Secretaria Estadual de Saúde
Centro Estadual de Vigilância em Saúde
Divisão de Vigilância Sanitária
Núcleo de Vigilância em Estabelecimentos
de Saúde/Infec
Ana Luiza Rammé
Ana Carolina Kraemer
Elizabeth Juchen
Roberta Vanacor
Leonor Cristina T. Silveira – Chefe do NVES
Multirresistência – Brasil 2013
As carbapenemases são enzimas produzidas por bactérias Gram negativas e são
usualmente, capazes de hidrolizar não só carbapenêmicos, mas também os demais betalactâmicos, como cefalosporinas, penicilinas e monobactâmicos, reduzindo, dessa forma,
o arsenal terapêutico para o tratamento das infecções.
Três grandes classes de carbapenemases são encontradas atualmente em
enterobactérias no mundo inteiro:
As metalo- betalactamases, sendo os tipos IMP, VIM e NDM as mais frequentemente
detectadas em enterobactérias; as OXA-carbapenemases, sendo a mais frequente em
enterobactérias a OXA-48; e as carbapenemases do tipo KPC.
Indiscutivelmente, do ponto de vista epidemiológico são de extrema relevância as
carbapenemases do tipo KPC e as do tipo NDM, pois ambas apresentaram rápida e
ampla disseminação mundial após suas descrições iniciais. (NT 01/13 ANVISA)
Multirresistência – Brasil 2013
É sabido que do ponto de vista epidemiológico, são de extrema
relevância, as carbapenemases do tipo KPC e NDM, por apresentarem
rápida e ampla disseminação mundial após suas descrições iniciais.
A NDM foi identificada pela primeira vez em 2008 como causa de
infecções na Índia, sendo que poucos casos de Klebsiella pneumoniae
produtoras de NDM foram descritas na América Latina.
Recentemente foram detectados casos de microrganismos
produtores de NDM–1 em Porto Alegre/ Rio Grande do Sul. O gene
blaNDM -1 foi identificado em Providencia rettgeri e Enterobacter cloacae
(Nota Técnica 01/2013 – ANVISA).
Surto de enterobactéria com mecanismo de
resistência denominado "New Delhi
Metalobetalactamase" blaNDM e blaOXA-48 no Brasil.
• 27/03/13 - LACEN/RS informa o NVES-INFEC/CEVS/SES, sobre a suspeita de
ocorrência de dois casos do gene blaNDM1 (New Delhi metallo-ß-lactamase)
em amostras de pacientes internados HNSC-GHC/POA/RS (aguardando
confirmação genotípica da FIOCRUZ).
• 28/03/13 - Fiocruz enviou cópia do resultado de um caso confirmado de
enterobactéria pertencente ao complexo E. cloacae com gene blaNDM1 a
ANVISA/MS e CGLAB/SVS. Nesse mesmo dia, as informações foram
encaminhadas à CECIH-SES/RS e Notifica-SVS/MS;
•
02/04/13 - Reunião no CEVS com a CECIRAS/RS, CMCIH/SMS/POA, LACEN/RS,
com a participação de representantes do HNSC-GHC - definidas as ações de
enfrentamento;
• 03/04/13 - ANVISA divulgou o Comunicado de Risco nº 01/2013 às Coordenações Estaduais e às Comissões de Controle de Infecção Hospitalar do país;
• 04/04/13 - após análise retrospectiva, a FIOCRUZ notificou a ANVISA sobre a
existência de outra amostra positiva para o gene blaNDM1, também
pertencente ao complexo E. cloacae enviada pelo LACEN/RS em 29/10/2012.
• ANVISA fez o convite para a SVS/MS colaborar nas investigações em POA.
• 04/04/13 - Comunicado à chefia da DVS, Diretor do CEVS e ao Sr. Secretário
de Estado da Saúde, sobre a ocorrência de dois casos de NDM (novo mecanismo de resistência bacteriana) no HNSC;
•
05/04/13 – Reunião no CEVS - representantes da SMS/POA, LACEN/RS,
SES/RS, ANVISA e SVS/MS - retratado o cenário da situação, definição dos
pontos focais, fluxo de informação e comunicação, atividades de investigação realizadas até o momento e pactuação das parcerias.
• 06/04/13 - Reunião no Hospital Nossa Senhora da Conceição, com a CCIH,
Vigilância Epidemiológica do Hospital e Gerência, para apresentação,
colaboração e apoio à equipe de investigação (ANVISA, SVS, NVES/CEVS e
CGVS/SMS);
• 06/04/13 - Divulgado o Alerta 01/2013, feito em conjunto pela SES/RS,
SMS/POA e LACEN/RS, às Coordenadorias Regionais de Saúde;
• 02/04 – Comunicando de Risco 001/13 ANVISA – Circulação de microrganisos
com mecanismo de resistência denominado “ New Delhi Metalobetalactamase”
ou NDM no Brasil – Reporta a Alertas anteriores que relatam casos no Canadá
e EUA em 2010, Guatemala em 2011, Uruguai, Colômbia e Paraguai em 2012
(sem relação com viagens ao exterior) e 2013 – RS – Brasil.
• 17/04/2013 - Nota Técnica no 01/2013 - Medidas de Prevenção e Controle
•de Infecções por Enterobactérias Multiresistentes – elaborada pela Câmara
Técnica de Monitoramento da Resistência Microbiana (Catrem) que estabelece,
entre outras medidas, orientações sobre a terapêutica, à determinação do
perfil de sensibilidade e os critérios interpretativos para avaliação da
sensibilidade de enterobactérias e determinação de Concentração Inibitória
Mínima (CIM), além da detecção laboratorial.
• 29/04/13 – Comunicado de Risco 002/2013 – GVIMS/GGTES/ANVISA - Atualização
do Comunicado de Risco 001/2013 - GVIMS/GGTES-Anvisa, que trata da Circulação de
micro-organismos mecanismo de resistência denominado "New Delhi
Metalobetalactamase" ou NDM no Brasil .
Além da adoção das medidas descritas no Comunicado de Risco 001/2013
na Nota Técnica no 01/2013, foram implementadas outras ações para a
contenção da disseminação do agente. (baseado nas informações da
investigação até o momento)
• 10/09/13 – Comunicado de Risco 003/2013 - GVIMS/GGTES-ANVISA - Atualização
do Comunicado de Risco no 002/2013 - GVIMS/GGTES-Anvisa, que trata da circulação de
micro-organismos com mecanismo de resistência denominado "New Delhi
Metalobetalactamase" ou NDM em diferentes regiões do Brasil.
Mais recentemente, em agosto de 2013, foram confirmados dois casos
de pacientes no estado do Rio de Janeiro, nos quais foram identificados microorganismos com o gene blaNDM-1.
Nome
Instituição
Telefone
E-mail
*Daniele Monteiro Nunes
EPISUS - 1ª Investigadora
(61) 9864-0790
[email protected]
Rosalynd Vinicios da Rocha Moreira
EPISUS - 2ª Investigadora
(61) 9864-0790
[email protected]
*Julio Cesar Colpo
EPISUS/Monitor ANVISA-RS
(51) 9842-0537
[email protected]
Patrícia Oliveira Vasconcelos
EPISUS/Supervisora
(61) 3315-2520
[email protected]
*Suzie Marie Gomes
ANVISA/GGTES
(61) 3462-4257
[email protected]; [email protected]
*Fabiana Petrocelli
ANVISA
(61) 3462-6901
[email protected]
*Ana Luiza R. Rammé
SES
[email protected]
*Leonor Cristina Tochetto Silveira
SES/CCIH
[email protected]
Elizabeth Juclen
SES
[email protected]
Ana Kraemer
SES
[email protected]
*Loeci Natalina Timm
IPB/LACEN
Roberta Vanacor
SES
Jeanice Cardoso
SES/VE
Andreza F. Martins
SMS - POA
(51) 9209-7448
[email protected]
Alexia Dossa
CGVS/SMS/POA
(51) 9838-1477
[email protected]
Marcelo Vallandro
SES/CIEVS
(51) 9901-3109
[email protected]
*Renato Cassol
HNSC/CIH
[email protected]
Paulo Bobek
HNSC/Gerência de Internações
[email protected]
Micheline Gisele Dalarosa
HNSC/CIH
(51) 9962-4322
[email protected]
Lovani Lohmann
HNSC
(51) 8121-6906
[email protected]
Karen Viana
HNSC/CIH
(51) 9216-1048
[email protected]
Patrícia Fisch
HNSC/NVE
Elisabete S. Duarte
(51) 9804-8722
(51) 3901-1112/1135
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
(51) 3357-4352
[email protected]
•
28 de maio de 2013 - Finalizada a investigação pela equipe
de campo no HNSC/GHC, com o retorno dos investigadores para Brasília.
• Objetivo da equipe de campo - Anvisa, M.S., SES e SMS, foi descrever o
surto infeccioso, além de propor intervenções para melhorar o controle do
evento no serviço de saúde.
• As investigações confirmaram a ocorrência de um surto por
enterobactérias com mecanismo de resistência NDM-1 (New Delhi
Metallobetalactamase ou blaNDM) que colonizou seis dos sete casos
confirmados laboratorialmente.
• Este surto chamou a atenção para um problema ainda maior, que indica um
padrão endêmico elevado para as enterobactérias produtoras de
cabapenemases, ( gene blaKPC )em 2012, e esse comportamento dos
agentes não está restrito a capital do estado.
• Diante desses achados a Anvisa, em parceria com VISA e Coordenação de
C. I. do RS e da SMS/POA e Lacen, aprovaram os termos de um Plano de
Contingência dos Mecanismos de Resistência nas IRAS, no sentido de
interromper a disseminação de infecções hospitalares por microorganismos
com mecanismos de resistência, como blaNDM-1 e o gene blaKPC.
13/03/13
Ambiente
Pia/torneira
box
Pia/torneira
posto
UTI 1
K. pneumoniae
KPC+
-
UTI 2
-
-
UTI 3
K. pneumoniae
KPC+
Pseudomonas
R carba
UTI 4 (SR)
-
Enterobacter
Cloacae R
carba
Datas de coletas nas UTI
01/04/13
Pia/torneira A –
Pia/torneira B –
Pia/torneira
Higienização de
Higienização de
medicação
mãos
mãos
Burkholderia
Kluivera intermedia
cepacia
R carba
Strenotrophomonas
Strenotrophomo
sp
nas
Enterobacter
Cloacae R carba
Enterobacter
Cloacae blaNDM-1
Strenotrophomo
nas
08/04
-
-
-
Acinetobacter
-
Strenotrophomonas
-
-
Andreza F. Martins - NDM em Porto Alegre
PLACON – RM
SITUAÇÃO
Alguns mecanismos de resistência são denominados por siglas e popularmente
divulgados como “superbactérias”, como KPC, OXA, IMP e NDM.
As carbapenemases podem ser da Classe A de Ambler - tipo KPC ou da Classe B de
Ambler, as metalobetalactamases - tipo NDM, VIM e IMP, sendo que ambas inativam os
carbapenêmicos (NORDMANN e POIREL, 2002).
As práticas realizadas dentro dos serviços de saúde podem ser importantes fatores
desencadeadores para o desenvolvimento da resistência por parte dos agentes
infecciosos e a vigilância do evento - infecção e colonização, constitui fonte de
informação para os sistemas de vigilância municipal, estadual e nacional.
Vários outros fatores contribuem para o desenvolvimento da resistência, no entanto a
prevenção da resistência microbiana depende da incorporação de práticas corretas às
rotinas de assistência ao paciente, exigindo um esforço coordenado pelas partes
envolvidas (CDC, 2012).
PLACON
• O Plano de Contingência de infecções multirresistentes relacionadas à
assistência à saúde do estado do Rio Grande do Sul estabelece os
procedimentos a serem adotados pelos serviços de saúde e órgãos
envolvidos direta e indiretamente na resposta à ocorrência de eventos
adversos infecciosos.
• O Plano foi elaborado para ser aplicado em serviços de saúde que possuam
Unidades de Terapia Intensiva e Serviços de Urgência/Emergência no Estado,
sob a coordenação da vigilância sanitária estadual.
PLACON
O Plano de Contingência foi lançado oficialmente em duas etapas:
•
13/06/13 – Representantes de VISA e hospitais de POA, região
Metropolitana e 8 CRS;
•
21/06/13 - Representantes de VISA e hospitais de 13 CRS, além de
representantes de serviços de Urgência/Emergência de Porto Alegtre;
O Plano – PLACON, prevê que cada hospital que possua de leitos de UTI
e/ou serviço de Urgência e Emergência institua um Plano de Ação que
deverá ser constituído por, ao menos, três ações, envolvendo os seguintes
temas:
Plano de Ação:
• Estratégia Multimodal da Higiene das Mãos: aumentar a adesão à prática pelos
profissionais de saúde, visitantes, acompanhantes e prestadores de serviços (OMS);
• Uso racional de antimicrobianos: instituir mecanismos que comprovem a
racionalidade do uso de medicamentos com ação antimicrobiana (meropenem,
polomixina B e ciprofloxacina);
•Higienização de superfícies e ambientes: maior rigor na limpeza, inclusive
durante e após o transporte de paciente (comprovação das capacitações);
INDICADORES ANVISA
•
Consumo de preparação alcoólica em higienização mãos
Consumo de preparação alcoólica /ml = consumo de álcool
paciente dia
Referência: 20 litros/1000 pac dia
20.000 ml por 1000/ pac dia
Recomendado: 20 ml/pac dia
•
Dose Diária Definida de Antibióticos
DDD = quantidade utilizada do atb x 100 *(ou 1000 ou 10000)
**fator ATC paciente dia
* é escolhido o melhor numerador para cada hospital para posterior amostragem
gráfica
** fator ATC ( Anatomical Therapeutic Chemical )
Recomendado: O nº de DDD é definido para cada antibiótico e fornecido pela literatura.
INDICADORES ANVISA
• Monitoração de limpeza de superfícies
Exemplo: A monitoração da limpeza é realizada pelas supervisão da
higienização e entregue a CCIH de acordo com POP estabelecido pelo
hospital.
Usa-se um check list com avaliação de itens considerados críticos e o controle
da limpeza de superfície com uso do ATP, os parâmetros são definidos por
cada hospital conforme estudo prévio, após várias verificações:
Parâmetros para liberação:
até 100 RLU = local é liberado
de 101 a 300 RLU = deve ser refeita a limpeza e após é liberado
acima de 300 RLU = deve ser refeita a limpeza e novo teste com ATP, se
adequados é liberado.
PLANILHA de NOTIFICAÇÕES 2012-2014
Colonização/Infecção de bactérias multirresistentes portadoras do gene Bla NDM no RS
*02 casos de pacientes hemodializados em Carazinho e Campo Bom no HCPA
Espécie
Enterobacter
cloacae
Enterobacter
cloacae
Providencia
rettgeri
Morganella
morganii
Enterobacter
aerogenes
Enterobacter
aerogenes
Enterobacter
cloacae
E.coli
Enterobacter
cloacae
Enterobacter
cloacae
E.coli
Klebsiela
pneumoniae
Nº casos
Hospital
Ano
Situação
Desfecho
01 caso
HNSC
2012
colonização
Óbito
09 casos
HNSC
2013
colonização
Não informado
01 caso
HNSC
2013
infecção
Alta
02 casos
HNSC
2013
Óbitos
01 casos
HNSC
2013
1 colonização
1 infecção
colonização
Não informado
01 caso
Sta Casa POA
2013
colonização
Não informado
01 caso
2013
colonização
Não informado
02 casos
Sta Casa
POA
HCPA*
2013
colonização
Não informado
01 caso
HBP
2013
infecção
Alta
02 casos
HCPA
2013
colonização
Não informado
01 caso
01 caso
HCPA
HCPA
2014
2014
colonização
infecção
Não informado
Não informado
Porto Alegre, 06 de fevereiro de 2014.
Plano de Ação: (segundo momento)
• Suporte laboratorial: detectar precocemente,casos de colonização/
infecção por GMR a partir de parâmetros laboratoriais padronizados e em
conformidade com a Nota Técnica n 01/2013- Anvisa;
• Precauções e Isolamento: aumentar o rigor no processo de isolamento
dos pacientes, e reforçar as precauções padrão e de contato;
• Acompanhamento pós-alta de pacientes infectados e colonizados;
• Mecanismos de comunicação: instituir ferramentas padronizadas para a
comunicação entre os profissionais de saúde e entre os serviços de saúde,
favorecendo a rápida identificação de casos colonizados ou infectados,
seja no transporte interno dos serviços de saúde, nas unidades móveis e
nas transferências entre os serviços.
•
Programa estruturado para educação continuada para profissionais e
pacientes, envolvendo os temas anteriores.
• Em junho de 2013, foi ainda identificado pelo laboratório de Pesquisa do
Hospital de Clínicas de Porto Alegre o primeiro isolado no país contendo o
gene blaOXA-48, em paciente internado no HNSC, o que reforça os achados
preliminares da investigação de campo e a necessidade de uma combinação
de intervenções para interromper o ciclo de propagação da resistência
microbiana.
• A coordenação do Plano de Contingência ficará a cargo da Vigilância
Sanitária Estadual e o monitoramento será realizado concomitantemente
pelas três esferas de governo.
• Prazos estabelecidos para término do Plano de contingência e estratégias
para sua divulgação bem como ferramentas para notificação,
acompanhamento e avaliação.
Tenho apenas duas mãos e o sentimento do mundo...
Há muitas razões para duvidar e uma só para crer.
Carlos Drumond de Andrade