Galvão Bezerra¹, Rogério Cardoso de Andrade¹, José da Rocha Cunha², Henrique
Baumgarth³
¹ Acadêmico – Curso de Fisioterapia – Universidade Estácio de Sá – Rio de Janeiro
² Orientador – Curso de Fisioterapia – Universidade Estácio de Sá – Rio de Janeiro
³ Co-orientador - Curso de Fisioterapia – Universidade Estácio de Sá – Rio de
Janeiro
Resumo: Uma das alterações mais graves da Doença de Parkinson é a alteração
respiratória, o que leva à diminuição da expansão torácica e dos volumes
pulmonares, caracterizada por rigidez muscular, bradicinesia, tremor em repouso,
face semelhante a máscara e alterações posturais. Essas anormalidades posturais
incluem uma postura fletida, falta de reações de equilíbrio e uma diminuição na
rotação de tronco. Com a evolução da doença, a rigidez e bradicinesia são
observadas mais facilmente levando a alterações posturais. Neste caso, foi
empregada a técnica da Crochetagem nos músculos intercostais externos, que se
dá por uma fricção, provocando hiperemia profunda e vasodilatação, proporcionando
assim uma satisfatória resposta muscular. Este estudo teve como objetivo constatar
o ganho da expansibilidade torácica nos casos de pacientes com Doença de
Parkinson. O estudo foi realizado em uma paciente de 52 anos, a qual apresentou
restrições respiratórias. Foram realizadas 5 sessões consecutivas da técnica de
Crochetagem nos músculos intercostais externos. Foi avaliada a capacidade vital
forçada (CVF) através da espirometria. Este procedimento foi feito antes e depois da
técnica somente na primeira e na última sessão de atendimento, onde o espirômetro
mostrou o aumento da capacidade vital em 600 ml em ambos os dias. Sendo o
resultado imediato, porém não sustentado a longo prazo.
Palavras chaves: Crochetagem, Mecânica ventilatória e Capacidade vital forçada.
Abstract: one of the most severe effects of Parkinson's disease are respiratory
changes, which leads to a decrease in chest expansion and lung volumes, besides
postural changes, muscle stiffness and tremble at rest. In this case, can be used the
Crochetagem technique at external intercostal muscles, which is used through a
friction causing deep hyperemia and flushing, which causes a better muscular
response, thereby conducting to a satisfactory chest enlargement. This study aims to
prove the efficacy of Crochetagem technique in patients with decreased chest
expansion due to Parkinson's disease. The study was performed in a patient of 51
years, which presents respiratory restrictions. Five consecutive sessions of
Crochetagem technique were developed at external intercostal muscles. Spirometry
was used to evaluate the forced vital capacity (FVC). This procedure was performed
before and after the technique only in the first and last sessions of treatment. The
spirometer showed an increasing of vital capacity in 24% at the 1º atendiment and
27% at the last one.
Key Words: Crochetagem, Ventilatory mechanic and Forced vital capacity.
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INTRODUÇÃO
A Doença de Parkinson (DP) é caracterizada por rigidez muscular, bradicinesia,
micrografia, face semelhante a máscara, anormalidades posturais e tremor em
repouso. As anormalidades posturais incluem postura fletida, falta de equilíbrio,
especialmente das reações labirínticas de equilíbrio e diminuição da rotação do
tronco. A etiologia, na maioria dos casos, é idiopática. Um processo viral lento ou
efeitos a longo prazo de uma infecção anterior têm sido implicados. Outras possíveis
causas incluem: arteriosclerose, intoxicação, tumor, déficits metabólicos e
intoxicação com drogas. Um distúrbio inerente pode ser responsável por uma forma
muito rara da doença com início mais cedo (antes dos 30 anos). A complicação mais
séria da DP é a broncopneumonia. A diminuição na atividade em geral, junto com
uma expansão torácica diminuída, podem ser fatores contribuintes. A incidência de
mortalidade na DP é elevada e a morte é, geralmente, devido à pneumonia,
(UMPHRED, 2004).
Em alguns estudos referentes à função respiratória na DP comprovou-se a
presença de alterações da respiração por diminuição da amplitude do tórax e dos
volumes pulmonares. A complacência pulmonar diminui pela limitação da extensão
de tronco e da amplitude articular e outras alterações do tórax e da coluna vertebral,
secundária a artrose e outras alterações torácicas como a cifoescoliose ou fibrose
pleural; portanto, a amplitude torácica diminuída em decorrência da postura em
flexão do tronco e a degeneração ósteo-articular, alteram o eixo da coluna vertebral,
o que repercute na inspiração e na expiração. Com o envelhecimento, o sistema
respiratório apresenta alterações estruturais, perda de elasticidade, dilatação
alveolar, diminuição do estímulo neural para músculos respiratórios e alterações de
volume, capacidades e fluxos respiratórios (CARDOSO et al., 2002).
A caixa torácica serve para dois propósitos. Primeiro, suas estruturas ósseas
protegem os órgãos vitais no seu interior. Segundo, os ossos torácicos e os
músculos interagem para aumentar e diminuir o volume torácico. Essa ação gera
diferenças de pressão que permitem que o gás flua para dentro e para fora dos
pulmões. A contração dos músculos intercostais externos durante a inspiração eleva
as costelas, aumentando o volume torácico. Esses músculos possivelmente
estabilizam a parede torácica e impedem a protrusão ou a retração intercostal
durante grandes alterações da pressão intratorácica. Essa atividade expiratória pode
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limitar fluxos aéreos elevados e reduzir a turbulência durante a expiração
(SCANLAN et al., 2000).
Os pacientes com DP apresentam capacidade vital forçada (CVF) diminuída,
volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1,0) diminuído e volume
residual (VR) mais elevado, quando comparados com controles da mesma idade
(O'SULLIVAN et al., 2004).
Os músculos intercostais externos conectam costelas adjacentes e são
inclinados para baixo e para frente. Durante a inspiração se contraem e tracionam as
costelas para cima e para frente, causando o aumento em ambos os diâmetros,
lateral e ântero-posterior do tórax, o que permite a expansão dos pulmões. Esses
músculos são supridos por nervos intercostais que saem da medula espinhal no
mesmo nível (WEST, 1996).
Os pacientes com DP normalmente demonstram comprometimentos pulmonares
funcionais, relatados em 84% dos pacientes, sendo 28% ocasionados por disfunção
restritiva, que tem sido relacionada à diminuição na expansibilidade torácica que
ocorre como resultado da rigidez dos músculos do tronco, perda de flexibilidade
músculo esquelética e postura cifótica (O'SULLIVAN et al., 2004).
Crochetagem é uma técnica manipulativa indicada em qualquer afecção
osteomioarticular que apresente fibrose ou formação de aderências provenientes de
traumatismos, posturas viciosas e patologias que geram, progressivamente,
limitação funcional. A crochetagem promove uma ação mecânica nas fibroses e
aderências, devolvendo um padrão muscular normal permitindo, assim, que o
movimento antes restrito torne-se funcional em curto prazo. (BAUMGARTH, 2005)
O fundador desta técnica é o fisioterapeuta sueco Kurt Ekman, que trabalhou na
Inglaterra ao lado do Dr. James Cyriax. A técnica foi aprimorada pelos seus colegas
P. Duby e J. Burnotte que perpetuaram o ensino de Ekman, dando uma abordagem
menos sintomática da disfunção e se inspiraram no conceito de cadeias musculares
e da filosofia da osteopatia para desenvolver uma abordagem da lesão mais suave.
Os diferentes tipos de ações sobre os tecidos subcutâneos são utilizados nas
ações mecânicas; nas aderências fibrosas que limitam o movimento entre os planos
de deslizamento tissulares; nos corpúsculos fibrosos localizados geralmente nos
lugares de estase circulatória e próximo às articulações; nas cicatrizes e
hematomas, que geram progressivamente aderências entre os planos de
deslizamento. Nos efeitos circulatórios, a observação clínica dos efeitos da
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crochetagem parece demonstrar um aumento da circulação linfática. O rubor
cutâneo, que segue uma sessão de crochetagem, parece sugerir uma reação
histamínica.
As principais indicações para o uso do gancho são: aderências consecutivas a um
traumatismo, aderências consecutivas a uma fibrose cicatricial, algias inflamatórias,
ou não inflamatórias do aparelho locomotor, nevralgias consecutivas a uma irritação
mecânica dos nervos periféricos e síndromes tróficas dos membros.
As contra-indicações mais relevantes no uso da técnica da crochetagem são os
maus estados cutâneos e circulatórios, pacientes que estão fazendo uso de
anticoagulantes, abordagem demasiadamente direta em processos inflamatórios
agudos, idosos com a pele demasiadamente fina e fobia (BAUMGARTH, 2005).
A técnica é realizada com o paciente em decúbito dorsal, terapeuta posicionado
do lado oposto ao que irá ser tratado; com uma das mãos palpar o espaço
intercostal. O gancho menor irá vestir o dedo indicador, realizar uma fricção
longitudinal ântero-posterior nos espaços intercostais. Repetir 3 vezes em cada
espaço, de distal para proximal que for palpável, podendo ter uma limitação pela
glândula mamária em sexo feminino e pelo músculo peitoral em sexo masculino
(BAUMGARTH, 2008).
O objetivo da pesquisa foi avaliar os resultados da crochetagem nos músculos
intercostais externos em paciente portador da doença de Parkinson, observando a
possível alteração da expansibilidade torácica.
Este trabalho com resultados a curto prazo justifica-se pela observação prática
da ampla aplicabilidade terapêutica da crochetagem, direcionando para os músculos
intercostais externos.
10
1
MATERIAIS E MÉTODOS
Este estudo trata-se de um relato de caso, no qual foi realizada a técnica de
crochetagem nos músculos intercostais externos em um indivíduo do sexo feminino,
com idade de 52 anos portadora da Doença de Parkinson.
O estudo foi realizado em seu domicílio, no período de 06 de Novembro de 2008
a 10 de Novembro de 2008, tendo sido submetida a cinco sessões de crochetagem.
Nas sessões foi utilizado o gancho de crochetagem (Figura 1).
Antes de iniciar a pesquisa foi realizada uma avaliação da paciente,
primeiramente em decúbito dorsal e posteriormente sentada, com o objetivo de
avaliar a mecânica ventilatória. Onde pela inspeção observou-se, expansão torácica
simétrica, uso da musculatura acessória e padrão respiratório misto. A técnica foi
realizada em 5 sessões consecutivas que consiste em três fricções em cada espaço
intercostal palpável, de distal para proximal e ântero-posteriormente. Os resultados
inicial e final foram coletados por meio da avaliação espirométrica.
A mensuração da capacidade vital foi realizada através de um espirômetro da
marca Propper.
Foi assinado pela paciente um termo de consentimento livre e esclarecido, para a
realização do tratamento, do qual poderia desistir a qualquer momento tendo sua
identidade preservada.
Figura 1 – Gancho
RESULTADOS
No dia 06 de Novembro de 2008 foi realizado a espirometria antes e após a
técnica da Crochetagem, onde foram obtidos os respectivos valores de: 2.500ml e
3.100ml. Nos três dias subseqüentes foi realizado apenas a crochetagem e no 5º
dia, foi adotado o mesmo procedimento do 1º com os valores de: 2.200ml e 2.800ml.
11
1
Mediante os valores obtidos pela espirometria foi constatado que com a utilização
da técnica há um ganho imediato da expansibilidade torácica, porém o mesmo não
foi sustentado ao longo do tratamento (Quadro).
QUADRO DE RESULTADOS
Capacidade Vital forçada, medida com o Espirômetro
Antes (ml)
Depois (ml)
1º Dia
2500
3100
5º Dia
2200
2800
DISCUSSÃO
Nosso resultado comprova o que já foi citado por Baumgarth 2005, que a
Crochetagem promove uma ação mecânica na musculatura esquelética, devolvendo
um padrão muscular normal permitindo assim, que o movimento antes restrito, tornese funcional em curto prazo.
A diminuição da amplitude torácica é fator determinante das alterações
respiratórias restritivas dos portadores de Parkinson, limitando a elevação das
estruturas do tórax e a expansibilidade pulmonar. Conforme observado na avaliação
funcional da paciente (CARDOSO et al.,2002).
Assim, a fricção da crochetagem sobre os músculos intercostais externos levou a
efeitos semelhantes aos descritos pelos autores Cyriax 2001 e Baumgarth 2005.
Logo, com o uso da massagem transversa profunda, ocorre liberação de histamina
produzida por terminais nervosos livres, que levam à vasodilatação e maior aporte
sanguíneo na região. Este evento promove uma hiperemia profunda quando
realizado fricções locais.
A técnica da Crochetagem é capaz de produzir o aumento do aporte sanguíneo à
região tratada, permitindo uma recuperação adequada e mais rápida do que a
fisiologia natural do indivíduo. O que justifica o aumento da CVF apresentada pela
paciente (NASCIMENTO, 2007).
12
1
Comparando os valores obtidos no 1º e 5º dias, constatamos que apesar da
paciente ter relatado certo cansaço, a diferença dos valores na espirometria se
manteve o mesmo.
PESQUISADOR MENSAGEIRO DO CRESCIMENTO
Entrevista com Ed Bill Blaw
Nos últimos 20 anos, a ciência da terapia manual cresceu e se desenvolveu
geometricamente 3 vezes o seu tamanho de época. A cada 15 escolas que abordam
e oferecem a terapia manual como conhecimento científico, 10 são universidades
particulares.
Como consequência, a profissão de terapeuta especialista foi
reconhecida pela população que se submete a diversidade de tratamentos, como a
profissão que cresceu mais rápido no país e está sendo cada vez mais procurada
pelos pacientes que precisam de ajuda.
O Superior Tribunal de Justiça informa que de 2002 a 2008, o número de
processos contra erro profissional na área da saúde invasiva aumentou em 232%.
Com isso, foi necessário contratar um corpo de professores competentes, três
vezes maior do que o de 20 anos atrás, trazendo competência robusta e consistente
para lecionar disciplinas especifica profissionalizante e atuar como pesquisadores
das ciências da saúde.
Houve tanto crescimento na pesquisa, que muitas delas trouxeram grande
reconhecimento para os pesquisadores e para suas instituições.
Contudo, tem
havido pouca pesquisa de campo em áreas muito relevantes, sem sinergia
tecnológica, tanto para a teoria como para a prática, destinadas a testar e refinar a
teoria e potencializar a eficácia acadêmico clínica.
Existem razões lógicas que explicam porque os pesquisadores não querem
deixar os cômodos inocentes campos de pesquisas nos quais se estabeleceram, se
tornaram produtivos, reconhecidos e prósperos em conseguir contribuições
confortáveis para suas pesquisas. Contudo, tem sido decepcionante o fato de que
tão poucos pesquisadores tenham se sentido desafiados pelas centenas de
questões excitantes disponíveis no mercado acadêmico e pelas respostas que já
brotaram da curiosidade despertada por pesquisas anteriores e de uma infinidade de
observações clínicas particulares e experiências ocultas.
13
1
Existem duas razões principais que surgiram de perguntas feitas ao longo de
muitos anos e que podem explicar tal fato. A primeira é a não percepção de que a
pesquisa na área está limitada à investigação do modelo “único” filosofal de um
processo viciado, o tratamento manipulativo e que se a habilidade natural exercida
de uma pessoa está em áreas não diretamente relacionadas ao sistema músculoesquelético, essa pessoa não tem nenhuma contribuição a fazer.
A
segunda
razão
é
a
impressão
de
que
os
princípios
anátomo
morfofisiológicos e bio psicosocial sobre o corpo, normalmente apresentados, como
por exemplo: o corpo é uma unidade, o corpo tem auto-regulação inata, defensiva e
poderes de recuperação, a estrutura e a função estão reciprocamente relacionadas;
estão tão evidentes e cada vez mais evidentes na pesquisa científica da área da
saúde, que não faria sentido surgirem novas questões para serem pesquisadas.
Existem dois propósitos neste pensamento. O primeiro é estimular os
pesquisadores universitários da área da saúde clínica aplicada, a desenvolver
projetos de pesquisa de campo, relacionados à prática e a teoria do tratamento
manual, iniciando com previsão de geração de resultados e com sensibilidade social;
e o segundo é ajudar aos pesquisadores terapeutas clínicos, no desenvolvimento de
protocolos de pesquisas, modificar não, precisa sim modernizar, criar um ponto de
reversão que se encaixe melhor nos anseios dos resultados clínicos da prática da
terapia manual.
CONCLUSÃO
Apesar de praticamente inexistente referência sobre a crochetagem, que nos
permitam uma melhor fundamentação, concluímos que a técnica da crochetagem
nos músculos intercostais externos em pacientes com DP teve um efeito satisfatório
imediato, constatando um aumento da expansibilidade torácica com ganho de 600
ml no 1º dia, onde a espirometria registrou os valores de 2500 ml para 3100 ml. No
último dia foram obtidos os valores de 2200 ml para 2800 ml, mantendo o mesmo
ganho de 600 ml. Com isso, o ganho foi imediato, porém não sustentado a longo
prazo. Tendo em vista que, não foi levado em consideração aspectos evolutivos da
doença, somente a aplicabilidade da técnica, mostrando que a paciente manteve os
mesmos padrões avaliados inicialmente.
14
1
Sugerimos a continuidade da pesquisa a respeito desta técnica, visando facilitar
os conhecimentos acadêmicos e ampliar o acervo bibliográfico, devido a dificuldade
que foi notada pelo grupo em encontrar referências sobre o assunto.
Vale destacar que paralelamente a técnica, é de grande importância
desenvolver um programa de tratamento respiratório direcionado para o aumento da
amplitude torácica, proporcionando ao paciente mais independência e melhor
qualidade de vida.
REFERÊNCIAS
BAUMGARTH, H. Crochetagem, Apostila de curso de crochetagem; Rio de Janeiro:
M et A Science. v.2, n.2, p.75, 2005.
BAUMGARTH, H. Descrição da técnica de crochetagem nos intercostais
[mensagem pessoal]. Mensagem recebida por [email protected] em: 22
outubro 2008.
BLAW, Ed BILL. Entrevista exclusiva concedida em 23 outubro 2008.
CARDOSO, S.R.X; PEREIRA, J.S. Periódicos eletrônicos: Análise da função
respiratória na doença de Parkinson. Arquivo de Neuropsiquiatria, São Paulo,
v.60, n.1, Março, 2002. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0004282X2002000100016&script=sci_abstract&tlng=pt. Acesso em: 29 Agosto 2008.
CYRIAX, J.H; CYRIAX, P.J. Manual Ilustrado de Medicina Ortopédica de Cyriax.
2ªed, São Paulo: Manole, 2001.
NASCIMENTO, M. R; LAURIA, W. S; NASCIMENTO, V. R. Morfometria arteriolar
comparativa de tendão calcâneo de ratos normais após o uso da crochetagem.
2007, 13f. Monografia (Bacharelado)- Universidade Estácio de Sá, Rio de Janeiro,
2007. Disponível em: http://www.crochetagem.com. Acesso em 24 março 2008.
O’SULLIVAN, S. B; SCHMITZ, T. J. Fisioterapia: avaliação e tratamento, 4ªed. São
Paulo: Manole, 2004.
SCANLAN, C. L; WILKINS, R.L; STOLLER, J.K. Fundamentos da terapia
respiratória de Egan, 7ªed. São Paulo: Manole, 2000.
UMPHRED, D. A. Fisioterapia Neurológica, 2ªed. São Paulo: Manole, 2004.
WEST, B, J. Fisiologia respiratória moderna, 5ªed. São Paulo: Manole, 1996.
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