IMUNOLOGIA
GRANULOMATOSE DE
WEGENER
Maria Clarissa T. Zonaro – RA. 612508-5
Paloma Lima – RA. 661324-1
Thiago Mattos Pereira – RA. 766084-7
IMUNOLOGIA – GRANULOMATOSE DE WEGENER
INTRODUÇÃO
“A Granulomatose de Wegener é uma angiíte granulomatosa
necrosante que afeta artérias e veias de pequeno e
médio calibre”
(PARSLOW et al. 2004, p.395)
Histórico da patologia
• Descoberta em 1931 com o caso de um paciente com doença das vias
aéreas superiores, morto após insuficiência renal.
• Friedrich Wegener em 1936 relatou um caso idêntico
• 1939 – Apresentou a primeira série de casos e a doença passou a ser
conhecida como Granulomatose de Wegener.
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O QUE É A DOENÇA?
É Caracterizada principalmente pela tríade:
• Granulomas necrosantes agudos do trato respiratório superior inferior ou
de ambos
• Vasculite granulomatosa necrosante
• Glomerulite necrosante focal
Apresenta-se em duas formas:
• Forma típica
• Forma limitada
“Alguns pacientes que não manifestam a tríade completa são ditos
portadores de granulomatose de Wegener limitada, cujo
comprometimento se encontra restrito ao trato respiratório. Por
outro lado a Granulomatose de Wegener disseminada atinge olhos,
pele e outros órgãos, notavelmente o coração...”
(KUMAR et al. -2005, p. 567)
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É relacionada ao ANCA-c, o que a evidencia como sendo um processo de
origem imunológica.
Descobertos em 1982, os ANCA-c –
anticorpos
anticitoplasma
de
neutrófilos – são auto-anticorpos
dirigidos a proteinase 3, substância
que constitui os grânulos do
citoplasma de neutrófilos e que é o
principal antígeno-alvo para os
ANCA.
Figura 1 – Imagem
ampliada de um Neutrófilo
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POSSÍVEL ETIOLOGIA
“O comprometimento proeminente das vias aéreas
superiores e dos pulmões na GW sugere que a doença pode
resultar de algum antígeno ou patógeno inalado, porém
existem poucas evidências adequadas para sustentar essa
possibilidade”.
(PARSLOW et al. 2004, p.396)
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ACOMETIMENTO
• Homens são mais acometidos do que as mulheres,
• Idade média de incidência é aproximadamente aos 40 anos, com pico na 5
década.
• Maior acometimento em pessoas da cor branca.
• Ocorre principalmente nos vasos de pequeno e médio calibre das vias aéreas
superiores, inferiores e dos rins.
Figura 2 – Tabela de freqüência de acometimento em
diversos órgãos.
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Pode apresentar também acometimento:
• Ocular (61%)
• Cutâneo (60%)
• Musculoesquelético (70%)
• Neurológico (menos freqüente - 4%)
• Gastrintestinais
• Cardíacas (10%)
• Geniturinário
Figura 3 – Imagem anatômica de
possíveis acometimentos.
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PONTO DE VISTA IMUNOLÓGICO
Os mediadores envolvidos nessa patologia são pouco conhecidos.
O ANCA é o principal auto-anticorpo envolvido no processo, que funciona da
seguinte forma:
• Ele direciona uma resposta imune contra os neutrófilos em função da
proteinase 3, que, por motivos ainda desconhecidos, é reconhecida por ele
como sendo um antígeno não-próprio do organismo por isso, as demais
células do sistema imune irão deslocar-se ao local, por quimiotaxia, iniciando
todo o processo de inflamação das vias.
As células mais importantes que participam da patologia são:
• Neutrófilos;
• Linfócitos;
• Plasmócitos;
• Eosinófilos;
• Células gigantes multinucleadas
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Figura 4 - Neutrófilo
Figura 7 - Eosinófilo
Figura 5 - Linfócito
Figura 6 - Plasmócito
Figura 8 – Células gigantes multinucleadas
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SINAIS E SINTOMAS
Gerais:
• Febre;
• Anorexia / emagrecimento;
• Fadiga;
• Fraqueza.
Vias aéreas superiores:
Figura 9 – Paciente com Epistaxe
• Úlceras nasais;
• Inflamação da mucosa com obstrução nasal;
• Perfuração do septo;
• Necrose da cartilagem nasal com deformidade de “nariz em sela”;
• Sinusite aguda e crônica;
• Rinorréia purulenta;
• Epistaxe;
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Manifestações secundárias
Vias aéreas inferiores:
• Úlceras orais;
• Gengivite crônica;
• Estenose subglótica;
• Otite externa;
• Condrite do ouvido externo;
• Granulomas da membrana timpânica;
• Vertigem;
• Perda auditiva.
Infiltrados pulmonares;
Tosse;
Hemoptose;
Dispnéia;
Nódulos pulmonares;
Hemorragia pulmonar;
Inflamação brônquica;
Insuficiências respiratória
Renais:
• Glomerulonefrite;
• Necrose fibrinóide;
• Insuficiência renal.
Oculares:
• Hemorragias conjuntivas;
• Esclerite;
• Obstrução no ducto lacrimal;
• Proptose.;
Figura 10 – Paciente com
Esclerite
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Musculoesqueléticas:
Gastrintestinais:
• Mialgia;
• Artralgia.
• Dor abdominal;
• Diarréia;
• Ulcerações no intestino
Delgado e grosso.
Cutâneas:
• Úlceras e nódulos
cutâneos;
• Pioderma gangrenoso;
• Fenômeno de Raynaud.
Neurológicos:
• Mononeurite múltipla;
• Hematoma subdural;
• Hemorragia subaracnóidea;
• Convulsões.
Cardíacas:
• Pericardite;
• Arterite coronariana.
Figura 11 – Paciente com
nódulos cutâneos
Geniturinárias:
• Obstrução ureteral;
• Uretrite;
• Orqueíte;
• Epididimite.
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DIAGNÓSTICO
A GW é uma doença rara, o que faz com que ela seja de difícil diagnóstico,
assim, para fazê-lo é necessário embasamento em critérios obtidos a partir de
exames clínicos, laboratoriais, radiológicos e anatomopatológicos.
Diagnóstico Clinico
Por ser uma moléstia rara o médico deverá hipotetizar sua ocorrência
sempre que houver sintomas relacionados com acometimento das vias aéreas
superiores, inferiores e dos rins.
Diagnóstico Laboratorial
• Exame de velocidade de hemossedimentação (VHS) elevado;
• Alteração nos níveis de uréia e creatinina;
• Sedimento urinário rico com proteinúria e leucocitúria
Esses três indicadores mostram que a pessoa tem uma doença
inflamatória sistêmica, mas não são específicos.
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• Imunofluorescência indireta para detecção dos anticorpos ANCA-c
(90% dos pacientes com GW apresentam positividade nesse exame – Para
realizá-lo, o soro do paciente diluído e incubado com substrato do antígeno
em questão em cavidades das lâminas, os anticorpos anti-ANCA presentes
no soro do paciente se ligarão aos granulócitos humanos fixados em etanol
sobre a lamina. A lâmina será marcada com isotiocianato de fluoresceina,
que fará com que as amostras positivas, quando observadas através de um
microscópio de fluorescência, exibam fluorescência, na cor verde maçã, nas
áreas da célula ou do núcleo onde os auto-anticorpos se ligaram. É
identificado como resultado positivo para c-ANCA uma intensa coloração
granular do citoplasma estendendo-se até a borda dos granulócitos
humanos).
Figura 12 – Resultado positivo de
imunofluorescência
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Diagnóstico Histológico
Biopsia da mucosa nasal ou de pulmão
aberto (quando a da mucosa nasal for
inconclusiva) a procura de necroses
granulomatosas, de vasculite
necrosante típica e de infiltrados
celulares.
Figura 13 – Presença de necrose
granulomatosa em paciente com GW.
Diagnóstico Radiológico
Presença de infiltrados pulmonares
e nódulos no radiograma simples
de tórax, que podem ser melhor
visualizados com uma tomografia
computadorizada de tórax.
Figura 14 – Radiograma simples de tórax nas imagens A e B
mostram presença de infiltrados pulmonares
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TRATAMENTO
• O protocolo de tratamento inicial é de 2 mg/kg de ciclofosfamida e 1 mg/Kg
de prednisona, diariamente.
• Usa-se a prednisona de forma contínua por quatro semanas e inicia-se a sua
retirada lentamente durante 3 meses.
• A ciclofosfamida é então continuada por um ano, após o paciente apresentar
completa remissão do quadro. A dose é então reduzida, com decréscimo de
25 mg a cada 2-3 meses, até a sua retira completa.
• Monitoramento do número de leucócitos e linfócitos é essencial para a
redução de infecções relacionadas à imunossupressão.
Figura 15 - ciclofosfamida e prednisona
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PROGNÓSTICO
• O período médio de sobrevida, para a granulomatose de Wegener não
tratada é de cinco meses, com taxa de sobrevida de 15% em um ano.
• A introdução da ciclofosfamida no arsenal terapêutico melhorou
significantemente o prognóstico. A taxa de sobrevida aumentou para 80% num
período de oito anos.
• 90% dos pacientes respondem ao tratamento;
Figura 16 – paciente em tratamento
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CONCLUSÃO
Ao fim deste trabalho podemos concluir que a Granulomatose de Wegener é
uma doença muito rara, idiopática, potencialmente fatal, porém nos dias de
hoje já é possível um diagnóstico preciso, assim como, um tratamento eficaz,
aumentando a taxa de sobrevida dos individuos acometidos. Entretanto, os
acometidos por essa enfermidade prosseguem a vida com graves seqüelas
devido às patologias decorrentes da GW, como insuficiência renal crônica –
que não pôde ser revertida, a única possibilidade de cura é o transplante
renal – deformidades nasais, perda auditiva, sinusite crônica e patologias
relacionadas com a terapia imunossupressora, como a cistite, que ocorre em
quase 50% dos pacientes, além dos cânceres de bexiga e mielodisplasia.
Portanto acredita-se que para que os valores de sobrevida sejam aumentados
e os valores de patologias decorrentes sejam diminuídos, seja necessário um
diagnóstico precoce, diminuindo assim a sua fatalidade.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Livros:
• CHAPEL, H. et al. Imunologia para o Clínico. 4. ed. Rio de Janeiro:
Revinter, 2003.
• PARSLOW, T. G. et al. Imunologia Médica. 10. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara-Koogan, 2004.
• ABBAS, A. K.; LICHTMAN, A. H. Imunologia Básica: Funções e Distúrbios
do Sistema Imunológico. 2. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007
• KUMAR, V. et al. Patologia. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005
• DOAN, T. et al. Imunologia Ilustrada. Porto Alegre: Artmed, 2008.
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Artigos:
• QUELUZ, T. T.; YOO, H. H. B. Vasculites Pulmonares: Novas Visões de
uma Velha Conhecida. Jornal Brasileiro de Pneumologia. Botucatu – SP, v. 31,
p. 1-3, 2005. Suplemento.
• ANTUNES, T.; BARBAS, C. S. V. Granulomatose de Wegener. Jornal
Brasileiro de Pneumologia. Botucatu – SP, v. 31, p. 21-26, 2005. Suplemento.
• BRANDT, H. R. C. et al. Vasculites de Médios e Grandes Vasos. Anais
Brasileiros de Dermatologia. São Paulo, v. 84, n. 1, p. 57-67, dez. 2008.
• REZENDE, C. E. B. et al. Granulomatose de Wegener: relato de caso.
Revista Brasileira de Otorrinolaringologia. São Paulo, v. 69, n. 2, p. 261-265,
mar/abr. 2003.
• PEREIRA, I. C. Granulomatose de Wegener: relatos de casos. Arquivo
Brasileiro de Oftalmologia. São Paulo, v. 70, n.6, p. 1010-1015, out. 2007.
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Sites consultados:
• http://www.medicinageriatrica.com.br/.../estudo-de-caso-vasculitegranulomatose-de-wegener
• http://www.adam.sertaoggi.com.br/encyclopedia/encylarticle/000135
• http://www.anaisdedermatologia.org.br/public/artigo.aspx?id=991
• http://www.spmi.pt/revista/vol08/ch6_v8n3j2001
• http://www.ioh.medstudents.com.br/imuno2
• http://www.medicinanet.com.br/.../granulomatose_de_wegener