PARECER Nº 2423/2013 CRM-PR
PROCESSO CONSULTA N.º 12/2013 – PROTOCOLO N. º 9478/2013
ASSUNTO: ATENDIMENTO PARTICULAR E EXAMES/PROCEDIMENTOS POR CONVÊNIO
PARECERISTA: CONS. ROBERTO ISSAMU YOSIDA
EMENTA: Honorários médicos por atendimento
particular
e
solicitação
de
exames
e
cirurgias/procedimentos por convênio médico.
CONSULTA
Em correspondência encaminhada a este Conselho Regional de Medicina, o Dr.
XXX, formula consulta com o seguinte teor:
“Solicitação de parecer sobre: Atendimento em consultório particular de pacientes
que têm convênio médico.
Assim como a maioria dos colegas, eu também estou descontente com os baixos
valores que recebo dos convênios (incluindo aqui a cooperativa dos médicos). Sabemos que
precisamos atender vários pacientes por hora poder cobrir os custos de manter nossos
consultórios funcionando. Não tem como atender adequadamente um paciente em poucos
minutos. Para manter o padrão de atendimento que eu considero ideal para os meus pacientes,
decidi me descredenciar de todos os convênios, inclusive saindo da cooperativa médica, e atender
exclusivamente pacientes particulares. Sabe-se que a maioria das pessoas que podem pagar uma
consulta particular têm plano de saúde. É uma opção do paciente consultar com o médico de sua
confiança sob a forma particular quando esse médico não atende por planos de saúde. Ao atender
no consultório somente pacientes particulares surgem algumas situações peculiares que eu
gostaria que o CRM-PR me ajudasse a esclarecer sobre como agir nesses casos.
Minhas dúvidas, que também são dúvidas de muitos colegas, são as seguintes:
1 - Preciso pedir exames para meu paciente particular. Ele quer usar seu plano de
saúde para fazer os exames. Como faço? Faço o pedido no receituário? Preencho a solicitação no
formulário padrão TISS que está no site da ANS?
2- A mesma dúvida para procedimento cirúrgico: paciente consultou comigo de forma
particular, indiquei cirurgia, paciente quer fazer a cirurgia comigo e acertará meus honorários
diretamente comigo, mas não abriu mão de usar seu plano de saúde para pagar as diárias do
hospital, implantes, etc... Como faço? Faço o pedido da cirurgia e dos materiais no receituário?
Preencho a solicitação de internação no formulário padrão TISS que está no site da ANS? Como
solicitar os códigos dos procedimentos e materiais e informar a operadora que não desejo receber
os honorários porque o paciente acertará comigo de forma particular?
3 - Como agir no caso da operadora não querer autorizar o liberação de exames ou
da cirurgia pelo fato de eu não ser credenciado?
4 - Mais importante ainda: como agir no caso da cooperativa médica quando esta
não quiser autorizar exames ou cirurgias pelo fato de eu não ser mais cooperado?
Em consulta à ANS sobre esse assunto, em passado recente, eles me
responderam o seguinte:
“A Resolução CONSU n.º 8, em seu artigo 2.º, VI, na adoção de práticas referentes
à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, é vedada qualquer atividade ou
prática que infrinja o Código de Ética Médica ou o de Odontologia, bem como negar autorização
de procedimento em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada,
cooperada ou referenciada da operadora. Desta forma, é vedada a operadora negar autorização
de procedimento em razão do profissional solicitante não pertencer a rede da operadora.”
Perfeito no papel. Mas na prática, como agir para não ter problemas com os
convênios e evitar dissabores para meus pacientes?”
FUNDAMENTAÇÃO E PARECER
Este parecer é de caráter ético, visto que questões da esfera administrativa fogem
da alçada dos CRMs.
O consulente não mais atende beneficiários de operadoras de planos de saúde, em
qualquer de suas modalidades. Atende somente pacientes particulares.
Ainda assim, surgem situações peculiares que o consulente deseja esclarecimentos
por parte do CRM-PR.
Cabe um esclarecimento quanto às modalidades de operadoras de planos de
saúde.
Definirei as principais:
Basicamente existem operadoras geridas pelos pacientes (autogestões), pelos
médicos (cooperativas) ou por empresas privadas (planos privados).
Em tese, nas duas primeiras modalidades não há objetivo de lucro. Ou seja para os
pacientes e médicos sobras ou prejuízos serão rateados pelos participantes, que em última
análise são os donos.
Na questão administrativa, há processo eleitoral periodicamente. Representantes
eleitos pela maioria, gerenciam as operadoras.
Nas empresas privadas não há ingerência de pacientes ou médicos na
administração e sobras ou prejuízos serão dos investidores ou donos do negócio.
Em apertada síntese do que interessa é o que temos no cenário de saúde brasileiro.
Importante esclarecer sobre contratos. O contrato é um acordo entre partes
interessadas. Baseia-se em: liberdade, respeito à legislação e o compromisso das partes.
A lei estabelece que ao contratar é necessário que as partes tenham capacidade de
exercício, que o objeto seja lícito e que tenha forma prescrita ou não proibida pela lei. São os
requisitos.
No caso telado, é de se ver que entre o médico e as operadoras de planos de
saúde não existe contrato de nenhuma espécie. Existe contrato entre o médico e o paciente. Da
mesma forma, existe contrato entre o paciente e sua operadora de planos de saúde.
RESPOSTAS :
1 - Preciso pedir exames para meu paciente particular. Ele quer usar seu plano de
saúde para fazer os exames. Como faço? Faço o pedido no receituário? Preencho a solicitação no
formulário padrão TISS que está no site da ANS?
Resposta: A solicitação de exames será em receituário próprio do médico. Não se
admite qualquer ingerência em sua solicitação. Nem a operadora de planos de saúde ou a ANS
podem obrigar o médico a preencher qualquer formulário.
2 - A mesma dúvida para procedimento cirúrgico: paciente consultou comigo de
forma particular, indiquei cirurgia, paciente quer fazer a cirurgia comigo e acertará meus
honorários diretamente comigo, mas não abriu mão de usar seu plano de saúde para pagar as
diárias do hospital, implantes, etc... Como faço? Faço o pedido da cirurgia e dos materiais no
receituário? Preencho a solicitação de internação no formulário padrão TISS que está no site da
ANS? Como solicitar os códigos dos procedimentos e materiais e informar a operadora que não
desejo receber os honorários porque o paciente acertará comigo de forma particular?
Resposta: As solicitações serão em receituário próprio. A relação contratual entre o
paciente e sua operadora de planos de saúde, em qualquer de suas modalidades, é uma relação
que não envolve o médico solicitante, que desconhece as cláusulas sobre as quais está vigendo
o contrato. Não cabe ao médico informar à operadora de planos de saúde sobre sua relação
contratual, eis que se trata de instrumento entre o médico e o paciente.
3 - Como agir no caso da operadora não querer autorizar o liberação de exames ou
da cirurgia pelo fato de eu não ser credenciado?
Resposta: Não pode ser alegado exclusivamente esse motivo para a negativa. Os
casos pontuais de negativas devem ser comunicados à ANS, que tem a prerrogativa legal e
administrativa de impor sanções à operadora.
4 - Mais importante ainda: como agir no caso da cooperativa médica quando esta
não quiser autorizar exames ou cirurgias pelo fato de eu não ser mais cooperado?
Resposta: A cooperativa médica é uma das modalidades de operadora de planos
de saúde. Deverá seguir as normativas da ANS. Restante respondido na resposta anterior.
É o parecer, s. m. j.
Curitiba, 23 de maio de 2013.
Cons. ROBERTO ISSAMU YOSIDA
Parecerista
Aprovado em Sessão Plenária n.º 3272.ª de 27/05/2013 – CÂM IV.