Gestão em Saúde
Relato de Pesquisa
ISSN 2176-9095
2176-9095
ISSN
Science in Health
2010 jan-abr; 1(1): 77-82
COMPARAÇÃO DE CUSTOS PARA O TRATAMENTO DAS LESÕES PRECURSORAS DO CÂNCER DE
COLO DO ÚTERO NO SERVIÇO PÚBLICO DE SAÚDE
Comparision of costs to treat cervical câncer precursors lesions at public health service
Ana Claudia Guedes*, **
Rita Elaine Francesca Curi**
Sylvia Michelina Fernandes Brenna*,
**
RESUMO
ABSTRACT
A questão do uso racional de leitos hospitalares e o controle de custos em saúde têm sido enfatizados desde a década
de 70. Este estudo aleatório comparou três estratégias para
tratamento de lesões precursoras do câncer de colo do
útero, no Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros, Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Foram
incluídas 19 internadas, submetidas à conização a frio; 18
internadas submetidas à cirurgia de alta frequência (CAF) e
19 externas, submetidas à CAF ambulatorial. O custo médio do procedimento foi de R$ 66,23, R$ 66,10 e R$ 5,36,
para as mulheres submetidas à conização, CAF hospitalar e
CAF ambulatorial respectivamente. A razão entre o maior
e o menor custo foi de 12 vezes. A dor leve foi relatada
em 3 casos (15,7%), 3 (16,6%) e 3 (15,7) pelas mulheres
no primeiro, segundo e terceiro grupo, respectivamente.
A hemorragia operatória foi observada em 6 (31,5%), 2 casos (11,1%) e 2 (10,5%), respectivamente. Baseado nesses
dados, o tratamento das lesões precursoras do câncer de
colo de útero em regime ambulatorial deve ser considerado, pois o custo é menor do que o procedimento em
regime hospitalar, com resultados similares.
The subject of the rational use of hospital beds and the
control of health costs has been emphasized since the 70’s
years. This randomized study compared three strategies
for treatment of precursor’s lesions of the cervix cancer in
women at the Leonor Mendes de Barros Maternity Hospital, State Secretariat of Health, São Paulo. For this study
were 19 inpatients submitted to cold-knife conization, 18
inpatients submitted to loop electrosurgical excision procedure (LEEP) and 19 outpatients submitted to LEEP for
ambulatory surgical procedure. The average costs of the
procedures were: R$ 66.23, R$ 66.10 and R$ 5.36, for coldknife conization, LEEP inpatients, and LEEP outpatients,
respectively. The proportion between the largest and the
smallest cost was about 12 times. A soft pain was referred
in 3 cases each for the first, second and third groups, representing 15.7%, 16.6% and 15.7%, respectively. The operative
hemorrhage was observed in 6 cases (31.5%) in the first
group, and 2 (11.1%) and 2 (10.5%) for the next two in that
order. Based on these data, the treatment of precursor’s
lesions of the cervix cancer for outpatients should be considered, because the cost is smaller than the procedures as
inpatient regimen with similar results.
DESCRITORES: Cirurgia ambulatorial. Custos hospitalares. Cus-
DESCRIPTORS: A
mbulatory surgical procedures. Hospital
to de cuidados de saúde.
costs. Health care costs
*Curso de Medicina da Universidade Cidade de São Paulo (UNICID)
**Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros, Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo
77
Gestão em Saúde
Relato de Pesquisa
Guedes AC, Curi REF, Brenna SMF. Comparação de custos para o tratamento das lesões precursoras do câncer
de colo do útero no serviço público de saúde • São Paulo • Science in Health • 2010 jan-abr 1(1): 77-82
ISSN 2176-9095
Barros, Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo,
entre 2004 e 2006.
O primeiro grupo, submetido à conização clássica,
se internou antes e recebeu alta 24h após o procedimento. Recebeu anestesia de bloqueio tipo raqui
para o assoalho pélvico, considerada padrão para o
serviço de saúde onde foi realizado este estudo. O
segundo grupo, submetido à CAF, também recebeu
o mesmo regime de internação hospitalar e anestesia
do grupo anterior. Não foi considerado o regime de
hospital-dia, no qual a paciente deveria ser internada
pela manhã e receberia alta hospitalar no mesmo dia,
após o procedimento.
O terceiro grupo foi submetido à CAF ambulatorial sob anestesia local, com 1,8ml de cloridrato de
xylocaina a 2% sem vasoconstritor, aplicada no colo
do útero com seringa carpule de cabo longo e agulha
gengival as 2, 4, 8 e 10h. As pacientes não receberam
nenhum tipo de sedação. O procedimento foi realizado sob visão colposcópica nas salas de atendimento
ambulatorial. As mulheres foram liberadas uma hora
após o procedimento, desde que não houvesse nenhum sangramento ou outra queixa relevante. Nos
grupos submetidos a CAF, utilizou-se pasta hemostática com sulfeto férrico (Hemogin®) após o procedimento.
Foram considerados apenas os custos diretos,
como: drogas anestésicas, medicamentos, compressas de gaze, fios de sutura e custos de internação e
alimentação. Não foram considerados os custos indiretos relacionados ao material permanente ou à mãode-obra especializada. Os custos basearam-se na tabela da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da instituição (processo 010/03) e as mulheres leram e assinaram o consentimento livre e esclarecido. Os resultados foram analisados no programas
Excel e Epi Info, considerou-se o nível de significância
de 5% e intervalo de confiança de 95% para cálculo do
risco relativo (RR). O p valor foi calculado pelo teste
exato de Fisher. Os custos médios foram comparados entre si, tendo-se como referência a conização
clássica. A comparação de custos foi feita através da
fração entre o custo de referência (conização clássica) dividido pelo custo de cada procedimento.
INTRODUÇÃO
A gestão de custos em saúde ressalta a importância de se minimizar os custos e maximizar os benefícios, para os usuários e para as instituições. A racionalização e priorização dos cuidados da saúde são
uma realidade e uma necessidade, todavia o controle
de custos e a distribuição dos recursos devem iniciar,
preferencialmente, na redução do desperdício (Veiga20 2008). A questão do uso racional de leitos hospitalares ganhou ênfase na década de 70, quando alguns
serviços de saúde passaram a comparar os custos de
procedimentos simples e eletivos, sob diferentes regimes: internação hospitalar, hospital-dia e ambulatorial (Craig4 1970, Martin e Rust12 1974, O’Donovan13
1979).
Desde a criação do Sistema Único de Saúde, tem
havido alguns descompassos administrativos, que
ameaçam a sua estratégia e eficiência. Há pressões,
cada vez maiores, por uma reforma que minimize os
custos, entretanto, um dos grandes problemas para
que isso ocorra é a resistência interna ao modelo,
ou seja, está nas formas operacionais do sistema, no
modelo de gestão e no fluxo de recursos (Trevisan e
Junqueira17 2007).
Ainda parece existir resistência por parte de alguns gestores do sistema público de saúde em revisar
e modificar o fluxo de procedimentos clássicos, que
vem sendo realizados há muitos anos, sem preocupação com os custos. O objetivo deste estudo foi
comparar três procedimentos utilizados para o tratamento das lesões precursoras do câncer de colo
do útero, principalmente com relação aos custos e
complicações.
MÉTODOS
Este estudo foi aleatorizado e comparou três estratégias para tratamento das lesões precursoras do
câncer de colo de útero em mulheres: 19 internadas
em regime hospitalar, submetidas à conização a frio;
18 também internadas, submetidas à cirurgia de alta
frequência (CAF) ou cirurgia com alça de alta frequência (CAAF) e 19 externas, submetidas à CAF ambulatorial. A CAF é realizada com aparelho específico, o
qual gera um circuito elétrico com frequência de 3,8
megahertz, que corta e coagula os tecidos. Elas foram
admitidas no serviço de Patologia do Trato Genital
Inferior do Hospital Maternidade Leonor Mendes de
RESULTADOS
A média de idade das mulheres foi 39,8 anos (DP
78
Gestão em Saúde
Relato de Pesquisa
Guedes AC, Curi REF, Brenna SMF. Comparação de custos para o tratamento das lesões precursoras do câncer
de colo do útero no serviço público de saúde • São Paulo • Science in Health • 2010 jan-abr 1(1): 77-82
ISSN 2176-9095
cas efetivas de controle do câncer em muitos países
em desenvolvimento.
O tratamento clássico para as lesões precursoras
do câncer de colo de útero ou neoplasias intraepiteliais cervicais (NIC) grau 2/3 e padronizado na maioria dos hospitais públicos especializados tem sido a
conização a frio. Ela deve ser realizada em regime
de internação hospitalar, com anestesia de bloqueio
(tipo raqui ou peridural) ou geral. Alguns serviços públicos realizam a exérese da lesão pré-neoplásica com
CAF, cuja grande vantagem é a de poder ser realizada
em regime de hospital-dia ou ambulatorial, sob anestesia local, de forma a minimizar custos. Todavia, esse
procedimento ainda não é considerado padrão nos
hospitais públicos.
Os resultados do presente estudo estão em conformidade com o consenso estabelecido por outros
autores, desde a década de 90, em vários países: Estados Unidos (Krebs et al.11 1993, Saidi et al.15 1994,
Eduardo et al.6 1996, Duggan et al.5 1999, Kleinherg et
al.10 2003), Irlanda (Turner et al.18 1992), Polônia (Pawel Sielierski et al.14 1999), Alemanha (Hillemanns et
al.8 2000), Servia (Bozanovic et al.2 2008), Canadá (Ferenczy et al.7 1996), França (Brun et al.3 2002), Holanda (Abrahamsson e Nellemann1 1998) e Cuba (Torriente Hernandez e Valdés Alvarez16 2003). Todos os
autores abordaram a questão de minimizar custos no
serviço de saúde, da facilidade de execução do procedimento CAF e da possibilidade de realizá-lo em
12,7) para conização, 36,3 (DP 13,2) para CAF hospitalar e 37 (DP 11) para CAF ambulatorial. O tempo
de internação variou de 2,2 dias para conização, 2
dias para CAF internada e nenhum dia para CAF ambulatorial. O custo médio do procedimento foi de R$
66,23, R$ 66,10 e R$ 5,36, para as mulheres submetidas à conização, CAF hospitalar e CAF ambulatorial
respectivamente (Figura 1). (COLOQUE A FIGURA
A Tabela 1 mostra o risco de complicações dos
procedimentos. A dor leve ou incômodo pélvico foi
relatado em 3 casos (15,7%), 3 (16,6%) e 3 (15,7) pelas mulheres com conização, CAF internada e CAF
ambulatorial, respectivamente. O sangramento leve
ou moderado foi observado em 6 casos (31,5%), 2
(11,5%) e 2 (10,5%) respectivamente para conização,
CAF internada e CAF ambulatorial. O risco relativo
foi calculado para dor e sangramento. Quando se
comparou a conização com a CAF internado e com
a CAF ambulatorial, a diferença entre os grupos não
foi significativa: RR 0,9 (IC 0,2-4,1), p 0,64 para CAF
internada e RR 1,0 (IC 0,3-4,3), p 0,67 para CAF ambulatorial. A diferença também não foi significativa
para sangramento: RR 2,8 (IC 0,6-12,3), p 0,13 para
CAF internado e RR 3,0 (0,6-13,3), p 0,11 para CAF
ambulatorial. Os casos de dor foram, tratados com
analgésicos e os casos com sangramento foram submetidos à hemostasia e observação.
DISCUSSÃO
Considerando-se apenas os custos diretos, podese dizer que eles variaram conforme o regime de
internação hospitalar, ou seja, não se associaram ao
tipo de procedimento. Tanto o custo da conização
quanto da CAF foi similar, quando a paciente foi internada, todavia foi 12 vezes maior do que o procedimento ambulatorial. Os efeitos colaterais não foram
significativos e puderam ser bem administrados tanto
nas pacientes internadas quanto naquelas externas ou
ambulatoriais.
Esses resultados são muito importantes em termos de custo-benefício, do ponto de vista de saúde
pública, principalmente em países em desenvolvimento, onde o câncer de colo de útero apresenta altas
taxas de incidência (INCA, 2008) e é muito importante tratar as lesões precursoras adequadamente,
com métodos baratos, simples e com poucos riscos
e efeitos colaterais. Problemas financeiros, técnicos e
logísticos têm impedido o estabelecimento de políti-
Figura 1. Custos diretos, em real, dos procedimentos, segundo a tabela da Secretaria de Estado da Saúde de
São Paulo
R$ 70,00
R$ 60,00
R$ 50,00
R$ 40,00
R$ 30,00
R$ 20,00
R$ 10,00
R$ 0,00
CAF – cirurgia de alta frequência
79
Conização
CAF internada
CAF am bulatorial
Gestão em Saúde
Relato de Pesquisa
Guedes AC, Curi REF, Brenna SMF. Comparação de custos para o tratamento das lesões precursoras do câncer
de colo do útero no serviço público de saúde • São Paulo • Science in Health • 2010 jan-abr 1(1): 77-82
mais que os da economia em geral, talvez por causa
da demanda crescente, perante uma oferta que não
consegue acompanhar o crescimento (Vecina Neto e
Malik19 2007).
Alguns autores acreditam que, em regra geral, o
custo das atividades, na rede hospitalar publica brasileira, é desconhecido e a gestão existente é do regime
de caixa. Quando há pacientes internados, a tecnologia
disponível em termos de drogas terapêuticas, anestesia, procedimentos cirúrgicos e diagnósticos menos
invasivos, permitem reduzir a permanência hospitalar.
Assim, o número de leitos calculados como necessários pode estar superestimado e a tendência seria
reduzir tanto o número de leitos quanto de pequenos hospitais. Isso ajudaria a criar escalas econômicas
mais adequadas para serviços de maior complexidade.
Essa discussão tem profundas implicações econômicas, na medida em que se estima que 70% dos gastos
do SUS são destinados a hospitais. Consequências da
assistência prestada sem necessidade em hospitais é
o desperdício de recursos, já escassos, e a perda de
qualidade (Vecina Neto e Malik19 2007).
Existem cada vez mais possibilidades para substituir ou complementar o regime de internação hospitalar. No sentido de promover a desospitalização,
a tendência atual é optar por assistência domiciliar
e hospital-dia, também chamados de home car e day
hospital, respectivamente. Se for verdade que o SUS
necessita de reformas e, entre elas, admite-se a necessidade de minimizar custos (Trevisan e Junqueira17
2007), seria um contrassenso supor que procedimentos de baixo custo e alta efetividade, utilizados por
mais de uma década em outros países, não sejam incentivados e utilizados em larga escala como padrão
nos hospitais da rede pública.
O tratamento das lesões precursoras do câncer
de colo do útero em regime ambulatorial deve ser
Tabela 1. Razão entre os custos dos procedimentos, segundo
a tabela da Secretaria de Estado da Saúde de São
Paulo.
Custo (R$)
Conização
66,23
CAF internada
66,10
CAF ambulatorial 5,36
ISSN 2176-9095
Razão
Ref
1,0
12, 3
CAF – cirurgia de alta frequência
pacientes não internadas, ou seja, em consultórios,
clinicas ou salas de pequenas cirurgias. Esses estudos
também abordaram a questão de custo-efetividade
do procedimento para o tratamento das lesões precursoras do câncer de colo, pois relacionam a simplicidade do método, com poucos efeitos colaterais,
bons resultados e baixo custo.
O problema de racionalização e priorização dos
recursos não é exclusivo do setor de saúde, e independentemente do grau de desenvolvimento dos países, a procura de cuidados na saúde excede a oferta,
sejam eles pagos pelo sistema privado ou pelo público.
Parece que a distribuição dos cuidados de saúde em
geral é feita pela capacidade de pagar ou pela necessidade. Alguns países, como os Estados Unidos, usam o
primeiro e outros países, principalmente na Europa,
com sistemas nacionais de saúde, continuam a basearse na necessidade (Vecina Neto e Malik19 2007).
Baseando-se nesse modelo, pode-se dizer que, no
Brasil, a preocupação com custos ainda é incipiente.
Ela ficou mais evidente há poucas décadas, após a difusão dos seguros-saúdes e do aparecimento de novas
e cada vez mais caras tecnologias médicas. A despeito
de todos os insumos diretos e indiretos envolvidos na
assistência impactarem em custos, ainda existe uma
inflação intrínseca do setor. O fenômeno é bastante
reconhecido, pois os preços do setor saúde crescem
Tabela 2. Risco de complicações nas mulheres submetidas aos procedimentos
Conização
CAF internada
CAF ambulatorial
n (%)
3 (15,7)
3 (16,6)
Dor
RR (IC95%)
Ref
0,9 (0,2-4,1)
3 (15,7)
1,0 (0,3-4,3)
0,64
n (%)
6 (31.5)
2 (11,1)
Sangramento
RR (IC95%)
Ref
2,8 (0,6-12,3)
0,67
2 (10,5)
3,0 (0,6-13,3)
p valor*
CAF – cirurgia de alta frequência
*p valor por teste exato de Fisher
80
p valor*
0,13
0,11
Gestão em Saúde
Relato de Pesquisa
Guedes AC, Curi REF, Brenna SMF. Comparação de custos para o tratamento das lesões precursoras do câncer
de colo do útero no serviço público de saúde • São Paulo • Science in Health • 2010 jan-abr 1(1): 77-82
considerado nos serviços públicos de saúde, pois o
custo é bem menor do que as cirurgias em regime de
internação hospitalar. Ao critério do serviço e para
maior comodidade da paciente, a anestesia local pode
ser associada à sedação, em sala de pequena cirurgia
em regime de hospital–dia. Empiricamente, pode-se
dizer que essa associação não aumentaria consideravelmente os custos, uma vez que o procedimento
ISSN 2176-9095
continuaria a ser realizado sem o regime de internação hospitalar clássico, ou seja, a paciente seria internada e receberia alta no mesmo dia. Todavia, futuros
estudos serão necessários para demonstrá-lo.
Agradecimentos: Este estudo foi parcialmente financiado pela Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de são Paulo (FAPESP), processo. 03/08180-6.
REFERÊNCIAS
1.
brahamsson LO, Nellemann G. Electrosurgical loop procedures in ambulatory gyneA
cology. Ugeskr Laeger. 1998 Sep; 160(40): 5767-71.
2.
ozanovic T, Ljubic A, Momcilov P, Milicevic S, Mostic T, Atanackovic J. Cold-knife
B
conization versus the loop electrosurgical excision procedure for treatment of cervical
dysplasia. Eur J Gynaecol Oncol. 2008; 29(1): 83-5.
3.
run Jl, Youbi A, Hocke C. Complication, sequellae and outcome of cervical conizaB
tions: evaluation of three surgical technics. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2002 Oct;
31(6):558-64.
4.
Craig GA. Use of day beds in gynaecology. Br Med J. 1970 Jun; 2(5712): 786-7.
5.
uggan BD, Felix JC, Muderspach LI, Gebhardt JA, Groshen S, Morrow CP et al. ColdD
knife conization versus conization by the loop eletrosurgical excision procedure: a
randomized, prospective study. Am J Obstet Gynecol 1999 Feb; 180(2pt1): 276-82.
6.
E duardo AM, Dinh TV, Hannigan EV, Yandell RB, Schnadig VJ. Outpatient loop electrosurgical excision procedure for cervical intraephitelial neoplasia. Can it replace cold
knife conization? J Reprod Me. 1996 Oct; 41(10): 729-32.
7.
F erenczy A, Choukroun D, Arseneau J. Loop electrosurgical excision procedure for
squamous intraephitelial lesions of the cervix: advantages and potential pitfalls. Obstet
Gynecol. 1996 Mar; 87(3): 332-7.
8.
illemanns P, Kimmig R, Dannecker C, Noorzai T, Diebold J, Thaler CJ et al. LEEP verH
sus cold knife conization for treatment of cervical intraephitelial neoplasias. Zentralbe
Gynakol 2000; 122(1): 35-42.
9.
INCA - Instituto Nacional do Câncer, Ministério da Saúde –. Estimativa de incidência de
câncer no Brasil para 2008. Disponível em: http://www.inca.gov.br/estimativa/2008/
10.
leinherg MJ, Straughn JM, Stringer JSA, Partridge EE. A cost-effectiviness analysis of
K
management strategies for cervical intraepithelial neoplasia grades 2 and 3. Am J Obstet Gynecol. 2003 May; 188(5): 1186-8
11.
rebs HB, Pastore L, Heelmkamp BF. Loop electrosurgical excision procedure dor
K
cervical dysplasia experience in a community hospital. Am J Obstet Gynecol. 1993 Aug;
169(2 pt1): 289-93.
81
Gestão em Saúde
Relato de Pesquisa
Guedes AC, Curi REF, Brenna SMF. Comparação de custos para o tratamento das lesões precursoras do câncer
de colo do útero no serviço público de saúde • São Paulo • Science in Health • 2010 jan-abr 1(1): 77-82
ISSN 2176-9095
12.
artin PL, Rust JÁ. Surgical gynecology for the ambulatory patient. Clin Obstet GyneM
col. 1974 Sep; 17(3): 205-15.
13.
’Donovan TR. Cost of services in ambulatory surgical facilities. J Ambul Care Manage.
O
1979 Nov; 2(4): 23-8.
14.
awel Siekierski B, Tyminska A, Sikora S, Dembowiecka-Ochman J. LEEP in gynecologic
P
practice. Przegl Lek. 1999; 56(1): 68-71.
15.
S aidi MH, Setzier FD, Sadler RK, Farhart SA, Akright BD. Comparision of office loop
electrosurgical conization and cold knife conization. J Am Assoc Gynecol Laparosc.
1994 Feb; 1(2): 135-9.
16.
orriente Hernández B, Valdés Alvarez O. Repercusión econômica de laintroduccion
T
de la electrocirugia em um hospital materno. Rev Cubana Obstet Ginecol [periódico
en la Internet]. 2003 Ago [citado 2009 Ene 11] ; 29(2): Disponible en: http://scielo.sld.
cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-600X2003000200008&lng=es&nrm=iso
17.
revisan LN, Junqueira LAP. Construindo o “pacto de gestão” no SUS: da descentraliT
zação tutelada ã gestão em rede. Ciênc saúde coletiva. 2007 jul-ago; 12(4): 893-902.
18.
urner MJ, Rasmussen MJ, Flannelly GM, Kelehan P, Lenehan PM, Murphy JF. OutpaT
tient loop diathermy conization as na alternative to inpatient knife conization of the
cervix. J Reprod Med. 1992 Apr; 37(4):314-6.
19.
ecina Neto G, Malik AM. Tendências na assistência hospitalar. Ciênc saúde coletiva.
V
2007; 12(4): 825-39.
20.
eiga PACV. Fórum: racionamento dos cuidados de saúde. Posfácio. Cad S Publ. 2008
V
jan.-mar.; 24(3):708-9.
82